CC BY
131
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654
http://vestnik.mednet.ru
23.06.2017 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2017-55-3-1
Сабгайда Т.П., Иванова А.Е., Землянова Е.В.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ СМЕРТНОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА КАК ИНДИКАТОРЫ ПРОГРАММ СНИЖЕНИЯ СМЕРТНОСТИ В РОССИИ
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва
Sabgaida T.P., Ivanova A.E., Zemlyanova E.V.
PREMATURE MORTALITY AND RISK FACTORS AS INDICATORS OF MORTALITY REDUCTION PROGRAMS IN RUSSIA
Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of Ministry of Health of Russian Federation, Moscow
Контактная информация: Сабгайда Тамара Павловна, e-mail: [email protected]
Contacts: Tamara Sabgaida, e-mail: [email protected] Information about authors:
Sabgaida T.P., http://orcid.org/0000-0002-5670-6315 Ivanova A.E., http://orcid.org/0000-0002-0258-3479 Zemlyanova E.V., http://orcid.org/0000-0001-6231-1611
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Резюме. Профилактика неинфекционных заболеваний и снижения распространённости наиболее значимых факторов риска входят в число задач государственных целевых программ по снижению смертности и в целевые ориентиры политики "Здоровье-2020".
Цель работы - оценить прогресс в достижении поставленных задач в направлении сокращения факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и снижения преждевременной смертности в сравнении с европейскими странами.
Материалы и методы. Проводилось сравнение показателей преждевременной смертности и факторов риска в России и странах Европейского региона на основе данных Европейской детализированной базы данных о смертности, Европейской базы данных «Здоровье для всех», итогов комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2011, 2014 и 2016 годах, прогнозных расчетов Глобальной обсерватории здоровья, данных Всемирной федерации ожирения. Анализировалась стандартизованная преждевременная смертность населения в возрасте до 65 лет. Оценка потребления алкоголя основывается на учтенном объеме потребления алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше в течение календарного года в стране в литрах чистого (100%) спирта.
Заключение. За прошедшее десятилетие отставание России по продолжительности жизни от Европейского региона и ЕС-15 сократилось. Целевое значение стратегии
«Здоровье-2020» для снижения преждевременной смертности в общем для четырех групп основных неинфекционных заболеваний было превышено более, чем двукратно. Темпы прироста продолжительности жизни населения в 2010-2015 г. ниже, чем в 2006-2010 г. Успехи в сокращении преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний достигнуты только за счет болезней системы кровообращения. Главными источниками позитивных изменений стали программы в сфере здравоохранения. Меры по оздоровлению образа жизни пока дали лишь незначительный эффект в сокращении потребления алкоголя и табакокурения, а, потому, не сказываются на динамике преждевременной смертности. Для мониторинга результативности профилактических программ необходимо наладить в РФ сбор данных о поведенческих факторах риска в соответствии со стандартами ВОЗ, поскольку до настоящего времени отсутствует сопоставимая информация, в частности о распространении табакокурения и потребления алкоголя в России, Европейском регионе ВОЗ, в том числе, ЕС-15.
Ключевые слова: преждевременная смертность; факторы риска; целевые индикаторы; политика Здоровье-2020; темпы снижения смертности.
Abstract. Prevention of non-communicable diseases and decreased prevalence of the most significant risk factors are both among targets of the state programs aimed at mortality reduction as well as objectives of the WHO "Health 2020" policy.
The study purpose is to estimate progress in achieving targets on reducing risk factors for chronic non-communicable diseases and decreasing premature mortality in comparison with the European countries.
Materials and methods. Comparison of indicators of premature mortality and risk factors in Russia and the WHO European region was based on data of the European detailed mortality database, European "Health for all" databases, results of the Comprehensive observation of the living conditions conducted by the Federal State Statistics Service in 2011, 2014 and 2016, projections of the Global Health Observatory, and data of the World Obesity Federation.
Standardized premature mortality was analyzed in population under 65 years.
Estimation of alcohol consumption is based on the registered volumes of alcohol per capita consumption in population over 15 years in liters of pure (100%) alcohol.
Conclusion. Over the past decade the gap in life expectancy between Russia and the EU-15 and WHO European region has reduced. The targeted values of the Health-2020 for reducing premature mortality combined for the four groups of the major non-communicable diseases exceeded the original target more than twice.
Rates of increase in life expectancy in 2010-2015 were lower compared to the ones in 20062010. Success in reducing premature mortality from chronic non-communicable diseases was due to circulatory diseases only.
The healthcare programs turned out to be major sources of positive changes. Measures aimed at improving life style provided just a modest affect on reducing alcohol consumption and tobacco use and, therefore, failed to affect premature mortality dynamics.
To monitor efficiency of preventive programs Russia has to organize collection of data on behavioral risk factors according to the WHO standards because as of today there are no comparable data on prevalence of tobacco use and alcohol consumption in Russia and the WHO European region including EU-15.
Keywords: premature mortality; risk factors; targets; policy "Health-2020"; rates of mortality reduction.
За последнее десятилетие в Российской Федерации принят ряд правительственных документов и основанных на них действий, направленных на улучшение здоровья населения и снижение смертности. Будучи членом Всемирной организации здравоохранения и сотрудничая в рамках политики Европейского регионального бюро ВОЗ «Здоровье-2020» (утвержденной в 2012 году), Россия сформулировала свою национальную стратегию на основе глобальных и региональных приоритетов [27]. Среди приоритетов, обозначенных Министерством здравоохранения Российской Федерации на основе Двенадцатой общей программы работы ВОЗ (2014-2019 гг.) [6] в рамках раздела «Решение проблемы неинфекционных заболеваний, психического здоровья, насилия, травм и инвалидности» был выделен приоритет «Увеличение числа людей, имеющих доступ к медико-санитарным мероприятиям, направленным на профилактику и контроль неинфекционных заболеваний и их факторов риска».
Контроль неинфекционных заболеваний и их факторов риска осуществляется в результате их включения в список целевых индикаторов и показателей Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» [22]. В число индикаторов программы входит большинство индикаторов, определенных для политики Здоровье-2020 [28], за исключением показателей распространения избыточной массы тела, вакцинации детей, доли детей, не посещающих школу, то есть показателей, характеризующих сравнительно малозначимые для Российской Федерации на данном этапе проблемы. В список целевых индикаторов Государственной программы не включены также показатели, не входящие в сферу ответственности Министерства здравоохранения: уровень безработицы и другие экономические показатели бедности, общие расходы на здравоохранение. При этом в программу «Развитие здравоохранения» добавлены целевые индикаторы, характеризующие наиболее злободневные проблемы сегодняшнего здравоохранения: снижение смертности от туберкулеза, увеличение обеспеченности врачами, увеличение средней заработной платы врачей и работников медицинских организаций.
В рамках этой государственной программы ставится задача развития системы медицинской профилактики неинфекционных заболеваний и формирования здорового образа жизни у населения Российской Федерации, в том числе снижения распространенности наиболее значимых факторов риска.
Деятельность в обозначенных направлениях начата задолго до принятия Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». В соответствии со стратегией ВОЗ "Здоровье для всех в 21 веке", был принят целый ряд решений по профилактике факторов риска неинфекционных заболеваний.
В 2009 году Президентом страны Владимиром Путиным была подписана концепция антиалкогольной политики до 2020 года, в соответствии с которой в России запрещено распитие спиртного в общественных местах, ограничена реклама алкогольной продукции на телевидении и полностью запрещена в печатных средствах массовой информации, ужесточены штрафы за продажу алкоголя несовершеннолетним, ограничено время продажи алкогольной продукции в магазинах, постоянное повышение ставки акцизов на алкоголь [14].
В 2008 году Россия присоединилась к рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака. В 2013 году вступил в силу Федеральный закон о запрете курения [21]. Он предполагает ограничение мест, разрешенных для курения, ограничение торговли табачными изделиями, запрет любого рода рекламы, оказание медицинской помощи, направленной на отказ от табакокурения и лечение никотиновой зависимости, меры по сокращению спроса на табачные изделия, информирование населения о вреде табакокурения, контроль производства, сбыта, импорта, экспорта табачных изделий.
Постановлением Правительства Российской Федерации №280 от 10 мая 2007 г. была принята федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)", в рамках которой реализовывались подпрограммы: «Сахарный диабет», «Онкология», «Психические расстройства», «Артериальная гипертония» [20]. В 2011 г. состоялась Первая глобальная министерская конференция по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям, на которой В.В. Путин определил болезни системы кровообращения, органов дыхания, рак и диабет главной угрозой для здоровья человечества на текущем этапе развития.
В направлении профилактики смертности от болезней системы кровообращения с 2002 г. началась реализация федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», целью которой была разработка и реализация комплекса мероприятий, направленных на улучшение выявления лиц с артериальной гипертонией, разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения больных артериальной гипертонией и проведение широкой просветительской работы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний среди населения [29]. С 2008 года в стране началась реализация национального проекта «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями», в рамках реализации мероприятий которого в большинстве субъектов Российской Федерации были созданы и оснащены современным оборудованием первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры. Существенный вклад в дальнейшее снижение смертности от острых форм БСК (инсульт, инфаркт миокарда) внесли порядки оказания медицинской помощи, утвержденные приказами Минздрава России от 15.11.2012 №№ 928н и 918н. Мало того, президент РФ Владимир Путин, оглашая 4 декабря послание Федеральному собранию, объявил 2015 год годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
В направлении профилактики смертности от новообразований с 2007 по 2012 год реализовывалась подпрограмма "Онкология" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями". В рамках приоритетного национального проекта "Здоровье" реализуется комплекс мероприятий и программ, направленный на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями. С 2009 года в России началась реализация Федеральной национальной онкологической программы [18], которая действовала в 64 субъектах России пять лет - по 2014 год. Поскольку целевые показатели не были достигнуты и смертность от злокачественных новообразований в стране за 5 лет действия программы снизилась на 1% вместо запланированных 4%, программу свернули, передав финансирование лечения онкологии из госбюджета территориальным фондам ОМС. В 2012 году Указом Президента (№ 598 от 7 мая 2012) поставлена задача снижения смертности от новообразований (в том числе злокачественных) [19]. На III совещании профильной комиссии МЗ РФ по специальности «Онкология» был представлен проект национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями на период 2018-2030 года, направленный, в первую очередь, на снижение предотвратимой смертности [24].
В направлении профилактики смертности от диабета в 1996 г. Правительством РФ была утверждена Федеральная Целевая Программа «Сахарный диабет», которая 2002 года стала подпрограммой ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями». В 1996 году в рамках выполнения задач ФЦП «Сахарный диабет» был разработан и внедрен Государственный (национальный) регистр сахарного диабета, который с 2014 по 2016 год был переведен на программное обеспечение в режиме онлайн.
В направлении профилактики смертности от болезней органов дыхания в 1999 году была принята Федеральная программа Российской Федерации "Хронические обструктивные болезни легких", а в 2004 году утверждено второе переработанное сообществом
пульмонологов издание этой программы «Хроническая обструктивная болезнь легких» [1]. В переработанной Федеральной программе учтены новые данные, представленные в 2001 году в Докладе рабочей группы Всемирной Организации Здравоохранения, изменено понятие «Хроническая обструктивная болезнь легких». Этот термин стал трактоваться как самостоятельное заболевание, а не группа длительно текущих болезней. При новой трактовке термина стала возможна ранняя диагностика хронической обструктивной болезни легких, и усилилась роль медикаментозной (бронхолитической) терапии в снижении преждевременной смертности [23].
Таким образом, в Российской Федерации приняты и реализуются программы, направленные на снижение преждевременной смертности и сокращение распространения факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Минздрав РФ отстаивает национальные приоритеты и систему мониторинга в борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями, хотя общее направление действий согласуется со стратегией «Здоровье-2020». Поскольку в соответствии с этой стратегией работает весь европейский регион, важно оценить, в какой мере специфика избранных Россией действий сказывается на их результативности.
Цель исследования: оценить прогресс в достижении поставленных задач в направлении сокращения факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и снижения преждевременной смертности в сравнении с европейскими странами.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели проведен анализ релевантных публикаций Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), а также отечественных научных публикаций. Поиск, осуществленный на сайте ВОЗ, выявил публикации, касающиеся реализации политики «Здоровье-2020», формирования национальных и региональных приоритетов. Поиск литературы проводился в научной библиотеке eLIBRARY, на Медико-биологическом информационном портале Medline.ru и в поисковой системе Академия Google на основе терминов, относящихся к хроническим неинфекционным заболеваниям и факторам риска, присутствующим в статье, заголовке или резюме - всего более 400 источников (статей), из которых отобрано для анализа и обобщения 67.
Для оценки и сравнения индикаторов преждевременной смертности и факторов риска в России и странах Европейского региона были использованы данные Европейской детализированной базы данных о смертности [30], Европейской базы данных «Здоровье для всех» [8], итоги комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2011, 2014 и 2016 годах [11.12.13]. прогнозные расчеты Глобальной обсерватории здоровья [31], Всемирной федерации ожирения [3].
Для обеспечения сопоставимости динамики смертности в России и европейских странах мы основывались на системе единых индикаторов преждевременной смертности (в возрасте до 65 лет) и факторов риска (в тех случаях, когда это возможно).
Оценка потребления алкоголя основывается на учтенном объеме потребления алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше в течение календарного года в стране в литрах чистого (100%) спирта.
Результаты
Всеобъемлющим и главным целевым ориентиром для политики Здоровье-2020 является увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении в разбивке по полу. Дополнительными индикаторами являются ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в возрастах 1, 15, 45 и 65 лет. Целевое значение этого индикатора
определено как непрерывный рост показателя с сохранением темпа, равного среднегодовому уровню роста за период 2006-2010, в сочетании с сокращением наблюдаемых в Европейском регионе различий по показателю ожидаемой продолжительности жизни.
В период 2011-2015 годы наблюдался непрерывный рост ожидаемой продолжительности жизни при рождении (Табл. 1).
Таблица 1
Ожидаемая продолжительность жизни российских мужчин и женщин в разных возрастах в 2011 и 2015 годы (лет)
Показатель ожидаемой продолжительности жизни Мужчины Женщины
2011 2015 2011 2015
При рождении 64,0 65,9 75,7 76,8
в 1 год 63,6 65,4 75,2 76,2
в 15 лет 49,9 51,7 61,5 62,4
в 45 лет 25,0 26,2 33,6 34,4
в 65 лет 12,7 13,3 17,1 17,6
Также наблюдалось сокращение различий по показателю ожидаемой продолжительности жизни в России и странах Евросоюза старого состава: в продолжительности жизни мужчин с 14,8 лет в 2011 году до 14,0 лет в 2013 году; в продолжительности жизни женщин с 8,4 года до 7,8 лет соответственно. В 2015 году показатель достиг значений 65,9 лет для мужчин и 76,8 лет для женщин, увеличившись за два года на 0,76 и 0,35 года соответственно.
Мужчины Женщины
Ё 55 I м 11 и I и I м 11 и I и I м 11 и 11 м I м I м 11 и I м I м
г^^г^г^мм-мспспгпооозг-!^ О (пспспа1£п£п-спспспа1000000
а. г-1г-1г-1г-1г-1г-1г-1г-1г-1г-1гк1г*1г4г4г4гч
-Российская Федерация
-Европейский регион
Евросоюз до мая 2004
л
=1
I 85 д
ь
0
1
ч ■
75
65
§
11 и 1111 и 1111 м 111111 м 11111 и 1111 и 111111 и I
Отщолиг аа м ^ г-. О -т ш сп ™ 1л г^г^г^г^загигиттспоооогнгч оклтаоклоклоююооооо ннннннннннммгмммм
-Российская Федерация
-Европейский регион
Евросоюз до мая 2004
Рис. 1. Ожидаемая при рождении продолжительность жизни мужчин и женщин России, стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ
Однако в третьем пункте целевой ориентир для этого основного индикатора достигнут не был: за период 2006-2010 годы среднегодовой темп прироста показателя составлял 1,08% для мужчин и 0,53% для женщин, тогда как в анализируемый период - лишь 0,89% и 0,5% соответственно. В тоже время целевые ориентиры достигнуты для двух дополнительных индикаторов: ожидаемой продолжительности предстоящей жизни в возрастах 45 и 65 лет и для мужчин, и для женщин (Табл. 2).
Таблица 2
Среднегодовые темпы прироста ожидаемой продолжительности жизни российских мужчин и женщин в разных возрастах за периоды 2006-2010 и 2011-2015
годы (%)
Показатель ожидаемой прод Мужчины Женщины
олжительности 2006-2010 2011-2015 2006-2010 2011-2015
При рождении 1,08 0,89 0,53 0,50
в 1 год 1,02 0,88 0,49 0,48
в 15 лет 1,28 1,09 0,58 0,57
в 45 лет 1,61 1,63 0,91 0,95
в 65 лет 1,24 2,04 1,13 1,41
Согласно методике проведения мониторинга целевых ориентиров и индикаторов для политики Здоровье-2020, первым в списке основных индикаторов является индикатор «Стандартизованный по возрасту коэффициент преждевременной смертности (в возрасте от 30 до 69 лет) в общем для четырех групп основных неинфекционных заболеваний: сердечнососудистые заболевания (коды по МКБ-10 100-199), злокачественные новообразования (коды по МКБ-10 С00-С97), сахарный диабет (коды по МКБ-10 Е10-Е14) и хронические болезни нижних дыхательных путей (коды по МКБ-10 J40-J47)». Целевое значение этого индикатора определено как относительное ежегодное (в период до 2020 года) снижение на 1,5% общей (от четырех причин в совокупности) преждевременной смертности от болезней системы кровообращения, рака, диабета и хронических респираторных заболеваний.
В период 2011-2015 годы наблюдалось непрерывное снижение уровней смертности лиц в возрасте 30-69 лет только от двух из четырех входящих в индикатор заболеваний (табл. 3): сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований (в среднем ежегодное снижение на 5,0% и 1,3% соответственно). Смертность от сахарного диабета за анализируемый период непрерывно росла (в среднем на 22,4% в год). При этом наблюдаемый рост смертности определяется исключительно улучшением диагностики причин смерти, поскольку в предыдущий период большая часть случаев смерти от сахарного диабета учитывалась как смерть от других классов причин. Смертность от хронических респираторных заболеваний снижалась до 2013 года, после чего наблюдался ее рост. В среднем за анализируемый период ежегодное снижение показателя составило 0,06%. Относительное ежегодное снижение предотвратимой смертности суммарно для четырех заболеваний составляет 3,4% для обоих полов.
Таблица 3
Преждевременная смертность российских мужчин и женщин в возрасте от 30 до 69 лет от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, сахарного диабета и хронических болезней нижних дыхательных путей в 2011 и 2015 годы (на 100000, европейский стандарт возрастной структуры)
Причины смерти Мужчины Женщины
2011 2015 2011 2015
Сердечно-сосудистые заболевания 748,7 615,5 252,6 198,6
Злокачественные новообразования 296,6 278,4 155,7 149,2
Сахарный диабет 5,0 12,0 5,8 12,0
Хронические болезни нижних дыхательных путей 27,2 27,2 5,3 4,9
Итого 1077,5 933,1 419,4 364,7
Таким образом, целевой ориентир для этого индикатора был достигнут, однако результат был получен только за счет снижения сердечно-сосудистой смертности.
Для возможности сравнения российских данных с ситуацией в Европейском регионе ВОЗ мы проанализировали преждевременную смертность населения в возрасте до 65 лет от причин, входящих в целевой индикатор.
Российская преждевременная смертность (смертность лиц в возрасте до 65 лет) существенно превышает средние показатели для стран Европейского региона - почти вдвое среди мужчин и в полтора раза среди женщин (рис. 2). С 2003 года в России началось снижение преждевременной смертности, и за 10 лет она снизилась в большей степени, чем в Европейском регионе и ЕС-15. К 2015 году снижение преждевременной российской смертности произошло на 40,1% среди мужчин и на 35,8% среди женщин.
Мужчины
Женщины
1500
111 11111 11 111 11 11 111 11 111 11 11 11
(и и
са ^ч г-
са са сп сп сп
СП СП СП СП СП
О СП СП ГЧ 1Л
■С5 О О О ^Н
■С5 о о о о о
(Ч Н (Ч М ТМ
Российская Федерация Европейский репюн Евросоюз до мая 2004
500
а (и 5 и
11 I I I I 11 I I I I 11 I I I I I 11 I I I I 11 I I I т
1/1 ж <н ^ г^
№ » (п (п сп
СГ| (П (Л № СП
<н <н <н <н <н
о т ш £п -гм 1Л
о о о о <н <н
о о о о -о о
т т (Ч (Ч
Российская Федерал я Европейский ретон Евросоюз до мая 2004
Рис. 2. Преждевременная смертность мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от всех причин
Структура причин преждевременной смертности несколько отличается от структуры причин смерти для всего российского населения. Так, у мужчин в возрасте до 65 лет второе место после болезней системы кровообращения занимают внешние причины вместо новообразований (рис. 3). Симптомы, признаки и неопределенные причины смерти находятся на третьем месте в женской и на четвертом месте в мужской смертности для населения всех возрастов, а для лиц в возрасте до 65 лет эта причина сдвигается на шестое место в мужской и на седьмое место в женской смертности. Инфекционные и паразитарные болезни в структуре причин преждевременной смертности женщин занимают пятое место вместо восьмого, тогда как в мужской смертности эта причина находится на седьмом месте в обоих случаях.
Мужчины
Женщины
Инфекционные и паразитарные заболевания Болезни органов дыхания
Болезни органов пи щеварения Симптомы, признаки, неточно обоэнач енные состояния Травмы, отравления, внешние причины
Новообразования
Болезни системы кровообращения
О 100 200 300 400 500 600 700 800
Сглертность (на 100000]
Инфекционные и паразитарные заболевания Болезни органов дыхания
Болезни органов пищеварения
Симптомы, признаки, неточно
обозначенные состояния Травмы, отравления, внешние
причины Новообразования
Болезни системы кровообра щения
20 40 60 £0 Смертность (на 100000)
100
Рис. 3. Структура причин преждевременной смертности мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ
Многие исследователи показали, что в России ведущим фактором риска летального исхода от внешних причин является злоупотребление алкоголем [15, 17, 26, 33 и др.]. Было показано также, что эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний в России, прежде всего, в молодых возрастах, в значительной мере спровоцирована алкогольным фактором, а значительная часть причин, закодированных как симптомы, признаки и неопределенные причины смерти маскируют внешние причины смерти и, следовательно, опять-таки алкогольный фактор [10].
Общее (учтенное и неучтенное) потребления алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше в течение года является третьим основным индикатором для политики Здоровье-2020.
В России уровень учтенного потребления алкоголя на душу взрослого населения исторически является очень высоким. Согласно прогнозным расчетам Глобальной обсерватории здоровья [31] в 2015 г. среднедушевое потребление алкоголя в населении в возрасте 15 лет и старше должно было составить 14,5 л против 10,2 л в среднем по Европейскому региону. Более высокие показатели прогнозировались лишь для Литвы, Беларуси и Молдовы. В то же время, согласно данным Росстата, данный показатель по
России существенно ниже расчетов Глобальной обсерватории здоровья, в 2014 году он составил 9,3 л., но выше, чем в среднем по Европейскому региону (8,7 л в 2011 году) и в ЕС-15 (9,7 л в 2012 году). Данные по продажам алкоголя в России не включают неучтенное потребление, таким образом, по оценкам Глобальной обсерватории здравоохранения объем неучтенного потребления алкоголя в России является высоким: 5,2 литра на душу населения.
Согласно Итогам комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2016 г. [13], среди населения в возрасте 15 лет и старше 60,6% употребляют алкогольные напитки, причем употребление алкоголя существенно различается в мужской и женской популяции: 71,2% мужчин и 51,9% женщин в возрасте 15 лет и старше употребляют алкоголь. Больше всего (по данным опроса) употребляют алкоголь мужчины крупных городов с населением более 1 млн. человек, меньше всего - женщины сельской местности (Табл. 4).
Таблица 4
Употребление алкоголя городскими и сельскими жителями в 2011, 2014 и 2016
годах, % [11,12,13]
Годы Мужчины Женщины Оба пола
Городские жители
2011 75,6 55,8 61,2
2014 72,9 52,8 58,5
2016 73,4 55 60,6
из них жители крупных городов
2011 81,6 63,9 71,1
2014 76,2 57,9 65,6
2016 76,7 61,1 68,1
Сельские жители
2011 65,1 43,3 52,9
2014 64,4 39,8 50,5
2016 65,2 42,2 53,1
Согласно данным Росстата, разумной модели потребления алкоголя (по праздникам, не чаще 1-2 раз в месяц) придерживается 76,6% лиц трудоспособного возраста и 87,2% лиц пенсионного возраста, причем среди молодежи 16-29 лет этот показатель составляет 78,8%. С 2011 по 2016 годы во всех возрастных группах прослеживается увеличение частоты разумной модели потребления алкоголя и снижение доли лиц, употребляющих алкоголь практически каждый день (рис. 4).
в трудоспособном возрасте е целом 2016 н трудоспособном возрасте в целом 2014 в трудоспособном BOïpaCTE е целом 2011 молодежь в возрасте 16-25 лет 2016 молодежь в возрасте 16-25 лет 2014 молодежь в возрасте 16-29 лет 2011 старше трудоспособного возраста 2D16 старше трудоспособного возраста 2014 старше трудоспособного возраста 2D11
упоребляюг редко употребляют 1 pas в неделю употребляют практически каждый день
Рис. 4. Частота употребления алкоголя в различных возрастных группах взрослого населения в 2011, 2014 и 2016 гг., % [11,12,13]
При сравнении динамики среднедушевого потребления алкоголя с динамикой преждевременной смертности от обуславливаемых им причин, видно, что на этапе развития «эпидемии сердечно-сосудистых заболеваний» наблюдается практически полное совпадение темпов роста смертности от болезней системы кровообращения и среднедушевого потребления алкоголя, а после пика смертности в 2005 году при повышенных объемах среднедушевого потребления алкоголя сердечно-сосудистая смертность и смертность от травм и отравлений стала стремительно снижаться, тогда как потребление алкоголя стало заметно снижаться только с 2012 года (рис. 5).
зоо.о
250.0
— 200.
150.
100.
1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015 ' П ре >цде временна я смертность от БСК ■Преждевременная смертность от внешних причин
- Пот ре бление алкоголя на душу населения (л абсолютного алкоголя б год)
Ï
I
Я.
Рис. 5. Динамика преждевременной смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин, динамика среднедушевого потребления алкоголя в России.
Следует подчеркнуть, что более выраженное снижение преждевременной смертности от болезней системы кровообращения в России произошло в женской смертности. Это обстоятельство также означает, что снижение смертности от сердечно-сосудистых болезней
произошло прежде всего за счет факторов, связанных с оказанием медицинской помощи, тогда как влияние оздоровления образа жизни за счет снижения потребления алкоголя было минимальным. (рис. 6). В странах Европейского Союза старого состава темпы снижения преждевременной смертности от болезней системы кровообращения у мужчин и женщин одинаковы, при этом они меньше, чем в России.
Мужчины Женщины
11 1111 1111 1111 111 111 11 111 111 111
Lfl ИЗ í-H ^t Г» Л Id С1 II
Ш Ш СП СП ш
О m en тч
О О О О гЧ
О О О О О О
тч r-j тч f~-J тч -r-j
Российская Федера1_|1я Европейский регион Евросоюз до мая 2004
|200
о о
10 Jj
С
D Г I-
1
QJ
Е и
100 -
i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i i 11 i i i i i i i
а
i±¡ i±¡ (М
(S
<±j (М
см
IÚ СП
¿Ь (S
а а о
N N 14
(S
(М
Российская Федерация Европейский регион Евросоюз до мая 2004
Рис. 6. Преждевременная смертность мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от болезней системы
кровообращения
Среди сердечно-сосудистых заболеваний наибольшие темпы сокращения преждевременной смертности в России наблюдаются для цереброваскулярных болезней: с 2003 по 2015 годы уровень смертности от этой причины снизился вдвое (на 50,2% среди мужчин и на 58,1% среди женщин). Тем не менее, в 2013 году уровень российской смертности мужчин в возрасте до 65 лет превышал соответствующие показатели для Европейского региона и стран ЕС-15 в 2,3 и 9,1 раз соответственно. Для женщин аналогичное превышение составило 1,9 и 6,0 раз. В России доля цереброваскулярных болезней в мужской преждевременной сердечно-сосудистой смертности больше, чем в странах ЕС-15: 20,0% против 14,8% (в 2013 году). В женской смертности эти показатели близки: 27,5% и 26,5% соответственно.
Преждевременная смертность от ишемической болезни сердца снизилась в Российской Федерации с 2003 по 2015 годы на 46,6% среди мужчин и на 50,1% среди женщин. В 2013 году преждевременная смертность российских мужчин от этой причины в 2,3 раза превышала средний для Европейского региона уровень и в 7,2 раз - для стран ЕС-15. Аналогичное превышение женской преждевременной смертности составило 2,0 и 7,9 раз. Доля ишемической болезни сердца в преждевременной сердечнососудистой смертности женщин существенно больше, чем в странах ЕС-15: 42,9% против 31,8% (в 2013 году); в мужской смертности это превышение менее выражено: 53,8% против 50,6%.
К значимым факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний относится также табакокурение, распространению которого среди взрослого населения является вторым основным индикатором для политики Здоровье-2020.
По данным Европейской базы данных «Здоровье для всех» [8], с 1991 по 2004 годы в России наблюдался рост доли лиц, курящих ежедневно, на фоне снижения данного показателя в странах «старой Европы». Показатели ежедневного курения в странах «новой Европы» выше таковых в странах «старой Европы», однако существенно ниже, чем в России (рис. 7).
—Российская Федерация Ш Члены ЕС до 2004 г.
—Члены ЕС после 2004 г.
Рис. 7. Доля ежедневных курильщиков среди населения в возрасте старше 15 лет (%)
[8]
В 2009 году в России доля ежедневно курящих женщин составляла 16,3%, в то время как в странах «старой Европы» в 2014 г. этот показатель равнялся 18,1%, в странах «новой Европы» - 19,7%. При этом доля ежедневно курящих мужчин России в 2009 году составляла 55,0%, что более, чем вдвое превышало показатель стран «старой Европы» (25,3%) и в полтора раза - стран «новой Европы» (34,0%).
В настоящее время по оценкам ВОЗ, Россия занимает 33 место по распространению курения среди населения [32]. Данные Комплексного наблюдения условий жизни населения, проводившегося Росстатом в 2011, 2014 и 2016 годах, показали, что в России общее количество курящих составляет более 40% общего населения страны, и около 80% населения России подвержено пассивному курению [11,12,13].
За 2011-2016 годы распространенность курения несколько снизилась для лиц обоих полов, причем наиболее выражено среди молодежи 16-29 лет (табл. 5). Так, доля никогда не куривших среди молодых мужчин выросла на 10,6% и почти теми же темпами снизилась доля курящих ежедневно. В женском населении 16-29 лет отмечен менее выраженный рост доли никогда не куривших (на 6,5%) и снижение доли ежедневно курящих (на 4,3%), что связано с исходно более позитивными показателями в отношении курения среди женщин. В раннем подростковом и детском возрасте (в возрасте до 15 лет) начали курить 14,2% населения, при этом в городах 13,6%, в сельской местности - 16,2% [13]. В период 2011-2016 гг. доля лиц, начавших курить в детском и подростковом возрасте, снизилась. В 2016 г. среди курильщиков 28,1% лиц в возрасте 15 лет и старше можно было отнести к заядлым курильщикам (выкуривающим более 1 пачки сигарет в день), в том числе среди молодежи 1629 лет - 19,3%, среди лиц пенсионного возраста - 11,9%. В качестве наметившейся позитивной тенденции стоит отметить, что в 2011 г. доля заядлых курильщиков среди молодежи составляла - 25,9%.
Таблица 5
Распространенность курения по возрастным группам населения старше 15 лет
[11,12,13]
Лица в возрасте 15 лет и более 2011 2014 2016
Всего в трудоспособном возрасте из них молодежь в возрасте 16-29 лет старше трудо-способного возраста Всего в трудо-способном возрасте из них молодежь в возрасте 16-29 лет старше трудо-способного возраста Всего в тру- до-способ ном возрасте из них молодежь в возрасте 16-29 лет старше трудо-способного возраста
Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
в том числе:
не курят и не курили 61,8 54,3 59,6 79,5 63,5 55,9 63,9 77,7 61,8 55,5 67,1 75,4
курили, но бросили 7,1 7,3 5,8 7,0 8,8 8,7 6,5 9,2 9,1 9,0 5,6 9,8
курят изредка 5,4 6,7 8,7 2,2 5,6 7,2 8,1 2,6 6,0 7,4 8,0 3,0
курят ежедневно 25,7 31,7 25,9 11,2 22,0 28,1 21,6 10,6 23,1 28,1 19,3 11,9
Мужчины всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
в том числе:
не курят и не курили 33,5 31,2 42,3 41,4 35,9 34,2 48,4 38,9 35,3 34,6 52,9 35,2
курили, но бросили 11,4 9,3 5,8 21,5 14,6 11,4 6,6 26,0 14,4 11,8 6,1 26,1
курят изредка 7,5 8,0 11,0 5,3 8,1 8,9 10,5 5,9 8,8 9,4 10,7 6,7
курят ежедневно 47,6 51,5 40,9 31,8 41,4 45,5 34,5 29,1 41,5 44,2 30,2 31,9
Женщины всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
в том числе:
не курят и не курили 82,4 76,1 75,2 93,2 83,8 76,8 77,9 93,4 83,6 78,2 81,7 91,9
курили, но бросили 4,0 5,3 5,8 1,9 4,6 6,2 6,3 2,4 4,8 5,9 5,1 3,0
курят изредка 3,8 5,4 6,7 1,1 3,8 5,6 5,9 1,2 3,8 5,2 5,1 1,5
курят ежедневно 9,7 13,2 12,3 3,8 7,8 11,3 9,8 3,0 7,9 10,6 8,0 3,6
Наблюдаемые темпы снижения распространения и интенсивности табакокурения существенно меньше, чем темпы снижения предотвратимой смертности, в том числе темпы снижения предотвратимой смертности мужчин от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого (рис. 8), являющихся доказанным высоковероятным следствием интенсивного табакокурения.
о. и Ё и
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I -|
ш со ^ч ^ г^ оа а} сп сп сп
СП СП СП СП СП
О т сп гм
О О О О гЧ
О О О О О СЗ
гч гм гм гм гм -гм
Российская Федерация Европейский регион Евросоюз до мая 2004
§ 15
о о
3 10
л
ь
й -
о.
О! £ и
I I II I I I I I I I I I I I I I 11 I I I I I I I I I I I "I
^Жгч^г^о-тщспгми' ММСПСПСПООО О гЧ (П0101(г|(и000 ООО
нннннт^ттг^^
-Российская Федерац1я
-Европейский ретон
Евросоюз до мая 2004
Рис. 8. Преждевременная смертность мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого
Мало того, на фоне снижения распространения табакокурения в «старой Европе» там наблюдается выраженный рост преждевременной смертности женщин от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого. В отличие от стран Европы, в России преждевременная смертность женщин от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого снижается: на 21,4% с 1993 по 2013 годы. За этот же период этот показатель вырос на 49,0% в странах Евросоюза и на 25,4% в странах Европейского региона ВОЗ.
В России в женской преждевременной смертности доля злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого существенно меньше, чем в странах Евросоюза, тогда как доля злокачественных новообразований шейки матки - существенно больше (табл. 6).
Таблица 6
Стандартизованная преждевременная смертность женщин (до 65 лет) от основных злокачественных новообразований в России, странах Европейского региона ВОЗ и странах Евросоюза состава до мая 2004 года, на 100000 населения, 2013 год
Злокачественные новообразования: Россия Европейский регион Члены ЕС до мая 2004
трахеи, бронхов и легкого 4,0 7,6 10,1
молочной железы 14,2 12,4 12,3
шейка матки 5,9 3,4 1,5
Всего 67,3 57,5 53,8
Преждевременная смертность от злокачественных новообразований в целом в России стала неуклонно снижаться с 1993 года. Темпы снижения преждевременной смертности мужчин от злокачественных новообразований в России, странах Европейского региона в целом и в «старой Европе» достаточно близки, тогда как женская смертность в России снижается меньшими темпами. В период с 1993 по 2013 годы произошло снижение смертности от этой причины на 34,1%, 30,0% и 32,3% соответственно для мужчин и на 16,6%, 18,0% и 22,4% для женщин (в России, странах Европейского региона в целом и в «старой Европе»). Если в 1985 году смертность российских женщин в возрасте до 65 лет от злокачественных новообразований была больше, чем в ЕС-15 на 9,4%, то в 2013 году - уже на 25,1%.
Неблагоприятная тенденция в женской преждевременной смертности наблюдается для злокачественных новообразований шейки матки. С начала роста смертности в 1990 году показатели увеличились в России на 39,5% до 2013 года и на 44,2% до 2015 года (рис. 9). За период с 1990 до 2013 года преждевременная смертность женщин от этой причины в среднем для Европейского региона снизилась на 4,7%, а для стран Евросоюза старого состава - на 37,6%.
С 1999 года после 15-летнего роста смертности в России наблюдается улучшение ситуации с преждевременной смертностью женщин от злокачественных новообразований молочной железы. Она снизилась в России с 1999 по 2013 годы на 20,1%, почти также (на 21,3%) в Европейском регионе и на 28,0% в странах ЕС-15.
Шейка матки
£ о
(LI
и
I м I I I I м I м I м I м I I I I м I м I I 11
Lnca^H^- г^ G n Л ш сч ш oaoacncncnCjO ОО^н cncncncncnCj-Cj-CjOöO
г—I г—I г—I г—I ^Ч -ГЧ -ГЧ f4 f4 ГЧ
-Российская Федфа1|1я
-Европейский регион
Евросоюз до мая 2004
Молочная железа
I-
а
DJ £ и
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ~1—I
aaoaericiCTiääää—I CTiCTiCTiiTiCTiääääää т-Чт-Чт-Чт-Чт-ЧГМГМГМГМСМСМ
- Российская Федерация
-Европейский репюн
Евросоюз до мая 2004
Рис. 9. Преждевременная смертность женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от злокачественных новообразований шейки матки
и молочной железы
Табакокурение является фактором риска смертности от хронических респираторных заболеваний, информация о которых не содержится в Европейской базе данных «Здоровье для всех» для населения в возрасте до 65 лет. Для возможности сравнения российских данных с ситуацией в Европейском регионе ВОЗ мы проанализировали преждевременную смертность населения в возрасте до 65 лет от болезней органов дыхания в целом (рис. 10). Преждевременная смертность российского населения от болезней органов дыхания с 2003 года снижалась более быстрыми темпами, чем в странах Европы. Если в 2003 году смертность мужчин России превышала смертность населения стран Евросоюза в 7,3 раза, то в 2013 году - в 4,9 раз. Уровень преждевременной смертности женщин от респираторных заболеваний приблизился к среднему для Европейского региона уровню, что позволяет считать ситуацию с этой причиной смерти женщин России относительно благоприятной.
[лса.тН-^г^Ог'я^йспгчт (ййтттОСООн г-спспспспспОООООСз <гн<гн<г-1<г-1<гнтчгчгчгчгчгч
-Российская Федерация
-Европейский регион
Евросоюз до мая 2004
саоаспспспОООез^ч^ч спспспспспОООСз-СзО ^ч^ч^ч^ч^чгчгчгчгч-гчтч
-Российская Федерация
-Европейский регион
Евросоюз до мая 2004
Рис. 10. Преждевременная смертность мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от болезней органов дыхания
Четвертым заболеванием, учитываемом при расчете первого основного индикатора политики Здоровье-2020, является сахарный диабет. Преждевременная смертность от сахарного диабета в России с 2003 по 2011 годы снижалась более быстрыми темпами, чем в Европейском регионе и странах ЕС-15, но с 2012 года смертность стала расти высокими темпами (рис. 11).
Мужчины Женщины
о. 0 I I I I I I I I I I II IIII11 I I I I I 11 I I I II Iп
СО г—1 Г- Л СП 1£> СП гч 1Л
ЕС ЕС СП СП СП Л гЬ гЬ гЬ ч—I ч—1
СП СП СП СП СП Л гЬ гЬ ■Л С)
г—1 г—1 г—1 г—1 г—1 ГЧ ГЧ ■гч ■ГЧ гч ГЧ
Российская Федерация Европейский регион Евросоюз до мая 2004
о 3
о
о
о. 0 I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I мм 11
[Л ЕС г—1 Г- ■С5 СП ГЧ 1Л
са са СП СП СП ■С5 О о о г—1 г—1
СП СП СП СП СП ■С5 о о о о о
г—1 г—1 г—1 г—1 г—1 ■ГЧ гч гч ГЧ ГЧ ГЧ
Российская Федерац1я Европейский регион Евросоюз до мая 2004
Рис. 11. Преждевременная смертность мужчин и женщин России, Стран Евросоюза старого состава и стран Европейского региона ВОЗ от сахарного диабета
Обсуждение
Наблюдаемый с 2004 года неуклонный рост продолжительности жизни является впечатляющим показателем улучшения здоровья населения России. Вместе с тем, темпы снижения смертности и роста продолжительности жизни снижаются. Это связано не только с социально-экономическими проблемами 2013-2016 г., но также с тем, что потенциал программ, запущенных в период 2003-2009 г., постепенно истощается. Поэтому целевой среднегодовой темп снижения показателя предотвратимой смертности за период 2006-2010 годы заведомо выше темпа последующего периода 2010-2015 г.
Возможно, что затухание прогресса снижения смертности, тем более в условиях продолжающегося старения населения, послужило причиной того, что в январе текущего года Минздрав опубликовал новую версию госпрограммы «Развитие здравоохранения», в
которой целевой показатель смертности, который, согласно действующей версии госпрограммы, должен был снизиться к 2020 году до 11,4 смертей на тысячу человек, был увеличен до 13 случаев на тысячу человек [7].
В тоже время, целевые ориентиры достигнуты для оставшихся двух пунктов индикатора и для двух дополнительных индикаторов: ожидаемой продолжительности предстоящей жизни в возрастах 45 и 65 лет. Такой результат без сомнения можно рассматривать как успех на пути улучшения здоровья российского населения, особенно старших трудоспособных и пожилых возрастов.
Целевое значение для индикатора «Стандартизованный по возрасту коэффициент преждевременной смертности (в возрасте от 30 до 69 лет) в целом для четырех групп основных неинфекционных заболеваний» было превышено более, чем двукратно (3,4% против 1,5%). Поэтому совершенно заслуженно успехи Российской Федерации в борьбе с неинфекционными заболеваниями были отмечены в 2015 году в рамках Генеральной Ассамблеи ООН в Нью-Йорке: Россия заняла третье место в рейтинге наряду с Канадой и Колумбией и вошла в десятку лучших стран мира, добившихся наибольшего прогресса в борьбе с неинфекционными заболеваниями [16].
Однако этот успех был достигнут только за счет снижения сердечно-сосудистой смертности. Снижение смертности от злокачественных новообразований происходило гораздо меньшими темпами, а смертность от сахарного диабета и хронических респираторных заболеваний с 2013 года стала расти.
Есть основания предполагать, что после начала реализации новой Национальной стратегии по борьбе с онкологическими заболеваниями на период 2018-2030 года темпы снижения предотвратимой смертности увеличатся, поскольку усилится работа по шести нозологиям: молочная железа, шейка матки, предстательная железа, ободочная и прямая кишка, кожа, рот и глотка, для которых существуют эффективные методы скрининга, а также для лимфом и особенно лимфомы Ходжкина и рака легкого, для которых в последнее время появились эффективные технологии лечения и таргетной терапии [5].
Рост смертности от хронической обструктивной болезни легких, по-видимому, связан с улучшением диагностики этого заболевания в связи с более понятной трактовкой термина. При этом в дальнейшем следует ожидать улучшения диагностики хронической обструктивной болезни легких на более ранних стадиях, что неизбежно приведет к снижению преждевременной смертности. К тому же, при сохранении тенденции к уменьшению распространенности табакокурения, являющегося основным фактором риска этого заболевания [1], помимо медицинских факторов сокращения преждевременной смертности, проявит себя контроль за поведенческими факторами риска.
Что касается роста преждевременной смертности от сахарного диабета в России после 2011 года, то с одной стороны, он связан с улучшением диагностики причин смерти из-за перехода Росстата на учет множественных причин смерти и появившейся возможности применения правил модификации первоначальной причины смерти МКБ-10. В предыдущий период большая часть случаев смерти от сахарного диабета учитывалась как смерть от других классов причин [25]. Однако, с другой стороны, наблюдаемый с 2012 года резкий рост этой смертности, по-видимому, связан с принятой в 2013 году практикой еженедельного мониторинга случаев сердечно-сосудистой смерти Межведомственной комиссией по анализу причин смертности в нашей стране и принятию мер по ее снижению, организованной при Минздраве России [4]. Это позволяет узнавать о проблемах до получения официальной статистической информации и быстро и точечно реагировать на них, но при этом из-за административного давления возможен «переброс» случаев смерти от болезней системы кровообращения в группу смертей от диабета. Внедрение на всей территории страны
регистра сахарного диабета в режиме онлайн позволяет надеяться на скорое устранение такого искусственного завышения смертности от сахарного диабета в России в случае разработки соответствующих нормативных документов и установления практики верификации диагноза смерти на основе регистров больных хроническими заболеваниями (в том числе регистра сахарного диабета и ракового регистра).
Отсутствие влияния алкогольного фактора на предотвратимую смертность означает, что снижение смертности обусловлено преимущественно средовыми факторами (прежде всего, социально-экономическими). Известно, что негативное влияние алкоголя не может рассматриваться изолированно, вне связи с экономическими факторами и поведенческими особенностями социальных групп [2]. Полученные результаты демонстрируют, что есть еще значительные резервы снижения преждевременной смертности, обусловленной влиянием факторов риска.
При этом в нашей стране соответствующие показатели не измеряются по методике, позволяющей рассчитать целевые индикаторы для политики Здоровье-2020 («Стандартизованная по возрасту распространенность употребления табака среди лиц в возрасте 18 лет и старше» и «Неучтенное потребления алкоголя на душу населения в возрасте 15 лет и старше в течение года»). Поэтому пока трудно судить о достижении целевых значений этих индикаторов в России.
Снижение распространения употребления алкоголя и табакокурения наблюдается в России лишь в последние годы. Таким образом, это пока первые эффекты от реализации предпринятых Правительством мер по ориентации населения на здоровый образ жизни. Если политика в этом направлении будет развиваться, то до 2020 года можно ожидать более выраженного снижения распространения этих факторов риска. Из имеющегося опыта известно, что для профилактики преждевременной смертности населения важно наращивать усилия по осуществлению надзора за реализацией алкогольной продукции, мониторингу масштаба вреда, наносимого алкоголем, пропаганде здорового образа жизни [9].
Более выраженное снижение смертности мужчин от злокачественных новообразований трахеи, бронхов и легкого в России по сравнению со странами Евросоюза старого состава при существенно более высоком распространении табакокурения среди населения, по-видимому, является последствием отмены в России в конце прошлого века продажи папирос без фильтра. Снижение дозы вдыхаемого никотина уменьшило риск развития новообразований, и проявление этого факта стало заметно лишь через 15-20 лет. Можно предположить, что предпринятые в последние годы меры по охране здоровья граждан от воздействия табачного дыма проявятся к 2030 году.
Заключение
В Российской Федерации приняты и реализуются программы, направленные на снижение преждевременной смертности и сокращение распространения факторов риска хронических неинфекционных заболеваний. Минздрав РФ отстаивает национальные приоритеты и систему мониторинга в борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями, хотя общее направление действий согласуется со стратегией «Здоровье-2020».
Наблюдаемый с 2004 года неуклонный рост продолжительности жизни является впечатляющим показателем улучшения здоровья населения России. За прошедшее десятилетие отставание России по продолжительности жизни от Европейского региона и ЕС-15 сократилось. Целевое значение для снижения преждевременной смертности (в возрасте от 30 до 69 лет) в целом для четырех групп основных неинфекционных заболеваний» было превышено более, чем двукратно.
Вместе с тем, темпы снижения смертности угасают. В результате, целевые индикаторы по темпам прироста продолжительности жизни населения не выполнены: в 2010-2015 г. они ниже, чем в 2006-2010 г. Успехи в сокращении преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний достигнуты только за счет болезней системы кровообращения, снижение смертности от злокачественных новообразований происходило гораздо меньшими темпами, а смертность от сахарного диабета и хронических респираторных заболеваний с 2013 года стала расти.
Главными источниками позитивных изменений стали программы в сфере здравоохранения. Меры по оздоровлению образа жизни пока дали лишь незначительный эффект в сокращении потребления алкоголя и табакокурения, а, потому, не сказываются на динамике преждевременной смертности. Вместе с тем, в условиях социально-экономических ограничений именно профилактические усилия могут стать ведущим фактором роста продолжительности населения в перспективе.
Для мониторинга результативности профилактических программ необходимо наладить в РФ сбор данных о поведенческих факторах риска в соответствии со стандартами ВОЗ, поскольку до настоящего времени отсутствует сопоставимая информация, в частности о распространении табакокурения и потребления алкоголя в России, Европейском регионе ВОЗ, в том числе, ЕС-15.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Библиография
1. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И., Хмелькова Н.Г., Цой А.Н., Чучалин А Г., Шмелев Е. И. Хронические обструктивные болезни легких Федеральная программа. Медицинская энциклопедия. MEDGATE [Электронное издание]. 2004 URL: http://www.medgate.ru/article/29/118884/ (Дата обращения 15 июня 2017)
2. Бойцов С.А., Самородская И.В., Семёнов В.Ю. Влияние медицинских и немедицинских факторов на смертность населения: роль алкоголя. Социальная и клиническая психиатрия 2016; 26(2): 97-105.
3. Всемирная федерация ожирения. Interactive Obesity Atlas. [Интернет]. URL: http://www.worldobesity.org/resources/overweight-obesity-region/#country=RUS. (Дата обращения 15 мая 2017)
4. Выводы Минздрава о росте смертности. Медицинская газета. сб, 17 июня 2017 [Электронное издание]. URL: http://www.mgzt.ru/content/%D0%B2%D1%8B %D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BC%D0%B8%D0%BD %D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%B0-%D0%BE-%D1%80%D0%BE %D1%81%D1%82%D0%B5-%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BD %D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8 (Дата обращения 17 июня 2017)
5. Гервас П.А. Литвяков Н.В., Попова Н.О., Добродеев А.Ю., Тарасова А.С., Юмов Е.Л., Иванова Ф.Г., Черемисина О.В., Афанасьев С.Г., Гольдберг В.Е., Чердынцева Н.В. Проблемы и перспективы совершенствования молекулярно-генетической диагностики для назначения таргетных препаратов в онкологии. Сибирский онкологический журнал 2014; (2): 46-55
6. Двенадцатая общая программа работы. Не только отсутствие болезней. Всемирная организация здравоохранения. 2014. [Интернет]. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112792/7/GPW 2014-2019 rus.pdf (Дата обращения 30 мая 2017).
7. Добровольский Т. Минздрав поменял себе цели. Vademecum 2017; (10). [Электронный журнал] 13 Января 2017, 15:43 URL:
http://www.vademec.ru/article/minzdrav pomenyal sebe tseli/ (Дата обращения 15 мая 2017)
8. Европейской базы данных «Здоровье для всех» [Интернет]. URL: https://gateway.euro.who.int/en/visualizations/choropleth-map-charts/hfa 421-of-regular-daily-smokers-in-the-population-age-15plus/#table (Дата обращения 15 мая 2017)
9. Зайкова З.А. Алкоголь как фактор риска преждевременной смертности населения Иркутской области. Анализ риска здоровью. 2016; 2(14): 45-59.
10.Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2013;32(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата обращения 15 июня 2017).
11.Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2011 г. [Интернет]. URL:
http://www.gks.ru/free doc/new site/KOUZ16/index.html (Дата обращения 15 мая 2017)
12.Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2014 г. [Интернет]. URL:
http://www.gks.ru/free doc/new site/K0UZ/survey0/index.html (Дата обращения 15 мая 2017)
13.Итоги комплексного наблюдения условий жизни населения, проведенного Росстатом в 2016 г. [Интернет].URL:
http://www.gks.ru/free doc/new site/KOUZ16/index.html
14.Концепция государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкоголем и профилактике алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. №2128-р. [Интернет]. URL: http://fsrar.ru/policy of sobriety/koncepcia (Дата обращения 15 мая 2017)
15.Мордовский Э.А., Соловьев А.Г., Вязьмин А.М., Кузин С.Г., Колядко Э.А. Потребление алкоголя накануне смерти и смертность от травм, отравлений и других последствий действия внешних причин. Экология человека 2014; (9): 24-29
16.Настоящее и будущее в лечении сахарного диабета. Эффективная фармакотерапия, 2016; (4): 10-11
17.Немцов А.В. Связанная с алкоголем смертность в России - количество, диагностические, гендерные и географические особенности. Демографическая безопасность России: материалы форума. М., 2007. С. 260-272;
18.О проведении Научно-практической конференции с международным участием "Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа" (VII съезд онкологов России). Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 сентября 2009 г. N 696 [Интернет]14 октября 2009. URL: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4088971/ (Дата обращения 15 мая 2017)
19.О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения: Указ Президента РФ Путина В.В. № 598 от 7 мая 2012 г. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70170948/ (Дата обращения 20 мая 2017).
20.0 федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)". Постановление правительства Российской Федерации от 10 мая 2007. года N 280. [Интернет]. URL: http://docs.cntd.ru/document/902042819 (Дата обращения 30 мая 2017).
21.О6 охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака Федеральный закон №15-ФЗ от 23.02.2013 г. [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/57744107/ (Дата обращения 15 мая 2017)
22.О6 утверждении государственной программы Российской Федерации "Развитие здравоохранения". Постановление правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. N 294. [Интернет]. URL: http://incip.ru/wp-
content/uploads/2014/07/GP public health development.pdf (Дата обращения 30 мая 2017).
23.Овчаренко С.И., Лещенко И.В. Современные проблемы диагностики хронической обструктивной болезни легких. Русский медицинский журнал 2003; 11(4): 160-163.
24.Пресс-релиз. 30 марта состоялось III совещание профильной комиссии МЗ РФ по специальности «Онкология». Сайт Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. [Интернет]. URL: http://www.ronc.ru/node/2237 (Дата обращения 30 мая 2017).
25.Рощин Д.О., Сабгайда Т.П., Евдокушкина Г.Н. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти. Социальные аспекты здоровья населения. [Электронный научный журнал] 2012; (27(5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/27/lang.ru/ (Дата обращения 15 мая 2017)
26.Семенова В.Г., Антонова О.И., Евдокушкина Г.Н., Гаврилова Н.С. Потери населения России в 2000-2008 гг., обусловленные алкоголем: масштабы, структура, тенденции. Социальные аспекты здоровья населения [Электронное издание]. 2010; 14(2) URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/188/30 (Дата обращения 15 июня 2017)
27.Стратегия странового сотрудничества Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения Российской Федерации на 20142020 годы. Копенгаген: Всемирная организация здравоохранения. 2014. 53 с.
28.Целевые ориентиры и индикаторы для политики Здоровье-2020. Версия 3 (2016). 107 с. Европейское региональное бюро ВОЗ. [Интернет]. URL: http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/puMications/2016/targets-and-indicators-for-health-2020.-version-3-2016 (Дата обращения 15 мая 2017)
29.Чазова И.Е., Ощепкова Е.В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестник Росздравнадзора 2015; (5): 7-10.
30.European Detailed Mortality Database. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/dmdb/ (Дата обращения 15 мая 2017)
31.Global Health Observatory [Интернет]. URL: http://www.who.int/gho
32.Prevalence of tobacco smoking. WHO - Global Health Observatory data. [Интернет]. URL: http://apps.who.int/gho/data/node.main.65 (Дата обращения 15 мая 2017)
33.Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov V., Boroda A., Boreham J., Boyle P., Peto R., Boffetta P. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology. 2009; 38: 143-153
References
1. Aysanov Z.R., Kokosov A.N., Ovcharenko S.I., Khmel'kova N.G., Tsoy A.N., Chuchalin A G., et al. Khronicheskie obstruktivnye bolezni legkikh [Chronic obstructive pulmonary disease]. Federal'naya programma. Meditsinskaya entsiklopediya. MEDGATE
[Online] 2004[cited 2017 Jun 15]. Available from: http://www.medgate.ru/article/29/118884/ (In Russian).
2. Boytsov S.A., Samorodskaya I.V., Semenov V.Yu. Vliyanie meditsinskikh i nemeditsinskikh faktorov na smertnost' naseleniya: rol' alkogolya [Influence of medical and non-medical factors on the population mortality: the role of alcohol]. Sotsial'naya i klinicheskaya psikhiatriya 2016; 26(2): 97-105. (In Russian).
3. World Federation of Obesity. Interactive Obesity Atlas. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.worldobesity.org/resources/overweight-obesity-region/#country=RUS. (In Russian).
4. Vyvody Minzdrava o roste smertnosti [Conclusions of the Ministry of Health on the growth in the population mortality]. Meditsinskaya gazeta 2017 June 17. [Online] [cited 2017 Jun 17]. Available from: http://www.mgzt.ru/content/%D0%B2%D1%8B %D0%B2%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BC%D0%B8%D0%BD %D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%B0-%D0%BE-%D1%80%D0%BE %D1%81%D1%82%D0%B5-%D1%81%D0%BC%D0%B5%D1%80%D1%82%D0%BD %D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8 (In Russian).
5. Gervas P.A. Litvyakov N.V., Popova N.O., Dobrodeev A.Yu., Tarasova A.S., Yumov E.L., et al. Problemy i perspektivy sovershenstvovaniya molekulyarno-geneticheskoy diagnostiki dlya naznacheniya targetnykh preparatov v onkologii [Problems and prospects for improving molecular and genetic diagnostics for prescribing the target medicine in oncology]. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal 2014; (2): 46-55(In Russian).
6. Dvenadtsataya obshchaya programma raboty. Ne tol'ko otsutstvie bolezney [Twelfth general program of work. Not only the absence of diseases]. World Health Organization. [Online] 2014 [cited 2017 May 30]. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112792/7/GPW 2014-2019 rus.pdf. (In Russian).
7. Dobrovol'skiy T. Minzdrav pomenyal sebe tseli [The Health Ministry has changed its goals]. Vademecum [serial online]2017 Jan 13 [cited 2017 May 15]; 15(10):43. Available from: http://www.vademec.ru/article/minzdrav pomenyal sebe tseli/. (In Russian).
8. Health for all. European data base. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: https://gateway.euro.who.int/en/visualizations/choropleth-map-charts/hfa 421-of-regular-daily-smokers-in-the-population-age-15plus/#table. (In Russian).
9. Zaykova Z.A. Alkogol' kak faktor riska smertnosti naseleniya Irkutskoy obrasti [Alcohol as a risk factor for population mortality in Irkutsk region]. Analiz riska zdorov'yu 2016; (2): 45-59. (In Russian).
10.Ivanova A.E., Sabgayda T.P., Semenova V.G., Zaporozhchenko V.G., Zemlyanova E.V., Nikitina S.Yu. Faktory iskazheniya struktury prichin smerti trudosposobnogo naseleniya Rossii [Factors distorting the structure of the causes of death in working-age population of Russia]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2013 [cited 2017 Jun 15]; 32(4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/langjru/. (In Russian).
11.Itogi kompleksnogo nablyudeniya usloviy zhizni naseleniya, provedennogo Rosstatom v 2011 g. [The results of complex study of population living conditions provided by Rosstat in 2011]. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.gks.ru/free doc/new site/KOUZ16/index.html. (In Russian).
12.Itogi kompleksnogo nablyudeniya usloviy zhizni naseleniya, provedennogo Rosstatom v 2014 g. [The results of complex study of population living conditions provided by Rosstat in 2014]. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.gks.ru/free doc/new site/KOUZ/surveyQ/index.html (In Russian).
13.Itogi kompleksnogo nablyudeniya usloviy zhizni naseleniya, provedennogo Rosstatom v 2016 g. [The results of complex study of population living conditions provided
by Rosstat in 2016]. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.gks.ru/free doc/new site/KOUZ16/index.html(In Russian).
14.Kontseptsiya gosudarstvennoy politiki po snizheniyu masshtabov zloupotrebleniya alkogolem i profilaktike alkogolizma sredi naseleniya Rossiyskoy Federatsii na period do 2020 goda [The concept of the state policy to reduce alcohol abuse and prevent alcoholism among the population of the Russian Federation for the period until 2020]. Rasporyazhenie Pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 30 dekabrya 2009 g. №2128-r. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://fsrar.ru/policy of sobriety/koncepcia. (In Russian).
15.Mordovskiy E.A., Solov'ev A.G., Vyaz'min A.M., Kuzin S.G., Kolyadko E.A. Potreblenie alkogolya nakanune smerti i smertnost' ot travm, otravleniy i drugikh posledstviy deystviya vneshnikh prichin [Alcohol consumption before the death and mortality caused by injuries, poisoning and other consequence of external causes]. Ekologiya cheloveka 2014; (9): 24-29. (In Russian).
16.Nastoyashchee i budushchee v lechenii sakharnogo diabeta [Present and future in diabetes mellitus treatment]. Effektivnaya farmakoterapiya 2016; (4): 10-11(In Russian).
17.Nemtsov A.V. Svyazannaya s alkogolem smertnost' v Rossii - kolichestvo, diagnosticheskie, gendernye i geograficheskie osobennosti [Alcohol related mortality in Russia - the number, diagnostic, gender, and geographic features]. Demograficheskaya bezopasnost' Rossii: materialy foruma. Moscow, 2007. P. 260-272. (In Russian).
18.O provedenii Nauchno-prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem "Sovershenstvovanie meditsinskoy pomoshchi pri onkologicheskikh zabolevaniyakh, vklyuchaya aktual'nye problemy detskoy gematologii i onkologii. Natsional'naya onkologicheskaya programma" (VII s"ezd onkologov Rossii) [Conducting the scientific and practical conference with international participation "Improvement of medical care in cancer diseases including the actual problems of pediatric hematology and oncology. National cancer program". (VII Congress of Russian oncologists)]. Prikaz Ministerstva zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvitiya RF ot 8 sentyabrya 2009 g. N 696 [Online] 2009, Oct 14 [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/4088971/ (In Russian).
19.O sovershenstvovanii gosudarstvennoy politiki v sfere zdravookhraneniya [On improvement of the state policy in healthcare]. Ukaz Prezidenta RF Putina V.V. № 598 ot 7 maya 2012 g. [Online] [cited 2017 May 20]. Available from: http://base.garant.ru/70170948/ (In Russian).
20.O federal'noy tselevoy programme «Preduprezhdenie i bor'ba s sotsial'no znachimymi zabolevaniyami (2007-2012 gody)" [On the federal target program "Prevention and control of socially significant diseases (2007-2012)"]. Postanovlenie pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 10 maya 2007. goda N 280. [Online] [cited 2017 May 30]. Available from: http://docs.cntd.ru/document/902042819. (In Russian).
21.Ob okhrane zdorov'ya grazhdan ot vozdeystviya okruzhayushchego tabachnogo dyma i posledstviy potrebleniya tabaka [About population health protection from exposure of tobacco smoke and consequences of tobacco consumption]. Federal'nyy zakon №15-FZ ot 23.02.2013 g. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://base.garant.ru/57744107/ (In Russian).
22.Ob utverzhdenii gosudarstvennoy programmy Rossiyskoy Federatsii "Razvitie zdravookhraneniya" [On approval "Development of health care", the state program of the Russian Federation]. Postanovlenie pravitel'stva Rossiyskoy Federatsii ot 15 aprelya 2014 g. N 294. [Online] [cited 2017 May 30]. Available from: http://incip.ru/wp-content/uploads/2014/07/GP public health development.pdf . (In Russian).
23.Ovcharenko S.I., Leshchenko I.V. Sovremennye problemy diagnostiki khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh [Current problems of diagnosis of chronic
obstructive pulmonary disease]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2003; 11(4): 160-163. (In Russian).
24.Press-reliz. 30 marta sostoyalos' III soveshchanie profil'noy komissii MZ RF po spetsial'nosti «Onkologiya» [Press release. On March 30, the III meeting of the profile commission of the Health Ministry of the RF was held in the specialty "oncology"]. Sayt Federal'nogo gosudarstvennogo byudzhetnogo uchrezhdeniya «Rossiyskiy onkologicheskiy nauchnyy tsentr im. N.N. Blokhina» Minzdrava Rossii. [Online] [cited 2017 May 30].Available from: http://www.ronc.ru/node/2237. (In Russian).
25.Roshchin D.O., Sabgayda T.P., Evdokushkina G.N. Problema ucheta nalichiya sakharnogo diabeta pri diagnostike prichin smerti [Problem of diabetes mellitus registration in diagnosing the causes of death]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2012 [cited 2017 May 15]; (27(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/27/lang.ru/ (In Russian).
26.Semenova V.G., Antonova O.I., Evdokushkina G.N., Gavrilova N.S. Poteri naseleniya Rossii v 2000-2008 gg., obuslovlennye alkogolem: masshtaby, struktura, tendentsii [Alcohol-related population loses in Russia in 2000-2008: scope, structure, tendencies]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2010 [cited 2017 Jun 15]; 14(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/188/30 (In Russian).
27.Strategiya stranovogo sotrudnichestva Vsemirnoy organizatsii zdravookhraneniya i Ministerstva zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii na 2014-2020 gody [The strategy of country cooperation between World Health Organization and Health Ministry of the Russian Federation for 2014-2020]. Copenhagen: World Health Organization. 2014. 53 p. (In Russian).
28.Tselevye orientiry i indikatory dlya politiki Zdorov'e-2020. Versiya 3 (2016). 107 s. [Targets and indicators for Health-2020 policy. Version 3 (2016). 107 p.]. WHO Regional office for Europe] [Online] [cited 2017 May 15] Available from:
http://www.euro.who.int/ru/health-topics/health-policy/health-2020-the-european-policy-for-health-and-well-being/publications/2016/targets-and-indicators-for-health-2020.-version-3-2016 (In Russian).
29.Chazova I.E., Oshchepkova E.V. Bor'ba s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami: problemy i puti ikh resheniya na sovremennom etape [Fight against cardiovascular diseases: challenges and ways for solution at the present stage]. Vestnik Roszdravnadzora 2015; (5): 7-10. (In Russian).
30.European Detailed Mortality Database. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://data.euro.who.int/dmdb/
31.Global Health Observatory [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://www.who.int/gho.
32.Prevalence of tobacco smoking. WHO - Global Health Observatory data. [Online] [cited 2017 May 15]. Available from: http://apps.who.int/gho/data/node.main.65.
33.Zaridze D., Maximovitch D., Lazarev A., Igitov V., Boroda A., Boreham J., et al. Alcohol poisoning is a main determinant of recent mortality trends in Russia: evidence from a detailed analysis of mortality statistics and autopsies. International Journal of Epidemiology. 2009; 38: 143-153
Дата поступления: 31 мая 2017 г.
