CC BY
99
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ СМЕРТНОСТИ ТЕНДЕНЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ СНИЖЕНИЯ В КОНТЕКСТЕ ЦЕЛЕЙ УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ РОССИИ
И.П. Каткова,
главный научный сотрудник Института социально-экономических проблем народонаселения РАН (ИСЭПН РАН) (г. Москва), доктор медицинских наук, профессор ^.ка1кэта[email protected]
в.в. локосов,
директор Института социально-экономических проблем народонаселения РАН (ИСЭПН РАН) (г. Москва),
доктор социологических наук, профессор [email protected]
С.И. рыбальченко,
генеральный директор АНО«Институт научно-общественной экспертизы»(г. Москва),
кандидат экономических наук [email protected]
Статья посвящена анализу влияния бремени преждевременной смертности на развитие депопуляционных процессов и снижение численности населения в наиболее активных трудоспособных возрастах в нашей стране. Утверждается, что пересмотр задач функционирования системы здравоохранения без параллельного пересмотра стратегических планов развития других секторов государственного управления, влияющих на факторы риска преждевременной смертности, не может способствовать эффективному наращиванию демографического потенциала страны. Раскрывается роль адаптации передовых межсекторальных стратегий для ускорения темпов увеличения продолжительности жизни и экономического роста.
Ключевые слова: продолжительность жизни, преждевременная смертность, финансирование здравоохранения, доступность медицинских услуг
УДК 314.174 ББК 60.7
введение. В современном мире глобального экономического кризиса статус здравоохранения стал рассматриваться как реальный критерий уровня социально-экономического развития общества. В связи с этим для нашей страны чрезвычайно важно понимание того, что впечатляющее мир современное благополучие ряда активно развивающихся стран так же, как и ранее западноевропейских стран, тесно связано с улучшением здоровья населения и ростом эффективности проводимых реформ в области здравоохранения. Причём, на этот процесс оказали влияние результаты исследования Комиссии по макроэкономике и здоровью ВОЗ, опубликованные в 2001 г. в докладе «Инвестиции в здравоохранение в целях экономического развития» [1].
Понимание всей серьёзности отмеченных выше обстоятельств побудило руководство сорока развивающихся стран совместно с ВОЗ, начиная с 2002-2003 гг., проводить реформирование здравоохранения на основе рекомендаций отмеченного выше исследования. В 12-ти странах, в том числе таких, как Китай, Индия, Мексика, Шри-Ланка, решающую роль в успешности реформирования здравоохранения и в улучшении здоровья населения сыграло обеспечение всеобщей доступности медицинской помощи, опирающееся на увеличение государственных расходов и резкое сокращение наличных платежей за медицинские услуги для беднейших слоёв населения [2].
Результаты многочисленных исследований взаимосвязей между уровнями смертности и благосостояния населения показали, что происходящий в странах экономический рост, в значительной степени предопределяется преждевременной смертностью от неинфекционных заболеваний (НИЗ). Признано, что её высокий уровень распространённости, как это до сих пор имеет место в нашей стране, несмотря на появление в последнее десятилетие благоприятных тенденций снижения, способствует подавлению экономического роста и влечёт за собой серьёзные макроэкономические последствия. Поэтому прогнозированный совокупный размер потерь для экономики Российской Федерации в связи с сокращением предложения рабочей силы и размера накоплений населения от болезней сердца, инсульта и диабета, за период 2005-2015 гг. оценивался экспертами ВОЗ в 310 млрд международных долларов США [3].
В условиях процессов депопуляции населения при разработке стратегий демографического развития для нашей
страны важно понимание, что в настоящее время достигнут мировой консенсус о том, что НИЗ фактически разрушают демографический потенциал естественного воспроизводства населения на уровне семьи. Именно здесь формируется, как отмечается в Политической декларации ООН (2011), порочный круг, в котором НИЗ и факторы нездорового образа жизни и социальные детерминанты их возникновения усугубляют процессы бедности. Бедность же, вновь, ещё более способствуя росту НИЗ, воссоздаёт новый виток угроз для здоровья и благополучия семей.
Проблемы сокращения бремени преждевременной смертности, связанной с неинфекционными заболеваниями. Вследствие развития аналогичных тенденций и в нашей стране уровень вероятности смерти человека в возрасте от15 до 60 лет, вплоть до конца XXI века, на фоне его снижения за последние десятилетия более чем на треть, всё равно будет превышать в три-четыре раза аналогичные данные для стран Западной Европы (рис.1).
Если в настоящее время не предпринять эффективные комплексные меры по росту качества жизни населения и снижению этого вида смертности до уровня ведущих европейских стран, то фактически до конца века она так и будет интенсивно способствовать сокращению трудового потенциала страны. В то же время инвестирование в сокращение смертности населения РФ в наиболее активных работоспособных возрастах является одним из наиболее быстро окупаемых вложений.
В настоящее время смертность в трудоспособных возрастах в РФ в расчёте на 100 тыс. человек в 3,4 раза выше по сравнению со странами Западной Европы. Это ведёт к избыточной потере свыше 305 тыс. человек в год. В то же время ежегодное увеличение численности трудоспособного населения на 200 тыс. человек сможет через 5 лет ежегодно пополнять российский ВВП на 1,2 трлн рублей, т.е. по 1%о его прироста в год [4].
Рассмотрение уровня обременённости общественного развития последствиями преждевременной смертности, связанной с НИЗ, в настоящее время становится одним из мониторинговых индикаторов, характеризующих проблемы реализации правительствами стран социально-экономической и здравоохранительной политики. Следует отметить, что в период 2005-2015 гг. в нашей стране отмечается позитивная
Рис. 1. Вероятность смерти в возрасте от 15 до 60 лет (на тысячу населения) в Российской Федерации и ряде стран мира. Мужчины. 2015-2100 гг.
Источник: Построено по данным: United Nation Department of Economics and Social Affairs/Population Division. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2015). World Population Prospects: The 2015 Revision, DVD Edition.
динамика его сокращения на 50% от таких причин смерти, как дорожные травмы, межличностное насилие, алкогольные расстройства и на 30% и более — от самоповреждений, инсульта, кардиомиопатии, ишемической болезни сердца, хронических респираторных заболеваний. В то же время потери потенциала здоровья, обусловленные ВИЧ/СПИДом за это десятилетие, выросли на 35%.
Однако анализ данных табл.1 позволяет охарактеризовать сохранение и в 2015 г. (как было и в 2010 г.) высокого уровня обременения социально-экономического развития нашего общества потерями населением потенциальных лет жизни от преждевременной смертности. Уровень этих потерь в России значительно выше уровня, характерного в целом для 19-ти стран Центральной и Восточной Европы от таких причин смерти, как заболевания ВИЧ/СПИДом (6,6 раз), хронические респираторные инфекции (4,6 раз), самоповреждения (3,8 раз), вредное употребление алкоголя (3,6 раза). Это свидетельствует о низком уровне жизни населения, высоком уровне неравенства в здоровье и доступности медицинской помощи.
Концептуальные основы обеспечения здоровья и благополучия для всех в любом возрасте и их социальные детерминанты в настоящее время интегрированы в Повестку дня ООН в области устойчивого развития на период до 2030 г. В ней фактически признаётся, что выполнение программных Целей устойчивого развития (ЦУР) невозможно без существенного улучшения показателей здоровья и их социальных детерминант, пронизывающих фактически все ЦУР. Они предусматривают уменьшение на треть преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения, поддержки психического здоровья и благополучия.
С учётом назревших в мире социально-демографических проблем развития, формирования трудового потенциала и задач охраны здоровья населения мировым сообществом было достигнуто соглашение о том, что преждевременной смертью от неинфекционных заболеваний признаётся смерть, произошедшая в возрасте от 30 до 69 лет. В числе причин смерти — четыре основных неинфекционных заболевания: сердечно-сосудистые, диабет, хронические респираторные забо-
Таблица 1
Потерянные потенциальные годы жизни вследствие преждевременной смерти по 10 основным причинам смертности (на 100 тыс. стандартизованного по возрасту населения). 2015 г. Российская Федерация и группа стран Центральной и Восточной Европы
Ише-мичес-кая болезнь сердца Цереб-ровас-куляр- ные болезни Само-пов-реж-дения Кардио-миопа-тия и миокардит До-рож-ные травмы Хроническая респираторная инфекция Межличностное насилие Рак лёгкого ВИЧ/ СПИД Расстройства употребления алкоголя
Россия 4818,4 2558,5 1381,6 1029,0 874,3 756,9 686,8 603,9 581,4 560,1
19 стран Центральной и Восточной Европы (среднее в группе) 3106,3 1592,2 597,2 339,5 420,7 334,0 149,9 711,3 88,4 153,5
Источник: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). http://healthdata.org/russia (по сост. на 01.07.2017)
левания (предотвратимые на 80%) и онкологические болезни (предотвратимые на 30%).
Следует отметить, что доля лиц этой возрастной группы в общей численности населения нашей страны составляет 52,9% (2014 г.). При этом отмеченные выше причины смерти среди них концентрируются в 67% случаев. С 2013 г., согласно ранее принятой ООН Политической декларации по профилактике неинфекционных заболеваний, ВОЗ реализует программу глобального мониторинга распространённых неинфекционных заболеваний по всем странам мира. Анализ его данных по РФ и ряду Европейских стран позволяет отметить, что в динамике стандартизованного коэффициента смертности от основных неинфекционных заболеваний в возрастах 30-69 лет за период с 1990 по 2015 гг., несмотря на отдельные скачкообразные изменения показателей, отсутствует позитивная устойчивая тенденция. Так, в 2015 г. его общий уровень был равен 697,5 случаям на 100 тысяч населения (что выше, чем в Финляндии в 3,2 раза) против 740,55 случаев на 100 тысяч населения в 1990 году. Среди мужчин в расчёте на 100 тысяч населения аналогичные параметры были равны 1075 случаям (по сравнению с данными по Финляндии выше в 3,7 раза) и 1126,68 случаям, что выше уровней аналогичных индикаторов среди российских женщин в 2,6 и 2,4 раза (соответственно). Сохранение такого сложившегося неблагополучия в общественном здоровье в дальнейшем будет вести к ежегодному сокращению численности населения нашей страны более чем на 530 тыс. человек, что ещё более усугубляет развивающиеся депопуляционные процессы в РФ.
Анализ рис.2 показал, что для увеличения ожидаемой продолжительности жизни россиян до 76 лет важно снижение стандартизованного коэффициента смертности от основных НИЗ в возрастной группе населения от 30 до 69 лет на 34%. При обеспечении его снижения на 46%, ОПЖ может увеличиться до 78 лет и до 80 лет — при снижении преждевременной смертности от основных НИЗ на 59%.
Однако, основным итоговым мониторинговым глобальным показателем в области НИЗ, отражающим достижение целей и задач в области устойчивого развития принятых ООН в 2017 г., стал показатель преждевременной смертности от НИЗ, определяемый как безусловная вероятность смерти вследствие четырёх основных НИЗ в возрастах от 30 до 69 лет. Именно уменьшение этого показателя на треть и определено в качестве главного итогового ориентира для национальных программ снижения преждевременной смертности от НИЗ на период до 2030 г. в рамках реализации странами Целей в области устойчивого развития ООН.
В нашей стране этот показатель в 2015 г. был равен 29% в целом для всего населения. 40,0% для мужчин и 18% для женщин. Это означает, что из каждых 100 человек представителей современного поколения тридцатилетних жителей нашей страны в целом среди всего населения могут не дожить до 70 лет — 29 человек, среди мужчин — 40 человек, а среди женщин — 18 человек. В то же время в Финляндии возможность таких потерь значительно ниже и составляет (соответственно) 10%, 13%, 7%. Ведущей причиной рассматриваемой нами преждевременной и предотвратимой смертности от НИЗ в РФ являются сердечно-сосудистые заболевания: на 65,5% в целом среди всего населения, на 72,5% среди мужчин и на 65% среди женщин [5].
Но сокращение в РФ отмеченных выше уровней показателей преждевременной смертности, обусловленной НИЗ, на 30% согласно программе ЦУР ООН на период до 2030 г. позволит снизить анализируемую вероятность смерти только до современного уровня 13 стран ЕС, ставших его членами с мая 2004 г. Поэтому целевым ориентиром для нашей страны должны стать действенные мобилизующие усилия государства и общества по обеспечению ускоренных темпов снижения смертности от предотвратимых причин не менее чем на 50%. Это позволит преодолеть затянувшийся период шоковых последствий 90-х годов прошлого столетия.
800
700
600
о
Л
0
т те
1 га 500 га 5
са о
о с
§ 5
* °
п к 400
0 5
Ъ I
1 <и I с о а 5- ™
к 1 300 к
200
100
1 ♦ >ссийская Фе дерация 2011
♦ (7 0,03; 697,49)
Евр-26 72 77' 57 4 81 4 ♦ ♦ "ж
♦ ЕС
♦ ♦ 80,42; 291,66 ! )
80.7£ ; 248,2 у = -39,7 Г *■ 58х +3474,2 0,9332
68
70
72 74 76 78 80
ОЖИДАЕМАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ ПРИ РОЖДЕНИИ
82
84
рис. 2. ожидаемая продолжительность жизни при рождении и стандартизованные по возрасту показатели смертности (на 100 000 населения) от основных неинфекционных заболеваний для населения Европейского региона в возрастах 30-69 лет в 2011 г.
Построено по данным: http://portal.euro.who.int/ru/data-sources/european-health-for-all-database/ (доступ 26.04.2016)
Роль курения в современных тенденциях смертности. Произошедшая в двадцатом веке глобализация распространённости употребления табака стала одной из наиболее значимых угроз снижения потенциала здоровья и роста преждевременной смертности населения, обусловившие в целом за всё столетие в мире более ста миллионов случаев смерти. При этом полагают, что гибель из них свыше 600 тыс. некурящих была обусловлена последствиями пассивного курения — вдыхания табачного дыма.
Сохраняющаяся в настоящее время агрессивность маркетинговых стратегий транснациональных табачных корпораций, преимущественно ориентировавших свою деятельность на расширение приобщения к курению контингентов женщин, детей и подростков, что может в 21-м веке увеличить численность таких потерь до одного миллиарда человек. Табак создаёт многочисленные угрозы для здоровья и благополучия женщин, детей, семей и в целом для национального развития. Табачная промышленность наносит сокрушительный удар по мировой экономике, потери которой ежегодно составляют свыше 1,4 трлн долл. США, в связи с ростом совокупных расходов на здравоохранение и социальное обеспечение, снижение производительности труда и численности трудоспособного населения [6].
Именно в связи с этими обстоятельствами борьба с потреблением табака стала одной из важнейших задач реализации Целей устойчивого развития на период до 2030 года, принятых в 2015 году ООН.
Накопленный (как в целом по странам мира, так и в нашей стране) позитивный опыт реализации чётко регламентированной системы антитабачных мер, соответствующих принципам Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака (РКБТ ВОЗ), отражает возможность реальной предотвратимости столь грозного для общественного развития неблагополучия в здоровье населения, порождаемого масштабной табачной эпидемией.
Для отслеживания динамики ключевых показателей, отражающих прогресс в реализации программ борьбы с табачной зависимостью населения, периодически проводится глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS). Он проводится в странах на основе стандартного протокола.
Сопоставление данных таких обследований [7], проведённых в нашей стране в 2009 и 2016 гг., позволяет отметить развитие позитивной динамики сокращения потребления населением табачной продукции. Согласно данным GATS в 2016 г. распространённость курения в нашей стране отмечалась в 30,9% случаев. Мужчины курили в 50,9% случаев, женщины — в 14,3%.
Такая ситуация характеризуется значительным снижением числа постоянных курильщиков в РФ по сравнению с 2009 г.: в целом среди всего населения — на 21,5%, среди мужчин — на 16% и на 34% среди женщин. За этот же промежуток времени на треть снизилась распространённость пассивного курения и выросла численность постоянных курильщиков, обратившихся в медицинские учреждения за рекомендациями по прекращению курения.
Однако происходящее снижение потребления табака лишь незначительно затронуло группы мужского населения в возрастах от 25 до 55 лет, среди которых курил каждый второй.
Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин 30-69 лет в 3 раза выше по сравнению с его уровнями среди некурящих. Отказ от курения, особенно, в возрастах 35-44 лет способствует значительному сокращению смертности среди бывших курильщиков и росту среди них ожидаемой продолжительности жизни [8].
Необходимо отметить, что в РФ масштабная распространённость курения среди мужского контингента (15 лет и старше) фактически предопределяет высокий уровень смертности от ишемической болезни сердца в возрасте 0-64 года. Однако снижение численности лиц, употребляющих табак до 30%, а далее до 20% приведёт к существенному снижению этого вида смертности. Реализация такой стратегии обеспечит благоприятные предпосылки и для роста ожидаемой продолжительности жизни мужчин первоначально до 76 лет, а в последующем — до 80 лет.
Согласно прогностическим оценкам ВОЗ установлено, что при наличии заболеваний, обусловленных курением, отказ от потребления табака примерно в 30-летнем возрасте будет способствовать росту ожидаемой продолжительности жизни в среднем на 10 лет, в 40 лет — на 9 лет, в 50 лет — примерно на шесть лет, а в 60 лет — на три года [9].
Однако в нашей стране в 2013 г. более чем 38,9 миллионами курящих взрослых и 398 тыс. детей (15% среди мальчиков и 9% среди девочек, следующих их примеру), всё ещё не осознаётся высокий риск нездоровья и преждевременной смерти, характерной для каждого второго курильщика. В целом в 2010 г. общая смертность мужского населения в РФ была связана с причинами, обусловленными курением в 28,3% случаев, а среди женского контингента — в 9,9% случаев, что равнозначно гибели от рассматриваемых причин, согласно оценке ВОЗ, около 2000 женщин фактически каждую неделю [10].
Следует отметить, что среди всего комплекса антитабачных мер РКТБ ВОЗ в мире наиболее эффективной стратегией снижения спроса и уровня потребления табачной продукции признается повышение акцизов на табачную продукцию до 75%. В нашей стране для достижения такого уровня показателя необходимо действующий в настоящее время налог увеличить в 2,3 раза. При соблюдении такого условия по налоговым сборам на потребление табака, в совокупности с другими предусмотренными РКТБ стратегиями, в нашей стране удастся сберечь жизни, согласно прогнозам ВОЗ, в течение ближайших 40 лет свыше 9,5 млн человек за счёт снижения количества преждевременных смертей среди нынешних курильщиков.
Важнейший современный антитабачный тренд развития политики РКТБ ВОЗ заключается в осознании мировым сообществом того обстоятельства, что эффективность максимизации акцизных сборов на табачные изделия может быть достигнута только в том случае, если получаемый при этом государственный доход будет непосредственно использован в качестве дополнительных инвестиций в меры по борьбе с табачной эпидемией. При этом речь должна идти не только об увеличении финансирования мер по обеспечению всеобщей доступности медицинской помощи, но и программ, направленных на снижение бедности и неравенства, являющихся важнейшими резервуарами рисков для распространённости процессов алкоголизации и наркотизации населения.
Согласно данным ВОЗ и Американского онкологического общества за 2013-2014 гг. в мире общий объём доходов, полученных от акцизных табачных сборов, превысил 269 млрд долл. США. Однако из них, по мнению экспертов, на конкретные антитабачные меры было потрачено менее 1 млрд долл. [11]. В настоящее время в мире всё шире обсуждается идея о единовременном глобальном введении повышения на 1 доллар акцизного сбора на пачку сигарет. Это принесёт мировой экономике дополнительно более 190 млрд долл. Предполагается, что эта внушительная сумма станет важным источником дополнительных вложений для финансирования деятельности в области развития.
Созданная 2016 г. по инициативе американских онкологов глобальная коалиция, получившая наименование "PREVENT 20", имеет целью добиться снижения онкологической смертности в мире, обусловленной в 20% случаев последствиями курения, за счёт значительного расширения правительствами стран вложений акцизных табачных доходов в профилактику раковых заболеваний [12].
Правительства ряда стран, объединив усилия с населением в целях снижения потребления и сокращения неблагоприятных последствий для здоровья употребления табака, поставили задачу снижения распространённости курения среди жителей своих стран до уровня 5% и ниже, например, в Ирландии до 2025 года, в Англии (Шотландия) до 2034 года, в Финляндии — к 2040 году. Это должно послужить хорошим примером для развития таких инициатив в российских регионах и разработке чётких действенных стратегий по их осуществлению.
Третий глобальный переход на новые принципы управления охраной здоровья населения. Материалы исследований ВОЗ, отражая глобализирующиеся устойчивые
тренды цепи причинно-следственных связей уровней и масштабов обременённости современного общественного развития последствиями НИЗ, обосновывают высокую социально-политическую значимость необходимости трансформации реализуемых общественным здравоохранением стратегий профилактики заболеваний. Она призвана содействовать замещению подхода, свойственного периоду эпидемий острых инфекционных заболеваний, основанного на индивидуальной ответственности за соблюдение санитарно-эпидемиологических норм (противоэпидемических мер индивидуальной профилактики в виде прививок, соблюдению правил личной и общественной гигиены), на профилактику факторов риска ухудшения здоровья на уровне популяции путём изменения социальных норм нездорового социального поведения.
Поэтому реализация действенных стратегий по борьбе с неинфекционными заболеваниями, как во всех странах, так и в нашей стране становится не под силу одному здравоохранению, поскольку большинство социальных детерминант, оказывающих неблагоприятное влияние на здоровье населения, находится за пределами его компетенции.
В связи с этим получил развитие пересмотр концептуальных основ управления общественным здоровьем населения: понятие «управление здравоохранением» равнозначное «управление лечебно-профилактической помощью» замещается на более широкую трактовку «стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия населения». Оно поднимает фактор ответственности власти за принимаемые решения с уровня ответственности одного министерства на уровень ответственности всего правительства [13].
При этом успешно реализованный на практике, как в странах Западной Европы, так и в быстро развивающихся странах, путь к всеобщему охвату населения медицинской помощью получил название «третьего глобального перехода* на новые принципы здравоохранения» по завершении демографического и эпидемиологического переходных этапов [14].
В его основе лежит необходимость создания условий для осуществления стратегического руководства системой охраны здоровья населения, опирающегося на совместные действия сектора здравоохранения и секторов, не имеющих непосредственного отношения к здравоохранению: государственного, частного секторов народного хозяйства, а также отношения гражданского общества к этому процессу. На реализацию этих положений направлена новая европейская политика Здоровье-2020. Именно она предопределила формирование платформы Целей устойчивого развития ООН на период до 2030 г., заложив концептуальные основы становления нового этапа и характера международного сотрудничества стран в области здравоохранения.
Китай, устремлённый к геополитическому лидерству в вопросах обеспечения здоровья и благополучия населения, предварил реализацию шестисот конкретных проектов для беднейших стран Азии и Африки принятием в 2016 г. программы «Здоровый Китай 2030». В нём обеспечение здоровья для всего населения Китая объявлено приоритетной задачей всей социальной политики. Программа предусматривает создание системы оценки воздействия на здоровье, благополучие населения мерами, проводимыми в области социального и экономического развития, а также при осуществлении крупных международных проектов.
Однако реализация третьего глобального перехода на новые принципы управления здравоохранением в нашей стране вступает в противоречие с его ныне действующей, после событий 90-х годов, моделью в России.
Она препятствует борьбе с НИЗ, так как управление предопределяющими их распространённость социальными детерминантами не входит в сферу компетенции министерства здравоохранения и требует опоры на интеграцию межсекторального сотрудничества. Сформировавшийся в нашей стране узковедомственный подход к сокращению числа НИЗ,
когда задачи профилактики каждой из них, несмотря на наличие общих социальных корней в распространённости, всё ещё рассматриваются изолированно друг от друга на основе формирования разрозненных программ по отдельным специальностям, вступают в противоречие с задачами обеспечения эффективности их реализации (табл.2).
Заявленная МЗ РФ пациентоориентированная цель в качестве перспективной основы развития здравоохранения [15] вступает в противоречие с единодушно принятыми решениями ООН и ВОЗ, поддержанных и нашей страной, о том, что основой реформирования национальных систем здравоохранения является осуществление стратегического управления межсекторальной деятельностью в интересах обеспечения здоровья и благополучия населения. Содержание Стратегии убедительно свидетельствует о том, что МЗ РФ продолжает и в 21 веке рассматривать перспективы развития современного здравоохранения исключительно через призму своих узковедомственных задач совершенствования медицинской помощи.
В частности, в тексте уточняется, что целью национальной пациентоориентированной системы здравоохранения является создание системы, объединяющей все медицинские организации независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности, функционирующей на основе единых правил и требований к качеству и доступности медицинской помощи, квалификации медицинских работников и др.
Таблица 2
Причины неэффективности стратегического руководства управлением здравоохранения в РФ в целях повышения потенциала здоровья населения
Тип неэффективности Пояснения
Концептуальная не-эффективность Неспособность построения полной интеграции причинно-следственной цепи в отношении взаимосвязей роста потенциала общественного здоровья, здравоохранения и социально-экономического развития страны.
Неэффективность системы достижения целей Ситуация, когда система достижения целей и реализации принятых решений не способна воздействовать на множественные социальные детерминанты и неравенства здоровья для уменьшения преждевременной смертности и обременения национальной экономики последствиями неинфекционных заболеваний.
Неэффективность стратегии контроля Ситуация, когда стратегия контроля не в состоянии обеспечить ответственное межсекторальное взаимодействие по преобразованию системы профилактики риск-факторов здоровья индивидуума на уровне популяции путём изменения социальных норм нездорового социального поведения, снижения уровня социального расслоения и бедности.
Неэффективность системы общественного здравоохранения Неспособность обеспечить стратегическое управление формирования интегративных программ, необходимых для того, чтобы охрана здоровья населения включала задачи сокращения неравенств в отношении здоровья и предусматривала финансовую защиту населения, рассматривалась как общесоциальная и общегосударственная задача, а не только как задача сектора здравоохранения.
* Первый переход - развитие межсекторальных действий и первичной медико-санитарной помощи. Второй переход - укрепление здоровья в рамках государственной политики, учитывающей интересы здоровья и социальной справедливости во всех направлениях политики. 96
Источник. Адаптировано ИНОЭ, (2017): Стратегическое руководство для обеспечения справедливости в отношении здоровья. ВОЗ. 2014, с.40
В Стратегии не нашла отражения оценка хода разработки и реализации в нашей стране программных целей в области устойчивого развития ООН на период до 2030 г., поддержанных главами государств фактически всего мира, включая и нашу страну. В частности, согласно им, как было отмечено ранее, в нашей стране, как и в других странах, необходимо к 2030 году уменьшить на треть преждевременную смертность от неинфекционных заболеваний посредством профилактики и лечения и поддержания психического здоровья и благополучия.
В настоящее время ООН совместно с ВОЗ уже приступили к проведению глобального мониторинга, достигнутого странами прогресса в этом виде деятельности.
Согласно материалам Стратегии МЗ РФ в 2015 г. в РФ доля государственных расходов на здравоохранение, составляя 3,7% от ВВП и 52,2% в общих расходах на здравоохранение, — одна из самых низких в Европе. Это значительно ниже рекомендуемого ВОЗ уровня государственного финансирования здравоохранения, необходимого для обеспечения всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами и защиты населения от финансовых рисков, связанных с необходимостью оплаты медицинской помощи за счёт личных средств. Известно, что эти уровни являются сопряжёнными и должны составлять не менее 5% и 80% (соответственно) [16]. Вследствие этих процессов, использование наличных средств населения (46,9%, в 2015 г. ВОЗ) для восполнения дефицита государственного финансирования в общем бюджете здравоохранения стало в нашей стране одним из наиболее высоких уровней среди европейских стран. Это вступает в противоречие с задачами снижения преждевременной смертности и обеспечения её стержневой основы, каковой является финансовая устойчивость деятельности здравоохранения.
В нашей стране отмечается дефицит (35,3%) финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам. В Ивановской и Брянской областях, Республике Алтай, Республике Хакасия он в 2015 г. составлял 63-66%, в Амурской области — 57%, а в Курской и Костромской областях — свыше 40%. Это привело к ограничению доступности медицинской помощи в целом по РФ в 17,9% случаев, в Рязанской, Орловской, Томской, Омской, Магаданской и ряде других областей — в 24-30% случаев [17]. После оплаты медицинской помощи ограничения семей в расходах на другие нужды отмечались в каждом втором случае.
Сложившаяся в РФ структура финансирования здравоохранения порождает и углубляет социальное неравенство в обществе, сокращая возможности для развития первичной медико-социальной помощи, являющейся важнейшей основой профилактики неинфекционных заболеваний.
Обследование домохозяйств, проведённое Росстатом в 2016 г. показало, что в нашей стране неудовлетворённость и недоступность медицинской помощи, как для детей, так и взрослых жителей сельской и городской местности, получили довольно широкую распространённость.
Среди ведущих негативных явлений в медицинском обслуживании членов домохозяйств отмечалось:
- в 75-86% случаев — увеличение объёма платной медицинской помощи;
- высокая стоимость лекарств, снижение качества медицинского обслуживания (около 60%);
- недостаточное количество хорошо оснащённых поликлиник, больниц (свыше 60%);
- невнимательное отношение и невысокая квалификация медперсонала в медицинских учреждениях (около 50%).
Домохозяйства, в которых в течение 12 месяцев, предшествующих обследованию, были случаи госпитализации членов домохозяйств в 2015 г.:
- среди взрослых в каждом пятом случае и в каждом десятом — среди детей вынуждены были провести оплату медицинской помощи, которая должна быть им оказана бесплатно из-за недофинансирования правительством Программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи населению;
- кроме того, в каждом втором-третьем случае среди участников обследования были случаи оплаты за отдельные лекарства или перевязочные материалы;
- в каждом пятом-десятом случае имела место неофициальная оплата за проведение обследования или лечения.
Таким образом, теневые выплаты за оказанные медицинские услуги сохраняют свою разрушительную значимость в деятельности российского здравоохранения в условиях недостаточного уровня его финансирования. Важно понимать, что высокий уровень использования личных средств семей в нашей стране для оплаты медицинской помощи является своеобразным стимулом развития теневого рынка медицинских услуг в недрах государственной системы здравоохранения.
Необходимо привлечь внимание к тому обстоятельству, что преодолению отмеченных выше проблем должна способствовать целевая направленность деятельности Правительства РФ по реализации Целей устойчивого развития ООН (задача 3.8). Её осуществление должно способствовать:
- обеспечению всеобщего охвата населения услугами здравоохранения;
- защите домохозяйств от финансовых рисков катастрофических расходов и обнищания;
- доступа к качественным основным медико-санитарным услугам;
- доступа к безопасным, эффективным, качественным и недорогим основным лекарствам.
Следует отметить, многие развитые европейские страны в период реформ конца восьмидесятых годов прошлого века [18] так же, как практикуется в настоящее время и в России, стремились увеличить приток финансов в здравоохранение за счёт привлечения средств населения, используя их как форму экономии государственных средств и восполнения недостающего уровня государственного финансирования. Масштабы последовавшего за таким решением резкого сокращения доступности медицинских услуг, особенно для социально уязвимых групп населения, резкого роста частоты катастрофических расходов и социальных издержек для бюджетов домохозяйств, обусловленных ими, сформировало отрицательное отношение общества к использованию такого подхода к финансированию здравоохранения. Вследствие этого стала развиваться тенденция постепенного сокращения и доведения до современного уровня использования наличной оплаты гражданами медицинских услуг на фоне роста государственных инвестиций в развитие здравоохранения.
Отличительной особенностью сформировавшейся практики личных доплат пациентов за оказанные медицинские услуги в Западной Европе, по сравнению с нашей страной, является то обстоятельство, что они направлены в большинстве случаев на ограждение пациентов от стремления к излишнему потреблению медицинских услуг и лекарственных средств. Поэтому соучастие пациентов в оплате услуг здравоохранения носит весьма ограниченный характер и зачастую сопровождается большой системой льгот для наименее социально защищённых слоёв населения.
Тем не менее, в шести странах ОЭСР в год более 1% населения (почти 4 млн человек) имеют катастрофические расходы, а в пяти других странах 5 человек из каждой тысячи находятся на грани финансового краха [19].
Практически во всех странах Западной Европы устанавливается предельный уровень выплат из личных средств, для того, чтобы ограничить обязательства отдельных лиц или семей по покрытию своих расходов на медицинскую помощь. Такой подход иллюстрирует стремление государства защищать доходы населения от необходимости затрат личных средств на оплату медицинской помощи с тем, чтобы при этом не допустить снижения уровня его благосостояния.
Значению деятельности в этом направлении, усиливающей социальную функцию здравоохранения, Целями устойчивого развития ООН на период до 2030 придан глобальный импульс становления во всех странах мира.
ВОЗ и Группа Всемирного Банка ещё накануне их принятия предложили [20] включить в программу глобального социального и экономического развития на период после 2015 года стратегию всеобщего охвата населения услугами здравоохранения как основы снижения предотвратимой смертности и увеличения ОПЗЖ, достижения равенства и справедливости в обеспечении доступности медицинской помощи, сокращения процессов бедности. В качестве целей её реализации предлагалось к 2030 году обеспечить:
• охват населения всех стран основными услугами здравоохранения, который должен составлять не менее 80% независимо от доходов, расходов или благосостояния домохозяйств, места проживания и пола. В настоящее время по первым результатам глобального мониторинга ВОЗ и ВБ хода реализации этой целевой задачи в 2015 г., можно отметить, что достигнутый
уровень этого показателя, определяемого в рамках программы ЦУР, для нашей страны довольно низок. Он составляет всего 63% (при оптимальном уровне, оцениваемом в 80%) по сравнению с такими странами, как Нидерланды, Португалия, Швеция, Англия, Новая Зеландия, США и другие. Однако наша страна по индексу всеобщей доступности для населения основных услуг здравоохранения отстаёт от уровней, отмечаемых (74-76%) не только в Бразилии, Китае, Мексике, но и в Туркмении, Казахстане, Узбекистане (67-72%) [21].
• стопроцентную финансовую защиту всего населения от оплаты услуг здравоохранения из собственных средств.
Индикатором, отражающим уровень такой защиты населения, статистической программой ЦУР выбран показатель доли числа домохозяйств, имеющих катастрофические для своих бюджетов последствия в случаях, когда их затраты на оплату услуг здравоохранения будут выше 10%. В тех случаях, когда они будут выше 25% — это будет расцениваться как развитие крайне неблагоприятного процесса обнищания семей. В 2015 г. первый, из отмеченных выше индикаторов, в РФ был равен 4,9% (т.е. свыше 7 млн человек), а второй — 0,6% (т.е. включает в эту группу около 900 тысяч человек). Эти контингенты нуждаются в дополнительных мерах социальной поддержки. Следует отметить, что анализируемый индекс является комплексным. В его основе лежит взаимосвязанность данных шестнадцати показателей, характеризующих репродуктивное, материнское и детское здоровье, контроль распространённости и возможностей лечения инфекционных и неинфекционных заболеваний, качества и доступности медицинской помощи.
Важно, что в ходе проведения ВОЗ глобального мониторинга было установлено, что высокий уровень индикатора всеобщей доступности услуг здравоохранения ассоциируется с высоким уровнем ожидаемой продолжительности жизни, национального дохода, образования населения. Кроме того, он характеризуется высоким уровнем корреляционной связи с параметрами вероятности смертности детей в возрасте до 5-ти лет, ожидаемой продолжительности жизни, а также с индексами человеческого развития.
Проведённый межстрановый анализ динамики роста ожидаемой продолжительности жизни по всем 35 странам-членам ОЭСР за период с 1995 по 2015 годы показал, что межсекторальные действия открывают значительные возможности для улучшения здоровья населения. При этом было отмечено, что ожидаемая продолжительность жизни при рождении увеличилась во всех проанализированных странах [22]. Но при этом темпы роста были наибольшими в таких странах, как Турция, Индия, Корея и Китай. Среди них устойчивый экономический рост успешно сочетался с продвижением к всеобщему охвату медицинской помощью населения.
Результаты этого анализа показывают, что увеличение расходов на здравоохранение, здоровый образ жизни, увеличение доходов и улучшение охвата населения образованием со временем имеют положительные и статистически значимые ассоциативные связи с ожидаемой продолжительностью жиз-
ни. Доказано, в частности, что десятипроцентное увеличение расходов на здравоохранение в расчёте на душу населения (в реальном выражении) обуславливает прирост ожидаемой продолжительности жизни в 3,5 месяца. Та же самая скорость улучшения здорового образа жизни (10%) связана с приростом продолжительности жизни в 2,6 месяца (за счёт сокращения числа курильщиков — 1,6 месяцев, снижения употребления алкоголя — 1,0 месяц). Увеличение дохода на душу населения (в реальном выражении) на 10% — ведёт к росту ожидаемой продолжительности жизни на 2,2 месяца, увеличение масштабов первичного образования (на 10%) — на 3,2 месяца. В то же время установлено, что, например, если уровень курения и потребления алкоголя можно было бы параллельно сократить вдвое, то они вместе могли бы привести к росту продолжительности жизни за период 1995-2015гг. на 13 месяцев.
В частности, эмпирические результаты рассматриваемого исследования показали, что если бы удалось достичь удвоения расходов на здравоохранение и доходов населения, роста на 100% числа лиц с уровнем завершённости высшего образования, сокращения в 2 раза числа курильщиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, то это могло бы привести к росту ОПЖ на 6,3 года. Из них наибольший прирост в 3,5 года произошёл бы благодаря значительному увеличению объёмов финансирования здравоохранения.
Эти обстоятельства подчёркивают, что вполне реально можно достичь существенного роста ожидаемой продолжительности жизни в нашей стране за счёт обеспечения интег-ративности целевого инвестирования, как непосредственно в развитие системы здравоохранения, так и социальные детерминанты за её пределами. Однако необходимо иметь в виду, что все исходные индикаторы в анализируемой группе стран были даже двадцать лет тому назад значительно выше современных уровней российских параметров. В этих условиях проведение систематических прогностических оценок последствий принимаемых нашей страной стратегических решений по улучшению здоровья и благополучия населения призваны стать залогом успешности деятельности в этом направлении.
При этом необходимо учитывать, что только пересмотр задач функционирования системы здравоохранения без параллельного пересмотра стратегических планов развития других секторов государственного управления, деятельность которых оказывает влияние на распространённость факторов риска неинфекционных заболеваний и ход реализации демографической политики в целях снижения преждевременной смертности населения, не может способствовать наращиванию демографического потенциала страны. Поэтому параллельная разработка стратегических планов развития здравоохранения с учётом внесения корректировки в государственную политику, проводимую другими секторами, должна стать решающим стимулирующим фактором действенности стратегий в целях обеспечения мер по снижению преждевременной смертности и роста ожидаемой продолжительности здоровой жизни.
Литература
1. Трудный выбор. Инвестиции в здравоохранение для целей развития. Национальный опыт реализации последующих мер по рекомендациям Комиссии по макроэкономике и здоровью. Tough choices: investing in health for development: experiences from national follow-up to the Commission on Macroeconomics and Health. ВОЗ. 2006. — 117 с.
2. Каткова И.П., Катков В.И. Доступность медицинской помощи: цели и реалии // Народонаселение. — 2016. — № 1. — С.92-102.
3. Народонаселение современной России: воспроизводство и развитие / Под ред. В.В. Локосова. — М.: Изд-во «Эконом-Ин-форм», 2015. — С. 347.
4. Аганбегян А.Г. Демографическая драма на пути перспективного развития России // Народонаселение. — 2017. — №3. — С. 4-23.
5. Мониторинг выполнения обязательств по борьбе с неинфекционными заболеваниями в Европе. Основная тема: индикаторы прогресса. ВОЗ, 2017. — С 34.
6. Борьба против табака может сэкономить миллиарды долларов и спасти миллионы жизней. http://www.who.int/mediacentre/ news/releases/2017/tobacco-control-lives/ru/ (сост. на 6.01.17)
7. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ — GATS — Российская Федерация, 2009 и 2016 гг. http://www.euro.who.int/ru/media-centre/ sections/fact-sheets/2016/global-adult-tobacco-survey-gats-russian-federation-2009-and-2016.-comparison-fact-sheet (сост. на 6.01.18)
8. Mortality from smoking in development countries. 1950-2000. Oxford, oxford Univercity Press Inc, 1994. (Смертность от курения в развитых странах. Оксфорд: Оксфорд Юниверсити Пресс Инк., 1994).
9. Отказ от курения: преимущества для здоровья. http://www.who.int/tobacco/quitting/benefits/ru/ (сост. на 6.01.17)
10. The Tobacco Atlas. http://www.tobaccoatlas.org/country-data/russian-federation/
11. Всемирный день без табака 2017 г.: борьба с табаком в интересах здоровья, процветания, защиты окружающей среды и национального развития. http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/no-tobacco-day/ru/
12. U.S. National Cancer Institute and World Health Organization. The Economics of Tobacco and Tobacco Control. National Cancer Institute Tobacco Control Monograph 21. NIH Publication No. 16-CA-8029A. Bethesda, MD: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Cancer Institute; and Geneva, CH: World Health Organization; 2016.
13. Kickbusch I, et al. Стратегическое руководство в интересах здоровья в XXI веке: исследование, проведенное для Европейского регионального бюро ВОЗ. Копенгаген, Европейское региональное бюро ВОЗ (http://www.euro.who.int/__data/assets/
pdf_file/0004/149971/RC61_rInfDoc06.pdf?ua=1, по состоянию на 10.09.2013). С. 2, 6, 25.
14. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2013. Научные исследования в целях достижения всеобщего охвата населения медицинскими услугами. ВОЗ. 2014; Rodin J, de Ferranti D. Universal health coverage: the third global health transition? Lancet, 2012, 380:861-862. doi: http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61340-3 PMID:22959371
15. Проект Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2025 года. https://www.rosminzdrav. ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii (сост.12.12.17)
16. Каткова И.П., Катков В.И. Экономический кризис и проблемы укрепления потенциала общественного здравоохранения России // Проблемы современной экономики. — 2016. — №2(58). — С. 45-51.
17. Выборочное наблюдение качества и доступности услуг в сферах образования, здравоохранения и социального обслуживания, содействия занятости населения. GKS_KDU_2015. РОССТАТ, 2016. Режим доступа: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/ vndn-2016/index.html (по сост. на 20.03.2016)
18. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий. Резюме. ВОЗ Европейское региональное бюро. — Копенгаген, 1996. — С. 1, 3, 9-11, 15-17, 39-41.
19. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью /ВОЗ, 2010. С. 9.
20. Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения на уровне отдельных стран и на глобальном уровне. Система, показатели и цели. Май 2014 г. / ВОЗ и Группа ВБ, 2014. — С. 6, 11.
21. Tracking universal health coverage: 2017 global monitoring report. http://pubdocs.worldbank.org/en/193371513169798347/2017-global-monitoring-report.pdf (по сост. на 17.03.2018)
22. OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en. СС. 31-44 (по сост. на 17.12.2017).
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ КОНфЛИКТЫ: сущность, СТРУКТУРА И МЕТОДЫ РАЗРЕШЕНИЯ
Т.Е. Кочергина,
профессор кафедры экономической теории и международных экономических отношений
Ростовского филиала Российской таможенной академии,
доктор экономических наук [email protected]
В статье рассмотрены сущность, структура и методы разрешения международных экономических конфликтов в контексте специфики объекта, предмета и участников конфликтной ситуации. Обращено внимание на проблемы систематизации и типологии международных экономических конфликтов, так как по степени выраженности они могут быть скрытыми или открытыми, что детерминирует сложность, инерционность и затяжной характер их разрешения. Акцентировано внимание на анализе когнитивных конфликтов и конфликтов интересов. Понимание содержания и структуры международного экономического конфликта позволяет декомпозировать конфликт, определить модели и механизмы его разрешения с учетом позиций участников конфликта, определяющих их предложения по методам его урегулирования.
Ключевые слова: международные экономические конфликты, типология конфликтов, экономические интересы, международное взаимодействие.
УДК 339.9 ББК 65.5
введение. Конфликты являются универсальным явлением, присущим всем сферам общественной жизни. Они присутствуют и в международных отношениях.
По сравнению с политическими конфликтами международные экономические конфликты характеризуются значительно большим количеством участников. Это — и правительства стран, и любые субъекты предпринимательской сферы, и международные экономические (и иные) организации. Особое внимание следует обратить на транснациональные корпорации, которые имеют весьма разветвленные региональные и глобальные интересы. В связи с этим, международные экономические конфликты, прежде всего, могут возникнуть и возникают по причине столкновения интересов конкретных субъектов (групп субъектов) при установлении контроля над сырьевыми районами мира.
В конкурентную борьбу на национальных рынках сбыта готовой продукции и услуг наряду с самими национальными и
зарубежными хозяйствующими субъектами вовлекаются, как правило, государственные институты, обеспечивающие реализацию протекционистской торговой политики.
Конкуренция на международном рынке — это взаимодействие, взаимосвязь, взаимозависимость, соревнование и борьба продуцентов (стран — производителей) и поставщиков при реализации продукции, соперничество между отдельными производителями и/или поставщиками товаров и услуг за наиболее выгодные условия производства и сбыта. Поэтому зачастую и сами правительства приходят к выводу о дискриминации национальных производителей и устанавливают новые правила международного экономического (торгового, таможенного, налогового и т.п.) порядка, которые зачастую приводят к возникновению конфликтов.
Без сомнения, глобализация, регионализация и интеграция — процессы, которые в современных условиях диктуют необходимость переосмыслить положение о противопостав-
