CC BY
139
СОЦИАЛЬНАЯ СФЕРА
Ы.М-. ^йзинова
СОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ЖИТЕЛЕЙ г. МОСКВЫ И ВОПРОСЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
Степень социальной защищенности населения всегда находится на пересечении двух важнейших параметров - уровня экономического развития и наличия политической воли. В условиях кризиса значение последней многократно возрастает. Цикличность развития экономики позволяет в периоды ее роста несколько ослабить вмешательство государства в социальную сферу, предоставив бизнесу и трудоспособному населению брать на себя часть обязательств по поддержанию уровня жизни малообеспеченных слоев общества путем действия перераспределительного механизма. Однако по мере ухудшения экономической ситуации центр тяжести финансирования социальных программ должен смещаться обратно в сторону государственной власти.
В свете сказанного возрастает значение анализа и обобщения накопленного опыта социальной защиты населения, в частности, в Москве как одном из наиболее продвинутых в этой сфере деятельности субъектов РФ.
По объемам и разнообразию форм социальной поддержки населения Москва занимает одно из ведущих мест среди российских регионов в силу возможностей своей экономики и целенаправленной работы администрации. Городская программа социальной поддержки адресована категориям граждан, которые в ней нуждаются, с тем, чтобы повысить уровень и качество их жизни и снизить долю бедности1.
В Программе социальной поддержки жителей города Москвы, рассчитанной на период 2012-2018 гг. (рис. 1), пик роста расходов приходится на 2013-2016 гг. [1].
1 Доля населения с доходами ниже прожиточного минимума в Москве снизилась с 10% в 2011 г. до 8,9% в 2013 г. [2].
187
Тыс. руб.
<4 СП '■/*> VO 1> СО Год
О О О О О О О
<4<4<4<4<4<4<4
Рис. 1. Государственная программа социальной поддержки жителей г. Москвы
Источник: по данным [1].
Программа социальной поддержки включает в себя четыре подпрограммы.
1. Социальная поддержка семей с детьми. Профилактика социального сиротства и защита прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
2. Социальная поддержка старшего поколения, ветеранов Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий и членов их семей.
3. Социальная интеграция инвалидов и формирование безбарьерной среды для инвалидов и других маломобильных групп населения.
4. Модернизация и развитие системы социальной защиты населения города Москвы.
Реализация программы предполагает повышение эффективности уже действующих мер социальной помощи, а также улучшение качества социального обслуживания и введение новых форм социальных услуг для жителей города, которые в них нуждаются.
Общие расходы города на социальную защиту населения в конце периода возрастут на 15,3% по сравнению с 2012 г., в том числе на помощь семьям с детьми - на 19,6%, на поддержку старшего поколения - на 16,3%, на адаптацию инвалидов - на 13,9%. Затраты на профилактику социальной включенности и совершенствование самой системы снизятся соответственно на 12,7 и 5,5%. Пик роста расходов приходится как раз на 2015-2016 гг., после чего предполагалась стабилизация их объемов, по-видимому, в связи с ожиданием, что будет достигнут оптимальный уровень. Однако в свя-
188
зи с изменившейся экономической ситуацией в 2015 г. на дополнительную адресную социальную помощь москвичам из резервного фонда города планируется выделить 1,7 млрд. руб. Эти средства будут израсходованы на сохранение действующих льгот и ранее установленных социальных гарантий населению Москвы [3].
В 2014 г. по сравнению с предыдущим годом общий бюджет программы социальной поддержки вырос на 6,08%, в том числе город потратил на социальную защиту москвичей на 8,04% больше, чем в 2013 г. Особенно сильно увеличилась помощь семьям, имеющим детей: общие расходы на их поддержку возросли на 12,61%, а расходы городского бюджета - на 23,47%. Общие и городские расходы на поддержку пожилых людей возросли соответственно на 5,46 и 6,28%; поступления из внебюджетных фондов прибавились на 4,54%. Общий бюджет подпрограммы помощи инвалидам и создания безбарьерной среды увеличился по сравнению с предшествующим годом на 4,25%, в том числе за счет московского бюджета - на 10,08%. Эта подпрограмма, кстати, была единственной, в которой увеличилось участие юридических лиц (на 9,43%) на фоне сокращения их присутствия в других подпрограммах. На 4% в 2014 г. выросли затраты и городского и федерального бюджетов на совершенствование механизмов социальной защиты и внедрение ее новых форм.
По итогам исполнения бюджета по отдельным подпрограммам: на поддержку семей с детьми в 2014 г. было потрачено 2943,2 млн. руб., в том числе непосредственно на социальное обеспечение и иные выплаты населению - 2127,4 млн. руб., или 72% общей суммы бюджета данной подпрограммы. На поддержку старшего поколения и инвалидов город израсходовал в виде социального обеспечения и выплат 17029 млн. руб. или 86% и 136,7 млн. руб., или 80% общей суммы исполнения бюджета по соответствующей подпрограмме.
Основной статьей расходов городского бюджета является поддержка старшего поколения, затем идет помощь семьям, имеющим детей (рис. 2). Внутренние расходы самой городской системы социальной защиты за весь период превысят долю затрат на адаптацию инвалидов, поэтому повышение эффективности ее работы является резервом высвобождения средств, в частности, на нужды тех же инвалидов. Профилактика социальной исключенности (крайней степени бедности) по удельному весу в общих расходах занимает 0,003%.
189
Модернизация
Профилактика и развитие
социальной системы
Рис. 2. Распределение расходов Государственной программы социальной поддержки населения г. Москвы в 2012-2018 гг.
Источник: расчет автора по данным [1].
Как видно на рис. 3, ровно половина от общей суммы расходов на семейные и материнские пособия уходит на единовременные выплаты. На содержание детей, и то только до полутора лет, тратится другая половина. Иными словами, социальная политика в отношении семьи, материнства и детства направлена на стимулирование рождаемости, но не на помощь семье в содержании и воспитании детей, имея в виду не только обеспечение материальных условий жизни и поддержание здоровья во всех его формах, но и всестороннее развитие личности, в первую очередь, образование.
На поддержку старшего поколения город планирует потратить за период 2012-2018 гг. 5177,39 млрд. руб., на поддержку семей с детьми - в общей сложности 639, 14 млрд. руб.
Городские доплаты к пенсиям получали свыше 2 млн. пенсионеров (социальный стандарт минимального дохода пенсионеров в Москве в 2014 г. составил 12 тыс. руб. в месяц). Сертификатами на приобретение товаров длительного пользования воспользовались 706 ветеранов Великой Отечественной войны на общую сумму 8 млн. руб. [4].
190
50,4%
Рис. 3. Распределение общей суммы семейных и материнских пособий по отдельным статьям в 2013 г.
Источник: расчет автора по данным [5].
Возможно, может возникнуть впечатление, что при распределении расходов на социальную поддержку предпочтение отдается людям старших возрастов. На наш взгляд, такая система приоритетов совершенно обоснованна. В государственной поддержке нуждаются, в первую очередь, нетрудоспособные члены общества. Что касается семей с детьми, то их взрослые члены находятся в трудоспособном возрасте, и проблемы поддержания их жизненного уровня должны решаться другими государственными и рыночными институтами, в частности, с помощью регулирования минимальной границы оплаты труда, а также рынком труда, дабы избежать необоснованного социального иждивенчества.
Доля семейных и материнских пособий в целом по РФ в 2013 г. составляла всего 0,6% ВВП и 0,7% объема денежных доходов населения, причем по отношению к предшествующему году абсолютная сумма этих расходов сократилась на 2,3%.
Количество многодетных семей за 2014 г. выросло на 10% по сравнению с предыдущим годом и составило 99,4 тысячи. Количество детей из многодетных семей, на которые получают пособия, возросло на 15,3 тысячи - до 248,8 тысяч.
191
Семьям с детьми, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, учреждениями социального обслуживания в прошлом году было предоставлено услуг на 2,2 млн. руб. На сегодняшний день в Москве на учете состоят 81,3 тыс. семей, в которых воспитываются 160,9 тыс. детей. Из 70 московских семей, взявших на воспитание де-тей-сирот, имеющих инвалидность, и детей старших возрастов, 20 семей получили от города квартиры [4].
Антикризисным планом Правительства РФ предусмотрена возможность единовременной выплаты за счет материнского капитала в размере 20 тыс. руб. [6, пункт 54]. В дополнение к федеральным выплатам в Москве предусмотрены специальные ежемесячные детские пособия из городского бюджета, которые выплачиваются семьям, имеющим доход ниже прожиточного минимума, а также ежемесячная компенсационная выплата в связи с ростом стоимости жизни нуждающимся семьям. Таким образом, власти Москвы реализуют действительно адресный подход к оказанию социальной поддержки семьям с детьми.
Источниками финансирования программы социальной поддержки жителей Москвы являются средства городского бюджета и средства федерального бюджета, а также (по некоторым подпрограммам) средства государственных внебюджетных фондов и юридических лиц. В расходах на отдельные подпрограммы эти средства сочетаются в различных пропорциях, но в любом случае, доля московского бюджета многократно превышает федеральные ассигнования (табл. 1).
В столице проживает больше 1,2 млн. инвалидов, что составляет около 10% общего числа жителей города. Власти Москвы проводят постоянную работу по созданию в городе безбарьерной среды для людей с ограниченными возможностями и трудоустройству инвалидов, желающих получить работу.
Так, в 2014 г. 70% москвичей-инвалидов получили рабочие места [3]. Антикризисный план Правительства РФ предполагает резервирование бюджетных ассигнований на обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации, одновременно компенсируя отечественным производителям таких средств потери от колебаний валютного курса [6, пункт 55]. Из общей суммы расходов по каждой из подпрограмм основная доля приходится на социальное обеспечение и иные выплаты населению. Так, в подпрограмме поддержки семей с детьми в 2014 г. она составляла 72%, в подпрограмме поддержки старшего поколения - 86%, в подпрограмме интеграции инвалидов - 80% [1].
192
Таблица 1
Распределение расходов на социальную поддержку населения Москвы в 2014 г. по источникам финансирования, %
сЗ В том числе подпрограммы
Показатель Государственная программ социальной поддержки жителей г. Москвы Социальная поддержка семей с детьми Поддержка старшего поколения Социальная интеграция инвалидов и создание безбарьерной среды Профилактика социальной исключенности Модернизация и развитие системы социальной защиты населения
Всего 100 100 100 100 100 100
Бюджет города Москвы Средства федерального 37,9 46,5 33,9 17,15 100 99,11
бюджета 11,02 2,43 13,06 3,57 Х 0,89
Средства бюджетов госу-
дарственных внебюджетных фондов 51,02 51,07 52,97 79,08 Х Х
Средства юридических
лиц 0,06 Х 0,07 0,20 Х Х
Х - Источник финансирования отсутствует.
Источник: Расчет автора по данным [1].
В связи с девальвацией рубля обострился вопрос выбора между натуральной и денежной формой социальной поддержки отдельных категорий граждан. Московские власти, впрочем, как и власти остальных регионов РФ, судя по средним данным, начинают вновь отдавать предпочтение натуральной форме помощи (табл. 2), поскольку именно она гарантирует адресное целевое потребление. Основная тяжесть затрат на поддержку семей с детьми, старшего поколения и инвалидов лежит на государственных внебюджетных фондах. Бюджеты московских отделений фондов социального страхования и обязательного медицинского страхования2 в разные годы составляли от 40 до 50% всех поступлений по Центральному федеральному округу (ЦФО) [7]. Расходование средств территориального отделения ФСС по г. Москве в 2013 г. составляло 77,7% от суммы поступлений, московского отделения ФОМС - 97,4% [7].
2 Территориальное отделение Пенсионного фонда РФ является общим для г. Москвы и Московской области.
193
Таблица 2
Распределение мер социальной поддержки по формам предоставления, %
2010 г. 2012 г. 2013 г.
Всего в том числе Всего в том числе Всего в том числе
в натуральной форме в денежной форме в натуральной форме в денежной форме в натуральной форме в денежной форме
РФ 100 28,9 71,1 100 23,5 76,5 100 27,50 72,50
ЦФО 100 38,6 61,4 100 29,4 70,6 100 35,93 64,07
Москва 100 40,2 59,8 100 29,1 70,9 100 38,15 61,85
Источник: по данным [2].
Из ФСС финансируется оплата медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни (средства на эти цели передаются из ФОМС). Средства ФСС используются и на финансирование выплаты пособий по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет гражданам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Выплата материнского капитала производится из средств Пенсионного фонда РФ. Из него же выплачиваются дополнительное ежемесячное материальное обеспечение инвалидов вследствие военной травмы и компенсационные выплаты лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами. Для удобства москвичей 47 услуг в социальной сфере удалось перевести в электронный вид.
В целом по итогам 2012-2018 гг. предполагается, что распределение источников финансирования городской программы социальной поддержки будет выглядеть следующим образом: 37,49% составят средства городского бюджета, 10,92% - средства федерального бюджета, 51,53% средства государственных внебюджетных фондов и 0,007% - средства юридических и физических лиц.
С сожалением приходится констатировать, что юридические лица (бизнес) принимают весьма ограниченное участие в финансировании городских социальных программ (см. табл. 1). Аналогичный упрек можно выразить и в адрес физических лиц, хотя Москва
194
занимает первое место среди российских регионов по степени дифференциации и концентрации доходов.
В основном, за счет собственного финансирования и ассигнований из федерального бюджета в Москве с 2011 г. в рамках адресных программ поддержки была оказана социальная помощь более 600 тыс. горожан. В 2014 г. был проведен мониторинг условий жизни многодетных малообеспеченных семей; семей, имеющих детей-инвалидов; участников обороны Ленинграда и блокадников; несовершеннолетних узников фашизма; граждан, родившихся в период с 22 июня 1926 г. по 3 сентября 1945 г.; одиноких пенсионеров в возрасте 55-75 лет. По результатам исследований за счёт бюджета столицы, что составило порядка 1 млрд. руб., были выявлены и удовлетворены потребности в реабилитационных услугах, товарах длительного пользования, социальных услугах. Помощь была оказана более 300 тыс. нуждающимся. В их числе одиноко проживающие пенсионеры, многодетные семьи, которые находятся в сложной ситуации, и ряд других категорий [4].
Важным направлением социальной поддержки является оказание нуждающимся горожанам продовольственной помощи. Тенденция опережающего роста стоимости минимальной продовольственной корзины в Москве по сравнению со средним показателем по стране сохранялась в течение всего 2014 г. (рис. 4).
Руб.
Рис. 4. Динамика стоимости минимального набора продуктов питания в 2014 г.: -------------РФ;-----Москва
Источник: по данным [8].
195
Стоимость минимального набора продуктов питания в Москве к концу декабря 2014 г. составила 3918,1 руб. (в среднем по РФ -3297,9 руб.) и за месяц выросла на 5,5% (в среднем по РФ на 5,1%). За весь 2014 г. минимальная продуктовая корзина в Москве подорожала на 15% [8].Только за январь 2015 г. стоимость минимального набора продуктов питания в городе возросла на 9,2%, что было на 0,9 п.п. выше, чем в среднем по РФ [9]. Она достигла 4307,2 руб. и в полтора раза превысила показатель Курской области, имеющей минимальную стоимость такого условного набора в ЦФО.
Стоимость продовольственного сертификата, выдаваемого в зависимости от материального положения московской семьи от её многодетности, возросла в 2014 г. с 500 до 1000 руб. В 2014 г. адресную социальную помощь путём предоставления нуждающимся гражданам электронных социальных сертификатов на продукты питания получили 368 тыс. столичных семей на общую сумму 184,2 млн. руб. Планируется поднять эту цифру в 2 раза и одновременно увеличить стоимость сертификата. Около 8 тыс. москвичей в ежедневном режиме обеспечиваются бесплатным горячим питанием за счёт бюджета Москвы. Предполагается, что количество людей, пользующихся этой формой поддержки, будет увеличено [4].
Не только малоимущие москвичи, но и все жители города заинтересованы в необходимости сохранения высокого уровня занятости как источника доходов не только трудоспособного населения, но и иждивенцев, безразлично, семьи или государства. В течение длительного времени безработица в Москве была значительно ниже соответствующих показателей по РФ в целом и по ЦФО (рис. 5).
После пика в кризисном 2009 г., когда ее уровень в целом по стране поднялся до 8,3%, а в Москве составил 2,8%, в последующие четыре года отмечалось ее постепенное сокращение, пока в 2012 г. безработица не снизилась до докризисного уровня. Однако уже в 2013 г. в связи с осложнением экономической ситуации наметился ее новый рост, причем в Москве за год уровень безработицы увеличился с 0,8 до 1,7%, т.е. более чем вдвое, хотя и остался значительно ниже показателей других регионов. По данным за III кв. 2014 г., уровень безработицы и в целом по стране и в Москве несколько снизился, но в Правительстве РФ допускают возможность ее роста в 2015 г. Поэтому на первое место среди мер по обеспечению социальной стабильности в Антикризисном плане РФ поставлена задача снижения напряженности на рынке труда и ре-
196
зервирование средств на выплату пособий по зарегистрированной безработице (которая, напомним, значительно ниже реальной).
%
Рис. 5. Уровень безработицы, в среднем за год:
— РФ;-----ЦФО;-----Москва
Источник: по данным [2].
Антикризисный план московского правительства не предполагает административное регулирование рынка труда, а направлен на создание рамочных экономических, организационных, правовых и социальных условий для его нормального функционирования. К числу приоритетных направлений относится поддержка реального сектора экономики, торговли и сферы услуг. Особое значение придается сохранению строительного бизнеса в Москве. В 2014 г. в городе было введено в строй около 9 млн. кв. м жилья, офисной и коммерческой недвижимости. Строительная отрасль обеспечивает приток инвестиций и рост доходов города (поступления в городскую экономику от этого вида деятельности составляют более триллиона рублей в год), а также рабочие места.
Для укрепления строительного бизнеса намечается и поддержка ипотечного кредитования, и рассрочка по арендным платежам за землю для вновь начинаемых строительных объектов, и ускорение и удешевление процедуры технологического присоединения. Предполагается также упрощение процедуры регистрации недвижимости, уменьшение административных барьеров и ускорение выдачи разрешений на строительство [10].
197
Важной мерой поддержания деловой активности могут стать налоговые каникулы для новых индивидуальных предприятий, работающих в производственной, социальной или научной сферах, снижение арендной платы для малого и среднего бизнеса. В целом такие меры должны способствовать сохранению и увеличению числа рабочих мест в городе.
В том же направлении действуют и дополнения к антикризисному плану, исходящие от московского бизнес-сообщества, которое, среди прочего, предлагает сохранение нестационарных торговых объектов (их около 8 тыс.), а также 15 из 20 сельскохозяйственных рынков (минимум 7,5 тыс. рабочих мест). Бизнес просит также отложить на три года введение торгового сбора в Москве [11].
Эти предложения, относящиеся к сфере торговли, хорошо корреспондируются с намерениями московского правительства взять под контроль рост цен на продовольствие в рамках задачи импортозамещения, поддержки отечественных сельхозпроизводителей и обеспечения добросовестной конкуренции.
В целях оптимизации бюджетных расходов город собирается минимизировать управленческие издержки путем сокращения бюрократического аппарата и отказа от закупок товаров и услуг, которые не являются первоочередными, а необходимые заказы размещать в отечественных компаниях по приемлемым ценам. Этот опыт может быть полезен и другим регионам.
Так же как и сохранение высокого уровня занятости, вопросы лекарственного обеспечения касаются всех жителей города, в отличие от остальных подпрограмм социальной поддержки, адресованных определенным категориям населения.
Финансирование подпрограммы «Совершенствование системы льготного лекарственного обеспечения жителей города Москвы, в том числе в амбулаторных условиях», рассчитанной на период до 2020 г., является отдельной строкой расходов городского бюджета. Неслучайно, что в масштабах всей страны раздел Антикризисного плана в области здравоохранения целиком посвящен лекарственному обеспечению граждан как основной статье расходов на медицинское обслуживание. К сожалению, первый же пункт этого раздела запускает механизм роста цен на лекарства, так как предусматривает разовую индексацию цен нижнесреднего стоимостного сегмента лекарственных средств, входящих в перечень жизненно важных препаратов (наиболее употребительных лекарств по медицинским показаниям) [6, пункт 57].
198
Чтобы противодействовать тенденции роста цен на лекарства в 2014 г., город израсходовал на эти цели на 24,6% больше средств по сравнению с 2012 г., в то время как федеральный бюджет сократил ассигнования на лекарственное обеспечение москвичей на 64,2%, в результате чего общий бюджет данной подпрограммы уменьшился на 16,7%. Такие разнонаправленные действия московского и федерального правительств в принципе противоречат долгосрочному курсу лекарственного обеспечения населения, который предполагает согласование действий органов власти различного уровня. В результате, городскому бюджету приходится брать на себя все большую часть расходов на лекарственное обеспечение. Так, если в 2012 г. доля города в общем финансировании подпрограммы лекарственного обеспечения составляла 54,5%, то в 2014 г. она поднялась до 80% [12].
По сравнению с 2013 г. в 2014 г. общий бюджет этой подпрограммы уменьшился на 13,9%, в том числе, городской бюджет -на 9,4%, и федеральный - на 68,3%. Зафиксированный в 2014 г. аналитиками рост цен на лекарства составил 12,7%, что является максимальной цифрой с момента введения ценового регулирования на часть ассортимента в 2010 г. Это выше официальной инфляции, установленной Росстатом на 2014 г., хотя в предшествующие три года (рис. 6) рост цен на лекарства отставал от общего роста цен на товары и услуги. Предыдущий рекорд отмечался в кризисные 2008-2009 гг.: тогда цены на препараты выросли в среднем на 14 и 16,2% соответственно [13].
%
Рис. 6. Динамика инфляции (—) и роста цен на лекарства (--)
Источник: по данным [13].
Характерно для текущей ситуации, что рост цен на отечественные лекарства, в том числе на жизненно необходимые и важнейшие ле-
199
карственные препараты (ЖНВЛП), значительно опережает рост цен на импортные лекарственные средства (рис. 7).
Отечественные лекарства Импортные лекарства Жизненно важные препараты Отечественные ЖВНЛП Импортные ЖВНЛП Не жизненно важные препараты
Рис. 7. Рост цен на отдельные группы лекарств в 2014 г.
Источник: по данным [13].
Эффект замедления темпов роста цен на лекарства, которого удалось достичь в последующие три года после принятия в 2010 г. Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 г. [14], в 2014 г. быстро сошел «на нет» под влиянием резкого падения курса рубля по отношению к иностранной валюте и общего ухудшения экономической ситуации. Отечественная фармацевтическая промышленность работает почти целиком на импортном оборудовании и субстанциях, которые являются основой любого лекарственного препарата.
Положение на фармацевтическом рынке заставляет вновь обратиться к мерам антикризисного регулирования 2008-2009 гг., рассчитанным на предотвращение дальнейшего ухудшения ситуации с лекарственным обеспечением населения.
Тогда для стабилизации ситуации с лекарственным обеспечением населения был поставлен вопрос о введении обязательной регистрации предельных отпускных цен производителя на лекарственные средства, входящие в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также о пересмотре данного Перечня. Органы управления субъектов РФ обязали минимизировать уровни предельных оптовых и розничных надбавок на лекарственные средства и организовать мониторинг за соблю-
200
дением дистрибьюторами и аптечными организациями установленных оптовых и розничных торговых надбавок на все лекарственные средства [15]. В то же время для сохранения физической доступности традиционно потребляемых населением РФ лекарственных средств в розничной аптечной сети был пересмотрен действующий Минимальный ассортимент лекарственных средств, обязательных для наличия во всех розничных аптечных организациях на территории РФ.
Предусматривалось провести упорядочение процессов допуска лекарственных средств к медицинскому применению, контроля их качества, эффективности и безопасности.
В целом, комплекс этих мер должен был обеспечить нормализацию рынка лекарственных средств, а именно: расширить долю отечественных лекарств; задать высокие стандарты производства; поставить барьер для продажи некачественных препаратов; снизить цены на лекарства.
Проведенные мероприятия (см. рис. 6) дали временный эффект, касающийся темпов роста цен. По остальным заявленным позициям, увы, нельзя засвидетельствовать даже кратковременного улучшения.
По данным Росздравнадзора, перечень отечественных производителей лекарственных средств по объему забракованной продукции, выявленной за 2014 г., включает 13 предприятий. В ходе проверок московских аптек в начале 2015 г. также были выявлены грубые нарушения лицензионных требований при хранении лекарств, несоблюдение температурного режима хранения, факты реализации препаратов с истекшим сроком годности. Минздраву РФ поручено обеспечить более действенный контроль качества. Для этого необходимо разработать и внедрить автоматизированную систему мониторинга движения лекарств от производителя до потребителя с использованием маркировки (кодификации) и идентификации упаковок.
Среди зарубежных фармацевтических компаний, на чью продукцию поступило наибольшее число рекламаций, есть предприятия из Франции, Германии, Польши, Словении, Индии, Китая, Украины и Белоруссии [16].
При этом до сих пор две трети фармацевтического рынка заняты импортными препаратами. Для увеличения присутствия на нем лекарств отечественного производства Правительство РФ пытается ограничить долю зарубежных лекарств и медицинских изделий. С этой целью планируется принять постановления, согласно которым к кон-
201
курсам на госконтракты не будут допускать зарубежных производителей, если поданы как минимум две заявки от компаний из России, Армении, Белоруссии или Казахстана. В отношении медицинских изделий такая норма уже принята, в отношении лекарств соответствующий документ планируется разработать в ближайшее время [17].
Однако эти меры вызывают серьезные возражения у медицинского сообщества, поскольку отечественные аналоги имеют, зачастую, побочные последствия, и менее эффективны по сравнению с импортными препаратами, при этом не сильно уступают им в цене. Особенно опасен подобный протекционизм в отношении государственных закупок лекарственных средств, используемых в лечении онкологических заболеваний у детей, поскольку в этой области медицины используются исключительно зарубежные препараты, вообще до сих пор не имеющие российских аналогов [18].
Мониторинг цен на лекарства рассматривается на уровне Правительства РФ в качестве одной из мер обеспечения социальной стабильности. Для ее реализации в Москве были проведены соответствующие проверки московских аптек, итоги которых выявили факты завышения цен на жизненно необходимые лекарства. Виновным назначено наказание в виде штрафов, общая сумма которых превысила 240 тыс. руб. (смехотворная цифра по сравнению с ежедневно извлекаемой в результате завышения цен прибылью аптечных сетей).
Для ограничения цен на лекарства Президент РФ поручил Правительству РФ вместе с региональными властями рассмотреть вопрос о целесообразности создания государственных аптек (их количество может составить до 18 тыс. точек из расчета по нормативу: одна аптека на 10000 жителей в городах и на 5000 жителей в сельской местности). Целью этой меры является обеспечение доступности лекарств для граждан - в том числе недорогих отечественных препаратов и сильных обезболивающих Дано поручение также продумать механизмы поддержки таких организаций [19].
Однако, на наш взгляд, вопрос о ценовой доступности медикаментозного обеспечения носит системный характер и имеет более глубокие корни, нежели колебания валютного курса. В Стратегии лекарственного обеспечения содержится завуалированный упрек в адрес населения по поводу того, что оно не придерживается здорового образа жизни, тратит мало средств на поддержание здоровья (читай, на платные медицинские услуги) и бесконтрольно пользуется лекарственными препаратами. При этом, как всегда, идет ссылка на опыт
202
развитых стран, не принимая во внимание разницу в уровне душевых доходов и существование жестких доходных ограничений в сфере потребления для большинства россиян.
По сравнению с 2005 г. удельный вес расходов на здравоохранение в общем объеме потребительских расходов населения увеличился в 2013 г. с 2,5 до 3,6%, причем основная тяжесть этих расходов приходится именно на медикаменты и медицинское оборудование, доля которых выросла за этот период с 1,4 до 2%. Что касается влияния подоходной дифференциации, то группа населения с наименьшими располагаемыми ресурсами при общей доле расходов на здравоохранение в 2,6%, из них 2,1% тратила именно на лекарства. Во всех доходных группах, кроме высшей, с наибольшими располагаемыми ресурсами, доля расходов на медикаменты и медицинское оборудование была выше средней [20].
Обращает на себя внимание плохая информированность населения даже об уже установленных льготах. Так, еще в 1994 г. было принято постановление о бесплатном лекарственном обеспечении (в пределах утвержденного списка) детей до трех лет, а в многодетных семьях - до шести лет. Однако об этой льготе практически не осведомлены родители, и даже многие медицинские работники, хотя список таких лекарств должен висеть на видном месте в каждом детском медучреждении. Там же, где информация имеется, воспользоваться льготой по тем или иным причинам бывает очень трудно. Однако при всем многообразии факторов, влияющих на ценообразование на фармацевтическом рынке, решающую роль играет порядок возмещения затрат на лекарственные средства, а, по существу, уровень государственных расходов на лекарственное обеспечение.
Лекарственное обеспечение является одной из важнейших социальных гарантий, предоставляемых населению в различных странах. Большинство развитых стран мира гарантирует обеспечение населения лекарственными средствами на безвозмездной или частично возмещаемой основе. Например, почти все страны ЕС на амбулаторном этапе медицинской помощи покрывают расходы на лекарственные средства всему населению согласно рецептам, выписанным врачами. В развивающихся странах расходы на лекарственные средства на амбулаторном этапе покрываются только ограниченному кругу населения - наиболее социально незащищенным слоям населения [14].
Среднедушевые расходы на лекарственные средства в странах ЕС составляют 400 долл. США (в ценах производителей). В РФ
203
эти расходы составляют (по экспертным оценкам) в розничных ценах потребителей в среднем 70 долл. США, а в ценах производителей около 40 долл. США, или в среднем в 10 раз меньше, чем в странах ЕС. В доле валового внутреннего продукта (ВВП) расходы на лекарственные средства в странах ЕС в среднем составляют 1,5% в ценах производителей, в РФ - 0,75 % в розничных ценах, или 0,43% в ценах производителей. В странах ЕС расходы на лекарственные средства из государственных и общественных источников в среднем составляют 70% от общих расходов на лекарственные средства, в России по экспертным оценкам - не более 45%. В 2006 г. потребление медикаментов на душу населения в РФ составило 75 долл. США, для сравнения аналогичный показатель для США и Японии приближается к 600 долл. США, Германии - 363 долл. США, Франции 410 долл. США, Чехии 128 долл. США.
Проблема доступности лекарств в странах с развитой экономикой, прежде всего, связана с растущими расходами на их приобретение. Прогрессирующий рост стоимости здравоохранения - общемировая тенденция, которая в последнее время приобрела роль одного из ведущих факторов торможения экономического роста и развития кризисных явлений. Темпы роста расходов государств на здравоохранение зачастую превышают темпы роста ВВП и индекса цен потребительских товаров. Сегодняшние трудности экономических развитых стран в данной сфере связаны с широким охватом («льготы для всех») и высоким уровнем (порядка 80%) государственного субсидирования расходов на лекарства. В России, по различным оценкам, порядка 70% стоимости лекарств оплачивают сами пациенты.
Исследователи неоднократно отмечали отставание государственных расходов на здравоохранение в РФ от уровня развитых стран [21]. В настоящее время величина государственных расходов на здравоохранение в России остается на уровне соответствующих расходов развитых стран 40-50-летней давности, при том, что доля частных расходов, большую часть которых составляют именно затраты на медикаменты, существенно выше. Тем не менее, одной из задач Стратегии лекарственного обеспечения как раз и является изыскание способов ограничения государственных расходов. Одним из направлений выбрано сокращение и без того скудного списка лекарственных препаратов, по которым контролируются цены. В большинстве стран ЕС объем покрытия рецептурных лекарственных средств достаточно широк, например, в
204
Великобритании покрываются расходы на 86% рецептурных препаратов, в Швеции - на 60%, но обсуждение этого вопроса - прерогатива медицинского сообщества. На наш взгляд, более существенным моментом представляется предусмотренное дальнейшее увеличение доли расходов населения, так называемых соплатежей.
Существуют разные варианты соплатежей: фиксированная доплата на лекарственные средства, рецепт или упаковку; доплата определенного процента от стоимости лекарственных средств. Этот процент варьируется в зависимости от группы населения, причем наиболее социально уязвимые категории населения освобождены от соплатежей. Во Франции различные группы населения в зависимости от заболевания доплачивают 0%, 35, или 65%. В Англии доплата фиксированная и составляет 6,1 фунтов (12,2 долл. США), при этом 80% населения освобождено от доплаты. В Германии фиксированные соплатежи составляют от 2 до 10 евро. Введение доплат мотивирует пациентов к применению более дешевых препаратов, в том числе и воспроизведенных лекарственных средств (дженериков).
Однако обращение к зарубежному опыту, как и всегда, игнорирует разницу в уровне денежных доходов основной части населения, которые в реальном выражении в последнее время упали. Поэтому особенно значимым представляется подход московских властей, которые постоянно наращивают долю городского бюджета в финансировании подпрограммы лекарственного обеспечения, доводя ее к 2020 г. до 82,3%.
Что касается механизмов ценового регулирования, то переход к референтным3 ценам как основе системы реимбурсации4, в нашей стране, при колоссальной дифференциации цен на лекарства даже в пределах одного населенного пункта, выглядит трудноосуществимым. Вместе с тем существует область, где зарубежный опыт может быть успешно использован (но почему-то используется очень плохо). Это - ограничение доходов аптечных сетей, и, как следствие, замедление темпов роста цен на медикаменты. Оптовики во всех странах не оказывают никакого влияния ни на цену, ни на объем закупок лекарственных средств, а их маржа жестко регулируется. Аптеки получают доходы от маржи, скидки от оптовиков и/или фиксированную ставку на каждое проданное ле-
3 Либо самая низкая из наблюдаемых цен, либо средняя в низком ценовом диапазоне для данной группы.
4 От английского reimbursement — возмещение.
205
карственное средство. Основная масса доходов аптек складывается из поступлений от общественных источников.
Относительно расширения выпуска отечественных лекарственных средств ситуация далеко не однозначна. Ее можно проиллюстрировать на примере Уральского федерального округа [22]. Так, в Свердловской области, действуют пять фармацевтических предприятий. Три из них существуют еще с советского времени и производят традиционный ассортимент общедоступных и привычных россиянам препаратов. Но два других, построенных относительно недавно, оснащены самым современным импортным оборудованием и, соответственно, ориентированы на импортные технологии и сырье.
Общие проблемы фармацевтической промышленности осложняются тем, что большая часть российских фармацевтических предприятий принадлежит иностранным холдингам, которые диктуют свои условия. К примеру, некогда успешный Челябинский фармацевтический завод был выкуплен зарубежной компанией и обанкрочен. Профильная фабрика в Копейске со временем прекратила работу. На Курганском комбинате медицинских препаратов и изделий «Синтез» импортные материалы (комплектующие, сырье, субстанции) занимают в себестоимости продукции более 42%. За рубежом предприятие закупает 130 наименований субстанций, тогда как в России лишь 13. В рублевом эквиваленте ежемесячные траты выросли с 85 до 150 млн. руб. Комбинат несет убытки и на производстве ЖНВЛП.
Более оптимистично выглядит ситуация в Тюменской области, где будут производить инфузионные растворы по европейским стандартам, а также гормональные препараты, 95% которых ввозится в Россию из-за рубежа.
Суммируя сказанное, можно утверждать, что проблема сдерживания роста цен на лекарственные средства при сохранении ассортимента является актуальной для всех российских регионов. Во всяком случае, прокурорская проверка московских аптек может рассматриваться как один из шагов на пути совершенствования лекарственного обеспечения жителей города.
* * *
На примере организации системы социальной защиты населения г. Москвы можно увидеть общие проблемы функционирования этого направления социальной политики в масштабах всей
206
страны. Одной из главных, на наш взгляд, является распределение меры ответственности между различными уровнями государственной власти. По-существу, она сводится к объемам вложенных средств и пропорциям долевого участия в финансировании отдельных мер социальной поддержки населения.
Многофункциональная экономика Москвы, концентрирующая мощный инфраструктурный, научный, инвестиционный и инновационный потенциал, имеет возможность финансировать различные подпрограммы социальной защиты, адресованные отдельным категориям населения в размерах, превышающих федеральные выплаты и среднероссийские показатели. Однако, учитывая глубокую дифференциацию в уровне социально-экономического развития российских регионов, очевидно, что ряд из них, особенно в кризисных условиях, будет вынужден вводить режим строгой бюджетной экономии. Важно, чтобы она не затронула интересы тех слоев населения, которые нуждаются в поддержке.
Предыдущий кризис обогатил наши представления о возможностях оперативного регулирования социальной сферы на государственном уровне. Достаточно вспомнить беспрецедентную индексацию пенсий в 2008-2009 гг. (хотя, заметим, тогда не наблюдалось такого резкого падения курса рубля). Однако концептуальные подходы к конструкции системы государственных социальных гарантий в условиях ограниченных ресурсов принципиально не изменились [23]. Остались прежними и область действия, и набор показателей, и состав получателей, и источники финансирования, и уровни ответственности (хотя во все большей мере проявляется тенденция к ее передаче на нижние этажи государственной власти). Поменялись лишь количественные характеристики и формы предоставления некоторых видов услуг, которые стали доступны в электронном виде.
Между тем, в периоды кризисов и депрессий усиление присутствия государства необходимо не только в банковском секторе и на финансовых рынках, а во всем, что связано с жизнеобеспечением населения. Именно кризис заставляет осознать, что система социальных гарантий не должна сводиться только к адресным мерам помощи нуждающимся, как бы важны они ни были, но должна создавать базовые рамочные условия для реализации стандарта благосостояния для всего населения.
207
Литература и информационные источники
1. http://budget.mos.ru/gp_social
2. Регионы России. Социально-экономические показатели. М., 2014.
3. www.trud.ru/article/20-02-2015/
4. www.dszn.ru/news/press_serviceZ16012/
5. Социальное положение и уровень жизни населения России. М., 2014.
6. План первоочередных мероприятий по обеспечению устойчивого развития экономики и социальной стабильности в 2015 г Электронный ресурс. Режим доступа: www.rg.ru/pril/article/107/65/02/3333
7. Финансы России. М., 2014. Приложение к сборнику (Информация в разрезе субъектов Федерации).
8. Информация о социально-экономическом положении России в январе-декабре 2014 г. www.gks.ru.
9. Информация о социально-экономическом положении России в январе 2015 г. Электронный ресурс. Режим доступа: www.gks.ru.
10. www.interfax.ru/moscow/423027
11. http://top.rbc.ru/economics/04/02/2015/54d233e59a79477883497e2c
12. http://budget.mos.ru/gpg7id gp=02&id gpg=6
13. http://www.vedomosti.ru/companies/news/38629551/zdorovee-chem-inflyaciya
14. http://www.rg.ru/pril/article/70/89/78/Strategiya_lek
15. Айзинова И.М. Антикризисные меры социальной защиты населения // Проблемы прогнозирования, 2010, № 3.
16. http://качество.рф/news/511/show 22 января 2015 г.
17. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/02/09/46Cfined/9 февраля 2015 г.
18. http://www.km.ru/zdorove/2013/02/21/svoistva-lekarstv-i-osobennosti-ikh-vozdeistviya/704572-kachestvo-lecheniya-rossi
19. http://www.rg.ru/2015/02/23/apteki-site-anons.html
20. Российский статистический ежегодник. М., 2014.
21. Иванов В.Н., Суворов А.В., Балашова Е.Е., Трещина С.В. Анализ динамики общественных и частных расходов на здравоохранение и образование в современной России // Проблемы прогнозирования, 2014, № 6.
22. Российская газета — Неделя №6606 (35). Электронный ресурс Режим доступа:: http://www.rg.ru/2015/02/11/reg-urfo/farmindystriya.html
23. Айзинова И.М. Социальная защита населения в периоды экономического роста и спада //Научные труды ИНП РАН. М.: МАКС Пресс, 2009.
208
