CC BY
8УДК: 616 - 053.3/.4:618.36:618.3 - 06:616.9:616.12-008.331
состояние новорожденных и детей первых лет жизни при развитии фетоплацентарной и кардиоплацентарной недостаточности на фоне внутриутробного инфицирования и преэклампсии
А.Э. Каспарова1, Л.Д. Белоцерковцева1, Л.В. Коваленко2, В.В. Мещеряков3, Л.А. Сус1
1 - Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-ЮГРЫ», г. Сургут
2 - Кафедра патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-ЮГРЫ», г. Сургут
3 - Кафедра детских болезней медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-ЮГРЫ», г. Сургут
Резюме. В статье представлены результаты проспективного научного исследования этиологических и патогенетических причин развития фетоплацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска патологии с изучением показателей иммунной и гормональной систем у беременных, плодового кровотока, эхокардиографии у плода в сопоставлении с морфологическим исследованием последа и клиническими исходами гестации, адаптации и заболеваемости детей первых лет жизни при формировании кардиоплацентарной недостаточности у плода. На основании полученных результатов предложены алгоритмы наблюдения.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование, преэклампсия, кардиоплацентарная недостаточность.
ВВЕДЕНИЕ заболеваемости и смертности, в Российской Федерации
Несмотря на ряд достижений в области акушер- остается высоким уровень перинатальной смертности
ства и перинатологии, основным результатом кото- и заболеваемости детей, обусловленной исходами фето-
рых является снижение материнской и перинатальной плацентарной недостаточности (ФПН) у женщин высокого
STATUS OF INFANTS AND CHILDREN IN THE FIRST YEARS OF LIFE AND THE DEVELOPMENT OF PLACENTAL INSUFFICIENCY KARDIOPLACENTARY AGAINST INTRAUTERINE INFECTION AND PREECLAMPSIA
A.E. Kasparova1, L.D. Belozerkovzeva1, L.V. Kovalenko2, V.V. Meshcheriakov3, L.A. Sus1
1 - Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical institute of Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut
2 - Department of Pathological Physiology and General Pathology, Medical institute of Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut
3 - Department of Children's Diseases, Medical institute of Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut
Summary. The paper presents the results of a prospective research etiologic and pathogenetic causes of placental insufficiency in pregnant women at high risk of pathology to the study of immune and hormonal systems in pregnancy, fetal blood flow, fetal echocardiography in relation to the morphological study of the placenta and clinical outcomes of gestation, adaptation and morbidity the early years of the formation kardioplatsentarnoy failure in the fetus. The results obtained suggested algorithms observation.
Key words: fetoplacental insufficiency, intrauterine infection, preeclampsia, kardioplatsentarnaya failure.
37
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
38
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
риска патологии [1]. На сегодняшний день принципиально важным является отношение многих исследователей к плацентарной недостаточности как самостоятельному клиническому синдрому, сопровождающему основные патологические процессы у беременной, плода и, в последующей жизни, у новорожденного [2].
В многочисленных научных исследованиях установлено, беременность с первых дней как при физиологическом, так и при патологическом ее течении сопровождается комплексом динамических реакций в системе мать-плацента-плод, направленных на поддержание гомеостаза в новых условиях. При этом при воздействии патологического фактора развиваются компенсаторно-приспособительные реакции, которые имеют определенный резерв в процессе развития беременности. При истощении компенсаторных механизмов плаценты наступают патологические сдвиги, которые влекут за собой нарушения жизненно важных органов и систем организма матери и плода и могут явиться причиной неблагоприятных перинатальных исходов [3, 4].
В настоящий момент не вызывает сомнений тот факт, что во время беременности при патологии формирования сосудов плаценты и развитии первичной ФПН, у плода возникает длительная гипоксия с функционально-метаболическими нарушениями органов и систем [5]. По мнению П.Б. Цывьян и др. [6], нарушение инвазии трофобласта сопровождается уменьшением
темпов роста и ветвления ворсин и снижением скорости падения сосудистого сопротивления плаценты. Все это является причиной развития гипоксии плода, в ответ на которую развивается централизация кровообращения (спазм сосудов, отводящих кровь к печени, расширение венозного протока, снижение перфузии печени, увеличение кровенаполнения левого желудочка плода, сердца и головного мозга) и активация ренин-ангиотензивной системы.
Основной причиной патологии плацентации на начальных этапах ее формирования, по мнению большинства исследователей, является инфекция [7]. По мнению Б.И. Глуховца и др. [8], инфекционное поражение плаценты проявляется ФПН у 80,4% пациенток. При этом при внедрении инфекционного агента в околоплодную среду запускается механизм противовоспалительного ответа. При достаточной иммунной защите у беременной этот процесс может ограничиться лишь воспалительными изменениями в плаценте, но при этом формируется ФПН.
В современной литературе также указывается, что ведущей причиной плацентарной недостаточности (ПН) и патологии плода является преэклампсия (ПЭ) [9]. При этом авторами отмечается, что в основе формирования ПЭ лежит дисфункция иммунной и эндотелиальной системы с нарушениями ангиогенеза при плацен-тации, а инфекция является одним из этиологических звеньев возникновения данной патологии.
Таблица 1
Показатели Т-клеточного иммунитета в системном кровотоке в 12 недель беременности
Название количественного признака Var Группа без ФПН n=15 Группа с ФПН компенсация Группа с ФПН суб-, декомпенсация Критерий Класкела- Валлиса Критерий Ван дер Вардена
ВУИ n=42 ПЭn=33 ВУИ n=18 ПЭ n =11
Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3)
1 2 3 4 5
Лейкоциты, абс,*109/л 8,300 (6,7-9,0) 7,800 (6,7-8,9) 7,90 (6,5-9,4) 8,400 (7,1-10,8) 7,700 (7,6-9,0) 0,4832 0,3417
Лимфоциты, % 27,000 (21-28) 25,000 (20-28) 25,000 (22-29) 23,000 (19-27) 27,000 (22-28) 0,7395 0,6976
Лимфоциты, абс,*109/л 1,930 (1,76-2,32) 1,840 (1,62-2,20) 2,040 (1,60-2,45) 2,040 (1,82-2,27) 1,870 (1,69-2,84) 0,8019 0,8367
Т-лимфоциты общие ^3+), % 82,000 (79,00-88,00) 83,000 (76,00-85,00) 82,000 (80,00-87,00) 80,000 (76,00-85,00) 86,000 (80,00-87,00) 0,2863 0,2782
Т-лимфоциты общие ^3+), абс,*109/л 1,717 (1,37-1,92) 1,564 (1,26-1,83) 1,571 (1,34-1,98) 1,572 (1,51-1,82) 1,533 (1,41-2,21) 0,9155 0,8144
Т-лимфоциты хелперы ^3+^4+),% 47,500 (44,00-52,00) 50,000 (42,50-56,00) 47,000 (40,00-53,00) 46,500 (40,00-55,00) 51,000 (38,00-53,00) 0,1442 0,1411
Т-лимфоциты хелперы ^3+^4+), абс,*109/л 1,035 (0,799-1,128) 1,003 (0,731-1,112) 0,890 (0,799-1,132) 0,999 (0,755-1,145) 1,058 (0,859-1,159) 0,8798 0,7472
Т-лимф, супрессоры ^3+^8+),% 32,000 (26,00-39,00) 30,000 (25,00-37,00) 35,000 (29,00-40,00) 35,000 (25,00-40,00) 36,000 (33,00-40,00) 0,2714 0,3509
Т-лимфоциты супрессоры (CD3+/ CD8+), абс, *109/л 0,650 (0,50-0,73) 0,580 (0,46-0,74) 0,610 (0,51-0,92) 0,705 (0,50-0,87) 0,740 (0,53-1,09) 0,7352 0,7564
Хелперы/супрессоры ^4^8) 1,450 (1,280-2,100) 1,670 (0,980-2,030) 1,280 (1,050-1,820) 1,280 (1,070-2,040) 1,410 (0,970-1,600) 0,3230 0,4220
______________________________Таблица 2
Показатели эхокардиографии (левые отделы сердца) в 20 недель гестации при 2D и 3D исследовании
Название количественного признака Группа без ФПН n=15 Группа с ФПН компенсация Группа с ФПН субкомпенсация Критерий Класкела- Валлиса Критерий Ван дер Вардена
ВУИ n=42 ПЭn=33 ВУИ n=18 ПЭ n =11
Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3)
1 2 3 4 5
ЛЖ длина, мм 10,300 (10,3-12,30) 11,000 (10,30-11,60) 10,620 (10,30-12,00) 10,750 (10,30-12,50) 11,200 (10,00-12,00) 0,669 0,6288
ЛЖ ширина, мм 8,500 (6,30-9,50) 8,200 (6,2-10,4) 7,600 (6,10-9,50) 6,850 (5,70-8,20) 8,200 (6,20-9,20) 0,613 0,7287
КДР, мм 8,500 (6,30-9,50) 8,200 (6,20-9,40) 7,600 (6,10-9,50) 6,850 (5,70-8,20) 8,200 (6,20-9,20) 0,566 0,6565
КСР, мм 4,300 (3,60-5,10) 4,100 (3,50-5,10) 4,100 (3,30-4,60) 4,400 (3,60-6,10) 5,100 (4,10-6,10) 0,299 0,2032
КДО, мм3 1,323 (0,578-1,792) 1,198 (0,552-1,741) 0,972 (0,528-1,792) 0,729 (0,436-1,199) 1,199 (0,552-1,642) 0,566 0,6564
КСО,мм3 0,197 (0,118-0,319) 0,172 (0,109-0,319) 0,172 (0,092-0,238) U5*0,03 0,211 (0,118-0,319) 0,319 (0,171-0,528) 0,2996 0,2032
ФВ, % 80,124 (55,978- 89,554) 81,471 (69,689- 85,402) U4*0,02 U5*0,031 80,124 (75,698- 86,800) U4**0,004 U5**0,009 67,393 (56,328- 80,124) 68,920 (57,866- 80,655) 0,030 0,0201
ФУ, % 43,902 (25,000- 55,294) 44,643 (34,426- 49,206) U4**0,018 U5*0,047 43,902 (40,196- 50,847) U4**0,003 U5**0,01 33,004 (25,882- 43,902) 33,871 (26,316- 44,565) 0,033 0,0279
УО, мл 1,151 (0,396-1,428) U4*0,04 0,838 (0,396-1,421) U4*0,037 0,861 (0,396-1,422) 0,489 (0,318-0,838) 0,671 (0,381-1,323) 0,349 0,4994
СВ (МОК), мл 1,784 (0,570-2,191) 1,223 (0,611-2,303) 1,291 (0,611-2,271) 0,702 (0,464-1,334) 0,979 (0,559-1,984) 0,402 0,5305
ТЗС ЛЖ, мм 2,200 (1,90-2,30) 2,300 (1,90-2,60) 2,100 (1,90-2,30) 2,200 (1,90-2,50) 2,300 (2,10-2,90) 0,648 0,7055
ЛП длина, мм 6,900 (6,30-7,20) 6,400 (6,20-6,80) 6,400 (5,30-7,20) 6,800 (6,20-7,20) 6,500 (6,30-6,80) 0,398 0,2989
ЛП ширина, мм 6,500 (5,60-7,00) 5,900 (5,40-6,80) 6,100 (5,30-6,80) 5,750 (5,40-6,90) 6,100 (5,30-6,50) 0,944 0,9184
МК, мм 5,200 (5,10-5,60) 4,800 (4,20-5,20) 4,600 (3,90-5,60) 4,750 (4,30-5,60) 5,200 (4,20-5,30) 0,197 0,2387
Ао клапан СК, см/сек 65,210 (61,23-82,15) 64,320 (61,91-64,32) 67,120 (63,52-79,23) 65,230 (62,81-69,21) 64,310 (56,32-82,13) 0,768 0,7650
Восх отд. Ао МаксСК, см/сек 75,160 (73,15-87,56) 75,230 (73,15-85,23) 77,350 (74,23-82,62) 75,370 (72,10-79,22) 76,230 (71,45-96,23) 0,633 0,6386
Примечание: *р<0,05; ^<0,01.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что механизм противовоспалительного ответа связан с увеличением уровня провоспалительных цитоки-нов (особенно ИЛ-6 и ИЛ-1Р и др.) [10, 11] и активацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы как матери, так и плода [12]. При этом, по мнению одних авторов [13], на фоне активации противовоспалительного ответа с одной стороны, снижается интенсивность воспалительного процесса, ограничивается инфекционный очаг и предотвращается повреждение
внутренних органов медиаторами воспаления, с другой [14] - возможно формирование патологии у плода. В исследованиях Н.П. Котлуковой [15] было доказано, что патологические внутриутробные процессы, которые формируются как неспецифическая реакция на гемодинамические, гипоксические, ишемические и инфекционные нагрузки являются факторами риска развития патологии миокарда у детей и их повышенной заболеваемости в постнатальной жизни.
39
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
40
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
Морфологическое исследование плаценты позволяет получить объективную информацию о течении беременности и оценить внутриутробное состояние ребенка с целью прогноза его здоровья. В исследованиях Б.И. Глуховца и др. [8] установлено, что по данным морфологического изучения последа возможно выявление кардиоплацентарной недостаточности (КПН) у плода и прогнозирование рисков ее развития у новорожденного. Однако такие исследования до сих пор остаются единичными и недостаточными. До настоящего времени, несмотря на активное изучение вопросов патологии формирования внутриутробной заболеваемости новорожденного при развитии ФПН остаются не до конца исследованными механизмы развития КПН и тактика ведения новорожденных при ее диагностике.
цель исследования
Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ФПН у беременных на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ на развитие кардиоплацентарной недостаточности плода и разработка алгоритма наблюдения детей в периодах новорожденности и раннего возраста.
материалы и методы
Проведено проспективное исследование женщин высокого риска патологии (240 женщин) во время беременности с ранних сроков. Рандомизация групп была проведена после завершения беременности и морфологического исследования последа. В результате исследования выделены группы - беременные без ФПН (15 женщин), с компенсированной формой ФПН при внутриутробном инфицировании (42 случая) и ПЭ (33 женщины), беременные с суб-, декомпенсирован-ной формой ФПН при внутриутробном инфицировании (18 пациенток) и ПЭ (11 женщин). После родораз-решения было изучено состояние новорожденных при рождении и проведена оценка адаптации и заболеваемости этих детей в 6-18 месяцев развития. Всего было изучено 100 медицинских карт амбулаторного наблюдения детей с разделением на 3 группы - дети от матерей без признаков ФПН (10 человек), дети от матерей, беременность которых развивалась на фоне ФПН,
в стадии компенсации (60 человек) и суб-, декомпенсации (30 детей).
Всем пациенткам исследуемых групп во время беременности проводили лабораторно-инструментальные методы исследования: исследование уровня Т-лимфоцитов периферической крови с помощью проточной цитофлуометрии BECMAN COULTER® EPICS® XL™ с программным обеспечением System II™, применением наборов CYTO-STAT triCHROME CD8-FITC/CD4-RD1/CD3-FITC; исследование уровня человеческих интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) в крови иммуноферментным методом (ИФА) с использованием наборов Bender MedSystems IL-
6, IL-10; исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной методом конкурентного иммунофермент-ного анализа (ИФА) для определения: р-субъединицы свободного хорионического гонадотропина (Р-ХГ) с использованием набора DSL-10-8300, кортизола с использованием наборов DSL-10-2000 ACTIVE® EIA Kit, несвязанного (свободного) эстриола с использованием наборов Unconjugated Estriol (u-E3) «Биохиммак»; ультразвуковое исследование (2D и 3D сканирование) показателей вну-трисердечной гемодинамики и размеров сердца плода -на УЗИ аппарате «Voluson-730 EXPERT»; морфологическое изучение последа стандартным методом. При проведении исследования у детей были изучены оценка по шкале Апгар, КОС и уровень кортизола в пуповинной крови в периоде новорожденности; физическое, нервно-психическое развитие и заболеваемость детей в 6-18 месяцев. В исследовании также были проанализированы данные ЭКГ у детей.
Статистический анализ проведён с помощью определения непараметрических критериев: дисперсионный анализ Краскела-Валлиса, критерий Ван дер Вардена, и Манна-Уитни (U). Статистически значимыми считались значения при р<0,05. Для всех количественных признаков использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Ряд статистических анализов был выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. Леонова В.П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 6, 10 и SPSS-20.
___________________________________________Таблица 3
Показатели уровня кортизола в системном кровотоке беременной
Название количественного признака Группа без ФПН n=15 Группа с ФПН компенсация Группа с ФПН суб-, декомпенсация Критерий Класкела- Валлиса Критерий Ван дер Вардена
ВУИ n=42 ПЭn=33 ВУИ n=18 ПЭ n =11
Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3)
1 2 3 4 5
Кортизол в 12 недель мкг/дл 14,000 (7,00-21,80) U*40,045 15,900 (13,00-22,20) 17,700 (14,90-21,70) 17,800 (15,50-18,57) 14,300 (12,10-19,00) <0,0001 <0,0001
Кортизол в 16 недель, мкг/дл 14,700 (7,20-20,50) U2*0,03 U3*0,02 U4*0,04 19,900 (16,80-24,50) 20,200 (16,00-25,90) 21,650 (15,00-24,30) 19,600 (12,70-23,10) <0,0001 <0,0001
результаты и их обсуждение
Средний возраст беременных был сопоставимым во всех группах. В структуре заболеваний у беременных групп исследования до беременности преобладали заболевания ЛОР органов (11,11%-53,33%) (р=0,230), желудочно-кишечного тракта (9,52%-27,27%) (р=0,087), мочевыделительной системы (13,33%-27,27%) (р=0,724) и заболевания печени (3,03%-27,27%) (р=0,303) без значимых статистических различий внутри групп исследования и в целом по группе. В структуре заболеваний во время беременности у пациенток групп исследования без значимых статистических отличий преобладали анемия 2-3 ст. (46,67%-77,78%) (р=0,140), заболевания мочевыделительной системы (21,21%-38,89%) (р=0,441), заболевания ЛОР органов (14,75%-44,44%) (р=0,384). Частота встречаемости гинекологической патологии во всех группах исследования была высокой (55,56% - 100,0%) (р=0,307). Гинекологический анамнез у пациенток всех исследуемых групп был осложнен воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки (31,15% - 62,50%) (р=0,580), наличием эктопии шейки матки (37,50% - 72,73%) (р=0,756). Во время настоящей беременности во всех группах исследования выявлялись клинические и лабораторные признаки вульвовагинита и цервицита. Наибольший уровень патологии выявлялся при суб-, декомпенсированной форме ФПН и 1,5-1,9 раза превышал показатели группы женщин без ФПН (р>0,05).
При верификации возбудителей урогенитальных инфекций уровень инфицированности при компенсации ФПН как при внутриутробном инфицировании, так и при ПЭ был сопоставим с группой без ФПН. При внутриутробном инфицировании в группах с суб-, декомпенсацией ФПН по отношению к группе без ФПН: генитальные микоплазмы выявлялись на одном уровне с группами с компенсацией процесса - 22,22% (р1,2-4>0,05); неспецифическая условно-патогенная флора в цервикальном канале обнаруживалась у каждой четвертой беременной - 26,19% (р1,2-4<0,01); антитела к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) (хроническое носительство) имели все женщины исследования - 100% (р>0,05). В группах ПЭ с суб-, декомпенсацией ФПН: обнаруживалась максимальная частота
выявления хламидийной инфекции 18,18% (р>0,05); в цервикальном канале имелся самый высокий уровень обнаружения генитальных микоплазм - 90,91% (р1-5<0,01); неспецифическая условно-патогенная флора в цервикальном канале обнаруживалась у большинства беременных - 81,82% (р1,2,3-5<0,01); хроническое носительство антител к ЦМВ инфекции выявлялась у 77,78% (р>0,05) обследованных.
На основании проведенного исследования нами сделана попытка оценки особенностей иммунологической регуляции и развитие иммунопатологических механизмов в ответ на патологическое формирование плаценты и развитие последующих осложнений беременности и патологии у плода (табл. 1).
При определении показателей содержания Т-клеток в крови женщин всех групп исследования было выявлено: уровень Т-лимфоцитов хелпе-ров индукторов (СР3+/СР4+) превышал показатели к Т-супрессоров эффекторов (СР3+/СР8+); на ранних этапах формирования плаценты при ФПН не обнаружено количественных и качественных сдвигов субпопу-ляционного состава Т-лимфоцитов (СР3+, СР3+/СР4+, СР3+/СР8+, СР4+/СР8+) в кровотоке у матери как в абсолютных, так и в относительных значениях (р>0,05); в группе с ФПН тяжелой степени на фоне ПЭ отмечено статистически незначимое повышение уровня Т-общих лимфоцитов (СР3+, %), при умеренном снижении их абсолютного количества (р>0,05) и умеренное повышение Т-хелперов (СР3+/СР4+) и Т-супрессоров (СР3+/ СР8+) по отношению к группе без ФПН (р>0,05); показатель иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (отношение Т-лимфоцитов хелперов к Т-лимфоцитам супрессорам -СР4+/СР8+) во всех группах исследования превышал единицу, что указывало на отсутствие явных цитотокси-ческих реакций в ответ на развитие осложнений беременности при риске кардиоплацентарной недостаточности у плода; в двух клинических группах исследования - при компенсации ФПН при ПЭ и при суб-, декомпенсации ФПН при внутриутробном инфицировании, выявлены минимальные значения индекса (1,28 и 1,28 соответственно), возможно, связанные с усилением ци-тотоксического ответа на развивающийся локальный воспалительный процесс в плаценте при нарушениях
Таблица 4
Весоростовые показатели у детей, рожденных от матерей без и с фетоплацентарной недостаточностью
Показатели / группы I группа п=10 II группа п=60 III группа п=30 Краскела-Уолиса Значение достигнутого уровня (х2, р)
Ме^ап (01-03) Ме^ап (01-03) Ме^ап (01-03)
Масса тела, г 10350,000 (10100,00-11200,00) 10550,000 (9500,00-11600,00) 10425,000 (9400,00-11000,00) Х2=1,378; р=0,500
Длина тела, см 77,000 (70,00-81,00) 77,000 (75,75-79,00) 76,500 (74,50-79,93) Х2=0,040; р=0,980
Окружность головы, см 47,000 (44,00-48,00) 46,000 (45,00-48,00) (п =56) 47,000 (45,75-48,50) (п =24) Х2=0,631; р=0,729
Окружность грудной клетки, см 48,000 (46,00-48,00) 48,000 (46,00-49,00) (п =56) 47,250 (45,00-49,00) (п =24) Х2=1,447; р=0,484
41
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
42
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
____________________________Таблица 5
Заболеваемость детей, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью
Показатели / группы I группа п=10 II группа п=60 III группа п=30
(абс., %) (абс., %) (абс., %)
Диагноз: здоров 60,00% (6) *2 х=1,902; **3 Х=2,805 28,30% (17) *3 Х=1,677 13,30% (4)
Перинатальное поражение ЦНС 30,00% (3) 65,00% (39) 60,00% (18)
ОРВИ 70,00% (7) 68,33% (41) 63,33% (19)
Отит 10,00% (1) 1,66% (1) 6,66% (2)
Пневмония 0,00 1,66% (1) 10,00% (3)
Бронхит 10,00% (1) 5,00% (3) 10,00% (3)
Трахеит 0,00 0,00 6,66% (2)
Вульвит 0,00 1,66% (1) 0,00
Дисбактериоз 0,00 13,33% (8) 16,66% (5)
Пупочная грыжа 10,00% (1) 10,00% (6) 6,66% (2)
Неонатальная желтуха 0,00 3,33% (2) 0,00
Водянка яичек 0,00 5,00% (3) 0,00
Атопический дерматит 10,00% (1) 15,00% (9) 20,00% (6)
Анемия 0,00 11,66% (7) 20,00% (6)
ДЖВП 0,00 5,00% (3) 6,66% (2)
ДЦП 0,00 1,66% (1) 0,00
Частичная атрофия зрительного нерва 0,00 1,66% (1) 0,00
Врожденная аномалия головного мозга 0,00 1,66% (1) 0,00
Плоско-вальгусная стопа 0,00 3,33% (2) 3,33% (1)
Контрактура ТБС 0,00 3,33% (2) 0,00
Врожденный порок сердца 0,00 1,66% (1) 6,66% (2)
Примечание: *р<0,05; **р<0,01.
ангиогенеза и наличии инфекции по отношению к другим группам исследования (р>0,05).
Полученные результаты отсутствия ответной реакции клеточного звена иммуногенеза с одной стороны указывали на развитие реакции дезадаптации иммунной системы в ответ на патологию плацентации, с другой - о возможном повышении функциональной активности мононуклеаров периферической крови в ответ на нарушение формирования плаценты в ранние сроки беременности при отсутствии качественного и количественного сдвига Т-лимфоцитов.
С целью изучения возможности развития фетального воспалительного ответа и дисфункции эндотелия нами проведено исследование уровня провоспали-тельных (ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-10) цито-кинов в системном кровотоке женщины. При изучении показателей Т-клеточного звена иммунитета получены изменения соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сторону ТЫ ответа, что говорит о формировании патологического течения беременности. Показатели ИЛ-6 в 16 недель беременности составили по группам (в пг/мл): в 1-й - 1,600 (1,6012,6), 2-й - 3,968 (2,30-5,63), 3-й - 3,339 (1,68-4,99), 4-й -2,170 (1,19-3,14) (р1-4<0,05), 5-й - 7,218 (0,86-13,58); показатели ИЛ-10 в 16 недель: 1-й группе без ФПН - 8,801 (3,79-12,37), 2-й и 3-й группах при компенсации ФПН -4,675 (2,18-7,13) (р1-2<0,05) и 4,569 (2,76-6,38), 4-й и 5-й
группах при суб- декомпенсации ФПН - 3,711 (2,26-5,16) и 4,409 (1,54-7,28).
При компенсации ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено по отношению к группе без ФПН следующее: в 12 недель беременности ИЛ-6 определялся на одном уровне с группой без ФПН при снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,01) и 1,9 раза (р<0,008). При суб-, декомпенсации ФПН по отношению к группе без ФПН в 12 недель беременности на фоне внутриутробного инфицирования было выявлено, что в ответ на патологию плацентации уровень ИЛ-6 был сопоставим с показателями у беременных без ФПН при параллельном снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,026); коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 составил 1,6, в группе с ПЭ отмечено превышение ИЛ-6 (р>0,05) в 2,3 раза и снижение ИЛ-10 (р>0,05) в 1,9 раза.
В 16 недель беременности на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ при компенсации ФПН по отношению к группе без ФПН было выявлено повышение уровня ИЛ-6 в 2,5 и 2,1 раза (р>0,05), при снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,02) и 1,9 раза (р>0,05); при суб-, декомпенсации ФПН - повышение ИЛ-6 (р<0,02) в 1,3 раза, и снижение ИЛ-10 (р>0,05) в 2,4 раза; коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 составил 1,7, в группе с ПЭ - повышение ИЛ-6 (р>0,05) в 1,4 раза, при снижении ИЛ-10 (р>0,05) в 2,0 раза; в 12 и 16 недель превышение показателя ИЛ-6 над ИЛ-10, коэффициенты ИЛ-10/ИЛ-6 - 0,7 и 0,6.
компенсация декомпенсация
ПЭ ПЭ
□ Венозный проток КСКв 20 недель
□ Венозный проток КСК в 30 недель
Рис. 1 Показатели КСК в венозном протоке в динамике беременности.
На фоне дисфункции иммунной системы у беременной и изменения баланса цитокинов в сторону про-воспалительных предполагалось развитие патологии формирования сосудистой системы плаценты и плода с развитием ФПН и КПН.
При изучении гемодинамики в венозном протоке у плода (ВенП) нарушения плодового кровотока как признак централизации кровообращения у плода были выявлены только в группе с суб-, декомпенсацией ФПН при последующем развитии ПЭ.
Для изучения функционального состояния сердца плода нами были проведены антенатальная эхокарди-ография (ЭХОКГ) у беременных проспективного исследования (табл. 2).
При проведении ЭХОКГ в 20 и 30 недель беременности было выявлено, что в группах с суб-, декомпенсацией ФПН в 20 недель гестации при внутриутробном инфицировании и ПЭ выявлены признаки наиболее значимые показатели КПН (табл.2): увеличение конечного систолического размера (КСР) левого желудочка (ЛЖ) сердца (мм) - 4,400 (3,60-6,10) (р>0,05) и 5,100 (4.10-6,10) соотв. (р>0,05) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ (мм3) - 0,211 (0,12-0,32) (р>0,05) и 0,319 (0,17-0,53) соотв. (р<0,03); уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ (%) - 67,393 (56,33-80,12) (р<0,02-
0,004) и 68,920 (57,87-80,65) (р<0,031-0,009); уменьшение фракции укорочения (ФУ) ЛЖ (%) - 33,004 (25,8843,90) (р<0,018-0,003) и 33,871 (26,32-44,56) (р<0,047-
0,01); уменьшение ударного объема (УО) ЛЖ (мл) - 0,489 (0,32-0,84) (р<0,04-0,0037) и 0,671 (0,38-1,32) (р>0,05) в 2,4 и 1,7 раза и уменьшение минутного объема крови (МОК) (мл) (р>0,05) - в 2,5 и 1,8 раз по отношению к группе без ФПН; скорость кровотока на трикуспидальном
и аортальном клапане была аналогичной во всех группах исследования; параметры правых отделов сердца в основном были сопоставимы; ЧСС - 146-150 уд/мин (рис.2).
К 30 неделям беременности была отмечена некоторая стабилизация параметров, но функция миокарда была снижена по отношению к группам без ФПН и с компенсацией ФПН.
В ответ на патологию формирования сосудов и кровотока в плаценты нами предполагалось компенсаторное напряжение симпато- адреналовой с изменением размеров и функции надпочечников плода.
При эхографическом исследовании надпочечников плода в группах с суб-, декомпенсацией ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ в 20 и 30 недель беременности было выявлено увеличение размеров органа, при этом наиболее значимые изменения размеров были получены в 20 недель беременности: объем правого надпочечника плода (см3) - 7,60 (6,409,05), 7,15 (6,40-8,90), 7,60 (7,45-10,45), 10,15 (7,55-12,60) (р1-4<0,05, р2-4<0,01), 8,30 (7,85-11,80) (р1-5<0,05, р2-5<0,01)
На фоне развития ФПН у пациенток с внутриутробным инфицированием и ПЭ в системном кровотоке у беременной отмечено повышение уровня кортизола по отношению к группе женщин без ФПН (табл. 3).
Данные изменения во время беременности с позиции доказательной медицины имели высокий уровень значимости отличий в целом по группе (р<0,0001).
Изменение сосудов плаценты и развитие КПН было подтверждено и при морфологическом исследовании последа. Было доказано, что при формировании ан-гиоспастической формы ФПН возникает наибольший
43
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
44
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
ПЭ субкомпенсация В УИ субкомпенсация ПЭ компенсация В УИ компенсация Группа без ФПН
0 2 4 6
Рис. 2. Показатели ЭХО-КГлевого желудочка сердца (30 нед.).
8 10 12 14
риск развития у плода артериальной гипертензии и поражения сердца. В группах с суб-, декомпенсирован-ной формой ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ были выявлены преобладание облитераци-онной ангиопатии - 61,11% и 63,64% соотв. в 4,6 и 4,8 раза чаще группы без ФПН, в 2,0 и 1,4 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001) и внутри групп исследования (р<0,05-0,01); признаки плацентарной гипертензии - 66,67% и 63,64% соотв., в 1,3 и 1,6 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001) и внутри групп исследования (р<0,05-0,01). При выявлении этиологического фактора ПН признаки восходящего и гематогенного инфицирования выявлялись во всех группах исследования, однако при суб-, декомпенсированной формах ФПН, на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено, что восходящее инфицирование преобладало и имело максимальную частоту по отношению к другим группам исследования - 77,78% и 72,73% соотв. (в 2,3 и 2,2 чаще группы без ФПН (р>0,05); в 1,2 и 1,3 раза чаще групп с компенсированной формой ФПН). При этом, 1-я степень инфицирования выявлялась в 16,66% (р<0,01) и 54,55% случаях (р<0,05) (в 6,0 и 1,8 раза реже группы без ФПН и в 4,9 и 1,2 раза реже групп с компенсированной формой ФПН). 2-я степень поражения обнаруживалась в 55,56% (р<0,01) и 45,45% (р<0,05) исследований (в 3,3 и 1,7 раза чаще групп с компенсированной формой ФПН). 3-я степень инфицирования была выявлена только в группе с внутриутробным инфицированием -в 27,28% (в 11,5 раза чаще группы с компенсированной формой ФПН) (р<0,01), признаки гематогенного инфицирования были обнаружены в 27,78% и 54,55% обследований (р>0,05).
Оценка состояния новорожденных выявила, что в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ имелись самые неблагоприятные исходы. Оценка по шкале Апгар при
рождении была самой низкой в группах детей, рожденных от матерей с суб-, декомпенсацией ФПН при ПЭ (7,000 (6,00-7,00) и 6,400 (6,00-7,00) на 1 минуте; 8,000 (7,00-8,00) и 7,000 (7,00-8,00) на 5 минуте соответственно. В целом по группе выявлена высокая статистическая значимость разницы показателя (р<0,0001). При изучении показателей КОС пуповинной крови новорожденных значимых отличий между основными параметрами крови в группах исследования выявлено не было (р>0,05).
Уровень общей заболеваемости новорожденных в группе с компенсацией ФПН составил (на 1000 живорожденных) 66,7. В группе беременных с ФПН в стадии компенсации уровень общей заболеваемости новорожденных составил при внутриутробном инфицировании - 47,6%о и ПЭ - 121,2%о, в группе суб-, декомпенсации ФПН - при внутриутробном инфицировании - 1222,2% и с ПЭ - 1090,9%, что в 18,3 и 16,4 раза превысило показатели заболеваемости группы детей без ФПН у матери и в 25,7 и 9,0 раза показатели группы новорожденных от женщин с ФПН в стадии компенсации. В структуре заболеваемости новорожденных преобладала асфиксия - 33,33% и 54,55% и СЗРП - 38,39% и 27,27%. В этих группах в ОРИТН переведено наибольшее количество новорожденных - 33,33% и 27,27% (р<0,0001). Показатель перинатальной смертности в исследовании составил 9,6%0.
В группе новорожденных от матерей без ФПН: большинство новорожденных родились в доношенный срок - 80,00% детей, остальная часть детей рождена после 41 недели гестации (20,00%) соответственно; низкую массу при рождении имели 20,00% детей, крупную массу - 20,00% новорожденных. В группе новорожденных от матерей с компенсированными формами ФПН: большинство новорожденных родились в доношенный срок 97,62% и 81,82% детей, остальная часть новорожденных рождена после 41 недели гестации
корпизол, мкг/дл
Я группа без ФПН рВУМ ЯПЭ ^ВУИ □ ПЗ |
Группа с ФПН Группа с ФПН суб-, компенсация декомпенсация
Рис. 3 Показатель кортизола в пуповинной крови новорожденного.
(2,78% и 18,18%) (р<0,01); низкую массу при рождении имели 50,00% и 36,36% детей соответственно; крупную массу - 16,17% и 15,15% новорожденных.
В группах от матерей с суб, и декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ получены наихудшие результаты у новорожденных: частота недоношенных детей (до 37 недель) составила 16,7% и 9,09% соответственно, из них 11,2% новорожденных от матерей с внутриутробным инфицированием были рождены до 33 недель беременности; низкую массу при рождении имели 61,11% (р<0,01) и 72,72% (р<0,01) детей (в 3,1 и 3,6 раза чаще по отношению к группе без ФПН; в 1,2 и 2,0 раза чаще по отношению к группе с компенсацией ФПН); крупную массу - 11,11% и 9,09% новорожденных (в 1,8 и 2,2 раза реже по отношению к группе без ФПН, в 1,5 и 1,7 раза реже по отношению к группе с компенсацией ФПН).
Показатель кортизола в пуповинной крови новорожденных от пациенток с ФПН также превышал показатели группы без ФПН (р>0,05) (рис. 3).
Анализ полученных данных: срока рождения, массы новорожденного, оценки показателя Апгар, КОС пуповинной крови и уровня кортизола в крови - показал, что в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ имелись самые неблагоприятные исходы для новорожденных по отношению к другим группам исследования (рис. 3).
В продолжение исследования нами были изучены процессы адаптации и уровень заболеваемости детей из группы исследования в возрасте 6-18 месяцев. Весоростовые показатели у детей, рожденных от матерей без и с ФПН представлены в таблице 4.
При изучении коридора массы и длины тела у детей показатели во всех группах исследования составили 4,000 (4,00-5,00) соответственно, коридор окружности головы - 4,000 (3,00-5,00), 4,000 (4,00-5,00) и 4,000
(3,50-5,00); коридор окружности грудной клетки - 4,000 (4,00-5,00), 4,000 (4,00-5,00), 4,000 (4,00-4,00).
Несмотря на отсутствие статистической разницы показателей массы тела, длины, окружности головы и груди, у детей третьей группы исследования, рожденных от матерей с субкомпенсированной формой ФПН, при наибольшем сроке обследования выявлены наименьшие результаты измерения.
В исследовании также были изучены физическое (среднее, выше среднего, низкое, гармоничной и дисгармоничное), нервно-психическое развитие детей и их группы здоровья. У детей 1-й группы низкие показатели развития имели только 10,00% детей. Большинство (90,00%) детей имели вторую группу здоровья. У детей 2-й группы (с компенсированной ФПН во время беременности) 70,00% детей имели среднее и 20,00% - низкое физическое развитие. Среди обследованных 11,66% детей имели дисгармоничное развитие. Гипотрофия выявлялась у 3,33% обследованных детей. Большинство (93,33%) детей имели вторую группу здоровья, но в данной группе выявлялись и дети третьей группы здоровья (5,00%). Наихудшие показатели здоровья были выявлены в 3-й группе детей. В данной группе низкое и дисгармоничное физическое развитие имели 20,00% и 16,66% детей соответственно (р>0,05), что отражает неблагоприятное состояние здоровья этого контингента детей; вторая группа здоровья выявлялась реже предыдущих групп (73,33%) (р2-3<0,01). Каждый четвертый ребенок имел третью группу здоровья (23,33%) (р2-3<0,05), что закономерно указывало на влияние антенатальных нарушений при субкомпенсации ФПН на постнатальную адаптацию и повышенную заболеваемость.
В младенческом периоде у детей, рожденных от матерей с ФПН отмечалась высокая частота соматической патологии (табл. 5), преимущественно в виде инфекционных
45
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
46
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
поражений бактериальной и вирусной природы, анемии, атопического дерматита, а также функциональных расстройств ЦНС, желудочно-кишечного тракта. В группах исследования количество здоровых детей уменьшалось по мере развития и прогрессирования ФПН - 60,00% (р1-2<0,05, р1-3<0,01), 28,30% (р2-3<0,05) и 13,30% соответственно, что превышало показатели заболевших во второй группе в 2,1 раз, в третьей группе - в 4,6 раз (по отношению к группе детей без ФПН).
При анализе инфекционной заболеваемости детей первого года жизни, частота гнойно-септической патологии превалировала в 3-й группе детей, при этом септическая патология была намного разнообразней (5 нозологических форм) и носила более тяжелый характер (пневмония) по сравнению с группой детей от матерей 1-й группы (2 нозологические формы заболеваний). Уровень заболеваемости ОРВИ был высоким, но существенно не отличался в группах исследования, однако у детей от матерей с ФПН чаще отмечалось тяжелое течение и осложнения ОРВИ: острый отит, трахеит, бронхит и пневмония.
Заболеваемость пневмонией не выявлялась в 1-й группе детей, а в 3-й группе детей по отношению к детям 2-й группы (10,00% и 1,66% соответственно, р>0,05) встречалась в 6 раз чаще и во всех случаях потребовала госпитализации. В 3-й группе детей были выявлены энтерит стафилококковой этиологии (3,33%)
и носительства клебсиеллы (3,33%), острая кишечная инфекция (3,33%). Заболеваемость анемией выявлялась также только у детей 2-й и 3-й групп (11,66% и 20,00% соответственно, р>0,05), при этом в 3-й группе данная патология встречалась у каждого пятого ребенка, что чаще в 1,7 раз 2-й группы детей.
При анализе частоты развития атопического дерматита было выявлено, что дебют данного заболевания на первом месяце жизни в виде гиперемии и сухости щек в сочетании с папулезной сыпью и себореей имели дети всех групп исследования (10,00%, 15,00% и 20,00% соответственно, р>0,05), однако частота развития данного заболевания превалировала в группах детей от матерей с ФПН в стадии компенсации (в 1,5 раз чаще) и в стадии субкомпенсации (в 2,0 раз чаще группы детей от матерей без ФПН).
В нашем исследовании перинатальные поражения ЦНС имели как дети первой группы (30,00%), так и дети второй и третьей групп (65,00% и 60,00% соответственно), однако данные нарушения в группах детей от матерей с ФПН выявлялись в 2 раза чаще (р>0,05) и носили более тяжелый характер. К моменту проводимого исследования на фоне перинатального поражения ЦНС клинические проявления в виде синдрома двигательных нарушений имели 3,33%, 20,00% и 33,33% детей соответственно (р>0,05), при этом в группе детей от матерей с субкомпенсацией ФПН помимо синдрома двигательных нарушений
ЛИТЕРАТУРА___________________________________________
ї. Сидорова И. С., Макаров И.Ю., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции. М : МИА, 2006. 176 с.
2. Стрижаков А. Н., игнатко И.В. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009.
8, N 2. С. 5-15.
3. Анохин П.К. Очерки по физиологии функциональных систем. М. : Медицина, 1975. 447с.
4. Baschat A. A. Fetal responses to placental insufficiency : an update // Brit. J. Obstet. Gynecol. 2004. V. 111. P. 1031-1041.
5. Expression of angiogenic and neurotrophic factors in the human amnion and choriodecidua / W. Keith [et al.] // Obstet. Gynecol. 2002. V. 187 (3). P. 718-728.
6. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П. Б. Цывьян [и др.]. Екатеринбург, 2007. 72 с.
7. Дискоординация системного воспаления при внутриутробной инфекции / П. В. Буданов [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8, N 2. С. 61-68. S. Глуховец Б. И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М., 2006. 239с.
9. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников плодов и новорожденных / А. Н. Стрижаков
[и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. Т. 5, № 6. С. 9-14.
10. Ванько Л. В., Сафронова В.Г., Матвеева Н.К. Значение ок-сидативного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода // Акушерство и гинекология. 2010. № 2. С. 7-11.
11. Matthiesen L. Immunology of preeclamsia // Immunol. Pregnancy. 2005. V. 89. P. 49-61.
12. Рец Ю. В. Прогностическое значение регуляторных и адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод в исходе беременности и родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. Т. 7, № 2. С. 18-24.
13. Оразмурадов А. А., Апресян С.В., Радзиский
В.Е. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы. М., 2009. 31 с.
14. Шабалов Н. П., Цвелева ю.В. Основы перинатологии. М.: МЕДпресс-информ. 2002. С. 224-256.
12. Шарыкин А.С. Перинатальная кардиология. М, 2007. - С. 212.
15. Леонова И. А., Хомич М.М., Дубова Т.П. Поражение миокарда в период новорожденности. Вопросы патогенеза внутриутробных инфекций // Труды IV Российского общества детских патологов. Выборг, 2010. С. 40-43.
выявлялись признаки пирамидальнои недостаточности и церебральной депрессии. Выявленные нарушения со стороны ЦНС у детей указывали на длительность и тяжесть антенатальной гипоксии при развитии ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ.
С целью определения функциональных нарушений сердца плода при развитии КПН на фоне гипокси-ческой кардиомиопатии нами были изучены параметры электрокардиограммы (ЭКГ) у детей первого года жизни. Отклонения на ЭКГ были выявлены у 14,20%, 2,17% и 26,30% обследованных детей (р2-3<0,01). При изучении характера изменений на ЭКГ были выявлены: в 1-й группе - у одного ребенка синусовая аритмия; во 2-й группе - у одного ребенка повышенная активность правого желудочка и правого предсердия, нарушение реполяризации в миокарде, замедление внутрижелудочко-вой проводимости после оперативной коррекции ВПС; в 3-й группе были выявлены признаки кардиопатии ги-поксического генеза: умеренные процессы нарушений реполяризации, повышение потенциала возбудимости в правом желудочке сердца. Отклонения на нейросоно-графии не имели статистической значимости ввиду недостаточного количества обследований.
ВЫВОДЫ
1. При беременности на фоне ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ при суб- декомпенсации
процесса с ранних сроков беременности развиваются системная воспалительная реакция и дисфункция показателей иммунной системы в сторону провоспалительных цитокинов с напряжением показателей симпато- адреналовой системы, возникающая в ответ на гипоксию.
2. Влияние патологической плацентации с ранних сроков беременности является фактором риска функциональных нарушений сосудов и сердца плода при развитии КПН в условиях антенатальной гипоксии.
Развитие субкомпенсации ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ приводит к срыву адаптации у плода и новорожденного и является причиной повышенной соматической и инфекционной заболеваемости детей в постнатальном периоде.
При наблюдении за новорожденными и детьми необходимо принять во внимание морфологические признаки облитерационной ангиопатии и расчеты рисков гипоксической кардиомиопатии и артериальной гипертензии при изучении последа.
3. Дети из группы риска подлежат диспансерному наблюдению в течение года у врача педиатра и в отделении катамнеза перинатального центра с изучением клинических данных, ЧСС, ЭКГ и ЭХО -КГ с проведением лечебных и профилактических мероприятий.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Каспарова Анжелика Эдуардовна - к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: anzkasparova@yandex.ru
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - д.м.н., профессор, Заслуженный Врач РФ, зав. кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: ag_kpc@admsurgut.ru Коваленко Людмила Васильевна - д.м.н., профессор, зав. кафедрой общей патологии, директор медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412 пр. Ленина, д.
1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: lvkhome@mail.ru Мещеряков Виталий Витальевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней, заместитель директора по научной работе медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: maryvitaly@yandex.ru Сус Лариса Анриевна - аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412 пр. Ленина, д. 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра; тел. +7 (3462) 763051; e-mail: ag_kpc@admsurgut.ru
Статья поступила в редакцию 17.11.2012, принята в печать 22.12.2012.
47
Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.
