CC BY
8КАРДМОПЛАЦЕНТАРИАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Патогенетические механизмы развития кардиоплацентарной недостаточности у плода на фоне внутриутробного инфицирования и преэклампсии. Прогностические критерии
Pathogenetic mechanisms of development failure cardioplatcental on a background prenatal infection and preeclampsia. Prognostic criteria
А.Э. Каспарова1, Л.Д. Белоцерковцева1,
Л.В. Коваленко2, Л.А. Сус1
ГБОУВПО Медицинский институт Сургутский Государственный Университет, кафедра акушерства и гинекологии1, кафедра общей патологии2. Российская Федерация. Город Сургут.
A.E. Kasparova1, L.D. Belocerkovceva1, L.V.Kovalenko2, L.A. Sus1
GВOU VPO Medical Institute, Surgut State University, Department of Obstetrics and Gynecology1, Department of General Pathology2. Russia. Surgut.
В статье представлены результаты проспективного рандомизированного исследования с изучением показателей иммунной системы, эндотелиальной функции, факторов ангиогенеза, уровня гормонов, показателей эндогенной интоксикации и их зависимость от гемодинамических показателей маточного, межворсинчатого, внутриплацентарного и плодового кровотока, эхокардиографии при 2D и 3D исследовании в сопоставлении с морфологическим исследованием последа и клиническими исходами гестации при формировании кардиоплацентарной недостаточности у плода. На основании полученных результатов определены патогенетические механизмы формирования фетоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании и преэклампсии и механизмы развития кардиоплацентарной недостаточности.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, внутриутробное инфицирование, преэклампсия, кардиоплацентарная недостаточность.
The paper presents the results of a prospective randomized study with the study of immune system, endothelial function, angiogenesis factors, hormone levels, indicators of endogenous intoxication and their dependency on hemodynamic parameters of uterine, intervillous, and fetal blood flow intraplacental, echocardiography with 2D and 3D survey in relation to morphological study of the placenta, and clinical outcome of gestation in the formation of cardioplacental failure in the fetus. Based on these results identified the pathogenetic mechanisms of placental insufficiency with intrauterine infection and preeclampsia and mechanisms of cardioplacental insufficiency.
Keywords: fetoplacental insufficiency, intrauterine infection, preeclampsia, cardioplacental insufficiency.
Несмотря на достижения последних десятилетий в области акушерства и перинато-логии, основным результатом которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, в Российской Федерации остается высоким уровень перинатальной смертности и заболеваемости детей, обусловленной исходами фетоплацентарной недостаточности (ФПН) у женщин высокого риска патологии [3, 12].
На основании клинических и экспериментальных исследований установлено, что ведущими причинами формирования плацентарной недостаточности, определяющей перинатальные исходы и состояние здоровья новорожденных в современной популяции беременных, являются инфекция и преэклампсия (ПЭ) [11].
Исследования последних лет определили центральную роль плаценты и ее спиральных артерий, снабжающих межворсинчатое пространство, в адаптации маточного кровообращения к возрастающим запросам плода с ранних сроков беременности [8, 19]. В норме при завершении плацентации материнской межворсинча-тый кровоток устанавливается полностью, при максимальном повышении уровня концентрации кислорода и
свободнорадикальных соединений [2].
Одна из гипотез неблагоприятного исхода беременности как при внутриутробной инфекции (ВУИ), так и при преэклампсии (ПЭ) в ранние сроки предполагает неполноценную волну инвазии трофо-бласта на фоне воспаления, приводящую к нарушению ремоделирования маточноплацентарных артерий с развитием плацентарной ишемии на фоне иммунологических нарушений, оксидатив-ного стресса и эндотелиальной дисфункции [4, 17, 20]. По мнению Cindrova-Davies T. др. [18], при ВУИ и развитии ФПН плацентодецидуальная зона повреждается первично на фоне рано возникающего материнского кровотока и выраженного окси-дативного стресса. При этом возможно непосредственное инфицирование плода и плаценты и развитие системного воспалительного ответа [1, 10]. При развитии ПЭ инвазия трофобласта бывает достаточной для осуществления ранней фазы беременности, но плацентация бывает поверхностной, что приводит к неполной трансформации артерий с развитием оксидативно-го стресса и формированием усиленного апоптоза трофо-бласта [18].
По мнению Б.И. Глуховца и др. [3], при внедрении
инфекционного агента в околоплодную среду запускается механизм противовоспалительного ответа. При достаточной иммунной защите у беременной этот процесс может ограничиться лишь воспалительными изменениями в плаценте, но при этом формируется ФПН.
Таким образом, на сегодняшний день существует мнение, что нарушения ангиогенеза на фоне воспалительной реакции является причиной формирования ФПН и осложнений беременности [9]. Во время беременности активно идут процессы ангиогенеза маточных сосудов за счет секреции децидуальными макрофагами васкулоэн-дотелиального фактора роста (ВЭФР) и др. факторов роста. При развитии гипоксии происходит стимуляция процессов ангиогенеза, рост и
усиление функции эндотелия [23], координация процессов дифференцировки, миграции и инвазии трофобласта [22], изменение тонуса и проницаемости сосудов [21]. При этом нарушение продукции факторов, стимулирующих ангиогенез приводит к неполноценной инвазии ворсин трофо-бласта, развитию эндотелиальной дисфункции, патологии формирования ФПН [6].
На сегодняшний день считается признанным, что факторы ангиогенеза регулируют тонус сосудов через активацию/подавление миогенных факторов (оксида азота, простациклина и тромбоксана). По мнению исследователей, активация нейтрофилов на фоне воспалительной реакции и ок-сидативного стресса сопровождается высвобождением атомарных форм кислорода,
_______________________Таблица 1
Показатели уровня цитокинов в системном кровотоке у беременных
Название количественного признака Группа без ФПН п=15 Группа с ФПН компенсация Группа с ФПН суб-, декомпенсация Критерий Класкела- Валлиса Критерий Ван дер Вардена
ВУИ п=42 ПЭ л=33 ВУИ л=18 ПЭ л =11
Median Ю1^3) Ме^аи Ю1^3) Ме^ал Ю1-03) Median №1^3) Ме^ал №1^3)
1 2 3 4 5
12 недель беременности
ИЛ-6, пг/мл 1,600 (1,60-1,60) 1,600 (1,60-4,50) 1,600 (1,60-5,80) 1,600 (1,60-2,50) 3,600 (1,60- 14,00) 0,3090 0,5148
ИЛ-10, пг/мл VAR 124 4,660 (2,50- 16,60) и2**0,01 из**0,008 Щ**0,026 2,500 (2,50-2,50) 2,500 (2,50-2,50) 2,500 (2,50-2,50) 2,500 (2,50-9,60) 0,0001 0,0001
16 недель беременности:
ИЛ-6,пг/мл VAR 135 1,600 (1,60-12,6) Щ*0,02 3,968 (2,30-5,63) 3,339 (1,68-4,99) 2,170 (1,19-3,14) 7,218 (0,86- 13,58) 0,0001 0,0001
ИЛ-10, пг/мл VAR 134 8,801 (3,79- 12,37) №*0,02 4,675 (2,18-7,13) 4,569 (2,76-6,38) 3,711 (2,26-5,16) 4,409 (1,54-7,28) 0,0001 0,0001
Примечание:*р<0,05, *^<0,01; ^<0,05, ** Ш0,01.
фактора некроза опухоли и тромбоксана [21].
Процессы ангиогенеза непрерывно связаны с иммунным ответом. Изменение иммунного ответа при беременности, осложненной как внутриутробным инфицированием, так и ПЭ может вызвать нарушение Т-лимфоцитарного ответа и увеличение уровня провоспалительных ци-токинов с развитием дисфункции эндотелия, поскольку ИЛ (особенно ИЛ-6 и ИЛ-10 и др.) способны индуцировать структурные и функциональные изменения в эндотелиальных клетках [20]. При этом, по мнению Л.В. Ванько и др. [2], доминирующая в репродуктивной иммунологии в течение многих лет гипотеза о ГЪ1/ГЪ2 сдвиге иммунного ответа при беременности должна интерпретироваться не как предположение о специфическом механизме подавления Т-клеточного способа хелперного ответа, а как механизм модуляции продукции цитокинов, которые регулируют трансформацию сосудов в процессе имплантации.
Известно, что для обеспечения механизмов адаптации должно происходить изменение гормонального статуса при беременности. Плацента и плод при этом играют ведущую эндокринную роль. В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что регуляторами нейроэндокринного воздействия на иммунную систему являются АКТГ, СТГ, кортикостероиды, катехоламины, энкефалины и другие гормоны и медиаторы. По мнению ряда авторов, активация гипоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой системы как матери, так и плода снижает интенсивность воспалительного процесса во время беременности, ограничивает инфекционный очаг и
предотвращает повреждение внутренних органов медиаторами воспаления [1, 12]. В исследованиях А.Н. Стрижакова и др. [11] получены результаты изменения уровня кортизола во время беременности, осложненной ВУИ и ФПН. При этом авторами отмечено, что в процессе длительного стресса, который испытывает плод при развитии ФПН с поражением сосудов плацентарного ложа, сначала происходит повышение уровня гормона и впоследствии при декомпенсации ФПН -снижение уровня гормона.
Гипотеза развития интоксикации при ВУИ до настоящего времени не нашла должной оценки прогностической значимости для исходов беременности при ВУИ и ПЭ. По мнению Е.К. Ушницкой и др. [15], при ВУИ основными повреждающими факторами являются не только микробный возбудитель, но и токсические продукты (эндогенные токсические субстанции), гипоксия (появление продуктов свободнорадикального окисления), расстройство микроциркуляции и нарушение функционального состояния клеточных мембран. В исследовании
В.Н. Зинина [5] получены результаты увеличения уровня маркеров синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) при развитии признаков ПЭ. Повышение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы при развитии ПЭ подтверждено и др. исследователями [14]. Косвенным подтверждением развития СЭИ при ПЭ служат результаты положительного использования эфферентной терапии в лечении гестоза [5, 15].
В настоящее время появились публикации о том, что патология эндо- и миокарда является следствием патологических внутриутробных
процессов, формирующихся как неспецифическая реакция на гемодинамические, гипоксические, ишемические и инфекционные нагрузки [7]. По мнению исследователей, при формировании ФПН и прогрессировании процессов дезадаптации развивается кардиоплацентарная недостаточность (КПН), которая влияет на состояние новорожденного, развитие внутриутробной и младенческой заболеваемости и смертности [3].
По мнению П.Б. Цывьян и др. [13], нарушение инвазии трофобласта сопровождается уменьшением темпов роста,
ветвления ворсин и снижением скорости падения сосудистого сопротивления плаценты. Все это является причиной развития гипоксии, в ответ на которую развивается централизация кровообращения (спазм сосудов, отводящих кровь к печени, расширение венозного протока, снижение перфузии печени, увеличение кровенаполнения левого желудочка плода, сердца и головного мозга).
До настоящего времени стремление получить объективную информацию о течении беременности и оценить внутриутробное состояние
Таблица 2.
Некоторые показатели гормональной функции фПК в 16 недель гестации.
Название количественного признака Группа без ФПН п=15 Группа с ФПН компенсация Группа с ФПН суб-, декомпенсация Критерий Класкела- Валлиса Критерий Ван дер Вардена
ВУИ n=42 ПЭ n=33 ВУИ n=18 ПЭ n =11
Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3) Median (Q1-Q3)
1 2 3 4 5
Эстриол, нг/мл 3,350 (2,40-4,70) U2**0,007 U3**0,01 U4*o,05 U5*o,04 2,300 (1,70-2,90) 2,300 (1,50-3,20) 2,250 (1,90-3,00) 2,300 (1,90-3,10) <0,0001 0,0005
Кортизол, мкг/ дл 14,700 (7,20- 20,50) U2*0,03 U3*0,02 U4*0,04 19,900 (16,80- 24,50) 20,200 (16,00- 25,90) 21,650 (15,00- 24,30) 19,600 (12,70- 23,10) <0,0001 <0,0001
ХГ, нГ/мл 12,650 (7,67- 23,75) 14,500 (10,93- 35,46) U4**0,003 14,500 (7,98- 23,75) 8,520 (6,44-14,31) 10,130 (8,991- 35,460) 0,0391 0,0305
Медиана ХГ 14,160 (13,33- 15,79) 15,100 (13,33- 16,80) 14,160 (13,64- 16,80) 11,800 (10,07- 15,10) 13,330 (11,10- 15,79) 0,0624 0,0574
АФП, Ед/мл 22,100 (20,64- 40,40) U5*0,03 25,500 (20,97- 42,80) U4*0,041 25,300 (21,36- 36,96) U5*0,021 27,470 (20,81- 44,65) 43,250 (25,15- 52,76) 0,2639 0,1833
Медиана АФП 34,470 (31,17- 39,46) U4**0,01 U5*0,04 37,090 (32,70- 38,34) U4**0,002 36,210 (32,70- 40,04) U4**0,023 39,870 (36,21- 46,67) 38,340 (36,83- 41,93) 0,0114 0,0103
Примечание:* р<0,05, **р<0,01; *U<0,05, ** U<0,01.
ребенка с целью прогноза его здоровья невозможно без морфологического исследования плаценты. В исследованиях Б.И. Глуховца и др. [3] установлено, что морфологическое изучение последа позволяет выявить КПН у плода и прогнозировать риски ее развития у новорожденного.
До настоящего времени, несмотря на активное изучение патогенетических причин развития ФПН, при внутриутробном инфицировании и ПЭ остаются не до конца исследованными механизмы развития КПН и методы ее диагностики.
Целью настоящего исследования явилось изучение патогенетических звеньев формирования ФПН у беременных при внутриутробном инфицировании и ПЭ и КПН у плода.
материалы и методы
Проведено проспективное исследование у женщин высокого риска патологии с ранних сроков беременности. После изучения клинических исходов беременности и результатов морфологического исследования последа была проведена рандомизация и выделены группы исследования: беременные без ФПН (15 женщин), беременные с компенсированной формой ФПН при внутриутробном инфицировании (42 случая), при ПЭ (33 женщины), беременные с суб- и декомпенсиро-ванной формой ФПН при внутриутробном инфицировании (18 пациенток), при ПЭ (11 женщин).
Всем пациенткам исследуемых групп проводили лабораторно-инструментальные методы исследования: исследование уров-
ня Т-лимфоцитов периферической крови с помощью проточной цитофлуометрии
BECMAN COULTER® EPICS® XL™ с программным обеспечением System II™, с применением наборов CYTO-STAT triCHROME CD8-FITC/CD4-RD1/CD3- FITC; исследование уровня человеческих интерлейкинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) в крови иммунофермент-ным методом (ИФА) с использованием наборов Bender MedSystems IL-6, IL-10; исследование уровня тромбок-сана и простациклина в моче методом ИФА с использованием наборов Assay Designs Correlate-EIA TM; исследование уровня васкулоэндо-телиального фактора роста -А (ВЭФР-А) в крови методом ИФА с использованием наборов VEGF-A Bender MedSystems; исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной методом конкурентного иммунофер-ментного анализа (ИФА) для определения: ß-субъединицы свободного хорионического гонадотропина (ß-ХГ) с использованием набора DSL-108300, кортизола с использованием наборов DSL-10-2000 ACTIVE® EIA Kit, несвязанного (свободного) эстрио-ла с использованием наборов Unconjugated Estriol (U-E3) «Биохиммак»; исследование молекул средней массы методом спектрофотометрии; ультразвуковое исследование (2D и 3D сканирование), включая показатели гемодинамики маточно-плацентарного и плодового кровотока, размеры сердца и надпочечников плода -на УЗИ аппарате «Voluson-730 EXPERT»; морфологическое изучение плаценты проведено стандартным методом.
Статистический анализ произведен с помощью определения непараметрических критериев: диспер-
сионный анализ Краскела-Валлиса, критерий Ван дер
Вардена, и Манна-Уитни (U). Статистически значимыми считались значения при р<0,05. Для всех количественных признаков использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Ряд статистических анализов был выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н., Леонова В.П. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 6, 10 и SPSS-20.
результаты
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Средний возраст пациенток был сопоставимы во всех группах. В структуре заболеваний у беременных групп исследования до беременности преобладали заболевания ЛОР органов (11,1%-53,3%) (р=0,230), желудочно-кишечного тракта (9,52%-27,2%) (р=0,087), мочевыделительной системы (13,33%-27,27%) (р=0,724) и заболевания печени (3,03%-27,27%) (р=0,303) без значимых статистических различий внутри групп исследования и в целом по группе. В структуре заболеваний во время беременности у пациенток групп исследования без значимых статистических отличий преобладали анемия 2-3 ст. (46,67%-77,78%) (р=0,140), заболевания мочевыделительной системы (21,21%-38,89%) (р=0,441), заболевания ЛОР органов (14,75%-44,44%)
(р=0,з84). Частота встречаемости гинекологической патологии во всех группах исследования была высокой (55,56% -100,0%) (р=0,307). Гинекологический анамнез у пациенток всех исследуемых
групп был осложнен воспалительными заболеваниями влагалища и шейки матки (31,15% -62,50%) (р=0,580), наличием эктопии шейки матки (37,50% -72,73%) (р=0,75б). Во время настоящей беременности во всех группах исследования выявлялись клинические и лабораторные признаки вуль-вовагинита и цервицита. Наибольший уровень патологии выявлялся при суб-, де-компенсированной форме ФПН и 1,5-1,9 раза превышал показатели группы женщин без ФПН (р>0,05).
При верификации возбудителей урогенитальных инфекций уровень инфициро-ванности при компенсации ФПН как при внутриутробном инфицировании, так и при ПЭ был сопоставим с группой без ФПН. При внутриутробном инфицировании в группах с суб-, декомпенсацией ФПН по отношению к группе без ФПН: генитальные микоплазмы выявлялись на одном уровне с группами с компенсацией процесса -22,22% (р>0,05); неспецифическая условно-патогенная флора в цервикальном канале обнаруживалась у каждой четвертой беременной -26,19% (р<0,01); антитела к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) (хроническое носительство) имели все женщины исследования -100% (р>0,05). В группах ПЭ с суб-, декомпенсацией ФПН: обнаруживалась максимальная частота выявления хла-мидийной инфекции 18,18% (р>0,05); в цервикальном канале имелся самый высокий уровень обнаружения генитальных микоплазм -90,91% (р<0,01); неспецифическая условно-патогенная флора в цервикальном канале обнаруживалась у большинства беременных -81,82% (р<0,01); хроническое носительство
антител к ЦМВ инфекции выявлялась у 77,78% (р>0,05) обследованных.
На основании проспективного рандомизированного исследования были получены результаты, которые позволили выявить патогенетические звенья развития ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ, а также определить механизмы формирования КПН при данной патологии. В результате проведенного исследования маточного, межворсинчатого, внутрипла-центарного и плодового кровотока при компенсированных формах ФПН не получены статистически значимые отличия от группы без ФПН.
Патогенетические механизмы нарушений формирования плаценты при развитии суб-, декомпенсирован-ной формы ФПН при внутриутробном инфицировании были подтверждены при исследовании маточного, плацентарного и плодового кровотока, когда с 12 недель беременности были получены самые высокие показатели систолодиастолического отношения (СДО) в маточной артерии (МА) с доминирующей стороны (справа) в 1,5 раза выше (р>0,05), повышенное периферическое сопротивление в межворсинчатом пространстве (МВП) в 12 и 20 недель в 1,2 раза (р<0,00б) и в
1,2 раза (р>0,05), без стабилизации параметров в 30 неделям беременности, и увеличение сосудистого сопротивления в венозном протоке у плода (ВенП) к 30 неделям в 1,3 раза (р>0,05) по отношению к группе без ФПН. При 3D допплерометрии в 12 и 20 недель был получен «обедненный» кровоток (наименьшее количество сосудов на единицу площади с низкой интенсивностью и объемом крови) с пониженными индексами
в 2,6 и 1,2 раза (р<0,047), со стабилизацией числа сосудов и параметров кровотока во всех зонах плаценты к 30 неделям беременности (р>0,05). Полученные результаты по совокупности нарушений указывали на развитие патологии сосудов при формировании плаценты с ранних сроков беременности.
При изучении показателей Т-клеточного звена иммунитета в исследовании не выявлено значимой разницы их показателей, однако получены изменения соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитоки-нов в сторону ТМ ответа. При компенсации ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено по отношению к группе без ФПН следующее: в 12 недель беременности ИЛ-6 определялся на одном уровне с группой без ФПН при снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,01) и 1,9 раза (р<0,008); в 16 недель беременности повышение уровня ИЛ-6 в 2,5 (р>0,05) и 2,1 раза (р>0,05), при снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,02) и 1,9 раза (р>0,05).
На фоне внутриутробного инфицирования при суб-, декомпенсации ФПН по отношению к группе без ФПН было выявлено, что в 12 недель
Рис. 1.
Динамика коэффициента простациклин/тромбоксан при беременности, осложненной ФПН при ВУИ и ПЭ
Патология урогенита/ънсго тракта др настоящей беременности: вугъвовагинит
Патология урогенитального тракта во время беременности: вутъвовагинит/цервицит
Развитие шмничеомх и субк/мнических форм внутриутробной инфекции
Повышение гфоницаемости плаценты
Восходящее инфицирование наиболее реанфостраненные микст-инфегадии+генита/ъные
ВослалгтЕллая реакция в месте плаценты
— г =
Иммунологические нарушения :/ммфоидная инфильтрация тканей, уве/ычение гфовосла/мте/ъных (ИЛ-6) и снижение г^хттивовослалгшьных цитокинов ___________________(ИЛ-10)_________________
Индун^ия системного восла лмтрлтнпгп ответа
Нарушение формирования сосздрв мал« {интерстициальной вшкы инвазии цитотрофобласта
Развитие геми ческой гипоксии
Нарушение локального ангиогенеза, уменьшение темпов роста и ветвления ворсин, уве/мчение вазоконстрикпзров, снижение вазддилатвторов
Развитие тканевой гипоксии
Экстрагенитатъная патология др бер-сти заболевания
МОЧРПЫ/уЛШУЫЮМ
системы, ЛОР органов, заболевания Ж КТ
ЭГЗ во время беременности: заболевания мочевыделгте/ъной системы, анемия средней степени тяжести
Развитие эндрте/мауъной дисфункции
Нарушение гемодинамики маточных артерий и межворсинчатого гфостранства «обедненный кровоток»
Стимуляция стрессорных реагадий, выброс гормонов-адаптации
Снижение гфодукции гормонов: XI, эстриол и др.
Системные мета6отческие и функциональные сдвиги у плода
Развитие аутоинтоксикации, избыточное накопление веществ средней и низкой мо/мкулярной массы, белсоо острой фазы нослаления, фермапоо пече>1И
Развитие
кардиоплацептарной
нодрстаточности
Рис. Механизм повреждения фетоплацентарной системы при внутриутробном инфицировании
Рис. 2.
Механизм повреждения фетоплацентарной системы при внутриутробном инфицировании
беременности в ответ на патологию плацентации уровень ИЛ-6 был сопоставим с показателями у беременных без ФПН при параллельном снижении уровня ИЛ-10 в 1,9 (р<0,02б); коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 составил 1,6; в 16 недель беременности выявлено повышение ИЛ-6 (р<0,02) в 1,3 раза, и снижение ИЛ-10 (р>0,05) в 2,4 раза; коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 составил 1,7.
На фоне дисфункции иммунной системы и изменения баланса провоспалительных и противовоспалительных ци-токинов с предполагаемым развитием патологии эндотелия закономерным является изучение маркеров ангиогенеза. В результате проведенных исследований нами получено, что при развитии компенсированной формы ФПН в 11-12 и 16 недель беременности не выявлено разницы показателей ВЭФР в системном
кровотоке, уровня простаци-клина и тромбоксана в моче, как в группе с внутриутробным инфицированием, так и в группе с ПЭ (табл. 1).
При развитии суб-, деком-пенсированной формы ФПН при внутриутробном инфицировании в 11-12 недель беременности было выявлено снижение уровня простацикли-на (р>0,05) в 1,3 раза, уровня тромбоксана (р>0,05) в 1,1 раза по отношению к группе без ФПН и снижение коэффициента простациклин/тром-боксан до минимальных значений -0,99; в 16 недель гестации отмечено снижение уровня простациклина (р>0,05) в 1,4 раза, уровня тромбокса-на (р>0,05) в 1,1 раза и снижение коэффициента до 1,4, что подтверждает наши выводы о дисфункции миогенных факторов и нарушении интерстициальной инвазии цитотро-фобласта (рис. 1).
На фоне развития патологических системных дисфункций, было выявлено нарушение гормональной функции фетоплацентарного комплекса со снижением уровня эстриола (p>0,05) в 1,7 раза и повышением уровня кортизола (p<0,045) в 12 недель гестации; понижением уровня эстриола (p<0,05) в 1,5 раза, ХГ (p>0,05) в 1,5 раза и РАРРА (p>0,05), повышением параметров кортизола (p<0,04) в 1,5 раза и АФП (р<0,041) в 1,2 раза в 16 недель беременности (по отношению к группе без ФПН) (табл. 2).
В ответ на патологию формирования сосудов плаценты к 20 неделям развивалась гипертрофия надпочечников плода с увеличением, в большей степени, объема правого надпочечника (p<0,03-0,04) в 1,3 раза, а к 30 неделям беременности -с увеличением объема правого (p<0,04) в
1,1 раза и левого надпочечника (p<0,04-0,002) в 1,1 раза. Увеличение размеров надпочечников плода сопровождалось повышением продукции кортизола.
В исследовании было выявлено повышение уровня трансаминаз -АЛТ в 2,3 раза (р>0,05) и АСТ в 1,1 (р<0,01), что не исключало помимо патологии у матери, развитие воспалительных и метаболических поражений сердца и печени у плода. При изучении признаков эндогенной интоксикации у женщин с суб-, де-компенсированной формой ФПН в группе с внутриутробным инфицированием в 12 недель повышение СРБ в 1,2 раза (р>0,05).
В соответствие с полученными данными исследования нами предложена схема патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарной системы при
формировании ФПН при внутриутробном инфицировании (рис. 2).
Патогенетические механизмы нарушений формирования плаценты при развитии суб-, декомпенсирован-ной формы ФПН при ПЭ были подтверждены при исследовании маточного, плацентарного кровотока, когда были выявлены низкие показатели сосудистого сопротивления в МА с доминирующей стороны в 1,5 раза ниже (р>0,05) и сосудистого тонуса в СпрА в 1,1 раза (р<0,009) в 12 недель беременности и с увеличением сосудистого сопротивления в СпрА (р<0,03) к 30 неделям беременности; в МВП выявлено повышение сосудистого сопротивления в 1,2 раза (р>0,05) к 20 неделям гестации и дальнейшее увеличением СДО в 1,5 раза (р<0,019) к 30 неделям беременности; в ВенП снижение КСК в 1,6 раза (р<0,046) в 12 недель и сохраняющееся снижение КСК (р<0,049) в 30 недель беременности (по отношению к группе без ФПН). При 3D допплерометрии выявление «активного» кровоток (по количеству сосудов, интенсивности и объему кровока) (р<0,032), сохраняющийся к 20 неделям беременности, со стабилизацией числа сосудов и параметров кровотока в центральных зонах плаценты и со снижением кровотока в парацентральных и краевых зонах плаценты к 30 неделям беременности (р>0,05). Полученные результаты указывали на развитие патологии сосудов плаценты, отдаленные по времени формирования (патология 2-й волны инвазии цитотрофобласта).
Изменение параметров ангиогенеза происходило на фоне дезадаптации иммунной системы. В группе с ПЭ при суб-, декомпенсации ФПН в
Патология урогенита/ъного тракта др и во время настоящей беременности: вутъвовагинит/цервицит, _______др тнллметрит________
Восхцдащее инфицирование наиболее реастфостраненньае микста нфекци и +тенита/ьные
Вослалпслшая реакция в месте плаценты
Патология урогенитального тракта во время беременности: вутъвовагинит/цервицит
Иммунологические нарушения:/ммфоидная инфильтрация тканей, увешчение гфовосла/мте/ъньах (ИЛ-6) и снижение г^хттивовослапгшьных цитокинов _____________________(ИЛ-10)_____________________
Фактор «икс»
Индун^ия системного воспалительного ответа
Нарушение формирования спгууп маточноплацентарного комллекса(миометрауъной во/вы
Экстрагенитатъная патология др берчли заболевания мочгпьуудшуыюй системы, ЛОР органов.
ЭГЗ во время беременности: заболевания мочевыделгто/ъной системы, анемия средней степени тяжести
1сга)
Развитие эн/цлЕшауъном дисфунюдии
Развитие гемической гипоксии
Развитие кшничеомх признаков гфеэклампсии
Повышение фоницаемости плаценты
Нарушение локального ангиогенеза, уменьшение темпов роста и ветвления ворсин, увеумчение вазоконстрикпзров, снижение вазддилататоров
Нарушение гемодинамию« маточных артерий и межворсинч этого пространства «активный
ЦДВ|>11Ж»
Развитие тканевой гипоксии
Стимуляция стрессорных реагадий, выброс гормонов-адаптации
Нарушение гемодинамию« маточных артерий и межворсинчэтого пространства - повышение сосвдклого согфотивления с ________16 нед, б-сти_______
нед, с
Снижение гфцдукции гормонов: XI, зстриол и др.
Системные метабошчеаме и функциональные сдвиги у ___________плода___________
Разоитие аутоинтоксикации, избыточное накопление веществ средней и низкой мо/мкулярной массы, белсоо острой фазы воспаления, ферма пт» печени
Развитие
кардиоплацентарной
недостаточности
Рис. Механизм повреждения фетоплацентарной системы при преэклампсии
Рис. 3.
12 недель беременности отмечено превышение ИЛ-6 (р>0,05) в 2,3 раза и снижение ИЛ-10 (р>0,05) в 1,9 раза по отношению к женщинам
1-й группы исследования; в 16 недель гестации повышение ИЛ-6 (р>0,05) в 1,4 раза, при снижении ИЛ-10 (р>0,05) в 2,0 раза; в 12 и 16 недель превышение показателя ИЛ-6 над ИЛ-10, коэффициент ИЛ-10/ИЛ-6 -0,7 и 0,6.
На фоне иммунной дезадаптации в системном кровотоке женщин в 12 недель не выявлены видимые признаки эндотелиальной дисфункции, что является объяснимым с позиций более поздних нарушений патологии сосудов плаценты; к 16 неделям беременности получено некоторое снижение уровня простаци-клина (р>0,05).
На фоне развития ряда патологических системных дисфункций, было выявлено
нарушение гормональной функции плаценты со снижением уровня ХГ (р>0,05) в 1,2 раза, повышением уровня РАРРА (р>0,05) в 12 недель гестации; снижением эстриола (р<0,04) в 1,5 раза, ХГ (р>0,05) в 1,2 раза, повышением параметров кортизола (р>0,05) в 1,3 раза и АФП (р<0,03-0,021) в 2,0 раза в 16 недель беременности.
В ответ на гипоксию в 20 недель беременности выявлена гипертрофия надпочечников плода с увеличением в большей степени объема правого надпочечника (р<0,03-0,04) в 1,1 раза, с сохранением полученной тенденции к 30 неделям беременности -с увеличением объема правого (р<0,03-0,011) в 1,2 раза и объема левого надпочечника (р<0,04-0,002) в 1,2 раза. Увеличение размеров надпочечников плода сопровождалось повышением продукции
кортизола к 20 неделям беременности (р>0,05).
На фоне патологии пла-центации было выявлено повышение уровня трансами-наз -АЛТ в 3,1 раза (р<0,009) и АСТ в 1,8 раза (р<0,01-0,009), повышение уровня СРБ в 1,3 раза (р>0,05) в 12 недель и увеличение МСМ (254, 280) в 1,3 раза (р>0,05), как маркеров эндогенной интоксикации, в 16 недель беременности.
В нашем исследовании был проведен анализ канонической корреляции между показателями материнского, плацентарного и плодового кровотока, полученных при ЦДК при 2D и 3D исследовании во 2 и 3 триместрах беременности, и размерами надпочечников плода, уровнем кортизола в пуповинной крови новорожденного выявил положительную корреляцию показателей в группах с ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ вне зависимости от компенсации процесса. Наибольшая зависимость получена между изменением показателей в спиральных артериях (ИР, СДО), индексами кровотока FI и VFI, показателями в венозном протоке S ВенП, максимальной скоростью кровотока венозного протока (МСК ВенП), конечной скоростью кровотока (КСК) ВенП, пульсационным индексом в средней мозговой артерии (СМА ПИ) и объемом надпочечников у плода.
В соответствии с полученными данными исследования нами предложена схема патогенетических механизмов повреждения фетоплацентарной системы при формировании ФПН при ПЭ (рис. 3).
Изучение динамики показателей размеров и функции сердца плода на фоне повышенного сосудистого сопротивления со снижением КСК в
ВенП подтвердило патологическое влияние развившихся нарушений на развитие КПН у ребенка во внутриутробном периоде.
С целью оценки формирования патологии сердца при ФПН нами проведены изучение гемодинамики маточного, внутриплацентарного и плодового кровотока. В группах с суб-, декомпенсацией ФПН были выявлены гемоди-намические нарушения с развитием централизации кровотока и снижением КСК ВенП и индекса преднагрузки (ИПН) ВенП у плода. Для изучения функционального состояния сердца плода нами были проведены антенатальная эхо-кардиография (ЭХОКГ) у беременных проспективного исследования.
При проведении ЭХОКГ в 20 и 30 недель беременности было выявлено, что в группах без ФПН и при компенсации ФПН размеры сердца и показатели гемодинамики в основном соответствовали физиологическим нормам беременности.
В 20 недель гестации в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ выявлены признаки КПН: увеличение конечного систолического размера (КСР) левого желудочка (ЛЖ) сердца (мм) -4,400 (3,60-6,10) (р>0,05) и 5,100 (4.10-6,10) соотв. (р>0,05) и конечного систолического объема (КСО) ЛЖ (мм3) -0,211 (0,12-0,32) (р>0,05) и 0,319 (0,17-0,53) соотв. (р<0,03); уменьшение фракции выброса (ФВ) ЛЖ (%) -67,393 (56,33-80,12) (р<0,02-0,004) и 68,920 (57,87-80,65) (р<0,031-0,009); уменьшение фракции укорочения (ФУ) ЛЖ (%) -33,004 (25,88-43,90)
(р<0,018-0,003) и 33,871 (26,32-44,56) (р<0,047-0,01);
ЫАОРОСН1
о*а_27*Мт
+
. «а
•м *'
'А £ ■*
А- • * *. . о Ш1
Ш2
А • *• и. ♦ шз
+ Ш4
♦ * А • Ш5
• ■ ■ Ш6
♦ Ш7
А Ш8
0» 0$ -1 1 1 $ шеи + ШЗ
Рис.4. уменьшение ударного объема
(УО) ЛЖ (мл) -0,489 (0,320,84) (р<0,04-0,0037) и 0,671 (0,38-1,32) (р>0,05) в 2,4 и 1,7 раза по отношению к группе без ФПН; уменьшение минутного объема крови (МОК) (мл) (р>0,05) -в 2,5 и 1,8 раз по отношению к группе без ФПН; скорость кровотока на трикуспидальном и аортальном клапане была аналогичной во всех группах исследования; параметры правых отделов сердца в основном были сопоставимы; ЧСС -146-150 уд/мин. Изучение параметров сердца плода мы продолжили в 30 недель беременности. В группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ выявлены умеренные признаки КПН: увеличение КСР ЛЖ сердца -12,100 (11,20-15,20) (р<0,023) и 12,60 (10,9015,20) соотв. (р<0,05); КДО ЛЖ -в группе с ПЭ -3,826 (2,60-6,27) (р>0,05, р<0,02); КСО ЛЖ -0,744 (0,53-1,20) (р<0,023) и 0,837 (0,81-1,32) (р>0,05, р<0,023) с повышением показателя в 1,8 и 2,0 раза по отношению к группе без ФПН; увеличение толщины задней стенки ЛЖ -3,100 (2,30-3,40) (р>0,05) и 3,300 (2,60-3,60) (р>0,05, р<0,015) с
повышением показателя в 1,2 раза по отношению к группе без ФПН; уменьшение ФВ левого желудочка (%) -80,880 (66,60-88,91) (р<0,029) и
71,845 (62,91-80,66) (р<0,05); уменьшение ФУ левого желудочка (%) -45,133 (33,3355,76) (р<0,039) и 37,168
(30,39-45,45) (р<0,048); увеличение восходящего отдела аорты в группах с суб-, декомпенсацией ФПН -5,200 (4,60-6,10) и 4,200 (4,10-5,90) (р<0,033); отсутствие изменений других показателей левых отделов и правых отделов сердца.
В нашем исследовании был также проведен анализ канонической корреляции показателей гемодинамики маточного, внутриплацентар-ного и плодового кровотока и размерами и функцией сердца плода в 20 недель беременности, при этом во всех группах исследования была выявлена корреляционная связь между анализируемыми показателями. Максимальная связь канонической корреляции была выявлена между параметрами кровотока при эхографии: маточных артерий с двух сторон (ИР), ИПН ВенП и ЧСС, размерами правого желудочка сердца (ширина), КСР ПЖ и размерами левого желудочка КДО ЛЖ, УО ЛЖ, ФВ ЛЖ, МОК ЛЖ, скорость кровотока через аортальный клапан.
Ниже на рисунке отчётливо видна положительная корреляция между двумя каноническими переменными NADPOCHl и RAZMER1. Отметим, что в данном корреляционном эллипсе данная зависимость распределена достаточно однородно и принадлежит всем группам исследования (1 группа -ФПН в стадии компенсации при внутриутробном инфицировании с лечением; 2 группа -ФПН в стадии суб- и декомпенсации
при внутриутробном инфицировании с лечением; 3 группа -ФПН в стадии компенсации при внутриутробном инфицировании без лечения; 4 группа -ФПН в стадии суб- и декомпенсации при внутриутробном инфицировании без лечения; 5 группа -ФПН в стадии компенсации при ПЭ с лечением; 6 группа -ФПН в стадии суб- и декомпенсации при ПЭ с лечением; 7 группа -ФПН в стадии компенсации при ПЭ без лечения; 8 группа -ФПН в стадии суб- и декомпенсации при ПЭ без лечения; 9 группа -без ФПН) (рис. 4).
В нашем исследовании при изучении параметров сердца были выявлены патологические изменения левых его отделов и только в группах суб- и декомпенсирован-ной формой ФПН. При этом показатели ФВ левого желудочка не достигали критического уровня декомпенсации сердечной недостаточности (ФВ -50%). В 30 недель беременности полученные нарушения размеров и функция левого желудочка сохранялись, развивалась гипертрофия мышц левого желудочка, но показатель ФВ имел тенденцию к росту, что говорит о высоких адаптационных возможностях регулирования показателей плацентарной и плодовой гемодинамики и сердца плода.
В соответствие с полученными данными исследования нами предложена схема механизма формирования кардио-плацентарной недостаточности на фоне суб-, декомпенси-рованных форм ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ (рис. 5).
В современных условиях считается признанным при морфологическом исследовании последа и его структур позволяет изучать факторы
риска при внутриутробном программировании патологии у женщин и их новорожденных, а также проводить морфологическую верификацию признаков инфицирования околоплодной среды и ФПН. Однако, по мнению Б.И. Глуховца и др. [3], такие исследования до сих пор остаются единичными и недостаточными.
В нашем исследовании при морфологическом исследовании последа было подтверждено, что при формировании ангиоспастической формы ФПН возникает наибольший риск развития у плода артериальной гипертензии и поражения сердца.
Так в группах с компенсированными формами ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ были выявлены преобладание гиперпластиче-ской формы ФПН -45,24% и 51,52% соотв.; варикозное расширение вен стволовых ворсин 42,86% и 30,30% соотв.; облитерационная ангиопатия -30,95% и 45,45% соотв.; признаки плацентарной гипертензии -52,38% и 39,39% соотв. В группах с суб-, де-компенсированной формами ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ нами обнаружены преобладание ангиоспастической формы ФПН -50,00% и 36,36% со-отв. в 1,9 и 1,2 раза чаще групп с компенсацией (р>0,05); выявление варикозного расширения вен стволовых ворсин в 50,00% и 54,55% случаев соотв., в 1,2 и 1,8 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001); выявление облитерационной ангиопатии -61,11% и 63,64% со-отв. в 4,6 и 4,8 раза чаще группы без ФПН; в 2,0 и 1,4 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001) и внутри групп исследования (р<0,05-0,01); признаки
Нарушение инвазии цититрофоб ласта (ССВ, гипоксия} Повышение сист/мческого вепозного давления
.1.
ЗДшеныиение темпов роста и ветвления ворсин Шр/мчрнир растяжения г^іе/^гердии
і
Развитие пблмтррацмонной ангиогсгтии гтпплоных ворсин Падание парциа/ъного давления кислорцда в тканях
Снижение темпов падения сосудистого соцхливления Развитие гипоксической кардиомиопатии
і
Шунтирование крови - Активация апопшза, гфо/мфирация клеток ткани миокарда
Спазм соседрв отводящих кровь к печени плода Дклэтация камер сердца
і
Варикозное расширение вен и/и цен ты, пуповины и венозного гфопжа Трикустмдауъная регургитация
*
Формирование фетауъной гипертензии Вегетативная дасрегуляция
1
Улучшение кровен а пот єни я печени, головного мозга, левого желздрчка сердца Хроническая недрстаточностъ сердечной дрятиьностм
Рис.Механизм развития карциоплацентарной недостаточности при ФПН на фоне внутриутробной инфекции и преэклампсии
Рис. 5.
плацентарной гипертензии -66,67% и 63,64% соотв., в
1,3 и 1,6 раза чаще групп с компенсацией (в целом по группе р<0,0001) и внутри групп исследования (р<0,05-0,01).
При выявлении этиологического фактора плацентарной недостаточности в группе женщин без ФПН признаки восходящего инфицирования имели 33,33% женщин и во всех случаях (100%) выявлена 1 степень инфицирования последа; признаки гематогенного инфицирования выявлены в 60,00% (р>0,05). При компенсированной форме ФПН на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ выявлено, что восходящее инфицирование преобладало в структуре поражения плаценты у 69,05% и 57,58% обследований. При этом 1 степень поражения выявлялась у 80,95% и 66,67% обследованных, 2 степень -в 16,67% и 27,27% исследований, 3 степень -в 2,38% и 6,06%
случаев, признаки гематогенного инфицирования были на одном уровне с другими группами исследования (30,95% и 54,55%). При суб-, деком-пенсированной формах ФПН, на фоне внутриутробного инфицирования и ПЭ было выявлено, что восходящее инфицирование преобладало и имело максимальную частоту по отношению к другим группам исследования -77,78% и 72,73% соотв. (в 2,3 и 2,2 чаще группы без ФПН (р>0,05); в 1,2 и 1,3 раза чаще групп с компенсированной формой ФПН). При этом, 1-я степень инфицирования выявлялась в 16,66% (р<0,01) и 54,55% случаях (р<0,05) (в 6,0 и 1,8 раза реже группы без ФПН и в 4,9 и
1,2 раза реже групп с компенсированной формой ФПН).
2-я степень поражения обнаруживалась в 55,56% (р<0,01) и 45,45% (р<0,05) исследований (в 3,3 и 1,7 раза чаще групп с компенсированной формой ФПН). 3-я степень
инфицирования была выявлена только в группе с внутриутробным инфицированием -в 27,28% (в 11,5 раза чаще группы с компенсированной формой ФПН) (р<0,01), признаки гематогенного инфицирования были обнаружены в 27,78% и 54,55% обследований (р>0,05).
Проведенные нами морфологические исследования последов с обнаружением инфекционного поражения плаценты после родоразрешения, подтверждало с высокой вероятностью влияние латентного течения инфекции при беременности на развитие признаков первичной ФПН. Исходом ФПН на фоне инфицирования послужило развитие патологии сосудов плаценты и дальнейшее развитие кардиоплацентарной патологии плода и неблагоприятных исходов при беременности.
По данным морфологического изучения последов в нашем исследовании с целью верификации результатов ЭХОГ были проведены расчеты рисков патологии у ребенка.
При расчете рисков развития патологии у плода по отношению к детям в группе без ФПН при морфологическом изучении последа у женщин с суб- и декомпенсированной формами ФПН формирование гипоксической кардиоми-опатии имело повышенный риск развития в 6,2 и 6,1 раза; развитие риска метаболических нарушений в 16,3 и 3,75 раза чаще; гипоксической энцефалопатии у новорожденного в 3,1 и 3,2 раза чаще.
Анализ полученных данных морфологического исследования последов в группах с суб-, декомпенсацией ФПН помог выявить высокие неблагоприятные риски нарушений внутриутробного состояния плода и максимальный уровень прогнозируемой
патологии у ребенка, что является подтверждением влияния длительного патологического процесса сформировавшегося на фоне первичной плацентарной недостаточности. Новорожденные от матерей с выявленными генитальными инфекциями относятся к группе риска не только реализации внутриутробного инфицирования и развития ФПН, но и формированию признаков артериальной гипертензии и кардиоми-опатии. Полученные результаты согласуется с выводами о том, что патология эндо- и миокарда является следствием патологических внутриутробных процессов, формирующихся как неспецифическая реакция на гипоксические, ишемические и инфекционные нагрузки [7].
При анализе исходов беременности и родов, заболеваемости новорожденного у женщин без признаков ФПН в течении гестации было получено наименьшее количество осложнений беременности: угроза невынашивания -13,33%, преждевременных родов -6,67% со-отв. У женщин с ФПН угроза раннего выкидыша (23,81% и 38,89%) и преждевременных родов (24,24% -30,95%) (р>0,05) была наиболее частой патологией, с максимальным уровнем в группах с внутриутробным инфицированием. У женщин проспективного исследования развитие ПЭ различной степени тяжести было выявлено у 37,93% наблюдаемых женщин. ПЭ средней степени тяжести в структуре заболеваемости составила 20,45% (у каждой пятой беременной). При развитии ПЭ у 18,18% беременных данное осложнение возникло до 28 недель беременности.
Срочные роды имели 93,33% женщин без ФПН
ЛИТЕРАТУРА
1. Буданов, П. В. Дискоорди-нация системного воспаления при внутриутробной инфекции / П. В. Буданов [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. -2009. -Т. 8. -№ 2. -С. 61-68.
2. Ванько, Л. В. Значение оксида-тивного стресса в развитии осложнений беременности и послеродового периода / Л. В. Ванько, В. Г. Сафронова, Н. К. Матвеева // Акушерство и гинекология. -2010. -№ 2. -С. 7-11.
3. Глуховец, Б. И. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы / Б. И. Глуховец, Н. Г. Глуховец. -М.,
2006. -239 с.
4. Доброхотова, Ю. Э. Инфекционные аспекты невынашивания : учеб.-метод. пособие / Ю. Э. Доброхотова. -М.,
2005. -76 с.
5. Зинин, В. Н. Роль спектрального анализа в оценке регуляции гемодинамики и патогенетическая коррекция ее нарушений у беременных с легким и среднетяжелым течением гестоза : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В. Н. Зинин. -Сургут. -2006. -24 с.
6. Климов, В. А. Эндотелий фетоплацентарного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности / В. А. Климов // Акушерство и гинекология. -2008. -№ 2. -С. 7-9.
7. Котлукова, Н. П. Нарушения ритма сердца / Н. П. Котлукова //А С. Шарыкин. -Перинатальная кардиология. -М,
2007. -С. 212.
8. Милованов, А. П. Патология системы мать-плацента-плод : руководство для врачей / А. П. Милованов. -М., 1999. -448 с.
9. Оразмурадов, А. А. Плацентарная недостаточность : реалии и перспективы / А. А. Оразмурадов, С. В. Апресян, В.
Е. Радзинский. -М., 2009. -31 с.
10. Сергеева, В. А. Синдром фетального воспалительного ответа // Вопросы акушерства, гинекологии и
перинатологии. —2009. -Т.
8. -№ 6. -С. 62-70.
11. Стрижаков, А. Н. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников плодов и новорожденных / А. Н. Стрижаков [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2006. -Т. 5. —№ 6. -С. 9-14.
12. Сидорова, И. С. Внутриутробные инфекции / И. С. Сидорова, И. Ю. Макаров,
H. А. Матвиенко. -М : МИА,
2006. -176 с.
13. Цывьян, П. Б. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии / П. Б. Цывьян [и др.]. -Екатеринбург, 2007. -72 с.
14. Торчинов, А. М. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента «По-лисорб МП» / А. М. Торчинов [и др.] // Русский медицинский журнал. -2008. -Т. 16. -№
I. -С. 16-17.
15. Ушницкая, Е. К. Патогенетическое и клиническое обоснование применения плаз-мофереза в лечении внутриутробной инфекции / Е. К. Уш-ницкая, Н. В. Оржоникидзе, Т. А. Федорова // Акушерство и гинекология. -2008. -№
6. -С. 6-9.
16. Baschat, A. A. Fetal responses to placental insufficiency : an update / A. A. Baschat // Brit. J. Obstet. Gynecol. -2004. -V. 111. -P. 1031-1041.
17. Bretellt, F. New insight in physiopathology if preeclampsia and intra-uterine growth retardation: role of inflammation / F. Bretellt,
F. Sabatier [et al.] // Gynec. Obstet. Fertil. -2004. -V. 32 (6). - P. 482-489.
18. Cindrova-Davies, T. NF-kB, p38 and stress activated protein kinase mitogen-activated protein kinase signaling pathways regulate proinflammatory cytokines and apoptosis in human placental explants in response to oxidative stress / T. Cindrova-Davies [et al.] // Am. J. Path. -2007. -V. 170. -Р. 1511-1520.
и все пациентки с компенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании. В остальных клинических группах исследования срочные роды имели 93,94%, 77,78% и 81,82% женщин (р>0,05). Преждевременные роды имели только женщины в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ (16,67% и 18,18% соотв.). Причиной досрочного родоразрешения послужили развитие ПЭ средней тяжести и клиническая субкомпенсация ФПН.
Всего в группах сравнения путем операции кесарева сечения было родоразрешено 22,69% женщин, из них в плановом порядке -37,04%, в срочном порядке -62,96% пациенток. Показанием для срочного кесарева сечения явились: ПЭ (11,11%), дистресс плода (25,93%), аномалии родовой деятельности (25,93%) соотв.
При оценке состояния новорожденных было выявлено, что в группах с суб-, декомпенсацией ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ имелись самые неблагоприятные исходы.
Уровень общей заболеваемости новорожденных в группе с компенсацией ФПН составил (на 1000 живорожденных) 66,7. В группе беременных с ФПН в стадии компенсации уровень общей заболеваемости новорожденных составил при внутриутробном инфицировании -47,6%о и ПЭ -121,2%0, в группе суб-, декомпенсации ФПН составил -при внутриутробном инфицировании -1222,2%о и в группе ПЭ -1090,9%о, что в 18,3 и 16,4 раза превысило показатели заболеваемости группы детей без ФПН у матери и в 25,7 и 9,0 раза показатели группы новорожденных от женщин с ФПН в стадии
компенсации. Показатель перинатальной смертности в исследовании составил 9,6%0. В структуре заболеваемости новорожденных преобладала асфиксия -33,33% и 54,55% и СЗРП -38,39% и 27,27%. В этих группах в ОРИТН переведено наибольшее количество новорожденных -33,33% и 27,27% (р<0,0001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Восходящее инфицирование околоплодной среды является причиной формирования ФПН, при этом, при развитии суб-, декомпенсирован-ной формы ФПН наибольшую значимость в формировании патологии имел восходящий путь инфицирования.
При беременности осложненной КПН на фоне ФПН при внутриутробном инфицировании и ПЭ при суб- декомпенсации процесса с ранних сроков беременности развивается системная воспалительная реакция и дисфункция показателей иммунной системы в сторону провоспалитель-ных цитокинов, повреждение эндотелия с изменением соотношения миогенных факторов в сторону тромбоксана, гормональная дезадаптация с активизацией функции и размеров надпочечников плода и разнонаправленным изменением уровней других гормонов ФПК, развитие признаков эндогенной интоксикации, и поражение печени матери и плода.
Изменения размеров сердца плода и внутрисер-дечной гемодинамики отражают особенности антенатального кровообращения при возникновении осложнений беременности. Влияние патологической плацентации с ранних сроков беременности является фактором риска не только органических поражений
сердца плода при закладке его органов и тканей, но и функциональных нарушений сосудов и сердца плода. Развитие КПН является одним из примеров функциональных и органических расстройств, при формировании сердца плода в условиях антенатальной гипоксии.
При формировании ан-гиоспастической формы плацентарной недостаточности повышается риск суб-,
декомпенсации ФПН с развитием облитерационной ангиопатии, признаков плацентарной гипертензии, варикозного расширения вен стволовых ворсин. При этом подтверждается повышенный риск формирования ги-поксической кардиомиопа-тии, метаболических нарушений, гипоксической энцефалопатии и бактериального инфицирования у плода и новорожденного. |
19. Keith, W. Expression of angiogenic and neurotrophic factors in the human amnion and choriodecidua / W. Keith [et al.] // Obstet. Gynecol. -2002. -V. 187 (3). -P. 718-728.
20. Matthiesen, L. Immunology of preeclamsia / L. Matthiesen // Immunol. Pregnancy. -2005. -V. 89. -P. 49-61.
21. Vaughan, J. E. Thromboxane mediates neutrophil superoxide production in pregnancy / J. E. Vaughan, S.W. Walsh,
G.D. Ford // Am. J. Obstetr. Gynecol. -2006. -V. 195. -P. 1415-1420.
22. Wulff, C. Hemochorial
placentation in the primate: expression of vascular endothelial growth factor, angiopoietins and their receptors throughout
pregnancy / C. Wulff [et al.] // Biol. Reprod. -2002. - V. 66. -P. 802-812.
23. Zygmynt, M. Angiogenesis and vacuiogenesis in pregnancy / M. Zygmynt [et al.] // Obstst. Gynecol. -2003. -V. 110 (3). -P. 10-18.
