CC BY
11современные методы функциональной антенатальной диагностики кардиоплацентарной недостаточности Modern methods of functional antenatal diagnosis kardioplatsentarnoy failure. (Literature Review)
Л.А. Сус, А.Э. Каспарова, Л.Д. Белоцерковцева, Л.В. Коваленко L.A. Sus, A.E. Kasparova, L.D. Belotserkovtseva, L.V. Kovalenko
Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский институт, Сургутский Государственный Университет, город Сургут
Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, Surgut State University, Surgut
Пренатальная диагностика формирования плацентарного ложа, плаценты, околоплодных структур и плода современными ультразвуковыми методами исследования позволяет прогнозировать нормальное течение беременности и выявлять развитие патологического течения гестации. Проведен обзор литературы современных ультразвуковых методов исследования (эхографии, допплерометрии 2D и 3D) используемых с целью прогноза развития патологии беременности с ранних сроков.
Prenatal diagnosis of placental formation, placenta, amniotic fluid and fetal structures of modern ultrasound methods helps to predict the normal course of pregnancy and to identify the development of pathological course of gestation. A review of the literature of modern ultrasound examination (ultrasound, Doppler 2D and 3D) is made to forecast the development of pregnancy at an early date.
На современном этапе развития акушерства основными его задачами является создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранения ее здоровья и обеспечения рождения здорового ребенка [17; 19; 24].
Общеизвестна роль фетоплацентарной недостаточности (ФПН) при неблагоприятных исходах беременности [2; 12; 18; 20].
Здоровье новорожденного ребенка в значительной степени определяется течением антенатального периода. Нарушение функции плаценты - одна из причин
перинатальной заболеваемости и смертности [1].
Существенную роль в повышении эффективности лечебной помощи в акушерстве сыграли разработка и внедрение высокотехнологичных гормональных, иммунологических, генетических, молекулярно-биологических, инструментальных методов диагностики и лечения [14; 15; 22].
Для нормального течения беременности необходимо адекватное формирование плацентарного ложа и плаценты в соответствии с физиологическими этапами инвазии. В большом количестве
исследований, которые были проведены на ранних этапах беременности, выявлены последовательные этапы формирования стенки матки и плацентарного ложа, которые состоят из интерстициальной инвазии трофобласта с ремоделированием стенки артерий, с эндоваскулярной миграцией трофобласта и образованием «трофобластиче-ских пробок» к 10 неделе беременности; ликвидацией пробок к 14 неделям беременности (со значительным повышением кровотока в меж-ворсинчатом пространстве); интенсивной миграцией тро-фобласта к 15-18 неделям беременности, с отложением в толщу стенки фибриноидного матрикса (продукт секреции трофобласта) и замещением эндотелиальной выстилки трофобластической. При нарушениях формирования плаценты на всех этапах развития возможны патологические исходы беременности с развитием ФПН [11; 13; 24; 37; 39].
Доказано, что в сложных механизмах фетального кардиогенеза и регуляции сердечной деятельности плода, состояние сосудистого русла плаценты и пуповины играют ключевую роль в полноценности гемодинамической функции сердца. По мнению Б.И. Глуховца с соавт. (2006) при развитии облитерационной ангиопатии стволовых ворсин хориона при ФПН происходит шунтирование крови и варикозное расширение вен, редукция капиллярного русла, что сопровождается развитием синдрома фетоплацентарной гипертензии. Результатом этих процессов является развитие карди-омиопатии с формированием гипофункции митохондрий, снижением сократительной активности миокарда,
развитием вегетативной дис-регуляции, признаков легочной гипертензии и хронической недостаточности сердечной деятельности плода [3].
По мнению А.А. Тоньшина
(2006), гипоксическое поражение в особенности миокарда, занимает ведущее значение в структуре причин, приводящих к неблагоприятному исходу беременности, т.к. нарушаются обменные процессы, развивается чрезмерный патологический метаболический ацидоз, который подавляет ферментативные процессы в организме плода.
Падение парциального давления кислорода в тканях индуцирует включение ряда сигнальных систем. В частности, при гипоксии может происходить активация апоптоза или пролиферации клеток в ткани миокарда, которая является
Нарушение функции плаценты — одна из причин перинатальной заболеваемости и смертности.
самым активным потребителем кислорода. Ишемия миокарда и связанные с ней нарушения центральной гемодинамики и сократительной функции сердца развиваются вследствие расстройств энергетического обеспечения миокарда под влиянием гипоксии [26].
На фоне нарушения центральной гемодинамики при хронической гипоксии происходит нарушение метаболических процессов, которые влияют на развитие и функцию других органов и систем плода [36].
По мнению А.Н.
Стрижакова с соавт. (2006) при плацентарной недостаточности на фоне осложненного течения беременности нарушение гемодинамики и, как следствие, гипоксия
приводят к гипертрофии и гиперплазии надпочечников плода с повышением их функциональной активности, что является закономерной реакцией на стресс. Авторами обнаружено, что в случае чрезмерной гипоксии (острой или хронической) отмечалось отставание прироста показателей размеров данного органа плода, а также его гипофункция [21].
По мнению многочисленных исследователей, снижение перинатальной смертности в последние годы в значительной степени обусловлено внедрением в клиническую практику ультразвуковых методов исследования (УЗИ) ан-
В сложных механизмах фетального кардиогенеза и регуляции сердечной деятельности плода, состояние сосудистого русла плаценты и пуповины играют ключевую роль в полноценности гемодинамической функции сердца.
тенатального состояния плода [9; 12; 14; 19].
В современных условиях ученые всего мира находятся в поисках ранних информативных эхографических критериев развития патологии при беременности и признаков декомпенсации ФПН, так как имеющаяся информация о состоянии фетоплацентарного комплекса не всегда отвечает требованиям практической медицины, и не позволяет в ряде случаев предотвратить развитие перинатальных потерь [8; 12; 16; 17].
Поскольку в ранние сроки беременности происходит закладка органов и тканей
плода, экстраэмбриональных структур и провизорных органов, от соответствия физиологическим нормам, данных процессов зависят исходы беременности. В современных условиях поиск прогностических критериев развития ФПН и кардиоплацентарной недостаточности (КПН) с использованием методов эхографии закономерно сместился к ранним срокам беременности. В связи с отсутствием снижения уровня перинатальной патологии, недостаточной информативностью функциональных методов исследования в антенатальном периоде совершенствование методов ультразвуковой диагностики приобретает особое значение.
Доказано, что исходы беременности зависят от органического и функционального состояния плаценты. В исследованиях А.Н. Стрижакова с соавт. (2007) на основании эхографических и допплеро-метрических исследований у беременных с привычной потерей беременности были выведены прогностически неблагоприятные признаки в отношении перинатальных исходов и формирования плацентарной недостаточности: отставание размеров эмбриона на 2 недели и более до 9 недель беременности, бради-кардия до 90 уд/мин и менее в сроках 8-12 недель, тахикардия более 200 уд/мин после 9 недель гестации, образование ретрохориальной гематомы больших размеров, выраженное снижение объема плодного яйца и амниотической полости, увеличение или уменьшение размеров желточного мешка в сроке до 9 недель беременности. При этом выявлено, что сочетанные нарушения артериальной и венозной гемодинамики в 1 триместре беременности в 1,7 раза
увеличивает риск развития ФПН и синдрома задержки роста плода [20].
Появление допплероме-трии с цветным доплеров-ским картированием сделало возможным исследование гемодинамики в мельчайших сосудах различных органов и систем человека, в том числе в сосудах фетоплацентарного комплекса, что позволило существенно расширить представления о возможностях ранней диагностики и прогнозирования различных осложнений беременности [8;
14; 16; 31].
Впервые о возможности применения допплерографии для оценки кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях в 1983 г. сообщили английские исследователи S. Campbell и соавт. [28]. Первые исследования о применении допплерографии для оценки КСК в артериях пуповины принадлежали D. Fitz Gerald и J. Drumm [30].
Измерение кривых скоростей кровотока (КСК) в различных сосудах маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока в настоящее время стало рутинным методом исследования. Однако значение показателей КСК в маточных артериях и артерии пуповины не всегда позволяют оценить степень нарушений кровотока у плода и предотвратить неблагоприятные исходы беременности [2; 14; 27; 32].
В исследовании И.В. Игнатко с соавт. (2007) при привычном невынашивании беременности в анамнезе и развитии синдрома задержки роста плода (СЗРП) различной степени тяжести при настоящей беременности выявлено, что у 21,9% и 34,4% женщин в сроках от 8 до 14 недель имелось повышение сосудистого сопротивления в
маточных и спиральных артериях и артерии пуповины. У 63,6% беременных повышенные индексы сосудистого сопротивления сохранялись в маточных и спиральных артериях к 16-18 неделям гестации, которые прогрессировали к 20-22 недели и сохранялись до 32-34 недель беременности. При этом у данных беременных была диагностирована плацентарная недостаточность различной степени тяжести, СЗРП 1-2 степени и развивались признаки гесто-за [8].
По мнению З.П. Евсеевой с соавт. (2008), у беременных ФПН и СЗРП при проведении допплерометрии возможно выявление более ранних диагностических и прогностических признаков развития па-
Гипоксическое поражение в особенности миокарда, занимает ведущее значение в структуре причин, приводящих к неблагоприятному исходу беременности.
тологии. Автором выявлено при ФПН - в 10-11 недель развивается исходно высокое повышение сосудистого сопротивления (индекс систолодиастолического отношения
- СДО) в обеих маточных артериях и снижение абсолютных значений СДО в одной маточной артерии к 15-16 неделям беременности. В исследовании при развитии СЗРП в 10-11 недель беременности были получены высокие показатели СДО в одной из маточных артерий при отсутствии синхронного снижения абсолютных значений СДО в обеих маточных артериях к 15-16 неделе гестации [6].
Большое количе-
ство публикаций касается
Снимок 1.
Показатели венозного протока при использовании дуплексного картирования ^). Беременная М., 23 лет, в сроке гестации 12,6 недель.
изменениям гемодинамики маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при различных осложнениях беременности в более поздние сроки. Так, в ряде исследований было показано, что изменение параметров допплерометрии во 2 триместре беременности (18-24 нед.), сохраняющееся к 3 триместру беременности, позволяет с высокой вероятностью 52-75% предсказать тяжелые формы гестоза и страдания плода, ведущие к неблагоприятному исходу беременности. По мнению исследователей для более легких форм гестоза диагностическая достоверность допплерометрии во 2 триместре была снижена [6; 10; 22].
Дальнейшее совершенствование исследований гемодинамики плода с целью более точной оценки течения беременности в современных
условиях развивается по двум направлениям. Во-первых, идет поиск новых прогностических показателей при расширенной допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока при использовании дуплексного картирования (2D), во-вторых, для диагностики гемодинамических нарушений используются технологии трехмерного ультразвукового изображения (3D).
Для диагностики гемоди-намических нарушений при ФПН было предложено исследование гемодинамики в аорте плода. По мнению А.Н. Стрижакова с соавт. (2007) , изменения КСК в аорте плода отражают степень нарушения плодовой гемодинамики в условиях прогрессирующей внутриутробной гипоксии и являются следствием компенсаторного уменьшения резистентности сосудов
головного мозга. Появление нулевого и реверсного диастолического компонента кровотока в аорте плода является более чувствительным прогностическим признаком тяжелой гипоксии плода и неблагоприятного перинатального исхода по сравнению с аналогичными показателями кровотока в артерии пуповины. Однако, по мнению авторов, исследование кровотока в аорте плода имеет практический интерес только после 22-24 недель беременности, так как ранее этого срока нарушения кровотока в аорте, как правило, не выявляются ввиду больших компенсаторных возможностей плодовой гемодинамики [20].
Наибольшее внимание исследователей при расширенной оценке гемодинамики плода во второй половине беременности в последние годы привлекает изучение КСК в венозном протоке (ВПр). Кровоток в ВПр представляет собой кривую с выраженными систолической, ранней и поздней диастолической фазами сердечного цикла. По данным Стрижакова А.Н. (2007) анализ доппле-рометрических показателей в ВПр выявил достоверное повышение с увеличением срока беременности максимальной систолической (S), максимальной диастолической ( D) и средней (Т max) скоростей кровотока, а также минимальной скорости в период сокращения предсердий (А). Наибольшее снижение значений этих показателей установлено на сроках 14-20 недель гестации, с последующим снижением ко II триместру беременности [20].
По мнению других авторов, практический интерес исследование КСК в ВПр во второй половине беременности имеет в первую очередь
В связи с усовершенствованием аппаратуры для проведения эхографии, появилась возможность комбинация УЗИ изображения в с режимом цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера, что, по мнению ряда исследователей, позволяет перейти к качественно новой оценке сосудов плаценты, плодового и материнского кровотока, а с помощью новых компьютерных программ с формированием трехмерного изображения.
в случаях СЗРП, врожденных пороков правых отделов сердца и неиммунной водянки плода. Прогностически неблагоприятными признаками при этих состояниях являются нулевые и реверсные значения кровотока в фазу сокращения предсердий. При этом, даже при критическом состоянии кровотока в артериях пуповины, но при сохраненном антеградном кровотоке в фазу сокращения предсердий в ВПр, возможно пролонгирование беременности до более оптимальных сроков родораз-решения [10; 15].
В последнее время с целью оценки течения беременности и прогноза ее исходов внимание исследователей уделяется исследованию гемодинамики межвор-синчатого пространства. В исследованиях гемодинамики в межворсинчатого пространства при физиологическом и осложненном течении беременности Т.А. Заманской (2009) установлено, что при
Снимок 2.
Показатели плацентодопплерометрии при использовании триплексного картирования (зD). Беременная Т., 33 лет, при сроке гестации 12,6 недель.
эхографическом исследовании у подавляющего большинства (72%) пациенток с неосложненным течением беременности в интервеллез-ном пространстве кровоток не регистрируется. По мнению автора, механизм отсутствия кровотока в межворсинчатом пространстве в норме связан с формированием физиологического барьера («цитотрофо-бластические пробки»), который препятствует попаданию материнской крови в межвор-синчатое пространство. При осложненном течении беременности у 72,7% беременных напротив, регистрировались пульсирующий артериопо-добный (20,4%) и непрерывный венозоподобный (52,3%) виды кровотока. При этом у пациенток с пульсирующим артериоподобным и непрерывным венозоподобным кровотоком показатели СДО в маточных артериях были
достоверно выше по отношению к группам с отсутствием кровотока [7].
Однако в исследованиях А.Н. Стрижакова с соавт. (2007) при импульсной допплерографии при нормально протекающей беременности всегда регистрируется кровоток в межворсинчатом пространстве. В изучении гемодинамики в межворсинчатом пространстве было обнаружено, что спектр кровотока характеризуется наличием двух типов кривых; первый тип -в виде пульсирующей арте-риоподобной волны, второй
- низкочастотный непульсирующий, имеющий вид ровной полосы подобно венозному кровотоку. Авторами отмечено, что в норме - кровоток в межворсинчатом пространстве прогрессивно увеличивается до 18-21 недель беременности, после чего остается стабильным, вплоть до момента
родов. В исследовании аналогичные виды кровотока регистрировались и в спиральных артериях с 5 недель беременности [20].
В последнее время, в связи с усовершенствованием аппаратуры для проведения эхографии, появилась возможность комбинация УЗИ изображения в с режимом цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера, что, по мнению ряда исследователей, позволяет перейти к качественно новой оценке сосудов плаценты, плодового и материнского кровотока, а с помощью новых компьютерных программ с формированием трехмерного изображения и получать пространственную карту сосудистого дерева плаценты в реальном масштабе времени [5; 9; 25; 31; 35; 38].
В одном из исследований Pairleitner и соавт. (1999) при описании нового метода определения кровотока и васку-ляризации плаценты описано использование трехмерного отображения сосудов плаценты с оценкой трех индексов [32].
При проведении трехмерной допплерометрии с расчетом сосудистых индексов в программе Voxel возможно изучение ангиогенеза плаценты с оценкой плацентарной сосудистой архитектоники. Система измерения включает три индекса амплитуды допплера для оценки кровотока в сосудах. По индексу ва-скуляризации (VI) - оцениваются цветные импульсы кровеносных сосудов плаценты в количественном выражении процента (числа) плацентарных сосудов. Поточный индекс (FI) - означает цветовую величину от всех цветных импульсов, и показывает интенсивность кровотока. Индекс VFI- цветовая величина всего
серого и цветного элементов объемного изображения представляет собой совокупное отражение других двух индексов (VI и FI) [16].
В исследованиях Мегсе и соавт. (2005) было обследовано 86 беременных с 15 до 40 недель. В исследовании использовалась плацентарная сосудистая техника биопсии с использованием трехмерного допплера для изучения нормального развития плацентарного кровотока. Авторы изучали корреляцию полученных индексов плацентарного кровотока с показателями фетометрии и индексами сопротивления артерии пуповины. Исследование показало, что все индексы трехмерной эхографии имели существенную корреляцию с геста-ционным возрастом. FI - индекс показал самое существенное соотношение с гестацион-ным возрастом. Данный индекс увеличивался линейно со сроком беременности. Индекс VI - имел значительную вариабельность, стабилизировался к 30-ой недели и уменьшался до 37-ой недели беременности, показывая высокий коэффициент вариабельности и низкую специфичность. Индекс "УР1- вел себя, как комбинация VI и FI. Исследователи отметили, что все индексы трехмерного допплера значительно коррелировали с фетобиометрическими параметрами (БПР, ОГ, ОЖ, ДБ) и весом плода. Наибольшая корреляция с весом плода была получена для индекса FI и отсутствие корреляции выявлено для индекса VI. Индексы VI и FI показали положительную корреляцию с систолическим компонентом артерии пуповины и отрицательную - с диастолическим компонентом кровотока. Индекс УР! показал существенную корреляцию с систолическим компонентом артерии пуповины и с индексом
ЛИТЕРАТУРА
1. Айламазян Э.К., Лапина ЕА., Кветной И.М. Имму-ногистохимические критерии оценки функциональной зрелости плаценты. Журнал акушерства и женскихъ болезней 2005; Ь1У; 2: 3-8.
2. Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Сус Л.А., Мордовина И.И. Кардиоплацентар-ная недостаточность при внутриутробном инфицировании, современные представления о патогенетических механизмах формирования. Труды 1Усъезда Российского общества детских патологов 2010: 12-18.
3. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М., 2006; 239.
4. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. Спб. 2002: 112.
5. Давыдов А.И. Трехмерная трансвагинальная эхография в режиме цветного и энергетического допплера: перспективы, возможности, ограничения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; 3: 23-28.
6. Евсеева З.П., Самагонова К.Ю., Палиева Н.В. и др. Критерии ранней диагностики фетоплацентар-
ной недостаточности и
синдрома задержки роста
плода. 3,2008; 12-15.
Вестник СурГУ. Медицина. 83
№ 4, 2010 г.
Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М.; 2003: 47.
14. Орлов А.В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: Автореф. дис. ...д-ра мед. наук.- Ростов-на-Дону; 2006: 47.
15. Ромеро Р., Пилу Д., Джен-ти Ф., Чидини А., Хоббинс Д.С. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М.: Медицина; 1994; 296-7.
16. Серова О.Ф., Титченко Л.И., Капустина М.В., Чеч-нева МА. Ранняя диагностика первичной плацентарной недостаточности у беременных после ЭКО. Доктор Ру 2007; 6: 22-24.
17. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему. Акушерство и гинекология 2007; 5: 24-27.
18. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. М.: Знание 2005: 127.
19. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатко И.В. Физиология и патология плода. М.: Медицина, 2004; 356.
20. Стрижаков А.Н., Игнатко А.Н. Потеря беременности. М:ООО «Медицинское информационное аген-ство» 2007:126.
21. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Ефимов М.С. и др. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников плодов и новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5: 6: 9-14.
22. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009; 8;
2: 5-15.
23. Стрижаков А.Н., Волощук И.Н., Тимохина Е.В., Козлова УА. Морфофункциональные изменения в плаценте при плацентарной
сопротивления артерии пуповины. Авторами сделан вывод, что трехмерный допплер позволяет проводить исследование плацентарного кровотока с идентификацией различных ветвей ворсинчатых сосудов, количественной оценкой кровотока (число сосудов) и объемного кровотока [33].
В исследовании О.Ф. Серовой с соавт. (2007) выявлено, что при использовании трехмерной эхографии наибольшей информативностью для выявления первичной ФПН обладали показатели объема хориона и индекса васкуляризации [16].
В результатах, полученных Титченко Л.И. с соавт.
(2007) при исследовании зD
- допплерометрии указано на возможность контроля вну-триплацентарных гемодина-мических процессов с выявлением ранних стадий нарушений параметров объемного плацентарного кровотока при осложнениях беременности с целью прогноза развития осложнений беременности и, контроля за эффективностью лечения. В исследовании выявлено, что при
использовании трехмерной эхографии наибольшей информативностью для выявления первичной ФПН обладали показатели объема хориона и индекса васкуляризации
[25].
Учитывая, что метод исследования объемного кровотока позволяет изучить анатомические особенности сосудов плаценты и одновременно проводить измерения параметров кровотока в этих сосудах он может быть использован для уточнения патогенеза нарушений плодовоплацентарного комплекса.
Оценка анатомических структур сердца плода является неотъемлемой частью пренатальной диагностики врожденных пороков. Изучение сердца плода при проведении эхографии представляет определенные трудности, которые обусловлены его малыми размерами, особенностями расположения и необходимостью точной дифферен-цировки интракардиальных структур [15; 19]. Наиболее информативным и доступным является четырехкамерный срез сердца плода.
7. Заманская ТА. Неинвазивный пренатальный мониторинг в снижении перинатальных потерь. Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. - Ростов - на- Дону; 2009:19.
8. Игнатко И.В., Давыдов А.И. Профилактика репродуктивных потерь при привычном невынашивании беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и пери-натологии 2007; 7; 2: 40-46.
9. Краснопольский В.И., Тит-ченко А.И. Роль трехмерного допплеровского исследования внутриплацентар-ного кровотока в оценке эффективности инфузион-ной терапии плацентарной недостаточности. Акуш и гин 2003; 5: 16-20.
10. Крътшокалова З.С., Орлов В.И., Подгорная ОА., Щекатурина Е.В. Оценка маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока при задержке роста плода. Российский вестник акушера гинеколога 2008; 3: 67-70.
11. Милованов А.П., Савельев С.В. Внутриутробное развитие человека (руководство для врачей). Москва 2006; 384.
12. Радзинский В.Е., Оразмура-дов АА, Милованов А.П. и др. Ранние сроки беременности. МИА: М., 2005. — 436.
13. Оразмурадов АА. Особенности плацентарного ложа матки при осложненениях беременности и экстраге-нитальнъх заболеваниях:
Использование данного сечения позволяет определить показатели центральной гемодинамики и сократительной способности сердца плода во второй половине беременности. Хотя четырехкамерный срез сердца плода является достаточно информативным для диагностики многих ВПС, он имеет существенные ограничения для пренатальной диагностики аномалий главных артерий. В последние годы в клинической практике для пренатальной диагностики ВПС, сопровождающихся изменением главных артерий, стал использоваться срез через три сосуда. [30].
Изучение анатомии и функции сердца плода возможно и при развитии карди-оплацентарной недостаточности [4]. Оценка функциональных методов исследования сердца плода при КПН в изучаемой литературе широко не обсуждается.
Согласно данным исследованиям А.Н. Стрижакова с соавт. (2007) для оценки нарушений гемодинамики плода при плацентарной недостаточности различной степени тяжести была разработана классификация гемодинами-ческих нарушений:
1-я степень - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений, и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). Происходит компенсаторное снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.
2-я степень - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики
плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, менее выраженное для левых отделов. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков. При этом, отмечается патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода, которые по мнению авторов имеюют вторичный характер.
3-я степень - критическое состояние гемодинамики плода. Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми более глубокая перестройка внутрисердеч-ной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Отмечено усиление гипоксии плода, снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% для правых отделов сердца. Выявляется функциональная недостаточность трику-спидального клапана в 66,7% случаев (потоки регурги-тации), снижение диастолического кровотока в аорте вплоть до его отсутствия (69,6%), снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев и сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии (14,3% и 42,3% соотв.). В исследовании выявлено, что при полученных изменениях гемодинамики перинатальные потери составляют при 1-й степени - 6,1% случаев, при
2-й степени - 26,7%, при 3-й степени - 39,3%. По мнению авторов, контроль показателей плодово-плацентарной и плодовой гемодинамики, возможно использовать для оценки эффективности терапии ФПН [20].
недостаточности различной степени тяжести. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010; 9; 2: 5-11.
24. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунные механизмы в физиологии и патологии беременности. Иммунология 2005; 9; 2:103-108.
25. Титченко Л.И., Пырси-кова Ж.Ю., Чечнева МА., Титченко И.П. Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутри-плацентарной сосудистой системы. SonoAce-International 2007:16.
26. Тоньшин АА. Динамика и молекулярный механизм индукции апоптоза в ткани миокарда при аноксии: Автореф. дис. ...канд. биол. наук - Москва 2006:19.
27. Bulfamante G.P., Ferrazzi
E., Barbera A. et al. Uterine blood flow velocimetry and placental changes in hypertensive and normotensive pregnancies with growth-retarded
fetuses: a pilot study. J. Maternal Fetal Invest. 1993; 3; 4: 239-243.
28. Campbell S., Black R.S., Lees C.C. et al. Doppler ultrasound of the maternal uterine arteries disappearance of abnormal waveforms and relation to birthweight and pregnancy outcome. Acta Obstet Gynec Scand 2000; 79: 8; 631-634.
29. Conde-Agudelo A., Villar J., Lindheimen M. Obstetr Gynecol 2005; 104:1367.
30. Fitz Gerald D.E., Drumm J.E. Non_invasive measurement of fetal circulation using ultrasound: A new method. Brit. Med. J. 1977; 6100: 1450-1451.
31. Filho H., Costa L., Nardozza L., Novak P. et al. Placenta: angiogenesis and vascular assessment through tree-dimensionale power Doppler ultrasonography. Gynecol Obstet 2008; 277:195-200.
32. Giles W.B., Trudinger BJ., Baird P.J. Fetal umbilical
artery flow velocity waveforms and placental resistance: pathological
correlation. Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1985; 92: 31-38.
33. Guimaraes Filho Helio Antonio, Lavoister Linhares Dias da Costa, Junior Edward Araujo et al. Placenta: angiogenesis and vascular assessment through tree-demensional power Doppler ultrasonography. Gynecol Obstet 2008; 277: 195-200.
34. Korteweg FJ., Gordij
S.J., Timmer A. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BJOG 2006; 113: 4: 393-401.
35. Kurjak A., Kupesic S., Zoclan T. Three-dimensional and power Doppler in the study of angiogenesis. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:22.
36. Piazze J., Padula F., Cereja A. et al. Prognostic value of umbilicalmiddle cerebral artery pulsatity index retio in fetuses with growth restriction. Int J Gunatc Obstet 2005; 91: 3: 233-237.
37. Redman C.W.G., Sacks G.P., Sargent I.L. Preeclampsia an excessive maternal inflammatory response to pregnancy. Am. J. Obstetr Gynecol 1999; 180: 499-506.
38. Welsh A.W., Humphries K., Congrove D.O., Taylor M.J., Fisk N.M. Developments of three-dimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature. Ultrasound Med Biol 2001; 27(9): 1161-1170.
39. Zygmynt M., Herr
F., Munstedt K. et al. Angiogenesis and
vacuiogenesis in pregnancy. Obstst Gynecol 2003; 110: 3; 10-18.
Использование УЗИ и ЦДК исследования возможно и при оценке надпочечников плода. При УЗИ надпочечники плода могут визуализироваться с 9,5 недель беременности (15).
Общеизвестно, что фетальная кора надпочечников реагирует на воздействие стресса изменением своих параметров и функции [4].
В исследованиях А.Н. Стрижакова с соавт. (2006) надпочечники были доступны визуализации с 14-16 недель в 30,5% исследований, а с 22-24 недель беременности определялись у всех плодов. При исследовании ЦДК чаще всего удается выявить среднюю надпочечниковую артерию. Автором выведены размеры надпочечников плода и параметры кровотока в различные сроки для нормально протекающей беременности и при развитии осложнений беременности [21].
По-видимому, дальнейшее исследование надпочечников плода, может явиться важным прогностическим критерием диагностики патологических изменений, в том числе и кардиоплацентарной недостаточности.
Не вызывает сомнений, что с целью оценки эффективности диагностики ФПН и лечения в перинатальном периоде необходима верификация полученных результатов.
Общеизвестно, что для оценки характера неблагоприятного течения беременности высокую диагностическую ценность несет морфологическое исследование плаценты [1; 4; 11; 34]. Квалифицированный патоморфолог может выявить ранние нарушения плацентации,
созревания ворсинчатого дерева, оценить объем патологических процессов и одновременно степень компенсаторных реакций. В исследованиях А.Н. Стрижакова с со-авт. (2010) проведена корреляция морфологических изменений при ПН и результатами функциональных методов исследования (фето- и допплерометрии). Авторами выявлено, что частота морфологических проявлений плацентарной недостаточности коррелирует с частотой и тяжестью, выявляемых при фето- и допплерометрии. Во всех наблюдениях, где были выявлены нарушения показателей допплерометрии маточных артерий, имели место морфологические проявления нарушений материнского кровотока, проявляющиеся патологическими изменениями межворсинчатого пространства. Во всех наблюдениях, где были выявлены ге-модинамические нарушения в артерии пуповины, имели место морфологические проявления нарушения процессов созревания и дифферен-цировки ворсинчатого дерева [23].
По мнению исследователей, в настоящее время ни один метод ранней диагностики при беременности не может претендовать на идеальный скрининг [29]. Однако комплексное исследование методов эходоппле-рографии, лабораторных тестов позволит в перспективе определить маркеры тяжести развития фетоплацентарной и кардиоплацентарной недостаточности и предотвратить неблагоприятные исходы, как в перинатальном, так и в отдаленном периодах. |
