CC BY
38
УДК 618.36-008.64-08-037
КАРДИОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ -ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЛЕЧЕНИЕ
А. Э. Каспарова *, Л. Д. Белоцерковцева, Л. В. Коваленко, Л. А. Сус
Медицинский институт Сургутского государственного университета, г. Сургут, Россия
CARDIOPLACENTAL INSUFFICIENCY -PREGNANCY COURSE PROGNOSIS AND MANAGEMENT
A. E. Kasparova, L. D. Belotserkovtseva, L. V. Kovalenko, L. A. Sus
Institute of Medicine of Surgut State University, Surgut, Russia
Цель. Оценить влияние комплексной терапии на формирование плаценты и состояние сердца плода при исходах беременности у женщин высокого риска перинатальной и материнской патологии. Материалы и методы. Проведен проспективный анализ влияния комплексной терапии на формирование плаценты и состояние сердца плода при исходах беременности высокого риска перинатальной и материнской патологии (31 беременная с лечением и 22 — без комплексного лечения). Исследованы уровни гормонов, факторы ангиогенеза в сопоставлении с 2D и 3D УЗИ показателями маточно-плацен-тарного кровотока, размеров сердца надпочечников плода в сроках до 16 недель беременности и клиническими исходами беременностей, морфологическим исследованием последа. Результаты. При изучении уровня простациклина и тромбоксана в группе с лечением нами выявлено снижение уровня обоих показателей в динамике беременности при сохраненном смещении соотношения в пользу простациклина. Снижение показателя простоциклина в динамике гестации позволяет предположить нарушение микроциркуляции сосудов плацентарного ложа на этапе миометральной волны инвазии с возможным последующим развитием осложнений беременности в данной группе. При оценке уровня ВЭФР в венозной крови у беременных в наших исследованиях отмечено снижение показателя в динамике беременности в обеих группах. Снижение васкуло-эндотелиального фактора роста (ВЭФР) в 16 недель беременности в группе без лечения было наиболее выраженным и носило достоверный характер (р<0,01). При оценке характера кровотока в сосудах маточно-плацентарного ложа пульсирующий артериоподобный и непрерывный венозоподобный кровоток выявлен у 75,0 и 100% обследованных в 12 недель и у 75,0 и 82,6% — в 16 недель беременности при высоких показателях систоло-диастоличе-ского отношения (СДО) в маточных артериях, что указывает на возможное развитие патологии беременности.
Выводы. При проведении комплексного лечения отмечено улучшение исходов беременности и состояния плода при рождении.
Ключевые слова. Кардиоплацентарная недостаточность, ангиогенез, гормоны беременности, биохимический скрининг, внутриплацентарная гемодинамика.
Aim. To estimate the effect of complex therapy on placenta formation and cardiac status in pregnancy outcomes among women with high risk of perinatal and maternal pathology.
Materials and methods. Prospective analysis of influence of complex therapy on placenta formation and cardiac status in pregnancy outcomes of high perinatal and maternal pathology risk (31 women with treatment
© Коллектив авторов, 2012 e-mail: [email protected] тел. 8 (3462) 52 97 45
[Каспарова А. Э. (* контактное лицо) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии; Белоцерковцева Л. Д. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии; Коваленко Л. В. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей патологии; Сус Л. А. — аспирант кафедры акушерства и гинекологии].
and 22 — without complex treatment) was carried out. Hormonal levels, angiogenesis factors compared with uteroplacental blood flow 2D and 3D USI indices, fetal cardiac and adrenal sizes in the terms of up to 16 weeks and clinical outcomes of pregnancy, morphological investigations of placenta were studied. Results. While studying prostacyclin and thromboxan levels in treatment group, both indices decreased in dynamics of pregnancy with the ratio shift in favour of prostacyclin preserved. Fall in prostacyclin index in dynamics of gestation permits to suggest disturbance of placental bed vascular microcirculation at the stage of myometrial invasion wave with possible subsequent development of pregnancy complications in this group. Assessment of venous blood VEGF level in pregnant women in our investigations resulted in reduction of this index in dynamics of pregnancy in both groups. VEGF decrease at the pregnancy term of 16 weeks in the group without treatment was the most marked and had a reliable character (p<0,01). While estimating the character of blood flow in uteroplacental bed vessels, a pulsing artery-like and continuous venous-like blood flow was detected in 75,0 and l0o% of the examined patients at the term of 12 weeks and in 75,0 and 82,6% — at the pregnancy terms of 16 weeks with high indices of systolic-diastolic ratio (SDR) in uterine arteries that indicated the possible development of pathology in pregnancy.
Conclusion. Complex treatment resulted in improvement of pregnancy outcomes and fetal status in birth. Key words. Cardioplacental insufficiency, angiogenesis, pregnancy hormones, biochemical screening, intraplacental hemodynamics.
Несмотря на ряд достижений акушерства за последнее десятилетие, основным из которых является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена тенденция к увеличению врожденных состояний и заболеваний, обусловленных морфофункциональными нарушениями в фетоплацентарной системе [1, 7].
Доказано, что процессы ангиогенеза протекают на протяжении всего периода геста-ции. Факторы ангиогенеза начинают продуцироваться на ранних этапах роста плода и регулируют процессы дифференцировки, пролиферации клеток и инвазии трофо-бласта. Наибольшая активность этого процесса происходит на стадии формирования кровеносной системы и становления гемохо-риальной плаценты [2, 5].
По-видимому, состояние сосудистого русла плаценты и пуповины при их формировании являются определяющими в развитии осложнений беременности и полноценности функционирования гемодинамиче-ской функции сердца. Развитие облитераци-онной ангиопатии стволовых ворсин хориона с редукцией капиллярного русла, по мнению Б. И. Глуховца и др. [3], приводит к формированию у плода централизации
кровотока, гипоксии, снижению сократительной активности миокарда, развитию вегетативной дисфункции, признаков легочной гипертензии и хронической сердечной недостаточности.
Высказывается мнение, что при формировании фетоплацентарной недостаточности (ФПН) до определенного момента артериальная гипертензия плода является адаптационной реакцией, направленной на увеличении перфузии сосудов ворсин плаценты и его выживание. Только при прогрессирова-нии процессов дезадаптации имеет место развитие кардиомиопатии и недостаточности сердечной деятельности плода [10].
Закономерно, что дисфункция метаболических процессов, которая возникает на фоне ФПН, не может не затронуть состояние эндотелия и динамику развития и функционирования других органов и систем плода [11].
При исследованиях подтверждено, что гормоны надпочечников плода непосредственно влияют на развитие компенсаторных либо патологических процессов формирования сосудистого русла плаценты и плода [6]. Закономерно, что немедленным ответом на снижение поступления через
плаценту кислорода, глюкозы и аминокислот при развитии ФПН является реакция со стороны эндокринной системы плода [12].
По мнению А. Н. Стрижакова и др. [6], при плацентарной недостаточности с нарушением гемодинамики и развитием гипоксии у плода развивается острый или хронический стресс, который приводит к изменениям (сначала повышению и далее снижению) размеров и функции надпочечников плода.
Внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования (УЗИ) позволило расширить наши представления о патогенетических механизмах ФПН [7, 13]. В последнее время появилась возможность комбинации УЗИ изображения с режимом цветного допплеровского картирования (ЦДК) и энергетического допплера, что позволило получать пространственную карту сосудов плаценты в реальном масштабе времени. Применение данных методик позволяет изучать становление сосудистой гемодинамики в норме и патологии с ранних сроков беременности [9, 14, 15].
Морфологическое исследование последа является завершающим этапом оценки изменений, которые происходили в перинатальный период, однако данные исследования проводятся после завершения беременности. Морфологическое исследование последа позволяют продолжить изучение патогенетических механизмов развития патологии плаценты и плода и оценить прогноз дальнейшей жизни и здоровья человека при возникновении осложнений беременности [3, 8].
Несмотря на очевидность определяющей роли плаценты в органогенезе плода, до настоящего времени в клинической практике не сформированы единые методологические подходы ранней комплексной диагностики развития ФПН, с учетом возможных единых звеньев формирования ФПН на фоне ослож-
нений беременности как стадий развития общего патологического процесса. Необходим поиск комплекса лечебных мероприятий для профилактики ФПН при формировании плаценты, который дал бы положительные ожидаемые результаты при исходах беременности.
Цель исследования — оценка влияния комплексной терапии на формирование плаценты и состояние сердца плода при исходах беременности у женщин высокого риска перинатальной и материнской патологии. Задачами исследования явились оценка эффективности комплексной терапии при беременности высокого риска на функциональную активность трофобласта при становлении маточной, плацентарной и плодовой гемодинамики на этапе формирования плаценты, развитие сердца и надпочечников плода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено проспективное исследование течения беременности и ее исходов у 53 беременных группы высокого риска по развитию патологии. Пациентки были распределены на две группы (31 беременная с лечением и 22 — без комплексного лечения). При исследовании проведена оценка состояния клинического, гормонального (эстриол, р-ХГ, кортизол) статусов, показателей факторов ангиогенеза (ВЭФР, простациклин, тром-боксан) в сопоставлении с уровнем васкуля-ризации и кровенаполнения сосудистого русла плаценты при ее формировании, показателями гемодинамики материнского, плацентарного и плодового кровотока, размеров сердца и надпочечников плода, при использовании 2D и 3D сканирования. Уровни хорионического гонадотропина (Р-ХГ), эстриола и кортизола, ВЭФР, простацикли-на, тромбоксана определялись в 11—12
и 16 недель беременности. Исследования маточной, внутриплацентарной и плодовой гемодинамики были проведены на УЗИ аппарате «Voluson-730 Expert».
Комплекс лечебных мероприятий с учетом патогенетических подходов формирования ФПН (разработан авторами) включал: магне-В6, фолиевую кислоту, энтеросгель (до 12 недель), ксантинола никотинат (с 14 недель курсами), эссенциале-форте Н (с 16 недель курсами), санация урогениталь-ной инфекции проводилась при наличии воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки — гексикон (до 12 недель), нео-пенетран (после 12 недель), эпиген интим спрей (до 12 недель и курсами), азитроми-цин (после 12 недель 1 г однократно), про-биотик Наринэ.
Статистический анализ произведен с помощью определения непараметрического критерия Вилкоксона (Т) для зависимых групп и непараметрического критерия Манна — Уитни (U) для независимых групп; достоверность различий между процентными долями двух выборок оценивалась по значению критерия углового распределения Фишера (ф). Достоверными считались значения при Р<0,05, T<0,05, U<0,05, ф<0,05.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст пациенток был сопоставим во всех группах. Беременные исследуемых групп длительно проживали на Севере — 19,65±9,94 и 16,68±10,92. Среди экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) у беременных в основной группе преобладали артериальная гипертензия (12,90% и 4,55% соответственно), заболевания желудочно-кишечного тракта (19,35 и 13,64% соответственно); с высокой частотой встречались заболевания ЛОР органов (25,81 и 31,82%), заболевания почек (6,45 и 9,09% соответ-
ственно) и анемия 2—3-й степени (3,25% и 4,55% соответственно) (р>0,05).
Уровень гинекологических заболеваний воспалительного генеза в анамнезе был высоким в обеих группах (87,10 и 81,81%) и был представлен: вульвовагинитом — у 32,26 и 31,82% соответственно; сальпин-гоофаритом — у 16,13 и 9,09% соответственно, эктопией шейки матки — у 59,38% и 45,45% соответственно, (р>0,05). При наблюдении во время беременности мазки 3—4-й степени чистоты были выявлены у 83,87 и 63,64% обследованных (р>0,05), что согласуется с результатами других научных исследований, подтверждающих роль восходящего инфицирования в развитии ФПН [3].
Для выявления возможных маркеров ФПН нами проведено изучение уровня гормонов фетоплацентарного комплекса (табл. 1). Доказано, что в норме физиологии беременности уровень р-ХГ после 10 недель в крови беременной должен снижаться, а уровни эстриола и кортизола — плавно повышаться. Эстрогены являются мощными регуляторами ангиогенеза при беременности за счет стимуляции секреции ВЭФР и повышения секреции NO-синтетазы и продукции вазодилататоров (оксида азота и проста-циклина). Известно, что кортизол, продуцируемый надпочечниками плода и беременной, обеспечивает определенные структурные изменения и кровенаполнение терминальных ворсин хориона.
Нами выявлено снижение уровня р-ХГ и кортизола в группе с лечением и снижение уровня р-ХГ и повышение уровня кортизола в группе без лечения (р>0,05), при этом уровень эстриола имел умеренную динамику роста в процессе прогрессирования беременности в обеих группах (на 3,4 и 2,5% от исходного уровня).
Ключевым моментом патогенеза ФПН является эндотелиальная дисфункция, к основным маркерам которой относится нару-
Таблица 1
Показатели уровня гормонов крови в динамике беременности
Параметры 12 недель беременности 16 недель беременности
с лечением (П=31) без лечения (П=22) с лечением (П=31) без лечения (П=22)
Р-ХГ, нг/мл 46,46±17,47 59,28±17,11 16,76±4,94 19,76±8,6
Эстриол, нг/мл 1,38±0,60 1,30±0,62 4,66±2,66 3,22±1,12
Кортизол, мкг/дл 12,97±5,73 15,55±4,97 12,44±4,68 17,97±6,63
шение баланса между сосудорасширяющими аутокоидами (простациклин) и сосудосуживающими агентами (тромбоксан). Общепризнано, что изменение уровней и соотношения данных субстанций связано с осложненным течением беременности, при котором нарушается окислительно-восстановительное равновесие и снижается активность ферментов. При изучении уровня простациклина и тромбоксана в группе с лечением нами выявлено снижение уровня обоих показателей в динамике беременности при сохраненном смещении соотношения в пользу про-стациклина. Снижение показателя проста-циклина в динамике гестации позволяет предположить нарушение микроциркуляции сосудов плацентарного ложа на этапе мио-метральной волны инвазии с возможным последующим развитием осложнений беременности в данной группе, однако сохране-
ние преобладания простациклина над уровнем тромбоксана, на наш взгляд, является положительным прогностическим фактором. Во 2-й группе отмечено достоверное повышение уровня простациклина в динамике беременности и по отношению к группе с лечением, а также сохранение соотношения в пользу простациклина по отношению к тромбоксану (табл. 2).
В последнее десятилетие в изучении патогенеза ФПН используется оценка продукции «факторов роста» пептидной природы, которые ответственны за процессы ангиоге-неза на этапах формирования и функционирования плаценты. Общеизвестно, что во время беременности идет активный ангиоге-нез маточных сосудов, а также сосудов плаценты и плода. ВЭФР активно продуцируется макрофагами децидуальной оболочки, индуцирует сосудистую проницаемость, которая
Таблица 2
Показатели уровня факторов ангиогенеза в периферической крови беременной
Параметры 12 недель беременности 16 недель беременности
с лечением (П=31) без лечения (П=22) с лечением (П=31) без лечения (П=22)
ВЭФР, пг/мл (кровь) 6,00±3,40 7,27±3,84 4,44±12,8 0,6±0,01 **
Тромбоксан, пг/мл (моча) 1118,00±657,27 817,00±860,04ш * 822,90±372,45 1246,15±989,971и*
Простациклин, пг/мл (моча) 1281,00±1095,97 1363,81±852,58 861,70±259,56 1359,15±727,18го*
Примечание. * — p<0,05 (достоверность определена между группами с лечением и без лечения); ** — p<0,01.
необходима для периода имплантации и пла-центации. В исследовании уровня данного показателя при осложненной беременности имеются противоречивые данные: большинство авторов считает, что гипоксия является фактором стимуляции ангиогенеза и повышения уровня ВЭФР [5, 18]; при ФПН на фоне внутриутробного инфицирования (ВУИ) в системном кровотоке беременной выявлено снижение показателей ангиогенеза и уровня ВЭФР [2]; в исследовании T. R. Reg-nault и др. в опытах in vivo в условиях гипе-роксии было обнаружено снижение экспрессии ВЭФР [16].
При оценке уровня ВЭФР в венозной крови у беременных в наших исследованиях отмечено снижение показателя в динамике беременности в обеих группах (табл. 2). Снижение ВЭФР в 16 недель беременности в группе без лечения было наиболее выраженным и носило достоверный характер (р<0,01).
С целью изучения становления фетопла-центарной системы проведено исследование с использованием современных УЗИ технологий (2D и 3D).
В нашем исследовании при УЗИ (2D) в сроки 12 и 16 недель беременности не выявлено отставания размеров эмбриона, объема плодного яйца и амниотической полости от среднестатистических показателей в обеих группах. При оценке показателей до-плерометрии (ДМ) в маточных артериях (СДО) при обследовании в 12 недель беременности в группе с лечением не выявлена асимметрия СДО справа и слева, при высоких показателях периферического сопротивления (СДО>2,4); в 2-й группе была выявлена асимметрия кровотока в доминантной и субдоминантной маточных артерий при высоких показателях периферического сопротивления. В динамике беременности снижение показателя СДО и улучшение кровотока в маточных артериях отмечено только в группе
беременных, получавших лечение. При исследовании венозного протока (ПИВ ВПр) отмечено снижение данного показателя в обеих группах, более выраженное в группе без лечения (р<0,05), что позволяет предположить развитие ФПН и согласуется с исследованиями других авторов [7].
При оценке характера кровотока в сосудах маточно-плацентарного ложа пульсирующий артериоподобный и непрерывный венозоподобный кровоток выявлен у 75,0% и 100% обследованных в 12 недель и у 75,0% и 82,6% — в 16 недель беременности при высоких показателях систоло-диастолического отношения (СДО) в маточных артериях, что указывает на возможное развитие патологии беременности и согласуется с исследованиями ряда авторов [4]. В межворсинчатое пространство (МВП) кровоток с ростом беременности имел тенденцию к снижению в обеих группах, что также, возможно, указывает на развитие ФПН. При проведении трехмерной ДМ в 12 недель беременности в 1-й группе выявлено уменьшение числа плацентарных сосудов при формировании плаценты (VI), при одинаковой интенсивности кровотока (БГ), с достоверным снижением данных показателей в динамике беременности в группе с лечением. Полученные результаты не исключают развитие облите-рационной ангиопатии опорных ворсин, что ведет к уменьшению объема капиллярной крови и нарушению гемодинамики в межворсинчатом пространстве [9].
Изучение анатомии и функции сердца плода в динамике беременности возможно для диагностики кардиоплацентарной недостаточности (КПН), хотя оценка функциональных методов исследования сердца плода при в изучаемой литературе широко не обсуждается.
При анализе показателей размеров сердца плода в 16 недель беременности отмечено увеличение в группе с лечением конечного
Таблица 3
Показатели маточно-плацентарного и плодового кровотока при допплеровском исследовании в ранние сроки беременности (СДО)
Параметры 12 недель беременности 16 недель беременности
с лечением (П=31) без лечения (П=22) с лечением (П=31) без лечения (П=22)
Маточная артерия правая 3,08±1,32 5,08±3,71 2,53±0,42 3,07±0,19
Маточная артерия левая 3,06±0,89 3,23±0,65 2,23±0,28 3,29±0,21
Артерия пуповины 4,60±0,64 4,96±0,45
Спиральные артерии 1,89±0,42 1,92±0,13 1,68±0,13 1,71±0,06
Межворсинчатое пространство 1,75±0,34 1,67±0,18 1,88±0,43 2,16±0,13
Виды кровотока в МВП:
Венозноподобный 21,90% (6) 43,47% (10)* 28,12% (8) 26,08% (6)
Артерио-венозноподобный 28,10% (9) 39,13% (8) 37,50% (12) 34,78% (7)
Артериоподобный 25,00% (8) 17,39%(4) 9,37% (3) 21,78% (5)
Отсутствие кровотока 25,00% (8) 0,0% (0)** 25,00% (8) 17,39% (4)
Индекс васкуляризации (VI) 9,48±3,30 17,49±9,16 ** 4,92±5,0 19,56±8,27 **
Индекс кровотока ^1) 33,20±6,82 35,2±9,27 32,64±5,66 34,06±5,74
Поточно-васкуляризационный индекс (УИ) 5,05±2,46 7,74±4,41 1,66±0,95 5,53±1,44 **
Пульсационный индекс вены (ПИВ Впр). 1,16±0,38 1,10±0,39 0,94±0,24 0,62±0,08 *
Примечание. * — p<0,05 (достоверность определена между группами с лечением и без лечения); ** — p<0,01.
систолического размера правого желудочка (3,18±0,64 и 2,7б±0,44 в мм соответственно), конечного диастолического размера (4,4б± ±0,69 и 3,71±0,51 соответственно) и ударного объема (41,18±31,25 и 37,07±0,09); в левом желудочке — уменьшение показателей конечного систолического размера (2,83±0,41 и 2,79±0,52 соответственно), конечного диа-столического размера (3,72±0,52 и 4,08±0,57 соответственно) и уменьшение ударного объема (23,79±17,62 и 44,03±13,85) (р>0,05). При измерении размеров надпочечников плода в обеих группах в 16 недель беременности не выявлено отличий размеров правого и левого надпочечников и показателей кровотока в надпочечниковой артерии.
С целью оценки эффективности проводимой терапии при исходных нарушениях формирования фетоплацентарного комплекса у пациенток групп высокого риска нами изучены особенности исходов беременности для матери и плода. Все беременности закончились родами. У 25,81 и 22,73% женщин во время беременности выявлена угроза невынашивания в ранние сроки и у 16,13 и 31,82% — в поздние сроки беременности.
В исследуемых группах беременность осложнилась гестозом у 87,09 и 54,55% женщин, при этом в 1-й группе клинические проявления гестоза выявлены в более поздние сроки беременности 36,42±2,11 и 31,81±11,61 соответственно; преэклампсия
средней степени тяжести осложнила беременность у 3,22 и 8,33% женщин. Средние сроки родоразрешения в группах составили 39,05±0,8 и 37,12±1,3, при этом срочные роды имели 100 и 86,36% женщин; путем операции кесарева сечения были родоразрешены 9,67 и 40,91% пациенток (р<0,05); средняя масса новорожденных при рождении составила 3349,1±745,0 и 2914,5±752,1 г соответственно; асфиксию легкой степени при рождении имели 9,67 и 18,18% новорожденных; гипотрофия у новорожденного 1-й степени была выявлена у 3,12 и 13,64% соответственно; поражение ЦНС гипоксическо-ишеми-ческого характера — у 6,45 и 13,64% детей. Признаков ВУИ у новорожденных при рождении выявлено не было.
При морфологическом исследовании нами во всех случаях выявлены патологические процессы в плаценте. Из общепатологических процессов в плаценте превалировали воспаление и хроническое нарушение ма-точно-плацентарного кровообращения. По топике воспалительного процесса преобладали пролиферативный вилузит, базальный децидуит; в 70,97 и 54,55% диагностировано сочетание базального и париетального деци-дуита с васкулитом стволовых ворсин. ФПН в стадии субкомпенсации (р<0,05) превалировала в группе женщин без комплексного лечения во время беременности. Среди признаков ФПН в обеих группах превалировала гиперпластическая форма (с гиперпластическими изменениями терминальных ворсин хориона, увеличением площади синцитиальных узелков и дополнительных синцитиокапиллярных мембран) — у 45,16 и 45,45% соответственно и ангиоспастиче-ская форма (с нарастающей гиповаскуляри-зацией ворсин, склеротическими изменениями стромы, со снижением удельного объема ворсин и увеличением доли стромального компонента в плаценте) — у 25,81 и 27,27% обследованных соответственно.
Выводы
При формировании плаценты у пациенток высокого риска патологии были выявлены нарушения показателей ангиогенеза, гемодинамики в маточных артериях, уменьшение числа плацентарных сосудов при формировании плаценты и нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве, что коррелировало при исходах беременности с морфологическими проявлениями нарушений процессов созревания и дифференцировки ворсинчатого дерева плаценты на фоне воспаления.
Хроническую субкомпенсированную плацентарную недостаточность, обусловленную сочетанием воспалительных изменений и хроническим расстройством кровообращения можно отнести к плацентарным факторам осложненного течения беременности, высокой заболеваемости новорожденного и риску развития кардиоплацентарной недостаточности. Проведенное комплексное лечение, несмотря на исходные изменения, выявленные при формировании фетопла-центарного комплекса, позволило достоверно улучшить исходы беременности и состояние новорожденных в группе женщин высокого риска.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Белоцерковцева Л. Д., Каспарова А. Э, Коваленко Л. В. Патогенетические механизмы формирования кардиоплацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010; 9 (4): 13— 22.
2. Бурлев В. А, Зайдиева З. С, Ильясова Н. А, Кан Н. Е. Варианты системного ангиоге-неза у беременных с внутриутробной инфекцией плода. Вопросы гинекологии,
методы диагностики и технологии
акушерства и перинатологии 2011; 10 (1): 29—34.
3. Глуховец Б. И, Глуховец Н. Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. Москва 2006; 239 с.
4. Заманская Т. А. Неинвазивный прена-тальный мониторинг в снижении перинатальных потерь: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону 2009; 19.
5. Орлов А В. Скрининговые маркеры физиологической и осложненной беременности: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону 2006; 47.
6. Стрижаков А. Н, Игнатко И. В., Ефимов М. С. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников плодов и новорожденных. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006; 5 (6): 9—14.
7. Стрижаков А. Н, Игнатко И. В. Современные методы оценки состояния матери и плода при беременности высокого риска. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2009; 8 (2): 5—15.
8. Стрижаков А. Н, Волощук И. Н, Тимохи-на Е. В, Козлова У. А. Морфофункцио-нальные изменения в плаценте при плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2010; 9 (2): 5—11.
9. Титченко Л. И, Пырсикова Ж. Ю, Чечне-ва М. А., Титченко И. П. Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутриплацентар-ной сосудистой системы. SonoAce-Inter-паЙОПд1 2007; 3: 16.
10. Цывьян П. Б., Башмакова Н. В, Маркова Т. В., Макаренко Л. В. Внутриутробное
программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии. Екатеринбург 2007; 72.
11. Baschat A. A. Fetal responses to placental insufficiency: an update. Brit. J. Obstet. Gynecol. 2004; 111: 1031—1041.
12. Chaiworapongsa T, Espinoza J, Yoshimat-suJ.J. Subclinical myocardial injury in small-for-gestational-age neonates. J. Matem. Fetal. Neonatal. Med. 2002; 11: 385—390.
13. Filho H, Costa L, Nardozza L, Novak P. Placenta: angiogenesis and vascular assessment through tree-dimensionale power Doppler ultrasonography. Gynecol. Obstet. 2008; 277: 195—200.
14. Guimaraes filho helio antonio, lavoister linhares dias da costa, junior edward araujo placenta: angiogenesis and vascular assessment through tree-demensional power Doppler ultrasonography. Gynecol. Obstet. 2008; 277: 195—200.
15. KortewegF.J, GordijS.J, TimmerA. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multidisciplinary inter-rater agreement. BJOG 2006; 113 (4): 393—401.
16. Regnault T. R, de Vrijer B, Galan H. L. The relationship between transplacental O2 diffusion and placental expression of PlGF, VEGF, and their receptors in a placental insufficiency model of fetal growth restriction. Journal of Physiology 2003; 550 (2): 641— 656.
17. Reynolds L. P, Redmer D. A. Angiogenesis in the placenta. Biol. Reprod. 2001; 64 (4): 1033—1073.
18. Zygmynt M, Herr F, Munstedt K. Angiogene-sis and vacuiogenesis in pregnancy. Obstst. Gynecol. 2003; 110 (3): 10—18.
Материал поступил в редакцию 25.04.2011
