CC BY
135
РОЛЬ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ РАЗВИТИЯ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ВЫСОКОГО РИСКА
Л.Д. Белоцерковцева, А.Э. Каспарова, Л.В. Коваленко, И.И. Мордовина, Л.А. Сус
Кафедра акушерства и гинекологии Кафедра общей патологии Медицинский институт Сургутский государственный университет ул. Губкина, 1, Сургут, Россия, 628400
В статье представлены современные данные о влиянии внутриутробного инфицирования на развитие фетоплацентарной недостаточности. Проведен ретроспективный анализ 312 беременностей и ее исходов у пациенток с проявлениями ВУИ и 30 историй у пациенток без проявлений ВУИ при рождении у новорожденных. Показано, что ВУИ является фактором риска развития ФПН при беременности группы высокого риска. Выявлена частота встречаемости различных урогенитальных инфекций. Определены факторы риска развития тяжелых форм ФПН. Показатели скринингового УЗИ антенатального состояния плода не выявляют маркеры формирования ФПН с ранних сроков беременности и недостаточно информативны при развитии декомпенсированных форм
ФПН.
Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, урогенитальные инфекции.
Важнейшее направление государственной политики - улучшение демографической ситуации в стране, повышение рождаемости и создание условий, благоприятствующих рождению и воспитанию детей. При этом особую актуальность приобретают проблемы сохранения здоровья женщины и обеспечение рождения здорового потомства, снижение перинатальной и младенческой смертности.
Плацентарная недостаточность занимает ведущее место в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности, оставаясь одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. При некоторых заболеваниях частота развития фетоплацентарной недостаточности может достигать 100% [14; 19].
Одной из ведущих причин, приводящих к формированию плацентарной недостаточности, определяющей перинатальные исходы и состояние здоровья новорожденных в современной популяции беременных, является инфекция [24; 28].
Значительное распространение вирусно-бактериальных инфекций в окружающем мире приводит к росту частоты внутриутробного инфицирования и неблагоприятным исходам беременности [4; 20]
В наши дни нет статистических данных о частоте встречаемости заболеваний у плода от инфицированной матери, кроме инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Известно, что женщина в период беременности в разные сроки обязательно инфицируется несколькими микробными возбудителями. Исходя из данных анамнеза, многие беременные во время беременности переносят заболевания вирусной и вирусно-бактериальной природы [3; 9; 21].
В ряде научных исследований сделана попытка определения распространенности носительства возбудителей ВУИ у женщин репродуктивного возраста, у беременных и частоты неблагоприятных ее исходов.
Общеизвестно, что возбудителями ВУИ могут являться как бактериальные агенты, так и вирусная инфекция и ассоциации микробной флоры. Не исключается и роль хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций, грибов рода Candida.
По мнению Н.В. Долгушиной (2009), хронические персистирующие вирусные инфекции, носительство которых широко распространено у женщин репродуктивного возраста, являются важной причиной различных осложнений беременности, таких как потеря беременности, преждевременные роды, плацентарная недостаточность. Автором отмечено, что при осложненном течении беременности значительно чаще выявляются смешанные хронические вирусные инфекции, представленные ассоциацией вирусов различных групп (Коксаки А и В, цитомегалии, простога герпеса, аденовирусов) [9].
По мнению ряда авторов, острые вирусные инфекции могут приводить к потере беременности и рождению детей с пороками развития вследствие непосредственного инфицирования плода и плаценты и развития ССВО. Исследованиями подтверждено, что вирусная инфекция поражает эндотелий сосудов плаценты с развитием эндотелиопатий, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока и иммунологических реакций [2; 9]. Хронические вирусные инфекции при длительной персистенции в организме, также вызывают аналогичные изменения [8; 9; 17].
Однако существует противоположное мнение, основанное на отрицании роли вирусных инфекций в развитии неблагоприятного исхода беременности. Неоднозначное мнение по этому вопросу обусловлено тем, что носи-тельство определенных вирусов широко распространено в человеческой популяции. Так, персистенция вирусов простого герпеса и цитомегалии - это основная форма их существования, выявляется у 40-90% населения [20]. По мнению автора, одной из основных причин, приводящих к активации хронической вирусной инфекции и внутриутробной инфекции, является несо-
стоятельность иммунной системы организма беременной под воздействием различных стрессовых факторов [20].
По мнению большинства исследователей в развитии ВУИ играют значительную роль не возбудители специфической инфекции, а условно-патогенная флора и ее ассоциации [21].
Нарушение вагинального биоценоза на фоне различных эндогенных и экзогенных факторов (среди которых наибольшее значение имеют: недостаточность прогестероновой активности яичника, гормональные препараты, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)) может приводить к высокому риску восходящего инфицирования при беременности [1; 7].
Среди путей возможного инфицирования плода и новорожденного, по мнению большинства исследователей, одним из основных является восходящий путь (с реализацией в антенатальный и интранатальный периоды), вторым по частоте - гематогенный (с преобладающей реализацией в антенатальный период) [2; 8].
По мнению многочисленных исследователей, для развития внутриутробной инфекции имеет значение время инфицирования женщины - в различные сроки антенатального периода или интранатально [3; 8; 9].
Большое значение в характере нарушений, вызванных инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование.
По мнению Б.И. Глуховца с соавт. (2006), из-за отсутствия сформированного плацентарного барьера в первом триместре беременности представляют опасность любые виды генерализованной гематогенной инфекции, при этом не исключаются случаи одновременного вирусного и бактериального инфицирования эндометрия, обусловленные гематогенным и восходящим путем распространения [7].
При внедрении инфекционного агента в околоплодную среду запускается механизм противовоспалительного ответа, что играет существенную роль между микробной инвазией и степенью тяжести острой воспалительной реакции. При достаточной иммунной защите этот процесс может ограничиться лишь воспалительными изменениями в плаценте [7].
По мнению Б.И. Глуховца, Н.Г. Глуховец (2006), благодаря развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), который адекватен тяжести инфекционного процесса, при восходящем инфицировании околоплодной среды плод обычно блокирует бактериальную инвазию в пределах легких форм, не допуская развития септической генерализованной инфекции. При этом развитие вторичных осложнений, связанных с циркуляторно-метаболическими нарушениями в жизненно важных органах плода, также может являться непосредственной причинной перинатальной смертности [7].
По мнению многочисленных исследователей, инфекция играет одну из главных ролей в формировании фетоплацентарной недостаточности и развитии гипоксии плода [9; 15; 20].
По мнению Б.И. Глуховца, Н.Г. Глуховец (2006), при ВУИ происходит формирование как первичной, так и вторичной ФПН и СЗРП, что связано с развитием тромбоцитарных васкулитов сосудов плаценты и плода, морфо-функциональным изменением клеточных мембран, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию кардиоплацентарной недостаточности [7].
По мнению А.Н. Стрижакова с соавт. (2006), к особенностям патогенеза плацентарной недостаточности при внутриутробном инфицировании относятся: нарушение инвазии трофобласта и внутриплацентарного кровотока; формирование гипоксии плода; изменение со стороны внутренних органов плода; развитие синдрома инфицирования околоплодных вод и хорионита (плацентита); повреждение иммунологической резистентности околоплодных вод [22].
В настоящее время ВУИ и вторичные осложнения, возникающие при инфицировании, принято рассматривать как синдром, в реализации которого участвуют механизмы развития симптомов инфекции или воспаления, снижения маточного и плацентарного кровотока или плацентарные кровоизлияния и другие процессы, опосредованные иммунной системой [17; 27; 31].
В генезе инфекционных осложнений у плода и новорожденного важное место принадлежит плаценте. По данным исследований, при наличии в ней воспалительных изменений более чем у половины детей развиваются клинические симптомы внутриутробной инфекции [2; 3].
В исследованиях О.А. Пустотиной с соавт. (2008) высокая частота воспалительных инфильтраций и циркуляторных нарушений в последе выявлена как у здоровых родильниц, так и в группе высокого инфекционного риска [16], что подтверждается рядом других исследований [14]. Однако у родильниц с риском ВУИ воспалительная реакция встречалась в 1,3 раза чаще и носила более выраженный и распространенный характер, нередко затрагивая все структуры плаценты и/или слои плодных оболочек. Сочетание воспалительной инфильтрации с выраженными дистрофическими изменениями и нарушениями созревания ворсинчатого дерева в 48% случаев сопровождалось развитием ВУИ у новорожденных. При этом у беременных с много- и маловодием, страдающих инфекционной патологией, в 100% случаев выявлялись воспалительные изменения в последе, в 71% - циркуляторные и в 84% - дистрофические, что позволило прогнозировать высокий риск неона-тальных осложнений [16].
Морфологическое исследование плаценты позволяет выявить признаки восходящей инфекции (мембранит, хориоамнионит, плацентит, флебит в пуповине с фуникулитом), нисходящей инфекции (базальный децидуит), гематогенного инфицирования (виллузит) [7; 11; 14; 23]. При этом в 50% случаев воспалительные изменения в плаценте обусловлены вирусной инфекцией. Инфекционное поражение плаценты способствует угнетению ее функ-
ции и проявляется ФПН, которая морфологически обнаруживается у 80,4% пациенток.
Несмотря на значительные успехи современной медицины, до настоящего времени не существует единой точки зрения на особенности патогенеза нарушений функционального состояния фетоплацентарного комплекса при внутриутробных инфекциях, нет единых методологических подходов к ранней диагностике развития плацентарной недостаточности на фоне внутриутробного инфицирования.
Несмотря на большое количество исследований, посвященных патогенезу развития плацентарной недостаточности на фоне инфекции, она продолжает занимать ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности.
Целью настоящего исследования явилась оценка факторов риска развития фетоплацентарной недостаточности различной степени тяжести при беременности, осложненной внутриутробным инфицированием.
Материал и методы исследования. На базе Сургутского клинического перинатального центра проведен ретроспективный анализ течения беременности, родов и послеродового периода у женщин и их новорожденных с признаками ВУИ при рождении. Основная группа была разделена на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе были выделены истории с компенсированной (223 истории), во 2-й подгруппе - с субкомпенсированной (28 историй) и 3-й подгруппе - с декомпенсированной (61 история) формами фетоплацентар-ной недостаточности (ФПН). В 3-й подгруппе были представлены случаи перинатальной смертности с признаками восходящего, гематогенного и смешанного инфицирования при гистологическом и патологоанатомическом исследовании. В контрольную группу вошли 30 женщин без признаков ВУИ у новорожденных.
Для распределения беременных по степени тяжести ФПН были оценены клинические проявления (гипоксия плода, СЗРП), данные морфологического исследования последа. Беременные были обследованы по стандартам: клиническое наблюдение, биохимический скрининг (АФП, ХГЧ) в 16 недель беременности, исследование на урогенитальные инфекции до 16 недель беременности (ПЦР, ИФА диагностика, бактериологическое исследование), перед родоразрешением (бактериологическое исследование), ультразвуковые методы исследования по триместрам беременности. После родоразре-шения был проведен анализ течения родов, заболеваемости новорожденного, а также проведены лабораторные методы: бактериологическое и гистологическое исследование последов и патологоанатомическое исследование новорожденных (3 подгруппа).
Статистическая обработка материала проведена методами корреляционно-регрессионного анализа. Достоверность различий оценивалась по критериям Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение. Средний возраст пациенток, длительность проживания на Севере, начало менструальной функции, начало половой жизни у пациенток сравниваемых групп был сопоставим. Среди экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) в анамнезе и при настоящей беременности отмечено достоверное возрастание уровня соматической патологии в группах пациенток с суб- и декомпенсированными формами ФПН. Отмечен высокий уровень заболеваемости ЛОР органов, почек, желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы в основной группе по отношению к контрольной. Уровень заболеваемости почек составил в основной группе в подгруппах 18,39% (р < 0,01), 10,71%, 39,34% (р < 0,01), анемий средней и тяжелой степени - 9,42%, 7,15%, 67,21% (р < 0,01) соотв., в контрольной группе 3,33%. Гинекологическую заболеваемость имели пациентки всех групп: в контрольной группе - 16,67% (5), в основной группе - 79,82% (178), 64,29% (18) и 88,52% (54) соотв. (р < 0,01)., причем уровень воспалительных гинекологических заболеваний был высоким у пациенток основной группы: 72,64% (162), 60,71% (17), 78,69% (48) соотв. (р < 0,01).
Результатом анализа уровня УГИ (табл. 1) явилось возрастание ее частоты в группах с суб- и декомпенсированными формами ФПН. Частота выявления антител к ЦМВ в группе с декомпенсацией ФПН составила 50,0% (19), к токсоплазмозу - 28,95% (11), при этом ни в одном случае не было обнаружено острого процесса; антигены к уреаплазме при ПЦР диагностике выявлены у 34,21% (13). В группе с декомпенсацией ФПН выявлен высокий уровень микст-инфекции.
Таблица 1
Возбудители УГИ у обследованных беременных
Исследования Контрольная группа п = 30 Основная группа (ХФПН)
компенсация п = 196 субкомпенсация п = 25 декомпенсация п = 38
ИФА на ЦМВ 23,33% (7) 19,39% (38) 8,00% (2) 50,0% (19)0*1-2**
ИФА токсо-плазмоз - 2,55% (5) - 28,95% (11)1**
ИФА гепатиты В - 1,53% (3) - 7,89% (3)1*
ИФА гепатиты С - 3,06% (6) - 13,16% (5)1*
ПЦР на хла-мидии - 5,10% (10) 13,04% (3) 10,53% (4)
ПЦР на уреа-плазмы 16,67% (5) 15,82% (31) 26,09% (6) 34,21% (13)
ПЦР на мико-плазмы - 6,12% (12) 17,39% (4) 10,53% (4)
Окончание табл. 1
Исследования Контрольная группа n = 30 Основная группа (ХФПН)
компенсация n = 196 субкомпенсация n = 25 декомпенсация n = 38
Бак. исследование:
Уреа-, мико-плазмы - 17,35% (34) 40,00% (10) 55,26% (21)1**
Gardnerella vaginalis - 0,51% (1) 4,00% (1) -
Candida albicans - 10,72% (21) 12,00% (3) 5,89% (3)
Esherichia coli - 8,17% (16) - -
Enterococcus faecalis - 2,04% (4) - 2,63% (1)
St. aureus - 5,11% (10) 4,00% (1) -
Str. аgalacticae - 2,07% (6) - 2,63% (1)
Микст-инфекции - 16,67% (16) 32,00% (8)1** 36,84% (14)1*
Общее число женщин с положительными результатами 33,33% (10) 47,95% (94) 64,00% (16)0-1* 63,16% (24)0-1*
Примечание: р < 0,05*, р < 0,01** по сравнению с контрольной группой0, компенсации1, субкомпенсации2.
В последние годы сфера научных интересов в пренатальной диагностике сместилась к ранним срокам беременности, так как именно в этот период происходят формирование фетоплацентарной системы.
В исследованиях А.Н. Стрижакова с соавт. (2009) были выведены прогностические неблагоприятные признаки формирования ФПН при УЗИ: отставание размеров эмбриона, изменения ЧСС плода, образование ретрохо-риальной гематомы больших размеров, маловодие, увеличение или уменьшение размеров желточного мешка. При этом выявлено, что сочетанные нарушения артериальной и венозной гемодинамики в 1-м триместре беременности в 1,7 раза увеличивают риск синдрома задержки роста плода [22].
Показатели биохимического скрининга помимо прогноза ХП и ВПР плода могут быть использованы для оценки функции ФПК. Известно, что плацентарный белок АФП оказывает регулирующее влияние на экспрессию маркеров иммунокомпетентных клеток, продуцируемых децидуальной оболочкой. Обнаружена зависимость между нарушениями маточно-плацен-тарного кровотока у беременной, повышением АФП и ХГ в крови матери во
2-м триместре беременности. В наших исследованиях (табл. 2) отмечено повышение АФП и ХГЧ с ранних сроков беременности (16 недель) в группе женщин с проявлениями ФПН на фоне внутриутробного инфицирования.
Таблица 2
Показатели биохимического скрининга
Показатели биохимического скрининга Контрольная группа п = 30 Основная группа (ХФПН)
компенсация п = 145 субкомпенсация п = 21 декомпенсация п = 36
АФП, показатель 38,0 ± 8,35 42,3 ± 18,7 41,4 ± 9,32 51,3 ± 18,6*
ХГЧ, показатель 11,20 ± 2,71 14,3 ± 10,5 17,4 ± 10,1* 17,7 ± 13,4*
Выявлено ХП - 3,43% (5) 4,77% (1) 2,78% (1)
Примечание: р < 0,05* по сравнению с контрольной группой.
Большинство исследователей указывают на неблагоприятное течение беременности и родов при возникновении признаков внутриутробного инфицирования. Типичными проявлениями ВУИ при беременности являются: невынашивание в любые сроки гестации, развитие признаков фетоплацен-тарной недостаточности, повышенный риск развития ВПР плода и высокая перинатальная и постнатальная заболеваемость и смертность [2; 5; 8; 17].
На фоне высокого уровня воспалительных заболеваний вульвы и влагалища во время беременности мы не могли исключить признаки восходящего инфицирования околоплодной среды с возрастанием уровня осложнений беременности и родов. Результатом анализа течения беременности (табл. 3) явилось, что уровень заболеваемости у женщин основной группы достоверно (р < 0,05, р < 0,01) превышал данный показатель у пациенток контрольной группы. Было отмечено прогрессирование тяжести ФПН и признаков невынашивания беременности. Преэкламсия осложняла беременность только у пациенток основной группы, что, на наш взгляд, патогенетически было связано с нарушением процессов ангиогенеза при формировании плаценты в ранние сроки беременности при наличии инфекции. Тяжесть течения гестоза была наиболее выраженной в группе женщин с декомпенсацией ФПН.
Уровень преждевременных родов (табл. 4) в группах с суб- и декомпен-сированной формами ФПН был достоверно выше данного показателя по отношению к другим исследуемым группам. Во 2-й и 3-й подгруппах основной группы имелось достоверное возрастание тяжелых осложнений: ПОНРП, гес-тоза тяжелой степени, хориоамнионита, кровотечения в 3-м периоде родов, эндометрита.
Таблица 3
Течение настоящей беременности
Конт- Основная группа
Заболеваемость рольная группа п = 30 компенсация п = 223 субкомпенсация п = 28 декомпенсация п = 61
Вульвовагинит во время бере- — 21,08% (47) 32,14% (9)1** 63,93% (39)1**
менности
Угроза раннего выкидыша 10,00% (3) 30,49% (68)0** 42,86% (12)0** 32,79% (20)0**
Угроза позднего выкидыша 6,67% (2) 12,56% (28) 21,4% (6)0* 19,67% (12)0*
Угроза преждевременных родов - 4,04% (9) 7,15% (2) 4,92% (3)
Гестоз всего, в том числе: 46,67% (14) 73,99% (165)0** 89,29% (25)0** 77,05% (47)0**
преэклампсия средней степени - 2,24% (5) 7,15% (2)1* 18,03% (11)1**
преэклампсия тяжелой степени - - - 4,92% (3)
Поражение печени во время бе- — 5,38% (12) 3,57% (1) 8,20% (5)
ременности
Маловодие - 2,27% (5) - 15,38% (6)1**
Многоводие - 3,17% (7) 8,33% (2) 7,69% (3)
ХФПН 36,67% (11) 48,87% (108) 89,29% (25)0** 60,66% (37)0*
Изменение
структуры пла- - 1,37% (3) - 25,64% (10)1**
центы
Гиперплазия плаценты - 2,27% (5) - 41,03% (16)1**
СЗРП всего, в том числе: - 4,48% (10) 10,71% (3) 9,84% (6)
1-й степени - 2,69% (6) 10,71% (3) 6,56% (4)
2-й степени - 1,79% (4) - -
3-й степени - - - 3,29% (2)
ГДН 1-й степени - 3,14% (7) 7,15% (2)1* 24,59% (15)1**
ГДН 2-й степени - 1,36% (3) - 4,92% (3)
ГДН 3-й степени - - 7,14% (2) 4,92% (3)
Таблица 4
Течение родов и послеродового периода
Осложнения Контрольная группа n = 30 Основная группа
компенсация n = 223 субкомпенсация n = 28 декомпенсация n = 61
Роды срочные 100% (30) 99,10% (221) 75,00% (21)0-1** 37,70% (23)0-1**
Роды преждевременные - 0,90% (2) 17,89% (5)1** 52,46% (32)1-2**
Роды запоздалые - - 7,15% (2) 9,84% (6)
Антенатальная гибель плода - - - 93,44% (57)
Интранатальная гибель плода - - - 6,56% (4)
ПОНРП, срок - 1,36% (3) 14,29% (4)1** 8,20% (5)1**
ПИОВ - 6,73% (15) 14,29% (4) 21,31% (13)
Аномалии родовой деятельности: - 14,35% (32) 28,57% (8)1* 21,31% (13)
Преэклампсия - 2,24% (5) 7,15% (2)1* 22,95% (14)1**2*
Эклампсия - - - 4,92% (3)
Хориоамнионит - 11,21% (25) 10,71% (3) 31,15% (19)1**2*
Патология 3-го периода родов - 3,14% (7) - 31,15% (19)1**
Кровотечение в III и послеродов. периоде - 1,36% (3) - 4,92% (3)
Массивная кро-вопотеря - - - 9,84% (6)
Послеродовый эндометрит - 2,24% (5) 7,15% (2) 9,84% (6)1*
Лохиометра - 5,83% (13) 32,15% (9)1** 26,23% (16)1**
Примечание: р < 0,05*, р < 0,01** по сравнению с контрольной группой0, компенсации1, субкомпенсации2.
Уровень заболеваемости новорожденных (табл. 5) был наиболее высоким в группах с суб- и декомпенсацией ФПН. Переводу в ОРИТН подлежали 50% (14) новорожденных 2-й подгруппы основной группы. Остальные новорожденные с ВУИ были переведены в ОННД. Все новорожденные контрольной группы переведены в «Мать и дитя».
При декомпенсации ФПН 93,44% (57) новорожденных погибли в антенатальный период, 6,57% (4) - в интранатальный период, причем ни в одном случае интранатальной гибели плода не было выявлено факторов интрана-тальной патологии.
Таблица 5
Состояние новорожденного (плода)
Состояние новорожденного Контрольная группа п = 30 Основная группа
компенсация п = 223 субкомпенсация п = 28 декомпенсация п = 61
Масса при рождении 3363 ± 385,513** 3416,5 ± 540,63** 3016,4 ± 859,63** 2319,9 ± 936,0
Срок при рождении 39,4 ± 1,283** 39,5 ± 1,73** 37,6 ± 4,23* 35,3 ± 4,8
Асфиксия легкой ст. - - 28,58% (8) -
Асфиксия ср. ст. - - 46,43% (13) -
Асфиксия тяж. Ст. - - 21,43% (6) 83,61% (51)2**
Гипотрофия плода всего, в том числе 6,67% (2) 6,28% (14) 21,43% (6)0*1* 21,31% (13)0* 1**
Гипотрофия 1-й ст. 6,67% (2) 5,38% (12) 14,29% (4) 6,56% (4)
Гипотрофия 2-й ст. - 0,90% (2) - 11,48% (7)1**
Гипотрофия 3-й ст. - - 7,14% (2) 3,28% (2)
рдс - 0,45% (1) 17,86% (5) 1** 11,48% (7)1**
Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС - 7,62% (17) 25,00% (7)1** 11,48% (7)
Мекониальная аспирация - 1,79% (4) 17,86% (5)1** 27,87% (17)1**
Младенческая смертность - 0,90% (2) 3,58% (1) (22 н) -
Примечание: р < 0,05*, р < 0,01** по сравнению с контрольной группой0, компенсации1, субкомпенсации2.
Среди проявлений инфекционной патологии у новорожденных (табл. 6) превалировали легкие формы - инфекции кожи и слизистых. Однако по мере прогрессирования стадии ФПН отмечено достоверное возрастание частоты и тяжести инфекционного процесса у новорожденных, которые потребовали проведения реанимационных мероприятий и интенсивного лечения.
Результатом бактериологического исследования последа (табл. 7) явилась высокая частота обнаружения условно-патогенной неспецифической флоры при суб- и декомпенсированной формах ФПН и появление ассоциативных форм инфекций - 22,95% (14), что согласуется с данными исследования микрофлоры из цервикального канала у пациенток во время беременности. Выявлено отсутствие роста микробной флоры с последа во всех подгруппах основной группы, несмотря на клинические и морфологические признаки инфекции. Эти результаты, по-видимому, связаны с чувствительностью метода исследования и отсутствием проведения вирусологических исследований.
Таблица 6
Инфекция у новорожденного (плода)
Инфекционная заболеваемость новорожденного (плода) Основная группа
компенсация n = 223 субкомпенсация n = 28 декомпенсация n = 61
Внутриутробная пневмония 3,14% (7) 35,72% (10)1** 26,23% (16)1**
Инфекция кожи и слизистых 93,27% (208) 67,86% (19) -
Сепсис, в том числе 0,90% (2) 10,71% (3)1** 6,56% (4)1*
септический шок - - 1,64% (1)
Геморрагический синдром 0,45% (1) 7,15% (2)1* 6,56% (4)1**
Гепатит - - -
Менингит - - 1,64% (1)
Энтероколит 0,45% (1) - -
Омфалит 2,69% (6) 3,58% (1) 9,84% (6)1*
Примечание: р < 0,05*, р < 0,01** по сравнению с группой компенсации.
Таблица 7
Исследование микробного пейзажа с последа
Микробиологическое Конт- Основная группа
рольная группа n = 30 компенсация n = 223 субкомпенсация n = 28 декомпенсация
исследование n = 61
Бакпосев с последа:
Нет роста 100% (30) 78,03% (174)3** 64,29% (18)3** 34,43% (21)
Положительный рост - 21,97% (49) 35,71% (10) 65,57% (40)1-2**
Candida albicans - - - 6,56% (4)
Esherichia coli - 5,83% (13) 10,71% (3) 42,62% (26)1-2**
Enterococcus faecalis - 2,69% (6) 3,57% (1) 16,39% (10)1** 2*
Staphyloraccus aureus - 4,93% (11) 10,71% (3) -
Streptocоccus аgalacticae - 3,59% (8) 7,15% (2) 4,92% (3)
Gardnerella vaginalis - 5,83% (13) - 1,64% (1)
Klebsiela pnaeumonia - - 3,57% (1) 1,64% (1)
Другие микроорган. - - - 4,92% (3)
В том числе ассоц. микробной флоры - - - 22,95% (14)
При морфологическом исследовании последов (табл. 8), несмотря на то, что все новорожденные имели признаки ВУИ при рождении, воспалительные изменения в плаценте отсутствовали у 74,88% пациенток 1-й подгруппы и 57,14% пациенток 2-й подгруппы. По-видимому, благодаря развитию системной воспалительной реакции в большинстве наблюдений восходящего и гематогенного инфицирования околоплодной среды плод блокирует бактериальную инвазию в переделах легких форм с ее абортивным исходом, не допуская септической генерализации заболевания.
Таблица 8
Морфологическое исследование последа
Данные морфологического исследования Контрольная группа п = 30 Основная группа
компенсация п = 223 субкомпенсация п = 28 декомпенсация п = 61
Всего воспалительных изменений в плаценте 3,34% (1) 25,12% (56)0** 42,86% (12)0**1* 100% (61)0-2**
Хориодецидуит 3,34% (1) 14,35% (32) 0* 32,14% (9)0**1* 21,31% (13)0**
Мембранит - 3,59% (8) 3,58% (1) 3,28% (2)
Интервиллузит - 2,69% (6) - -
Сочетанное поражение: децидуит, мембранит, вилузит, фу-никуллит - 4,49% (10) 3,58% (1) 65,57% (40)1-2**
Сосудисто-стромальный флебит - - 3,58% (1) 34,43% (21)2**
Стадия ФПН:
Компенсированная 100% (30) 100% (223) - 8,20% (5)
Субкомпенсированная - - 100% (28) 11,46% (7)
Декомпенсированная - - - 80,33% (49)
Формы:
Гипопластическая 26,67% (8) 26,46% (59) - -
Гиперпластическая 46,67% (14)2-3** 48,43% (108)2-3** 10,72% (3) 16,39% (10)
Ишемическая 3,34% (1) 8,97% (20) 28,57% (8)0-1** 14,75% (9)0*
Ангиоспастическая 23,33% (7) 16,15% (36) 60,71% (17)0-1** 68,85% (40)0-1**
Результатом комплексного исследования последов случаев мертворож-дений в 3-й подгруппе основной группы причиной смерти послужило восходящее инфицирование последа - 59,02% (36), гематогенное инфицирование - в 9,84% (6), смешанное инфицирование - 31,15% (19), что указывает на преобладающую роль восходящего инфицирования околоплодной среды в структуре тяжелых форм ФПН и ВУИ. При этом с высокой частотой выделялись генерализованные формы воспалительной реакции последа с вовлечением плодных оболочек, плаценты и пуповины - 65,57% (40).
На фоне ВУИ имело место развитие вторичных осложнений, связанных с циркуляторно-метаболическими нарушениями в плаценте и жизненно важных органах, которые наряду с генерализованной инфекцией у плода явились причиной перинатальной заболеваемости и смертности (табл. 9).
Таблица 9
Исходы ХФПН в стадии декомпенсации
Причина смерти и сопутствующая патология ХФПН декомпенсация, п = 61
Основная причина смерти:
Плацентарная кардиомиопатия 26,23% (16)
Острое расстройство МПК 24,59% (15)
ХФПН в стадии декомпенсации 32,79% (20)
Генерализованная инфекция 6,56% (4)
Гипокс. фетопатия с дистрофией внутр. органов 3,28% (2)
Без вскрытия 8,20% (5)
Сопутствующая патология:
Микроаденома надпочечников плода 1,64% (1)
Дистрофия внутренних органов 8,20% (5)
ВПР 46,56% (4)
Среди патологических процессов в последах преобладали признаки хронической плацентарной недостаточности. При анализе проявлений плацентарной недостаточности (ПН) обращало на себя внимание, что как в контрольной, так и в 1-й подгруппе основной группы преобладающей формой ПН была гиперпластическая форма с гиперваскуляризацией, гипертрофией и гиперплазией терминальных ворсин хориона и увеличением микроциркуля-торного русла плаценты. Ангиоспастическая форма ПН с облитерационной ангиопатией стволовых ворсин хориона, с редукцией капиллярного превалировала во 2-й и 3-й подгруппах основной группы. На этом фоне при анализе причин мертворождений имело место развитие кардиомиопатии (26,23%) и хронической недостаточности внутриутробного кровообращения (32,79%). Ишемическая форма ПН в условиях нарастающей декомпенсации маточно-плацентарного кровотока с формированием острого нарушения
плацентарного кровотока превалировала во 2-й подгруппе основной подгруппы. Острое расстройство маточно-плацентарного кровотока явилась причиной смерти новорожденного в 24,59% случаев.
Полученные данные согласуются с мнением Б.И. Глуховца, Н.Г. Глуховец (2006), которые считают, что при ВУИ происходит формирование первичной и вторичной ФПН с СЗРП. Этот процесс связан с развитием тромбоцитарных васкулитов сосудов плаценты и плода, морфофункциональным изменением клеточных мембран, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровотока и развитию кардиоплацентарной недостаточности [7].
Выводы. Внутриутробное инфицирование является фактором риска развития фетоплацентарной недостаточности при беременности высокого риска.
Комплексное лечение заболеваний почек и анемии средней и тяжелой степени у женщин репродуктивного возраста является методом профилактики развития тяжелых форм ФПН.
Совершенствование функциональных методов диагностики антенатального состояния плода должно идти в направлении выявления патогенетических механизмов формирования ФПН.
Для уменьшения частоты патологических состояний у новорожденных необходимо совершенствование методов патогенетической терапии ВУИ и ФПН.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Башмакова Н.В., Моторнюк Ю.И., Зильбер Н.А. Проблемы диагностики и терапии генитально герпеса при беременности (предварительное сообщение) // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 5. - С. 64-67.
[2] Белоцерковцева Л.Д., Каспарова А.Э., Коваленко Л.В., Мордовина И.И. Перинатальные инфекции: настоящий взгляд на проблему. Современные методы профилактики вертикального пути передачи ВИЧ: Учеб. пособ. - Сургут: Изд-во СурГУ, 2008.
[3] Бочарова И.И., Аксенов А.Н., Башакин Н.Ф. и др. Итоги и перспективы научных исследований по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных // Рос. Вест. акушера-гинек. - 2007. - № 5. - С. 60-63.
[4] Буданов П.В., Стрижаков А.Н., Малиновская В.В., Казарова Ю.В. Дискоординация системного воспаления при внутриутробной инфекции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - № 8. - С. 61-68.
[5] Бурлев В.А., Зайдиева З.С., Кан Н.Е. и др. Параплацентарный ангиогенез у беременных с внутриутробным инфицированием плода // Проблемы репродукции. -2008. - № 5. - С. 59-63.
[6] Веденеева М.В. Роль апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе синдрома задержки плода: Автореф. дисс. ... к.м.н. - Иваново, 2006. - 26 с.
[7] Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. - М., 2006. - 239 с.
[8] Доброхотова Ю.Э. Инфекционные аспекты невынашивания: Учеб.-метод. пособ. -М., 2005. - 76 с.
[9] Долгушина Н.В. Принципы лечения и профилактики плацентарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 2. - С. 28-33.
[10] Елисеева М.Ю., Мынбаев О.А., Масихи К.Н., Манухин И.Б. и др. Современные взгляды на герпетическую инфекцию // Проблемы репродукции. - 2009. - № 1. -С. 25-35.
[11] Краснопольский В.И., Тареева Т.Г., Малиновская В.В. и др. Мониторинг беременных с вирусными инфекциями семейства герпеса. Медицинская терминология МЗ РФ и МЗ МО. - М., 2006. - 38 с.
[12] Кулаков В.И., Сухих Г. Т., Кан Е.Н. и др. Содержание цитокинов в амниотической жидкости, пуповинной крови и сыворотке крови женщин с внутриутробной инфекцией // Акушерство и гинекология. - 2005. - № 5. - С. 14-17.
[13] Мальцева Л.И., Зефирова Т.Б., Чернова О.А. и др. Особенности клинического течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с урогенитальной микоплазменной, хламидийной и смешанными инфекциями // Вестн. ассоц. акуш.-гин. - 2000. - № 3. - С. 124-128.
[14] Милованов А.П., Савельев С.В. Внутриутробное развитие человека (руководство для врачей). -М., 2006. - 384 с.
[15] Новикова С.В., Шугинин И.О., Малиновская В.В., Паршина О.В., Гусева Т.С. Имму-нокоррекция как компонент фармакотерапии плацентарной недостаточности // Фармакотерапия. - 2008. - № 2. - С. 10-12.
[16] Пустотина О.А., Бубнова Н.И., Ежова Л.С., Младковская Т.Б. Клинико-морфологическая характеристика фетоплацентарного комплекса при много- и ма-ловодии инфекционного генеза // Акуш. и гинек. - 2008. - № 2. - С. 19-22.
[17] Радзинский В.Е., Майскова И.Ю., Димитрова В.И. Комплексный подход к лечению неразвивающейся беременности в ранние сроки // Гинекология. - 2008. - № 1. -С. 3-6.
[18] Серов В.Н., Тютюнник В.Л., Зубков В.В., Зайдиева З.С. Перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недостаточностью // Акуш. и гинек. - 2002. - № 3. - С. 16-21.
[19] Старцева Н.М. Резерв снижения перинатальной заболеваемости и смертности детей с задержкой развития плода при недоношенной беременности: Автореф. дисс. ... д.м.н. - М., 2006. - 49 с.
[20] Сидельникова В.М. Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология. - 2007. - № 5. - С. 24-27.
[21] Сидорова И.С., Макаров И.Ю., Матвиенко Н.А. Внутриутробные инфекции. - М.: МИА, 2006. - 176 с.
[22] Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Рыбин М.В. Принципы патогенетической терапии при нарушениях состояния плода на фоне осложненного течения беременности // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2006. - № 5 (3). - С. 5-14.
[23] Фадеев А.С. Роль морфологического экспресс-исследования последов в динамике показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости в г. Чебоксары за 1996-2004 гг.: Автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2006. - 22 с.
[25] Corey L. Synergistic copathogens - HIV-1 and HIV-2 // N. Engl. J. Med. - 2007. -№ 356. - P. 854-856.
[26] Fatahzadeh M., Schwartz R.A. Human herpes simplex virus infections epidemiology pathogenesis symptomatology diagnosis and management // J. Am. Acad. Dermatol. -2007. - № 57 (5). - P. 737-763.
[27] Goldenberg R.L., Goepfert A.R., Ramsey P.S. Biochemical markers for the prediction of preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - № 192. - P. 36-46.
[28] Goldenberg R.L., Andrews W.W., Faye-Petersen O. et al. The Alabama preterm Birth project: placental histology in recurrent spontaneous and indicated preterm birth // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2006. - № 195. - P. 792-796.
[29] International Handbook of Chlamydia (2nd Edition) / Ed. T.R. Moos. - UK: Eromed Communications Ltd, 2006. - 205 p.
[30] Paz-Beiley G., Ramaswamy M., Hawkes S.J., Gerretti A.M. Herpessimplex virus type 2 epidemiology and management options in developing countries // Sex Transm Inf. -2007. - № 83. - P. 16-22.
[31] Romero R., Espinoza J., Kusanovic J. et al. The preterm parturition syndrome // BJOG. -2006. - № 113. - P. 17-42.
[32] Sexually transmitted and other reproductive tract infections. A guide to essential practice. -Geneva: World Health Organization. 2005. - 186 c.
[33] Steben M. Genital herpes simplex virus infection // Clin Obstet Gynecol. - 2005. - № 48. -P. 838-844.
[34] Xu F., SternbergM.R., Kottiri B.J. et al. Trends in herpes simplex virus type 1 and 2 se-roprevalence in the United States // JAMA. - 2006. - № 296. - P. 964-973.
ROLE OF AN INTRAUTERINE INFECTION IN FORECASTING (PREDICTING) OF PLACENTAL INSUFFICIENCY DEVELOPMENT AT HIGH RISK GROUP PREGNANCY
L.D. Belotserkovtseva, A.E. Kasparov, L.V. Kovalenko, I.I. Mordovin, L.A. Sousse
Department of Obstetrics and Gynecology The Surgut State University, Medical institute Gubkin's Str., 1, Surgut, Russia, 628400
The modern data of influence of intrauterine infection on development of placentofetal insufficiency are submitted. The retrospective analysis of 312 pregnancies and their outcomes in patients with signs of intrauterine infection and 30 case histories of patients without signs of intrauterine infection in infants at birth is performed. It is revealed (shown) that intrauterine infection is a risk factor for development of placentofetal insufficiency at high risk group pregnancy. Frequency of occurrence of various urogenital infection is revealed. Risk factors of development of severe forms of placentofetal insufficiency are determined. Parameters of antenatal ultrasound screening of fetus condition do not reveal signs of forming of pla-centofetal insufficiency from early terms of pregnancy and this parameters are not reliable enough to predict development of severe forms of placentofetal insufficiency.
Key words: fetoplacental insufficiency, intrauterine infection, urogenital infection.
