CC BY
35
РОЛЬ МОНО- И МИКСТ-ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ В РАЗВИТИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е.В. Николаева, Т.С. Быстрицкая, С.С. Целуйко, А.С. Гаврилов, Ю.В. Григорьева
Кафедра акушерства и гинекологии, кафедра гистологии ГБОУ ВПО, Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Россия, 67500, г. Благовещенск, ул. Горького, 95
Изучить роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности для совершенствования диагностики внутриутробного инфицирования. Обследовано 100 женщин в третьем триместре беременности с урогенитальным хламидиозом и ассоциированными с ним инфекциями (основная группа). Группу сравнения составили 20 беременных женщин, у которых половые инфекции выявлены не были. У женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией осложнения беременности встречаются в 3,7 раза чаще, чем без половых инфекций. В структуре осложнений преобладают угроза прерывания (70,0%), ХПН (84,0%). ХПН в стадии компенсации составила 68%, субкомпенсации - 6%, без половых инфекций - 25% и только в стадии компенсации (p<0,001). Морфофункциональные критерии ХПН при хлами-дийной инфекции: утолщение стенок сосудов и сужение их просвета, образование сладжей эритроцитов и отек эндотелия, задержка созревания ворсин хориона. Этиологическим фактором ХПН является Ch. trahomatis, которая находится в синцитиотрофобласте, строме ворсин и выявляется в различных стадиях развития, что свидетельствует о поддержании инфекционного. Патологическое влияние Ch. trahomatis на структуры плаценты проявляется инволютивно-дистрофическими изменениями, гибелью синцитиотрофобласта и отложением фибриноида.
Ключевые слова: хламидийная инфекция, плацентарная недостаточность.
Частота выявления моно- и микст-хламидийной инфекции у беременных достигает 30-40% [1,4]. Половые инфекции имеют первостепенное значение в развитии угрозы прерывания беременности, хронической плацентарной недостаточности и внутриутробного инфицирования [3, 7]. Частота ХПН у беременных с половыми инфекциями достигает 60% [2]. Инфекционные заболевания хламидийной этиологии развиваются у 20,5% детей младенческого возраста [5].
Внутриутробное развитие плода и здоровье новорожденного определяется состоянием фетоплацентарной системы. При всех вариантах инфицирования отмечается высокая частота поражения тканей последа с картиной хронического воспаления в плаценте и внеплацентарных оболочках [6,7]. При проведении электронной микроскопии выявлены тельца хламидий, вирусов и микоплазм в тканях последа, что подтверждает трансплацентарный путь передачи инфекции от матери к плоду [7].
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, 40-60% детей, родившихся у женщин с половыми инфекциями, инфицируются, и у большинства из них развиваются инфекционно-воспалительные заболевания в неонатальном или младенческом возрасте [3, 7]. Исследование морфофункциональной и гистохимической структуры плаценты у матерей с половыми инфекциями является
одним из обоснованных методологических подходов в проблеме внутриутробных инфекций.
Цель исследования: изучить роль моно- и микст-хламидийной инфекции в развитии хронической плацентарной недостаточности для совершенствования диагностики внутриутробного инфицирования.
Материалы и методы исследования. Проведено комплексное обследование 100 женщин в третьем триместре беременности с урогенитальным хлами-диозом и ассоциированными с ним инфекциями (основная группа). Группу сравнения составили 20 беременных женщин, у которых половые инфекции выявлены не были.
В зависимости от микробных ассоциаций основная группа была разделена на подгруппы: у 23 женщин диагностирована монохламидийная инфекция (подгруппа 1), у 77 - хламидийная инфекция, ассоциированная с другими видами инфекции, в том числе: у 28 беременных - с вирусной, семейства Herpesviridae -вирус герпеса (I и II серотипов), цитомегаловирус (подгруппа 2), у 28 - с уреа-плазмозом, микоплазмозом, трихомониазом, условно-патогенными микроорганизмами, включая дрожжеподобные грибы рода Candida (подгруппа 3), у 21 беременной -хламидийная инфекция в сочетании с 3 и более половыми инфекциями (подгруппа 4).
Всем беременным проводили клинические и специальные методы исследования согласно региональным стандартам. У 57 матерей основной группы и у 17 группы сравнения было проведено иммуногистохимическое исследование тканей плаценты. У всех матерей основной группы - патоморфологическое исследование последа.
Верификация хламидийной инфекции и микробных ассоциаций проводилась с помощью ИФА, ПИФ, ПЦР. Для ИФА использовали тест-системы для определения антихламидийных иммуноглобулинов классов G и М против хла-мидий «ХламиБест-IgG-стрип» и «ХламиБест-^М-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). ПИФ проводилась с использованием диагностического набора «РекомбиСлайд Хламидия» научно-производственной фирмы «ЛАБдиагно-стика» (г. Москва). ПЦР проводили с помощью сертифицированных стандартных наборов реактивов научно-производственной фирмы «Литех» (г. Москва).
Содержимое влагалища, цервикального канала и уретры исследовали бак-териоскопически и бактериологически. В оценке биоценоза влагалищного содержимого использована классификация Е.Ф. Кира (1995).
Ультразвуковую эхографию проводили в 32-34 недели беременности при помощи ультразвукового диагностического прибора «LOGIQ 400», GE Medical Systems. Состояние фетоплацентарной системы оценивали на основании результатов эхографического исследования по бальной шкале предложенной Сидоровой И.С., Макаровым И.О. (2000).
Патоморфологическое исследование плаценты проводили на полутонких срезах, окрашенных по общегистологической методике гематоксилином Беме-ра - эозином, по ван Гизону и ШИК-реактивом. Для иммуногистохимического выявления хламидий использовали Конферм G антивидовой конъюгат, произ-
водства научно-производственного объединения «Биомед» (г. Пермь). Микро-скопирование и фотографирование осуществлялось на фотомикроскопе Micro-phot-FXA (фирма NIKON- Япония) при увеличениях Х 25, 50, 150, 250 (иммерсия).
Математическую обработку данных проводили по общепринятым методам вариационной статистики с помощью программы Microsoft Exel и пакета прикладных математических программ «Statistica 7.0».
Результаты исследований и их обсуждение. Средний возраст беременных с моно- и микст-хламидийной инфекцией составил 24,9±0,58 лет. Состояли в браке 44% женщин, каждая третья женщина с половыми инфекциями имела случайные половые контакты. Важно отметить, что начало половой жизни до 18 лет отмечали 73% женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией (p<0,05). На наличие в анамнезе половых инфекций указывали 37% беременных основной группы.
Отмечена высокая частота экстрагенитальных заболеваний у женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией, наибольшее число при сочетании хлами-дийной инфекции с вирусной. В структуре заболеваний преобладал хронический пиелонефрит, наибольшая частота которого (66,7%) была отмечена при сочетании трех и более половых инфекций.
Частота осложнений настоящей беременности у женщин с половыми инфекциями составила 322, в группе сравнения - 85 на 100 случаев. Наиболее частыми осложнениями явились угроза прерывания (70,0%), ХПН и ХВУГ (по 84,0%) (p<0,001). Нарушение функций амниальных оболочек диагностировано только у беременных с половыми инфекциями в 37% случаев. Маловодие и многоводие встречались одинаково часто. Наибольшее число осложнений выявлено у беременных с хламидийно-вирусной инфекцией.
Из 100 беременных с моно- и микст-хламидийной инфекцией ХПН была диагностирована у 84 (p<0,001). ХПН в стадии компенсации (4 балла) диагностирована у 78 беременных с половыми инфекциями, в группе сравнения -у 5 (p<0,001). ХПН в стадии субкомпенсации (3 балла) отмечалась у 6% женщин основной группы. Декомпенсированной и критической форм ХПН у обследованных беременных обеих групп выявлено не было, что свидетельствует об активности компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентар-ного комплекса.
У всех беременных с половыми инфекциями ХПН проявлялась ХВУГ, об этом свидетельствовало снижение мышечного тонуса и повышение двигательной активности плода. У каждой 10 беременной с половыми инфекциями была ЗРП. Симметричная и асимметричная формы ЗВУР встречались одинаково часто. Обращало внимание, что из 6 женщин с признаками ХПН в стадии субкомпенсации у 5 отмечалась симметричная форма ЗРП в сочетании с маловодием, что указывает на длительное внутриутробное страдание. При сочетании хлами-дийной инфекции с другими половыми инфекциями ХПН в стадии субкомпенсации диагностирована в 2,5 раза чаще, чем при монохламидийной и хламидий-но-вирусной инфекциях.
Частота осложнений в родах в основной группе составила 55%, в группе сравнения 15% (р<0,001). Наиболее частое осложнение - дородовое отхождение околоплодных вод (21%; р<0,05). Преждевременные роды составили 13%, все они начались с дородового отхождения околоплодных вод. При моно- и микст-хламидийной инфекции наиболее частым путем инфицирования является восходящий: возбудитель проникает в амниотическую полость - развивается хо-риоамнионит [2,7]. При микроскопическом исследовании амниальных оболочек отмечается воспалительная инфильтрация, некроз амниального эпителия, которые в 70,0-100% приводят к преждевременному разрыву плодного пузыря [7]. Аномалии родовой деятельности имели место у каждой 7 роженицы с моно- и микст-хламидийной инфекцией, что в 1,3 раза чаще, чем в группе сравнения. Согласно исследованиям других авторов, аномалии родовой деятельности у женщин с половыми инфекциями встречаются в 1,5 раза чаще и развиваются в связи с нарушением эндокринной функции плаценты вследствие плацентарной недостаточности. У беременных 4-й подгруппы основной группы осложнения в родах встречались чаще, чем при монохламидийной инфекции и других ассоциациях (р<0,001).
У беременных с половыми инфекциями 4 новорожденных родились в состоянии асфиксии тяжелой степени, из них 3 - у женщин с хламидийно-вирусной инфекцией и 1 - при ассоциации хламидийной инфекции с другими половыми инфекциями. Средняя масса тела новорожденных у матерей с половыми инфекциями составила 3198,18±51,83 грамм, что ниже, чем в группе сравнения (3384,18±69,23 грамм; р<0,05). Отмечено, что каждый третий новорожденный с массой тела менее 3000 грамм рожден матерью с хламидийно-вирусной инфекцией.
В результате исследования полутонких срезов тканей плаценты установлена задержка созревания ворсин, что выражалось в утолщении синцитиотрофоб-ласта, появлении элементов эмбрионального кроветворения и клеток цитотро-фобласта, обнаружены многочисленные нефункционирующие синцитиальные узлы с отложением фибриноида и замуровыванием ворсин, что свидетельствует о нарушении трофической функции плаценты и характерно для ХПН.
Задержка созревания ворсин сочеталась с сосудистыми нарушениями в виде утолщения сосудистой стенки, сужения просвета сосудов с образованием сладжей эритроцитов и отека эндотелия с лейкоцитарной инфильтрацией. Это свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровотока, является одним из патогенетических механизмов развития ХПН и, возможно, следствием васкулита хламидийной этиологии.
При хламидийном поражении плаценты в строме крупных ворсин отмечено накопление ГАГ, что отражает увеличение проницаемости плацентарного барьера, в том числе и для инфекционных агентов. Особенно интенсивная реакция отмечалась в ворсинах с увеличенным содержанием коллагена IV типа и окруженных фибриноидом. Согласно данным А.П. Милованова (1999), накопление в плаценте коллагена IV типа свидетельствует о склеротических изменениях, которые являются исходом острого или хронического антенатального воспаления и составляют морфологическую структуру ХПН.
Полученные нами данные подтверждают, что в генезе плацентарной недостаточности при хламидийной инфекции участвуют не только воспалительные изменения в плаценте, но и нарушение микроциркуляции, что приводит к снижению плацентарного кровотока.
Иммуноморфологическая характеристика полутонких срезов плаценты у беременных с хламидидийной инфекцией свидетельствует о патологическом влиянии СИ. 1хаЬота118 на фетоплацентарную систему. Комплексы пероксидаза-хламидии выявлены в синцитиальных почках и в просвете кровеносных сосудов, что позволяет предполагать гематогенный путь передачи инфекции от матери к плоду. Обнаружены различные стадии развития хламидий. Некоторые ретикулярные тельца были способны к почкованию и образованию промежуточных L-форм. Наряду с ретикулярными тельцами хламидий встречались элементарные тельца, которые способны заражать здоровые клетки и поддерживать популяцию возбудителя.
Результаты исследования.
1. У женщин с моно- и микст-хламидийной инфекцией осложнения беременности встречаются в 3,7 раза чаще, чем без половых инфекций. В структуре осложнений преобладают угроза прерывания (70,0%), ХПН (84,0%). Преждевременные роды составляют 13,0%. При хламидийно-вирусной инфекции эти осложнения отмечаются чаще. Заболеваемость новорожденных в раннем неона-тальном периоде у матерей с половыми инфекциями в 9 раз выше, чем без половых инфекций. В структуре заболеваний преобладают локальные формы ВУИ (63,0%), церебральная ишемия (43,0%) и СДР (18,0%).
2. ХПН в стадии компенсации составила 68%, субкомпенсации - 6%, без половых инфекций - 25% и только в стадии компенсации (р<0,001). Наиболее часто (95%) ХПН встречается при хламидийной инфекции в сочетании с уреа-плазмой, микоплазмой, условно-патогенными микроорганизмами и при наличии более 3 половых инфекций, при монохламидийной - 69,6% (р<0,05). ХПН в стадии субкомпенсации составила 10,7%, 4,7% и 4,3% по подгруппам соответственно.
3. Морфофункциональные критерии ХПН при хламидийной инфекции следующие: утолщение стенок сосудов и сужение их просвета, образование сладжей эритроцитов и отек эндотелия, задержка созревания ворсин хориона. Нарушается проницаемость плацентарного барьера за счет накопления кислых ГАГ, что увеличивает риск ВУИ.
4. Этиологическим фактором ХПН при хламидийной инфекции у матери является СИ. 1таЬотаЙ8, которая находится в синцитиотрофобласте, строме ворсин и выявляется в различных стадиях развития, что свидетельствует о поддержании инфекционного процесса и имеет значение в диагностике ВУИ.
Таким образом, патологическое влияние СИ. 1таЬотаЙ8 на структуры плаценты проявляется инволютивно-дистрофическими изменениями, гибелью син-цитиотрофобласта и отложением фибриноида. Под влиянием инфекционного агента запускаются иммунопатологические реакции, которые приводят к разрушению мембран синцитиотрофобласта, повреждению базальных мембран
плацентарного барьера, что проявляется плацентарной недостаточностью и создает условия для проникновения инфекционного агента.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Акушерство: Национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[2] Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности // Status praesens. -2009. - С. 136-151.
[3] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по акушерству. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[4] Радзинский В.Е. Рук-во к практическим занятиям по гинекологии. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
[5] Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Оразмурадов А.А. Женская консультация. - 3-е изд. -М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009.
[6] Радзинский В.Е., Князев С.А. Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации - минимум опасности для матери и младенца. - М.: Эксмо, 2009. (Медицинская практика.)
[7] Репродуктивное здоровье: Учеб. пособ. / Под ред. В.Е. Радзинского. - М.: РУДН, 2011.
THE ROLE OF MONO- AND MIXED-CLAMYLIAL UNDTCTION IN THE DEVELOPMRYN OF CHRONIC PLACENTAL
E.V. Nikolaeva, T.S. Bystritskaya, S.S. Tseluyko, A.S. Gavrilov, Y.V. Grigorieva
Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Histology State Budget Educational Institution of Higher Education Professional Travel Amur State Medical Academy Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Russia, 67500, Blagoveshchensk, Gortkogo st., 95
To study the role of mono-and mixed chlamydial infection in the development of chronic placental insufficiency to improve the diagnosis of intrauterine infection.
A total of 100 women in the third trimester of pregnancy with urogenital chlamydiosis and its associated infections (study group). The comparison group consisted of 20 pregnant women with genital infections were identified.
In women with mono-and mixed-chlamydial infections pregnancy complications occur in 3.7 times more likely than those without genital infections. The structure is dominated by the threat of termination of complications (70.0%), chronic renal failure (84.0%). CRF in the compensation stage was 68%, 6% subcompensation without genital infections and only 25% in the compensation stage (p <0,001). Morphological criteria of chronic renal failure with chlamydial infection: a thickening of vessel walls and narrowing of the lumen, the formation of sludge and swelling of the endothelium of eryth-rocytes, delayed maturation of chorionic villi. Etiologic factor in chronic renal failure is Ch. trahomatis, which is in syncitiotrophoblast, villous stroma, and is detected in various stages of development, indicating that the maintenance of infection. Pathological effects Ch. trahomatis on the structure of the placenta appears involutive, degenerative changes, the death and deposition of fibrinoid syncitiotro-phoblast.
Key words: chlamydial infection, placental barrier.
