CC BY
120
УДК 618.36-002
ВЫРАЖЕННОСТЬ КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕАКЦИЙ В ПЛАЦЕНТАХ III ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МИКОПЛАЗМЕННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
Л.Р. Мустафина1, М.В. Шведова1, С.Ю. Юрьев2, С.В. Логвинов1, А.В. Герасимов1, А.В. Потапов1, Е.Ю. Варкута1
1ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Томск 2ООО "Центр перинатального здоровья", Томск E-mail: mustafinalr@rambler.ru
MANIFESTATION OF COMPENSATORY REACTIONS IN THIRD TRIMESTER PLACENTAS IN WOMEN WITH VARIOUS TYPES OF MYCOPLASMA INFECTIONS
L.R. Mustafina1, M.V. Shvedova1, S.Yu. Yuriev2, S.V. Logvinov1, A.V. Gerasimov1, A.V. Potapov1, E.Yu. Varkuta1
Siberian State Medical University, Tomsk 2Perinatal Health Center, Tomsk
Цель: оценить характер развития и степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в зрелых плацентах при контаминации нижних половых путей беременных женщин урогенитальными микоплазмами. Выполнено морфологическое исследование плацент 72 женщин, полученных после физиологических родов в сроки 38-40 недель гестации, с наличием в половых путях U. urealyticum (n=20), M. hominis (n=20), без инфекции (n=32). В плацентах всех исследованных групп наблюдались типичные компенсаторные процессы, наиболее выраженные при микоплазменной контаминации.
Ключевые слова: плацента, беременность, микоплазменная инфекция.
The goal of the study was to evaluate the character of development and degree of manifestation of the compensatory-adaptive reactions in mature placentas of pregnant women with urogenital mycoplasma contamination of the lower genital tract. Morphological study was performed using 72 human placentas obtained after physiological labor (38-40 week gestation) of women with confirmed infections of genital tract with U. urealyticum (n=20), M. hominis (n=20), or without infection (n=32). Typical compensatory processes in the placentas were detected in all examined groups with the most significant manifestation in the group of mycoplasma contamination.
Key words: placenta, pregnancy, mycoplasma infection.
Введение
Урогенитальные микоплазмы относят к числу возбудителей внутриутробной инфекции, вызывающей в плацентах воспалительные, дистрофические и гемодинами-ческие нарушения, которые могут приводить не только к выраженным морфологическим изменениям последа и его оболочек, но и к внутриутробной гибели плода [5, 11,
12]. Несколько другая ситуация складывается в случае бессимптомной контаминации нижних половых путей беременных женщин указанными возбудителями, чаще всего не имеющей яркой клинической картины. При этом рождаются доношенные дети без признаков внутриутробного инфицирования [5, 7, 10].
Наличие в половых путях инфекционных агентов может приводить к усилению компенсаторных реакций, направленных на обеспечение полноценного развития беременности и предохраняющих организмы матери и плода от развития патологических процессов [4]. Однако некоторые авторы считают, что наиболее интенсивно компенсаторно-приспособительные реакции (КПР) проявляются при неосложненном течении беременности, а
в условиях патологии они могут быть выражены в меньшей степени [3, 9]. В любом случае непосредственным пусковым моментом для развития КПР являются различные метаболические изменения в зоне плацентарного барьера [3]. При самых различных повреждающих факторах КПР характеризуются рядом сходных, неспецифических проявлений, к наиболее ранним из которых относят ангиоматоз терминальных ворсин и увеличение числа синцитиальных почек.
В связи с вышеизложенным, представляется интересным оценить характер развития и степень выраженности компенсаторно-приспособительных реакций в зрелых плацентах при контаминации нижних половых путей беременных женщин урогенитальными микоплазмами, что и явилось целью настоящего исследования.
Материал и методы
Объектом исследования служили плаценты (п=72), полученные после физиологических родов в сроке 3840 нед. гестации от женщин, поступивших в акушерское отделение родильного домам № 1 Томска. Средний воз-
раст пациенток составил 24,0±0,5 лет. До 18 лет - 5%, старше 35 лет - 3%. Во всех случаях роды заканчивались рождением живых детей. Все женщины давали информированное согласие на обработку полученного биологического материала и публикацию результатов в открытой печати. Критериями включения в исследование являлись: наличие уреа- или микоплазменной инфекции в половых путях беременных женщин к моменту родов и, напротив, отсутствие уреа- и микоплазменной инфекции у беременных контрольной группы. Исключались из исследования беременные с наличием венерических, аутоиммунных и декомпенсированных экстрагенитальных заболеваний.
До родов всем беременным проводили клиническую оценку вагинально-цервикального биоценоза на основании анализа уретральных, влагалищных и цервикальных мазков с окраской по Грамму. Идентификацию урогенитальных микоплазм осуществляли методом полимеразной цепной реакции при исследовании соскобов эпителия уретры и цервикального канала. Для этого выделяли ДНК возбудителя при помощи комплектов “АмплиСенс-Mycoplasma hominis-EPh” и “АмплиСенс-Ureaplasma urealyticum-EPh”. Регистрация результатов проводилась методом электрофореза в агарозном геле. Количественную оценку контаминации слизистой микоплазмами выполняли с помощью диагностической системы Mycoplasma DUO (Bio-Rad, France).
Полученный материал распределяли на 3 группы: 1-я (n=20) - плаценты, полученные от рожениц, в половых путях у которых выявлялась Ureaplasma urealyticum; 2-я (n=20) - плаценты, полученные от рожениц с наличием в половых путях Mycoplasma hominis (микробное число в 1-й и 2-й группах составило >104 КОЕ); 3-я (n=32) -плаценты, полученные от женщин с зарегистрированным нормоценозом влагалища без микоплазменной инфекции (контрольная группа).
Все плаценты, полученные после родов, подвергали гистологическому исследованию, для чего забирали фрагменты из центральной, парацентральной и краевой зон, участков без макроскопических видимых патологических изменений. Объекты фиксировали в 10%-м нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4-6 мкм проводили окрашивание гематоксилином и эозином.
Количественную оценку структурных компонентов плаценты проводили при помощи окулярной сетки Автандилова. Для этого в десяти независимых полях зрения определяли удельный объем стромы (%) и сосудов ворсин хориона, хориального эпителия, синцитиальных почек, межворсинчатого пространства, фибриноида и кальцинатов. Подсчет и просмотр микропрепаратов осуществляли на микроскопе Axiostar plus” (Carl Zeiss, Германия).
Статистическая обработка результатов выполнена с использованием лицензионного пакета программ Statistica 6.0 методами описательной статистики. Результаты представлены в виде среднего значения (M) и ошибки среднего (m), а также медианы (Ме) и межквартиль-ных интервалов Q1-Q4 (25%; 75%). Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна-Уит-
ни. Различия между показателями в разных группах считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
При гистологическом исследовании последы изученных групп в целом соответствовали сроку беременности и характеризовались типичным строением. В структуре плацентарной ткани, наряду со стволовыми и промежуточными зрелыми ворсинами, отмечалось обилие терминальных ворсин, содержащих расширенные, полнокровные капилляры (рис. 1).
Капилляры, в свою очередь, были представлены тонкими стенками, которые нередко интимно контактировали с базальной мембраной синцитиотрофобласта и формировали синцитио-капиллярные мембраны. Строма между капиллярных петель в терминальных ворсинах была выражена, как правило, незначительно и представлена тонкими прослойками соединительной ткани. Поверхность большинства ворсинок была покрыта слоем синцитиотрофобласта, содержащего синцитиальные почки, которые представляли собой участки утолщения цитоплазмы синцитиотрофобласта со скоплением ядер (рис. 2).
Местами на поверхности ворсин отмечались дефекты, прикрытые фибриноидом, иногда содержащим каль-цинаты (рис. 3). Отложения депозитов кальция встречались также в строме отдельных ворсин. Межворсинчатое пространство содержало материнскую кровь, фибрино-ид, небольшое количество свободно лежащих депозитов кальция.
Необходимо отметить, что во всех группах признаки воспаления плаценты отсутствовали. Во всех исследованных случаях в плацентарной ткани отмечались признаки КПР, которые были выражены неодинаково в зависимости от зонального расположения. Так, в центральной зоне плацент наблюдалось статистически значимое снижение удельного объема соединительнотканной стромы ворсин в 1-й группе по сравнению с таковым во 2-й и
Рис. 1. Ангиоматоз терминальных ворсин плаценты при контаминации нижних половых путей беременных U. urealyticum. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х200
Рис. 2. Синцитиальные почки на поверхности терминальных ворсин плаценты (указаны стрелками) при контаминации нижних половых путей беременных M. hominis. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х400
Рис. 3. Фибриноид (Ф) на поверхности ворсины (В), с отложением кальцинатов (К) в плаценте, полученной от здоровой беременной. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х200
Таблица 1
Удельные объемы различных структур центральной зоны плаценты в 38-40 нед. гестации, Ме (й-014), %
Группы
Удельные объемы, % 1-я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum 2-я группа (n=20) Mycoplasma hominis 3-я группа (n=32) Контроль
Строма ворсин 20,222' 3 (18,89-1,11) 26,00 (22,44-27,78) 25,33 (20,89-27,11)
Сосуды ворсин 16,89 (14,22-19,56) 12,33 (8,44-16,22) 13,67 (10,22-19,56)
Эпителий ворсин 21,44 (18,89-23,78) 21,78 (17,11-25,78) 22,11 (20,22-25,78)
Синцитиальные почки 2,33 (1,11-3,11) 3,113 (2,22-4,89) 1,78 (1,78-2,67)
Фибриноид 1,333 (0,22-8,67) 1,11 (0,67-3,11) 4,67 (1,56-6,44)
МВП 22,56 (20,00-26,67) 26,00 (24,22-28,22) 24,67 (19,11-26,00)
Кальцинаты 0,00 (0,00-0,22) 0,00 (0,00-0,44) 0,11 (0,00-0,22)
Примечание (здесь и далее): МВП - межворсинчатое пространство. Значимость различий (при р<0,05) обозначена цифрой, соответствующей номеру сравниваемой группы.
3-й группах (табл. 1). Здесь же отмечались наиболее высокие показатели удельного объема сосудов ворсин, что указывало на развитие компенсаторного ангиоматоза. Поскольку расширение просвета и гиперемия капилляров, характеризующие ангиоматоз, приводят к снижению стромального компонента ворсин, нами определялось соотношение между удельными объемами сосудов и стромы, обозначенное как сосудисто-стромальный коэффициент (ССК).
Так, ССК в центральных участках плаценты был максимальным в 1-й группе (0,92) и статистически значимо превышал коэффициент 2-й группы (0,44). ССК в 3-й группе (0,53) не отличался от показателей других исследуемых групп. Показатели удельных объемов синцитиальных почек в 1-й и 2-й группах превышали таковые в 3-й, со значимым увеличением во 2-й группе (табл. 1). Удельные объемы фибриноида в сравниваемых группах значимо не отличались, однако было отмечено снижение показателей по сравнению с 3-й группой: в 1-й - в 3,5 раза, во 2-й - в 4 раза. Отличий в удельных объемах эпителия, покрывающего ворсины плаценты, межворсинча-того пространства, кальцинатов в центральной зоне плацент сравниваемых групп выявлено не было. Удельные объемы стромы ворсин в парацентральных зонах пла-
цент сравниваемых групп не различались (табл. 2).
Наблюдалось увеличение удельного объема плацентарных сосудов в 1-й группе, что статистически значимо отличалось от показателей 3-й группы, и было незначительно выше показателей во 2-й. Максимальные значения ССК наблюдались в 1-й группе (0,87), при этом значимо отличаясь от таковых во 2-й группе (0,50) и незначительно превышая показатель в 3-й (0,73). Наибольшие показатели удельного объема синцитиальных почек были выявлены во 2-й группе, что статистически значимо превышало значения 3-й группы, но не отличалось от таковых в 1-й (табл. 2). В парацентральной зоне не выявлялось статистически значимых отличий в удельном объеме фибриноида, однако, как и в центральной зоне плаценты, наблюдалось снижение данного показателя в 1-й и 2-й группах, соответственно в 3 и 1,5 раза. Удельные объемы синцитиального эпителия и межворсинчатого пространства не отличались в сравниваемых группах. Удельный объем кальцинатов во 2-й группе был втрое выше такового в 1-й и 3-й группах.
Краевые зоны плацент характеризовались незначительным увеличением удельного объема стромы ворсин во 2-й группе по сравнению с 1-й и 3-й, а также статистически значимым уменьшением показателя в 1-й группе
Таблица 2
Удельные объемы различных структур парацентральной зоны плаценты в 38-40 нед. гестации, Ме (Q-Q4),/
Удельные объемы, % Группы
1-я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum 2-я группа (n=20) Mycoplasma hominis 3-я группа (n=32) Контроль
Сосуды ворсин 19,442 (17,56-20,67) 13,67 (7,56-18,00) 16,22 (13,11-22,22)
Эпителий ворсин 22,22 (19,56-26,00) 20,56 (18,89-23,33) 21,78 (20,67-24,89)
Синцитиальные почки 2,56 (1,78-2,67) 3,003 (2,44-4,00) 2,56 (1,33-2,67)
Фибриноид 1,11 (0,89-2,44) 2,33 (1,33-2,89) 3,44 (1,56-5,33)
МВП 24,67 (19,33-27,11) 24,33 (19,56-31,33) 23,00 (19,33-24,67)
Кальцинаты 0,11 (0,00-0,67) 0,33 (0,00-0,89) 0,11 (0,00-0,44)
Таблица 3
Удельные объемы различных структур краевой зоны плаценты в 38-40 нед. гестации, Ме (а1-а4), %
Удельные объемы, % Группы
1-я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum 2-я группа (n=20) Mycoplasma hominis 3-я группа (n=32) Контроль
Сосуды ворсин 15,89 (14,67-20,22) 12,78 (7,56-20,44) 16,11 (13,11-22,67)
Эпителий ворсин 22,0 (19,56-23,78) 18,67 (16,67-24,44) 21,33 (18,89-22,00)
Синцитиальные почки 3,11 (2,22-4,00) 2,89 (1,56-4,44) 2,67 (1,78-3,56)
Фибриноид 2,003 (0,67-4,00) 1,893 (0,89-3,78) 5,33 (2,89-7,11)
МВП 26,56 (23,11-27,11) 24,89 (15,33-29,78) 21,56 (17,11-26,89)
Кальцинаты 0,67 (0,22-1,11) 0,44 (0,00-0,67) 0,22 (0,00-0,49)
по сравнению с таковым во 2-й (табл. 3).
Удельные объемы сосудов ворсин значимо не отличались между сравниваемыми группами, однако обращало на себя внимание некоторое снижение показателя во
2-й группе по сравнению со значениями 1-й и 3-й. ССК был максимальным в 1-й группе (0,91), несколько ниже в
3-й (0,71) и минимальным - во 2-й (0,42). Удельные объемы синцитиальных почек были одинаковыми в сравниваемых группах, с незначительным увеличением показателей в 1-й и 2-й группах по сравнению с таковыми в 3-й (табл. 3). Удельный объем фибриноида статистически значимо снижался при сравнении значений 3-й группы с показателями 1-й и 2-й групп. Удельные объемы синци-тиотрофобласта и межворсинчатого пространства между группами не различались. Обращало на себя внимание увеличение удельного объема кальцинатов в 1-й и 2-й группах, соответственно в 3 и 2 раза по сравнению с таковыми в 3-й группе.
Обсуждение
Полученные результаты выявили преобладание в плацентах всех исследованных групп изменений со стороны стромально-сосудистых компонентов и синцитиального эпителия, что является отражением адаптивных реакций и согласуется с данными других исследователей [1-3, 6].
Изменение сосудистого русла терминальных ворсин, обеспечивающего основные газообменные и метаболические функции, считается наиболее ранним и самым эффективным видом компенсации в плаценте [1, 2]. Выявленный в настоящем исследовании ангиоматоз терминальных ворсин является типичной адаптивной реакцией, направленной на улучшение материнско-плодного обмена за счет увеличения площади контакта сосудисто-
го русла матери и плода, а также минимизации расстояния между фетальной и материнской кровью, чему также способствует появление большего количества синцитио-капиллярных мембран [6]. Так, наиболее значительные приспособительные изменения со стороны сосудистого русла плаценты нами отмечены при наличии в половых путях беременных женщин U. urealyticum. Чуть менее интенсивно ангиоматоз проявлялся в контрольной группе, и минимальная степень гиперплазии капилляров отмечалась при контаминации половых путей M. hominis. Причем в плацентах контрольной группы сосудистые изменения регистрировались преимущественно в пара-центральных и краевых областях - в так называемых “зонах резерва”, где наиболее активно протекают метаболические процессы [1, 2]. В то же время при наличии у беременных инфекционных агентов отмечалось равномерное распределение компенсаторных сосудистых реакций во всех трех плацентарных зонах, отражая равную степень их участия в адаптивных процессах.
Помимо сосудистых изменений, важное функциональное значение имеют компенсаторные гиперпласти-ческие изменения хориального эпителия, проявляющиеся увеличением удельного объема синцитиальных почек [3, 6]. Данная адаптивная реакция со стороны синци-тиотрофобласта возникает в тесной связи с формированием синцитио-капиллярных мембран и, по мнению ряда авторов, является отражением местной тканевой гипоксии [3, 8].
Распределение синцитиальных почек в плацентах контрольных групп наблюдалось в тех же зонах, что и терминальный ангиоматоз, т.е. в парацентральных и краевых, свидетельствуя о согласованном развитии КПР При наличии уреа- и микоплазменной контаминации удельные объемы синцитиальных почек имели одинаковое
распределение в разных зонах плаценты. При этом в отличие от изменений сосудистого звена изменения эпителиального покрова были более значимо выражены при микоплазменном инфицировании, между тем как контаминация U. urealyticum не вызывала изменений, существенно отличающихся от контроля.
Таким образом, несмотря на универсальность КПР. развивающихся в плацентах исследованных групп, при разных видах микоплазменной контаминации отмечено преобладание тех или иных адаптивных реакций. В частности, при уреаплазменном инфицировании на первый план выходят гиперпластические изменения капилляров терминальных ворсин, тогда как при микоплазменном -увеличение количества синцитиальных почек. Параллельно с КПР формируются инволютивно-дистрофические изменения, развитие которых связано с завершением созревания плода и снижением его трофических потребностей [3]. К проявлениям старения плаценты относят накопление фибриноида и отложения депозитов кальция.
В настоящем исследовании мы учитывали отложения фибриноида, закрывающие дефекты синцитиотрофобла-ста на поверхности ворсин, а также отдельно лежащие в межворсинчатом пространстве. Результаты, полученные при подсчете удельного объема фибриноидных масс в плацентах контрольной группы, согласуются с данными других исследователей, согласно которым доля фибри-ноида в доношенной плаценте не превышает 3-5% [1,3]. При этом максимальное содержание фибриноидных депозитов отмечалось в плацентах контрольной группы. А вот при всех видах инфицирования удельный объем фиб-риноида снижался по сравнению с контрольными значениями в 1,5-4 раза. Вероятно, это связано с активностью КПР в плацентах данных групп и, как следствие, некоторым замедлением процессов физиологического старения плаценты.
Необходимо отметить также наличие депозитов кальция, которые встречались в плацентах всех исследованных групп и характеризовались нарастанием удельных объемов от центра к периферии плацентарного диска. Несмотря на отсутствие статистически значимых отличий наблюдалось заметное увеличение кальцинатов при наличии уреа- и, особенно, при микоплазменной контаминации. Подобные процессы можно отнести к признакам старения плаценты, однако на фоне выраженных адаптивных процессов такое обызвествление может носить и метаболический характер. Так, минимальная степень ангиоматоза при микоплазменной контаминации сочетается с максимальным удельным объемом кальци-натов в последах, что, вероятно, связано с недостаточным кровоснабжением и оксигенацией плацентарной ткани, приводящей к дистрофическим изменениям с избыточным отложением депозитов кальция [3].
Выводы
Полученные в настоящем исследовании данные о структуре плацентарной ткани позволили установить следующее:
1. Плаценты всех исследованных групп соответствовали гестационному сроку, в них наблюдались типичные КПР, наиболее активные при контаминации половых путей беременных женщин уреа- и микоплазмами.
2. В плацентах женщин без инфицирования распределение КПР наблюдалось в резервных зонах - пара-центральной и краевой, в то время как при наличии инфекционных агентов КПР распределялись равномерно по всем трем зонам.
3. При инфицировании беременных U. urealyticum в плаценте преобладал ангиоматоз терминальных ворсин, а при M. hominis - увеличение удельного объема синцитиальных почек.
4. Таким образом, выявленные адаптивные реакции плацентарной ткани были состоятельными и способствовали вынашиванию жизнеспособного плода.
Литература
1. Балашова М.О., Баженов Ю.И., Перетятко Л.П. Структурные изменения в последах при лечении угрозы невынашивания беременности низкоинтенсивным инфракрасным облучением // Вестник Ивановского государственного университета. Серия “Биология. Химия. Физика. Математика”.
- 2000. - Вып. 3. - С. 11-17.
2. Барков Л.А., Алещенко И.Е. Морфофункциональная характеристика плаценты при физиологической беременности и идиопатических нарушениях внутриутробного развития // Архив патологии. - 1990. - Т. 52, № 7. - С. 35-39.
3. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. - СПб. : Грааль, 2002. - 448 с.
4. Глуховец Б.И., Рец Ю.В. Компенсаторные и патологические реакции плода при хронической фетоплацентарной недостаточности // Архив патологии. - 2008. - № 2. - С. 59-62.
5. Калашникова Е.П., Танаков А.И., Зубжицкая Л.Б. и др. Морфология плаценты при генитальном микоплазмозе // Архив патологии. - 1993. - Т. 55, № 6. - С. 48-54.
6. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод.
- М. : Медицина, 1999. - 447 с.
7. Минасянц В.М. Течение и исходы беременности на фоне вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекции : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1991. - 21 с.
8. Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. - М. : МИА, 2004. - 393 с.
9. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность. - М. : Медицина, 1991. - 270 с.
10. Танаков А.И. Структурно-функциональные особенности внеплацентарных оболочек при беременности, отягощенной микоплазменной инфекцией : автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб., 1992. - 20 с.
11. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений) : практическое руководство. - СПб. : Элби СПб., 2002. - 352 с.
12. Шабунина Н.Р., Тулакина Л.Г., Полуяхтова М.В. и др. Ультраструктурная патология плаценты при респираторно-синцитиальной вирусной инфекции и микоплазмозе // Архив патологии. - 1993. - Т. 55, № 6. - С. 54-57.
Поступила 15.12.2011
