CC BY
33
Статья поступила в редакцию 11.08.2011 г.
СОПРЯЖЕННОСТЬ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
ASSOCIATIVITY OF THE FLUID THERAPIES AND THE STATE SEVERITY OF THE PATIENTS WITH TRAUMATIC SHOCK
Гирш А.О. Girsh A.O.
Мамонтов В.В. Mamontov V.V.
Максимишин С.В. Maximishin S.V.
Стуканов М.М. Stukanov M.M.
Омская государственная медицинская академия, Omsk State Medical Academy,
г. Омск, Россия Omsk, Russia
Цель: Оценка влияния различных вариантов инфузионной терапии на функции органов и систем и показатели электролитного состава плазмы крови больных с травматическим шоком.
Материалы и метолы: В проспективное клиническое исследование вошли 66 больных (средний возраст 35,9 ± 6,4 лет) с травматическим шоком 2 степени тяжести (I группа) и 39 больных (средний возраст 27,1 ± 5,6 лет) с травматическим шоком 3 степени тяжести (II группа). В свою очередь, все больные I и II групп были распределены на подгруппы (1-я, 2-я, 3-я) в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
Результаты: Проводимая на догоспитальном и госпитальном этапах инфу-зионно-трансфузионная терапия у больных I группы на фоне комплексного лечения уменьшала выраженность гиповолемии и способствовала стабилизации системной гемодинамики, что позволяло уменьшить выраженность СПОН к концу вторых суток. Однако, в конце третьих суток у больных 1-й подгруппы регистрировалась статистически значимая разница по шкале SOFA в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп (p < 0,05). Проводимая инфузионно-трансфузионная терапия у больных 1-й подгруппы II группы способствовала коррекции системной гемодинамики только к концу третьих суток. В свою очередь, используемые варианты инфузионной терапии у больных 2-й и 3-й подгрупп позволяли эффективно корригировать гипово-лемию и стабилизировать системную гемодинамику в конце вторых суток. Со вторых суток периода лечения у больных 1-й подгруппы регистрировалась статистически значимая разница органных дисфункций в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп (p < 0,05).
Выводы: Наиболее эффективным и безопасным вариантом инфузионной терапии у больных с травматическим шоком II и III степени является сочетание стерофундина изотонического с 4 % модифицированным желатином. Ключевые слова: травматический шок; инфузионная терапия; полиорганная недостаточность.
Objective: Estimation of the influence of the different variants of the fluid therapy on the organs' and systems' functions and on the values of the blood plasma electrolytic structure of the patients with traumatic shock. Materials and methods: 66 patients (mean age 35,9 ± 6,4 years) with second degree traumatic shock (I group) and 39 patients (mean age 27,1 ±5,6 years) with third degree traumatic shock (II group) were enrolled into the prospective clinical study. In turn all patients of the I and II groups have been regimented on subgroups (1, 2, 3) depending on the variant of the fluid therapy carried out during the pre-hospital and hospital stages of the treatment.
Results: Carried out fluid therapy of the I group patients at pre-hospital and hospital stages against the complex treatment reduced the hypovolemia's intensity and contribute to the stabilization of the system hemodynamic that allowed to reduce the MOF expression to latterly of the third day. However, on the end of third day the patients of 1st subgroup demonstrated the statistically significant difference on scale SOFA concerning patients of 2nd and 3rd subgroups (p < 0,05). The fluid therapy of the patients of 1st subgroup of II group contributed to the correction of the system hemodynamics only latterly of the third day. In turn, used variants of the fluid therapy of the patients of 2nd and 3rd subgroups allowed to correct effectively the hypovolemia and to stabilize the system hemodynamics to the end of the second day. Start with second day of the treatment period the patients of 1st subgroup demonstrated the statistically significant difference of the organ dysfunctions concerning the patients of 2nd and 3rd subgroups (p < 0,05). Conclusions: The most effective and safe variant of the fluid therapy of the patients with II and III degrees traumatic shock is the combination of the sterofundin isotonic with 4 % modified gelatin.
Key words: traumatic shock; fluid therapy; multiple organ failure.
Применяемые инфузионные среды у больных с травматическим шоком должны не только быстро и эффективно восстанавливать системную гемодинамику, периферическое кровообращение, доставку к тканям кислорода, но и оказывать минимально негативное воздействие на гемостаз, водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс, чтобы не усугублять тяжесть полиорганной недостаточ-
ности [1-3]. В этой связи актуальным является оценка влияния различных вариантов инфузионной терапии на функции органов и систем, и показатели электролитного состава плазмы крови больных с травматическим шоком.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе представлены результаты простого слепого, проспектив-
ного, когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследований, выполненных у 66 больных (средний возраст 35,9 ± 6,4 лет) с травматическим шоком 2 степени тяжести (I группа) и у 39 больных (средний возраст 27,1 ± 5,6 лет) с травматическим шоком 3 степени тяжести (II группа). В свою очередь, все больные I и II групп были распределены на подгруппы (1-я, 2-я, 3-я) в зависимости от варианта
№ 4 [декабрь] 2011
инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
Причиной травматического шока у всех больных была автодорожная травма. Причиной острой кровопо-тери являлись закрытые и открытые переломы бедренной и/или малоберцовой и большеберцовой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов. На догоспитальном этапе лечения (до начала инфузионной терапии) диагноз «Травматический шок» у больных устанавливался при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании следующих клинических признаков [4]: уровень сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолического артериального давления (АДсист.), диастолического артериального давления (АДдиаст.), среднего артериального давления (САД = 0,42 АДсист. + 0,58 АДдиаст.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса Ал-говера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению).
Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали мультимо-дальное обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), инфузионную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене. Всем больным I и II групп после интубации трахеи осуществлялась искусственная вентиляция легких аппаратом Chirolog Paravent PAT. Больные I группы поступали в стационар через 56,3 ± 2,9 минут после получения травмы, а пациенты II группы — через 51,6 ± 3,2 минуты.
Инфузионная терапия у пациентов I группы 1-й подгруппы (22 человека) проводилась несбалансированным солевым кристал-лоидным раствором: 0,9 % натрия хлорида, и коллоидным раствором: 6 % гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5 — рефортан в максимально допустимой суточной дозе 33 мл/кг массы тела [5]; у больных 2-й подгруппы (22 человека) — кристал-лоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным раствором
4 % модифицированного желатина (МЖ) — гелофузин (максимально допустимая суточная доза 200 мл/кг массы тела) [5]; у пациентов 3-й подгруппы (22 человека) — солевым сбалансированным (по своему составу идентичному электролитному составу плазмы крови человека) кристаллоидным раствором — стерофундин изотонический и коллоидным раствором 4 % МЖ.
Инфузионная терапия у пациентов II группы 1-й подгруппы (13 человек) проводилась кристал-лоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным раствором 6 % ГЭК 200/0,5; у больных 2-й подгруппы — кристаллоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным раствором 4 % МЖ; у пациентов 3-й подгруппы — кри-сталлоидным раствором стерофун-дин изотонический и коллоидным раствором 4 % МЖ.
Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных I группы составило 1 : 2 в исследуемых подгруппах. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузион-ной терапии у больных II группы составило 1 : 1 в 1-й подгруппе,
I : 3 — во 2-й и 3-й подгруппах. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/колоды у больных во
II группе была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов [5].
Объем кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах определялся непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной крово-потери) и прямым (гравиметрическим) методами. Общий объем кровопотери у больных I группы в первые сутки составил 2290,4 ± 119,7 мл в 1-й подгруппе, 2379,8 ± 148,2 мл во 2-й подгруппе, 2410,5 ± 123,6 мл в 3-й подгруппе. Общий объем переливаемых инфузион-но-трансфузионных сред в первые сутки у больных 1-й подгруппы составил 6871,2 ± 121,2 мл, у больных 2-й подгруппы — 7139,4 ± 109,6 мл, у пациентов 3-й подгруппы - 7231,5 ± 117,4 мл. Общий
объем переливаемых инфузионных сред в первые сутки у больных
1-й подгруппы составил 3435,6 ± 91,7 мл, у больных 2-й подгруппы
— 3569,7 ± 99,8 мл, у пациентов 3-й подгруппы — 3615,8 ± 89,7 мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных 1-й подгруппы составил 2290,4 ± 49,1 мл, у больных 2-й подгруппы — 2379,7 ± 33,5 мл, у пациентов 3-подгруппы
— 2410,5 ± 51,2 мл.
Общий объем кровопотери у больных II группы в первые сутки составил 2693,6 ± 196,4 мл в 1-й подгруппе, 2795,8 ± 189,2 мл во
2-й подгруппе, 2783,6 ± 203,5 мл в 3-й подгруппе. Общий объем переливаемых инфузионных сред в первые сутки у больных 1-й подгруппы составил 4095,6 ± 209,3 мл, у больных 2-й подгруппы
— 4185,7 ± 224,7 мл, у пациентов 3-й подгруппы — 4175,4 ± 215,3 мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных 1-й подгруппы составил 2107,6 ± 109,5 мл, у больных 2-й подгруппы — 3106,8 ± 108,5 мл, у пациентов 3-й подгруппы — 3131,5 ± 111,7 мл.
В первые сутки заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитарной массы в соотношении 3 : 1. В последующие двое суток трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. После поступления в стационар больным проводилось оперативное лечение (пациентам I группы через 25,8 ± 1,9 мин., а пациентам II группы через 21,4 ± 2,8 мин.), после которого пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию.
На госпитальном этапе лечения у больных осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы: ударного объема сердца (УОС), минутного объема кровообращения (МОК), общего периферического сосудистого сопротивления, объема циркулирующей крови
ПОЛИТРАВМА
(ОЦК) методом интегральной рео-графии по М.И. Тищенко. Определяли показатель гематокрита, количество лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина и содержание лактата в сыворотке венозной крови, показатели коагу-ляционного гемостаза (активированного частичного тромбопласти-нового времени, протромбинового индекса, тромбинового времени и фибриногена), электролитного (калия — К+, натрия — хлора
— Cl+) и кислотно-щелочного балансов артериальной (а) и венозной (v) крови.
Газообменную функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (РО2) в артериальной (a) и венозной (v) крови с помощью газоанализатора «Radiometr-2», c последующим расчетом респираторного индекса (РИ = РаО2/процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси
- FiO2).
Тяжесть общего состояния, выраженность синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA.
Исследования проводились при поступлении в операционную, через 12 часов после поступления в ОРиИТ и в последующем в течение трех суток.
Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 здоровых донорах.
Системный статистический анализ результатов клинических, ла-
бораторных и инструментальных исследований был проведен с помощью программы «Statistica-6». Наличие связи документировалось только при p < 0,05 [6]. Оценивали клиническую значимость изучаемого исхода (летальность) в исследуемых группах с помощью показателей снижения абсолютного риска (САР) [6]. Оценка эффективности шкалы SOFA проводилась с помощью чувствительности (Se) и специфичности (Sp) [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Проводимая на догоспитальном и госпитальном этапах инфузи-онно-трансфузионная терапия у больных I группы на фоне комплексного лечения уменьшала выраженность гиповолемии и способствовала стабилизации системной гемодинамики, что позволяло уменьшить выраженность СПОН к концу вторых суток (табл. 1). Однако, в конце третьих суток у больных 1-й подгруппы регистрировалась статистически значимая разница по шкале SOFA в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп. Наличие у больных 1-й подгруппы более выраженного СПОН по сравнению с пациентами 2-й и 3-й подгрупп не оказывало влияния на клинические исходы. Действительно, летальных случаев у всех больных I группы за время наблюдения зарегистрировано не было. В то же время, шкала SOFA являлась высокочувствительной (Se1 = 98,4 %; Se2 = 97,9 %; Se3 = 98,1 %) и специфичной ^р1 = 97,9 %; Sр2 = 97,4 %;
Sp3 = 98,1 %) к изучаемому патологическому процессу, что свидетельствовало о том, что использование шкалы SOFA в диагностике СПОН является статистически обоснованным.
Проводимая на догоспитальном и госпитальном (в интраоперацион-ном и раннем послеоперационном периодах) этапах лечения инфу-зионно-трансфузионная терапия у больных 1-й подгруппы II группы способствовала коррекции системной гемодинамики только к концу третьих суток, что позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином. В свою очередь, используемые варианты ин-фузионной терапии у больных 2-й и 3-й подгрупп позволяли эффективно корригировать гиповолемию и стабилизировать системную гемодинамику в конце вторых суток, что обуславливало прекращение инотропной и сосудистой поддержки допмином. Кроме того, начиная со вторых суток периода лечения, у больных 1-й подгруппы регистрировалась статистически значимая разница органных дисфункций в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп (табл. 1).
Использование шкалы SOFA для оценки органных дисфункций у больных II группы позволяло говорить о ее высокой чувствительности (Se4 = 98,8 %; Se2 = 98,5 %; Se3 = 98,7 %), специфичности = 99,6 %; Sp2 = 99,3 %; Sp3 = 99,7 %) и статистически обоснованно применять шкалу для диагностики СПОН. Наличие у боль-
Таблица 1
Оценка выраженности органных дисфункций у больных I и II групп с помощью шкалы SOFA (баллы)
Группы Период лечения (сут.)
1 2 3
I группа Травматический шок 2 степени тяжести
1-я подгруппа 6,80 ± 1,5 4,7 ± 0,5 (p = 0,05") 3,1 ± 0,2 (p = 0,05"; p < 0,05*; p < 0,05+)
2-я подгруппа 6,14 ± 0,9 3,2 ± 0,6 (p = 0,05") 1,7 ± 0,3 (p = 0,05")
3-я подгруппа 6,6 ± 0,7 3,0 ± 0,5 (p = 0,05") 1,5 ± 0,1 (p = 0,05")
II группа Травматический шок 3 степени тяжести
1-я подгруппа 11,88 ± 1,3 9,4 ± 0,4 (p = 0,05"; p < 0,05*; p < 0,05+) 7,4 ± 0,6 (p = 0,05"; p < 0,05*; p < 0,05+)
2-я подгруппа 12,50 ± 1,3 7,3 ± 0,5 (p = 0,05") 4,5 ± 0,5 (p = 0,05")
3-я подгруппа 12,6 ± 1,1 7,1 ± 0,3 (p = 0,05") 3,8 ± 0,3 (p = 0,05")
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении со 2-й подгруппой (критерий Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни); + - различия статистически значимы в сравнении с 3-й подгруппой (критерий Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни); " - различия статистически значимы в сравнении с предыдущим сроком (критерий Вилкоксона).
№ 4 [декабрь] 2011
43
ных 1-й подгруппы более тяжелого СПОН, по сравнению с пациентами 2-й и 3-й подгрупп, оказывало влияние на клинические исходы. Действительно, летальные случаи были зарегистрированы у 2-х больных 1-й подгруппы, у 1 пациента 2-й подгруппы и у 1 больного 3-й подгруппы. Использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком III степени 4 % раствора МЖ чаще способствовало положительному исходу болезни, в отличие от больных, получавших 6 % раствора ГЭК 200/0,5. Об этом свидетельствовал показатель САР по летальности у больных в 1-й и 2-й подгруппах (1), а также у пациентов в 1-й и 3-й подгруппах (1).
ОБСУЖДЕНИЕ
Устранение волемических нарушений за счет инфузионной терапии способствовало стабилизации системной гемодинамики у больных I группы. Именно введение в сосудистое русло больного кристалло-идных и коллоидных растворов в оптимальном соотношении позволяет не только увеличить количество жидкости, но и существенно продлить длительность ее пребывания в
сосудах, что обуславливает стабилизацию системной гемодинамики [7, 8] и уменьшает выраженность СПОН [2], влияющих на клинический исход [3]. Действительно, у больных I группы в течение всего периода наблюдения регистрировались положительная динамика СПОН и отсутствие летальных исходов. Статистически значимый регресс СПОН у больных 2-й подгруппы по сравнению с пациентами 1-й подгруппы отмечался к концу третьих суток и, по нашему мнению, был обусловлен использованием в программе инфузионной терапии 4 % МЖ, который не оказывает негативного воздействия на гемостаз, по сравнению с 6 % ГЭК 200/0,5. Статистически значимая положительная динамика СПОН у больных 3-й подгруппы по сравнению с пациентами 1-й подгруппы, возможно, была связана не только с использованием в программе ин-фузионной терапии 4 % МЖ, но и с применением в ней стерофундина изотонического, позитивно влияющего на электролитный и кислотно-щелочной балансы [9-12]. Действительно, начиная со вторых суток, у больных 3-й подгруппы, в сравнении с пациентами 1-й и 2-й под-
групп, отмечалось статистически значимое отличие по содержанию калия (табл. 2) и хлора (табл. 3) в сыворотке венозной крови. Это было связано с тем, что стерофун-дин изотонический имеет в своем составе физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция [13].
Применение у больных 2-й и 3-й подгрупп II группы вариантов ин-фузионной терапии оказывало статистически значимое положительное воздействие на динамику СПОН по сравнению с вариантом инфузион-ной терапии пациентов 1-й подгруппы уже к концу вторых суток (табл. 1). Это было связано не только с гемодинамическим эффектом 4 % МЖ, но и с его огромной терапевтической широтой действия, которая позволяла соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии у больных с декомпенси-рованным необратимым шоком [1-3, 10]. Более того, использование в программе инфузионной терапии 4 % МЖ практически не оказывает воздействия на компрометированный гемостаз больных с шоком 3 степени [1, 7].
Таблица 2
Динамика содержания калия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (А1\^А Фридмана), Ме (<0;<3Н)
Группы Контроль Период лечения
При поступлении 1 сут. 2 сут. 3 сут.
I группа Травматический шок 2 степени тяжести
1-я подгруппа X2 = 5,5; р < 0,06 4,2 (3,9; 4,5) 3,4 (3,2; 3,6) 3,7 (3,2; 3,9) 3,5 (3,3; 4,2) P = 0,0351-3 3,3 (3,0; 3,7) P = 0,0021-3
1-я подгруппа X2 = 5,4; р < 0,06 4,2 (3,9; 4,5) 3,4 (3,2; 3,6) 3,8 (3,3; 4,0) 3,4 (3,2; 4,1) P = 0,0352-3 3,2 (2,9; 3,6) P = 0,00 22-3
3-я подгруппа X2 = 6,4; р < 0,04* 4,2 (3,9; 4,5) 3,5 (3,3; 3,7) 3,8 (3,3; 3,9) 3,8 (3,5; 4,0) 3,7 (3,3; 4,5)
II группа Травматический шок 3 степени тяжести
1-я подгруппа X2 = 0,4; р < 0,8 4,2 (3,9; 4,5) 3,9 (3,4; 4,3) 3,3 (3,1; 3,6)* P = 0,011-3 3,3 (3,0; 3,5) 3,3 (3,2; 3,6) P = 0,0041-3
2-я подгруппа X2 = 0,39; р < 0,8 4,2 (3,9; 4,5) 3,9 (3,4; 4,3) 3,4 (3,2; 3,7)* P = 0,022-3 3,4 (3,1; 3,6) 3,4 (3,3; 3,7) P = 0,0092-3
3-я подгруппа X2 = 3,5; р < 0,18 4,2 (3,9; 4,5) 3,9 (3,6; 4,2) 3,8 (3,6; 4,2) 3,7 (3,5; 4,1) 3,9 (3,8; 4,2)
Примечание (здесь и в следующих таблицах): * - различия статистически значимы в сравнении с поступлением при р < 0,05; л - различия статистически значимы в сравнении с предыдущим сроком при р < 0,05 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок); # - различия между подгруппами статистически значимы (А1\^А Краскела-Уоллиса); 1-2 - различия статистически значимы между подгруппами 1 и 2; 2-3 - различия статистически значимы между подгруппами 2 и 3 (критерий Манна-Уитни для независимых выборок); ♦ - различия статистически значимы между сроками в подгруппах (А1\^А Фридмана). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Также статистически значимая положительная динамика СПОН у больных 3-й подгруппы по сравнению с 1-й подгруппой, по нашему мнению, была связана не только с использованием в программе инфу-зионной терапии 4 % МЖ, но и с лечебными эффектами стерофун-дина изотонического [1-2, 9]. Поэтому, начиная со вторых суток, у больных 3-й подгруппы, по сравнению с пациентами 1-й и 2-й подгрупп, отмечалось статистически значимое отличие по содержанию
натрия (табл. 4) и хлора (табл. 3), а статистически значимая разница по содержанию калия (табл. 2) регистрировалась уже с первых суток периода лечения.
Таким образом, использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком II и III степени 4 % МЖ, по сравнению с раствором 6 % ГЭК 200/0,5, оказывает наиболее позитивное влияние на динамику общего состояния за счет уменьшения выраженности органных
дисфункций. Применение в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком II и III степени сбалансированного кристаллоидного раствора стеро-фундина изотонического оказывает положительное воздействие на электролитный баланс плазмы крови. Наиболее эффективным и безопасным вариантом инфузион-ной терапии у больных с травматическим шоком II и III степени является сочетание стерофундина изотонического с 4 % МЖ.
Таблица 3
Динамика содержания хлора (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (А1\^А Фридмана), Ме (<<-<3^
Группы Контроль Период лечения
При поступлении 1 сут. 2 сут. 3 сут.
I группа Травматический шок 2 степени тяжести
1-я группа 102,0 103,0 103,0 106,0 110,0
X2 = 32,3; (97,7; 106,3) (99,0; 107,0) (100,0; 105,0) (105,0; 107,0)л (107,0; 112,0)*л
р < 0,0001' Р = 0,0051-3 Р = 0,051-3 Р = 0,051-3
2-я группа 102,0 102,8 102,9 106,2 109,3
X2 = 32,3; (97,7; 106,3) (98,5; 106,3) (99,8; 104,2) (105,1; 107,1)л (106,2; 111,8)*л
р < 0,0001' Р = 0,0092-3 Р = 0,052-3 Р = 0,052-3
3-я группа 102,0 100,6 100,0 102,0 102,5
X2 = 11,0; р < 0,004' (97,7; 106,3) (99,0; 107,0) (99,0; 103,0) (100,0; 107,0) (100,5; 112,5)
II группа Травматический шок 3 степени тяжести
1-я подгруппа 102,0 95,0 103,0 107,0 111,0
X2 = 18,0; (97,7; 106,3) (92,0; 96,0) (101,0; 104,0)* (106,0; 108,0)л (110,0; 112,0)л
р < 0,0001' Р = 0,00031-3 Р = 0,00031-3
2-я подгруппа 102,0 95,1 103,0 106,8 110,5
X2 = 17,9; (97,7; 106,3) (92,0; 96,1) (101,0; 104,0)* (105,7; 107,7)л (109,4; 111,7)л
р < 0,0002' Р = 0,00 032-3 Р = 0,00 0 32-3
3-я подгруппа 102,0 94,0 100,0 99,0 96,0
X2 = 6,2; р < 0,044' (97,7; 106,3) (94,0; 95,0) (99,0; 102,0)* (98,0; 100,0) (94,0; 99,0)
Таблица 4
Динамика содержания натрия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (А1\^А Фридмана), Ме (<<-<3^
Группы Контроль Период лечения
При поступлении 1 сут. 2 сут. 3 сут.
I группа Травматический шок 2 степени тяжести
1-я подгруппа 137,0 141,0 138,5 139,0 141,0
X2 = 0,14; р < 0,93 (135; 137) (139,0; 146,0) (134,0; 144,0) (136,0; 143,0) (139,0; 142,0)
2-я подгруппа 137,0 141,0 138,7 139,6 141,0
X2 = 0,16; р < 0,94 (135; 137) (139,0; 146,0) (134,3; 144,2) (136,4; 143,2) (139,0; 142,0)
3-я подгруппа 137,0 140,0 139,5 140,0 141,0
X2 = 0,76; р < 0,68 (135; 137) (136,5; 142,0) (138,0; 141,0) (138,5; 141,5) (137,5; 143,0)
II группа Травматический шок 3 степени тяжести
1-я подгруппа 137,0 136,0 140,0 142,0 144,0
X2 = 16,2; р < 0,0003' (135; 137) (135,0; 138,0) (139,0; 141,0)* (142,0; 143,0)ЛЛ Р = 0,00071-3 (143,0; 145,0)л Р = 0,0031-3
2-я подгруппа 137,0 135,0 139,3 141,7 143,9
X2 = 16,6; р < 0,0003' (135; 137) (134,0; 137,0) (138,2; 142,2)* (141,1; 143,3)л Р = 0,00 0 72-3 (142,1; 145,6)л Р = 0,0052-3
3-я подгруппа 137,0 136,0 138,0 139,0 139,0
X2 = 0,5; р < 0,76 (135; 137) (135,0; 137,0) (137,0; 140,0)* (138,0; 140,0) (139,0; 140,0)
45
№ 4 [декабрь] 2011
Литература:
1. Барышев, Б.А. Кровезаменители и компоненты крови /Б.А. Ба-рышев. - СПб., 2005. - 158 с.
2. Опыт применения принципа сбалансированной инфузионной терапии при геморрагическом шоке в догоспитальном периоде /А.О. Гирш, В.Н. Лукач, М.М. Стуканов [и др.] //Медицина катастроф. - 2009. - № 4(68). - С. 19-22.
3. Оптимизация инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком /В.Н. Лукач, П.В. Горин, М.М. Стуканов [и др.] //Омский научный вестник. - 2010. - № 1(94). - С. 73-77.
4. Оценка эффективности сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с кровопотерей /В.Н. Лукач, А.О. Гирш, М.М. Стуканов, А.А. Глущенко //Вестник хирургии имени И.И. Грекова. - 2009. - № 6. - С. 62-66.
5. Молчанов, И.В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии /И.В. Молчанов, А.Ю. Буланов, Е.М. Шулутко //Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 3. - С. 19-22.
6. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA /О.Ю. Реброва. - М., 2002. - 305 с.
7. Информативная значимость показателей диагностики травматического шока, осложненного острой кровопотерей в догоспитальном периоде /М.М. Стуканов, В.Н. Лукач, А..О. Гирш [и др.] //Медицина катастроф. - 2010. - № 1(69). - С. 13-16.
8. Влияние сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, электролитного и кислотно-щелочного балансов у больных с травматическим шоком /М.М. Стуканов, В.Н. Лукач, А.О. Гирш [и др.] //Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - № 2 (34). - С. 26-30.
9. Оценка параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса у больных в состоянии геморрагического шока при использовании различных вариантов инфузионной терапии /М.М. Стуканов, В.Н. Лукач, А.О. Гирш [и др.] //Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2011. - № 5. - С. 51-55.
10. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком /М.М. Стуканов, В.Н. Лукач, А.О. Гирш [и др.] //Анестезиология и реаниматология. - 2011.
- № 2. - С. 27-30.
11. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen volumentrsatz /R. Zander, H.A. Adams, J. Boldt [et al.] //Anesthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. - 2005. - Bd. 40. - Р. 321-326.
12. Lang, W. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate /W. Lang, R. Zander //J. Appl. Physiol. - 2005. - Vol 98. - P. 62-71.
13. Wiedermann, CJ. Hydroxyethyl starch - can the safety problems be ignored? /CJ. Wiedermann //Wien. Klin. Wochenshr. - 2004.
- Vol. 116, N 17-18. - Р. 583-594.
Сведения об авторах: Information about authors:
Гирш А.О., д.м.н., профессор, кафедра анестезиологии и реанима- Girsh A.O., PhD, professor, chair of anesthesiology and resuscitation,
ции, Омская государственная медицинская академия, г. Омск, Россия. Omsk state medical academy, Omsk, Russia.
Мамонтов В.В., д.м.н., профессор, кафедра общей хирургии, Ом- Mamontov V.V., PhD, professor, chair of surgery, Omsk state medi-
ская государственная медицинская академия, г. Омск, Россия. cal academy, Omsk, Russia.
Максимишин С.В., к.м.н., заместитель главного врача по ане- Macsimishin S.V., MD, the assistant to the head physician in anes-
стезиологии и реанимации, МУЗ «Городская клиническая больница thesiology and resuscitation, MHE SKHFA N 1, Omsk, Russia.
скорой медицинской помощи № 1», г. Омск, Россия.
Стуканов М.М., к.м.н., главный врач, МУЗ «Станция скорой ме- Stukanov M.M, MD, the head, MHE First aid hospital, Omsk, Rus-
дицинской помощи», г. Омск, Россия. sia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Гирш А.О., ул. 24 Северная, д. 204, к. 1. кв. 143, г. Омск, 644052, Girsh A.O., 24 Severnaya str., 204/1 - 143, Omsk, 644052, Rus-
Россия. sia.
Тел: дом. 8 (3812) 66-69-95; моб. +7-923-681-4060 Tel: 8 (3812) 66-69-95; +7-923-681-4060
Электронная почта: agirsh@mail.ru E-mail: agirsh@mail.ru
m
_
ПОЛИТРАВМА
