CC BY
89
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
М. М. СТУКАНОВ Т. Н. ЮДАКОВА А. О. ГИРШ С. В. МАКСИМИШИН
Омская государственная медицинская академия
МУЗ «Скорая медицинская помощь»,
г. Омск
ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н., г. Омск
ГКБСМП № 1, г. Омск
ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СИНТЕТИЧЕСКИХ КОЛЛОИДНЫХ РАСТВОРОВ НА ПАРАМЕТРЫ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ
В работе представлена оценка эффективности вариантов инфузионной терапии применяемых при лечении больных с травматическим шоком третьей степени на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Установлено, что использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком третьей степени коллоидного раствора гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 не способствует эффективной коррекции системной гемодинамики. В свою очередь, применение у больных с травматическим шоком третьей степени коллоидного раствора 4% модифицированного желатина позволяет стабилизировать системную гемодинамику и снижать количество летальных исходов.
Ключевые слова: травматический шок, инфузионная терапия.
УДК 616.379-008.64
Введение. У больных с травматическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах лечения в программе инфузионной терапии должны использоваться коллоидные растворы, которые обладают не только высокой гемодинамической активностью, но и большой терапевтической широтой действия, что позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоиды/коллоиды для эффективной коррекции гиповолемии и стабилизации системной гемодинамики [1].
В этой связи целью данного исследования явилась оценка влияния синтетических коллоидных растворов 6% гидроксиэтилкрахмала 200/0,5 и 4% модифицированного желатина используемых в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком на параметры системной гемодинамики и показатель летальности.
Материал и методы исследования. В работе представлены результаты простого слепого, проспективного, когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследования, выполненного у 23 больных (средний возраст 28,6±4,1 лет) с травматическим шоком 3-й степени тяжести и распределенных на группы в зависимости от варианта ин-фузионной терапии проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Причиной травматического шока у всех больных была автодорожная травма. Причиной острой кровопотери являлись
закрытые и открытые переломы бедренной и/или малоберцовой и большеберцовой костей в сочетании с переломами костей таза и закрытой травмой живота с повреждением внутренних органов. Объем кровопотери на догоспитальном этапе лечения определялся на основании данных системной гемодинамики по Г. А. Рябову (1979), клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. На догоспитальном этапе лечения (до начала инфу-зионной терапии) диагноз травматический шок у больных устанавливался при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании следующих клинических признаков [2]: отсутствие сознания, бледность и холодность кожных покровов, систолического артериального давления (АД сист.), диастолического артериального давления (АД диаст.), среднего артериального давления (САД = 0,42-АД сист. + 0,58-АД диаст.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса Алговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому артериальному давлению). Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали мультимодальное обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), инфузионную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене и искусственную вентиляцию легких, которая осуществлялась после интубации трахеи аппаратом
Таблица 1
Параметры системной гемодинамики и лактата у больных при поступлении______________
Показатели Контроль I группа II группа
ЧСС, мин-1 68,0±2,0 133,0 (130,0; 133,0)* 111,5 (100; 116)*
АД сист, мм рт.ст. 133,0±11,0 65,0 (60,0; 70,0)* 80 (80; 90)*
АД диаст, мм рт.ст. 84,0±8,0 40,0 (30,0; 40,0)* 60 (40; 70)*
АД сред, мм рт.ст. 94,6±2,1 46,6 (41,7; 48,3)* 68,3 (53,3; 73,3)*
ЦВД, мм вд.ст. - 0,0 (0,0; 0,0) 1 (1; 2)
УОС, мл 91,5±1,6 34,0 (32,0; 36,0)* 36 (34; 38)*
МОК, л/мин 6,2±0,3 4,5 (4,4; 4,7)* 4 (3,9; 4,1)*
ОПСС, (динхсхсм-5) 1257,0±55,0 2790,0 (2558,0; 2895,0)* 2766 (2587; 2828)*
ОЦК, л 4,51±0,02 1,98(1,96; 2,14)* 1,97(1,94; 2,00)*
ОЦП, л 2,56±0,03 1,18(1,16; 1,22)* 1,17(1,14; 1,20)*
ОЦЭ, л 1,95±0,01 0,89 (0,79; 0,97)* 0,79 (0,77; 0,86)*
Индекс Алговера, у.е. 0,5±0,06 2,5 (2,3; 2,7)* 2,1 (2; 2,3)*
Лактат, ммоль/л Н = 2,3; р = 0,3 0,78±0,03 4,0 (3,8; 4,1)* 4,0 (3,9; 4,1)*
Chirolog Paravent PAT (Chirana, Словакия). Инфу-зионная терапия у пациентов I группы (12 человек) проводилась солевым кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5 — рефортан (Berlin-Chemi, Германия) в максимально допустимой суточной дозе — 33 мл/кг массы тела [3]. Инфу-зионная терапия у пациентов II группы (11 человек) проводилась солевым кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 4% модифицированного желатина — гелофузин (максимально допустимая суточная доза — 200 мл/кг массы тела) (B. Braun, Германия) [3]. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных I группы составило — 1:1, а у больных II группы — 1:3. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/колоды была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов. Больные поступали в стационар через 51,6±3,2 минуты после получения травмы. Объем кровопотери на госпитальном этапе лечения определялся прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методами. Общий объем кровопотери у больных I группы (11 человек) составил — 2693,6±196,4 мл, а у больных II группы (12 человек) — 2795,8±189,2 мл. Объем переливаемых сред на догоспитальном этапе лечения у больных I группы составил — 1564,3±191,8 мл, а у II группы — 1654,7±293,5 мл. На госпитальном этапе лечения всем больным продолжали проводить тот вариант инфузионной терапии, который использовался на догоспитальном этапе. Общий объем переливаемых инфузионных сред у больных I группы в первые сутки составил — 4095,6±209,3 мл, а у больных II группы — 4185,7±224,7 мл. Объем инфузи-руемых коллоидных растворов у больных I группы составил — 2107,6±109,5 мл, а больных II группы — 3106,8±108,5 мл. В первые сутки заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногрупной плазмы и эритроцитарной массы в
соотношении 3:1 и общем объеме — 4103±90,8 мл. В последующие двое суток трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Всем больным на госпитальном этапе проводилось оперативное лечение через 31,4±2,8 минуты после поступления в стационар, после которого пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. На госпитальном этапе лечения у больных осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы (ударного объема сердца — УОС, минутного объема кровообращения — МОК, общего периферического сосудистого сопротивления — ОПСС, объема циркулирующей крови — ОЦК, объема циркулирующей плазмы — ОЦП, объема циркулирующих эритроцитов — ОЦЭ) методом интегральной реографии по М. И. Тищенко. Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина и содержание лактата в сыворотке венозной крови. Исследования проводились при поступлении в операционную, через 12 часов после поступления в ОРиИТ и в последующем в течение трех суток. Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 здоровых донорах. Статистическая обработка проводилась с использованием программы <^а^Иса-6» с обязательным определением достоверности установленной связи по величине «р» [4]. Оценивали клиническую значимость изучаемого исхода (летальность) с помощью показателей снижения относительного риска (СОР = частота исходов в группе контроля — частота исходов в группе вмешательств/частота исходов в группе кон-троля-100%) и относительного риска (ОР = частота исходов в группе вмешательства/частота исходов в группе контроля) между больными I и II групп [4]. Также рассчитывали показатель отношения шансов (ОШ) по летальности, который демонстрирует соотношение вероятностей (шансов) для проявления определенного уровня дихотомической переменной (умершие — выжившие) в двух группах больных [4].
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
Таблица 2
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики и лактата у больных I группы в процессе лечения,
Ме (QL; ОА) — медиана (верхний и нижний квартили)
Показатели Контроль Период лечения
12 ч 1 сут. 2 сут. 3 сут.
ЧСС, мин-1 х2 = 27,0, р<0,0000# 68,0±2,0 122,0 (119,0; 124,0) р = 0,008* 112,0 (111,0; 114,0) р = 0,008* р = 0,008" 97,0 (94,0; 99,0) р = 0,008" 89,0 (89,0; 90,0) р = 0,008"
АД сист, мм рт.ст. х2 = 24,7, р<0,0000# 133,0±11,0 90,0 (90,0; 95,0) р = 0,008* 100,0 (100,0; 110,0) р = 0,008* 115,0 (110,0; 115,0) р = 0,008" 120,0 (115,0; 120,0) р = 0,012"
АД диаст, мм рт.ст. х2=19,2, р<0,0002# 84,0±8,0 60,0 (60,0; 70,0) р = 0,008* 70,0 (60,0; 70,0) р = 0,008* 80,0 (75,0; 80,0) р = 0,018" 80,0 (75,0; 80,0)
САД, мм рт.ст х2 = 21,7, р<0,0000#. 94,6±2,1 70,0 (69,2; 75,8) р = 0,012* 80,0 (71,7; 85,0) р = 0,012*р = 0,012" 90,0 (83,3; 91,6) р = 0,012" 91,7 (86,7; 93,3) р = 0,028"
ЦВД, см вд.ст. Х2 = 23,6, р<0,0000# - 0,0 (0,0; 0,0) 4,0 (3,0; 5,0) р = 0,008* р = 0,008" 6,0 (5,0; 8,0) р = 0,01Г 8,0 (6,0; 8,0)
УОС, мл х2 = 27,0, р<0,0000# 91,5±1,6 39,0 (38,0; 40,0) р = 0,008* 48,0 (47,0; 49,0) р = 0,008* р = 0,008" 59,0 (57,0; 61,0) р = 0,008" 69,0 (68,0; 71,0) р = 0,008" р = 0,051-2
МОК, л/мин Х2 = 23,2, р<0,0000# 6,2±0,3 4,7 (4,6; 5,0) р = 0,028* 5,3 (5,1; 5,6) р = 0,012* р = 0,018" 5,7 (5,4; 6,1) р = 0,015" 6,1 (6,0; 6,4) р = 0,008" р = 0,051-2
ОПСС, (динхсхсм-5) Х2 = 25,9, р<0,0000# 1257,0±55,0 2522,0 (2518,0; 2530,0) р = 0,011* 2226,0 (2216,0; 2236,0) р = 0,008* р = 0,01Г 1621,0 (1617,0; 1631,0) р = 0,008" 1567,0 (1511,0; 1595,0) р = 0,008"
ОЦК, л х2 = 25,1; р<0,000Н 4,51±0,02 2,30(2,28; 2,34)** 3,41(3,38; 3,49)**" 4,38(4,35; 4,47)" р = 0,051-2 4,48(4,47; 4,55)"
ОЦП, л х2 = 24,6; р<0,000Н 2,56±0,03 1,48(1,40; 1,52)** 2,36(2,28; 2,38)**" 2,51(2,47; 2,61)" 2,58(2,57; 2,60)
ОЦЭ, л х2 = 25,1; р<0,0000 н 1,95±0,01 0,87 (0,81; 0,88) 1,05 (1,01; 1,07)**" 1,87 (1,77; 1,91) 1,90 (1,89; 1,95)
Индекс Алгове-ра, у.е. х2 = 35,2, р<0,0000# 0,5±0,06 2,0 (1,9; 2,2) р = 0,008* 1,4 (1,2; 1,4) р = 0,008* р = 0,008" 1,1 (1,1; 1,2) р = 0,017" 0,9 (0,8; 0,9) р = 0,008"
Лактат, ммоль/л Х2 = 22,0; р<0,00002^ 0,78±0,03 3,7 (3,7; 3,9)** р = 0,00041-2 3,2 (3,1; 3,5)**" р = 0,00021-2 2,9 (2,8; 3,1)" р = 0,0011-2 2,9 (2,8; 3,1)" р = 0,0011-2
Примечание. * — статистически значимые различия между показателем при поступлении и через 12 ч после начала лечения при р<0,05, ** — при р<0,01; " — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при р<0,05, — при р<0,01 (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок); # — статистически значимые изменения показателя в течение 3 суток лечения (дисперсионный анализ ANOVA Фридмана для множественного сравнения зависимых выборок) при р<0,05; 1-2 — различия статистически значимы между группами I и II (критерий Манна-Уитни для независимых выборок). ♦ — различия статистически значимы между сроками в группах (ANOVA Фридмана). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Результаты и их обсуждение. Тяжесть состояния больных I и II групп при поступлении в клинику оценивалось как крайне тяжелое и было обусловлено травматическим шоком третьей степени. Ведущая роль в развитии травматического шока и тяжести его проявлений принадлежала гиповолемии, которая, в свою очередь, обусловливала развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Об этом свидетельствовали: ЧСС, систолическое и среднее артериальное давление, индекс Алговера, центральное венозное давление (ЦВД), УОС, МОК, ОПСС, ОЦК, ОЦП, ОЦЭ и данные лактата (табл. 1). Проведенный дисперсионный анализ между показателями системной гемодинамики больных I и II групп не выявил статистически значимых различий (р>0,05), что свидетельствовало об исходной равнозначности изучаемых параметров и репрезентативности исследуемых групп.
Проводимая в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде инфузионно-трансфузи-онная терапия у больных I группы на фоне комплексного лечения уменьшала выраженность гиповоле-мии за счет увеличения плазменного и глобулярного
компонентов циркулирующей крови и способствовала стабилизации системной гемодинамики только в конце третьих суток (табл. 2), что, в свою очередь, позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином. О позитивном влиянии проводимой инфузионной терапии у больных I группы свидетельствовал и проведенный сравнительный анализ, который выявил положительную динамику параметров системной гемодинамики и лактата (табл. 2). Однако, проводимая инфузионная терапия не в полной мере способствовала адекватной коррекции волемического и гемодинамического статуса и нормализации периферического кровообращения у пациентов I группы. Действительно, проведенный сравнительный анализ (критерий Манна-Уитни для независимых выборок) выявил статистически значимые различия по показателю ОЦК в конце вторых суток, данным УОС и МОК в конце третьих суток у больных I и II групп (табл. 2 и 3). Это было связано с тем, что проводимая инфузионная терапия у больных II группы на протяжении всего периода наблюдения способствовала эффективной коррекции ги-поволемии и как следствие положительной динами-
Таблица 3
Результаты парного сравнительного анализа показателей гемодинамики и лактата у больных II группы в процессе лечения,
Ме (QL; ОА) — медиана (верхний и нижний квартили)
Показатели Контроль Период лечения
12 ч 1 сут. 2 сут. 3 сут.
ЧСС, мин-1 х2 =14,2, р<0,003# 68,0±2,0 108 (95; 109) р = 0,018* 98,5 (91; 102) р = 0,007* р = 0,032" 93,5 (92; 95) р = 0,041" 90 (89; 92) р = 0,005"
АД сист, мм рт.ст. х2 =14,2, р<0,003# 133,0±11,0 104 (94; 110) р = 0,008* 120 (115; 130) р = 0,005*р = 0,007" 123,5 (121; 131) 127,5 (120; 130)
АД диаст, мм рт.ст. 84,0±8,0 70 (60; 70) р = 0,049* 77,5 (70; 80) р = 0,010* 77,5 (70; 80) 80 (75; 85)
АД сред, мм рт.ст. х2=13,1, р<0,004# 94,6±2,1 80 (71,6; 86,6) р = 0,018* 90,8 (83,3; 96,6) р = 0,005* р = 0,028" 93,3 (90; 93,3) 95,8 (90; 100)
ЦВД, см вд.ст. - 8 (4; 9) р = 0,008* 8 (5,5; 8,5) р = 0,012* 10 (9; 11) 10 (10; 11)
УОС, мл х2 = 27,0, р<0,0000# 91,5±1,6 43 (42; 46) р = 0,008* 49 (47; 50) р = 0,008* р = 0,008" 59 (58; 64) р = 0,008" 75 (74; 78) р = 0,008"
МОК, л/мин х2 = 23,3, р<0,0004# 6,2±0,3 4,6 (4,4; 4,8) р = 0,008* 4,8 (4,5; 4,9) р = 0,011* 5,5 (5,4; 5,6)р = 0,008" 6,7 (6,5; 6,9)
ОПСС, (динхсхсм-5) х2 = 25,8, р<0,0000# 257,0±55,0 2210 (2198; 2273) р = 0,008* 1984 (1946; 2011) р = 0,008* р = 0,008" 1636 (1500; 1640) р = 0,008" 1473 (1451; 1492) р = 0,011"
ОЦК, л х2 = 24,5; р<0,000Н 4,51±0,02 2,35(2,28; 2,37)** 3,26(3,18; 3,36)**"" 4,50 (4,48; 4,52)"" 4,51(4,48; 4,5)
ОЦП, л х2 = 25,8; р<0,000Н 2,56±0,03 1,58(1,45; 1,59)** 2,37(2,26; 2,43)**"" 2,48(2,37; 2,54)" 2,60(2,58; 2,66)""
ОЦЭ, л х2 = 23,2; р<0,00003^ 1,95±0,01 0,77 (0,75; 0,81) 0,91 (0,85; 1,00) 1,92 (1,88; 1,97)"" 1,90 (1,85; 1,91)
Индекс Алговера, у.е. х2 = 35,2, р<0,0000# 0,5±0,06 1,3 (1,2; 1,5) р = 0,005* 1 (0,8; 1,2) р = 0,005* р = 0,008" 0,8 (0,7; 0,9) р = 0,005" 0,7 (0,6; 0,7) р = 0,013"
Лактат, ммоль/л, х2=16,5; р<0,0003^ 0,78±0,03 3,5 (3,3; 3,7)** 2,8 (2,6; 2,9)**"" 2,0 (1,9; 2,1)"" 2,0 (1,9; 2,1)""
Примечание. * — статистически значимые различия между показателем при поступлении и через 12 ч после начала лечения при р<0,05, ** — при р<0,01;~ — статистически значимые различия между показателями этапов (сроков) лечения при р<0,05, — при р<0,01 (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок); # — статистически значимые изменения показателя в течение 3 суток лечения (дисперсионный анализ ANOVA Фридмана для множественного сравнения зависимых выборок) при р<0,05. ♦ — различия статистически значимы между сроками в группах (ANOVA Фридмана). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
ке показателей отражающих работу сердца (табл. 3), что, в свою очередь, обусловливало восстановление адекватного капиллярного кровообращения, о чем свидетельствовал показатель лактата венозной крови. Это подтверждал и проведенный сравнительный анализ, который выявил статистически значимую разницу между показателем лактата у больных I и II групп (табл. 2 и 3) в течение всего периода наблюдения.
Все выше сказанное подтверждалось и количеством летальных исходов, которые были зарегистрированы в I группе у двоих больных, а во II — у одного пациента.
Статистически значимая положительная динамика волемического и гемодинамического статуса больных II группы объяснялась тем, что применяемый у них в программе инфузионной терапии коллоидный раствор 4% модифицированного желатина не только длительное время может существовать в сосудистом русле и удерживаться в системе микроциркуляции [5], но и обладает огромной терапевтической широтой действия, что, в свою очередь, позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии у больных с декомпенсированным необратимым шоком [6, 7]. Именно быстрое и эффективное
устранение волемических нарушений за счет проведенной инфузионной терапии способствовало нормализации венозного возврата и диастолического наполнения желудочков сердца, что, в свою очередь, оказывало позитивное влияние на сократительную функцию миокарда и системную гемодинамику [5] и позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином уже в конце вторых суток. Более того, быстрая и эффективная коррекция нарушений функций сердечно-сосудистой системы не только профилактирует ишемическое и гипоксиче-ское повреждение органов и систем обусловливающей развитие ранней полиорганной недостаточности [6], но и значительно снижает выраженность эндотелиальной дисфункции и содержание медиаторов воспаления в сыворотке крови, что, в свою очередь, оказывает влияние на исход [5, 7].
Совершенно иная ситуация отмечалась у больных I группы вследствие того, что при использовании 6% коллоидного раствора ГЭК 200/0,5 не удавалось соблюдать оптимальное соотношение кристаллоиды/коллоиды в программе инфузионной терапии. Именно это обстоятельство обусловливало увеличение количества кристаллоидных растворов в программе инфузионной терапии [8], которые, в свою очередь, быстро покидали сосудистое русло
ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 2 (114) 2012
[7], перемещаясь в интерстициальное пространство, тем самым не способствуя стабилизации системной гемодинамики и нормализации периферического кровообращения. Солевые растворы сами по себе не улучшают микроциркуляцию, а избыток электролитов в межклеточном пространстве вызывает интерстициальный отек, сдавливающий капилляры и снижающий эффективность капиллярного кровотока, доставку кислорода и потребление его тканями [7]. Действительно, введение в сосудистое русло больных больших объемов солевых растворов при критических состояниях ведет к массивной гемо-дилюции при сравнительно небольшом увеличении сердечного выброса [5].
О позитивном влиянии коллоидного раствора 4% модифицированного желатина, применяемого в программе инфузионной терапии, свидетельствовал показатель СОР по летальности между больными I и II групп, который был равен 50%, что часто соответствует клинически значимому эффекту. Более того, эффективность инфузионной терапии с использованием в ней раствора 4% модифицированного желатина подтверждал и показатель ОР по летальности между больными I и II групп, который составил 0,5, что свидетельствовало о снижении риска летального исхода у пациентов II группы. Показатель ОШ у больных I и II групп составил — 0,6, что позволяло считать вариант инфузионной терапии используемый у пациентов II группы достоверно снижающим летальность.
Выводы. 1. Использование даже в максимально допустимой суточной дозе коллоидного раствора ГЭК 200/0,5 у больных с травматическим шоком третьей степени не позволяет соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии за счет его низкой терапевтической широты действия, что, свою очередь, не способствует эффективной коррекции системной гемодинамики и нормализации периферического кровообращения. 2. Использование в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком третьей степени коллоидного раствора 4% модифицированного желатина обеспечивает эффективную коррекцию системной гемодинамики за счет оптимального соотношения растворов кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии, что, в свою очередь, способствует снижению риска летального исхода.
Библиографический список
1. Совершенствование анестезиолого-реанимационной помощи в многопрофильном стационаре / В. Н. Лукач [и др.] // Медицина катастроф. — 2009. — № 3(67). — С. 22-26.
2. Информативная значимость показателей диагностики травматического шока, осложненного острой кровопотерей в догоспитальном периоде / М. М. Стуканов [и др.] // Медицина катастроф. — 2010. — № 1(69). — С. 13—16.
3. Барышев, Б. А. Кровезаменители и компоненты крови / Б. А. Барышев. — СПб., 2005. — 158 с.
4. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М., 2002. — 305 с.
5. Парк, Г. Инфузионная терапия / Г. Парк, П. Роу. — М., 2005 - 134 с.
6. Молчанов, И. В. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии / И. В. Молчанов, А. Ю. Буланов, Е. М. Шулут-ко // Клинич. анест. и реаниматол. — 2004. — № 3. — С. 19-22.
7. Оптимизация инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком / В. Н. Лукач [и др.] // Омский научный вестник. — 2010. — № 1(94). — С. 73 — 77.
8. Wiedermann, С. J. Hydroxyethyl starch — can the safety problems be ignored? / С. J. Wiedermann // Wien. Klin. Wochenshr. — 2004 — Vol. 116(17—18). — Р. 583 — 594.
СТУКАНОВ Максим Михайлович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии, главный врач МУЗ «Станция скорой медицинской помощи» г. Омска.
ЮДАКОВА Татьяна Николаевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии Омской городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н., врач анестезиолог-реаниматолог.
ГИРШ Андрей Оттович, доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии.
МАКСИМИШИН Сергей Валентинович, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1. Адрес для переписки: e-mail: agirsh@mail.ru
Статья поступила в редакцию 28.08.2012 г.
© М. М. Стуканов, Т. Н. Юдакова, А. О. Гирш, С. В. Мак-симишин
Книжная полка
Баггиш, М. С. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии : атлас / М. С. Баггиш, М. М. Карам ; пер. с англ. - М. : : Elsevier Логосфера, 2009. - 1184 с. - ISBN 978-0-7234-3550-1.
Основная цель этого атласа — точная демонстрация реальной анатомии и доступные для понимания описания хирургических методик. Основным принципом построения данной книги был и остается лаконичный текст и многочисленные детальные рисунки и фотографии.
