CC BY
113
Статья поступила в редакцию 22.01.2016 г.
ДИНАМИКА ОСМОЛЯРНОСТИ И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО СОСТАВА ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
DYNAMICS OF OSMOLARITY AND ELECTROLYTIC STRUCTURE OF BLOOD PLASMA IN PATIENTS WITH TRAUMATIC SHOCK DURING DELIVERY OF VARIOUS OPTIONS OF INFUSION THERAPY
Гирш А.О. Girsh A.O.
Стуканов М.М. Stukanov M.M.
Черненко С.В. Chernenko S.V.
Коржук М.С. Korzhuk M.S.
Степанов С. С. Stepanov S.S.
Малюк А.И. Malyuk A.I.
БУЗОО Скорая медицинская помощь, Emergency Aid Station,
БУЗОО Гродская клиническая больница № 1 Kabanov City Clinical Hospital N 1,
им. А.Н. Кабанова,
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский Omsk State Medical University,
университет,
г. Омск, Россия Omsk, Russia
Цель - изучение динамики показателей осмолярности и электролитного состава плазмы крови у больных с травматическим шоком III степени тяжести при использовании различных вариантов волемического возмещения. Материалы и методы. Исследование выполнено у 50 больных с травматическим шоком 3 степени, которые были распределены на две группы в зависимости от варианта инфузионной терапии: пациенты I группы получали 0,9 % натрия хлорид + 4 % модифицированный желатин, пациенты
II группы - стерофундин изотонический + 4 % модифицированный желатин. Исследования проводились при поступлении в ОРиИТ, через 12 часов, а в последующем в течение трех суток.
Результаты. Было выявлено, что у больных с травматическим шоком
III степени проведение варианта инфузионной терапии с использованием 0,9 % натрия хлорид + 4 % модифицированный желатин вызывает повышение осмолярности плазмы крови и содержания в ней ионов натрия и хлора, а также снижение содержания ионов калия и кальция ионизированного. Выводы. Целесообразным является использование у больных с травматическим шоком III степени в программе инфузионной терапии стерофунди-на изотонического в сочетании с коллоидным раствором 4 % модифицированного желатина.
Ключевые слова: травматический шок; осмолярность.
Objective - to research the dynamics of values of osmolarity and electrolytic composition of blood plasma in patients with traumatic shock of degree 3 in use of various options of volemic replacement. Materials and methods. The study included 50 patients with traumatic shock of degree 3. They were distributed into two groups in dependence on a type of infusion therapy: the patients of the first group received 0.9 % sodium chloride + 4 % modified starch, and the patients of the second group - isotonic sterofundin + 4 % modified starch. The examinations were conducted upon admission to ICU, in 12 hours and, henceforth, during 3 days.
Results. It was found that that the type of infusion therapy with 0.9 % sodium chloride + modified starch caused increase in osmolarity and natrium and chloride ions, and decrease in level of potassium and ionized calcium ions in the blood plasma in the patients with traumatic shock of degree 3.
Conclusion. It is appropriate to use isotonic sterofundin in combination with 4 % modified starch in infusion therapy for patients with traumatic shock of degree 3.
Key words: traumatic shock; osmolarity.
Используемые в программе инфузионной терапии у больных с травматическим шоком коллоидные и кристаллоидные растворы должны не только действенно устранять нарушения системной гемодинамики и капиллярного кровообращения [1], но и в минимальной мере воздействовать на другие параметры гомеостаза [2]. В этой связи целью настоящего исследо-
вания явилось изучение динамики показателей осмолярности и электролитного состава плазмы крови у больных с травматическим шоком III степени тяжести при использовании различных вариантов воле-мического возмещения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В работе представлены результаты исследования, выполненного
у 50 больных с травматическим шоком III степени тяжести и распределенных на две группы в зависимости от варианта инфузионной терапии, проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения (табл. 1).
Критериями включения в исследование являлись: 1) возраст пациентов от 18 до 40 лет; 2) острое начало заболевания; 3) отсутствие
ПОЛИТРАВМА
24
Таблица 1
Половой и возрастной состав, локализация травм, дефицит ОЦК и степень тяжести шока больных групп I и II
Table 1
Sex and age composition, location of injuries, deficiency of CBV and degrees of shock in the patients of the groups I and II
Группы Groups Возраст, лет Age, years Пол Sex, n (%) Локализация травм Location of injuries Дефицит ОЦК CBV deficiency, % Степень тяжести шока Degree of shock severity
Группа I Group I, n = 25 27.5 ± 2.1 года / years Мужчин/Men, n = 16 (64 %) Женщин/ Women, n = 9 (36 %) Перелом костей таза + перелом бедренной кости + закрытая травма живота (повреждения селезенки, брыжейки тонкой кишки и печени) Pelvic fracture + femoral bone fracture + closed abdominal injury (injuries to spleen, mesocolon and liver) n = 13 (52 %) 0.69 III степень тяжести 3rd degree of severity
Перелом бедренной + малоберцовой и большеберцовой костей + закрытая травма живота (повреждения селезенки, брыжейки тонкой кишки и печени) Fracture of femoral + fibular and tibial bones + closed abdominal injury (injuries to spleen, mesocolon and liver) n = 12 (48 %)
Группа II Group II, n = 25 26.9 ± 1.8 года / years Мужчин/Men, n = 15 (60 %) Женщин/ Women, n = 10 (40 %) Перелом костей таза + перелом бедренной кости + закрытая травма живота (повреждения селезенки, брыжейки тонкой кишки и печени) Pelvic fracture + femoral bone fracture + closed abdominal injury (injuries to spleen, mesocolon and liver) n = 14 (56 %) 0.68 III степень тяжести 3rd degree of severity
Перелом бедренной и малоберцовой и большеберцовой костей + закрытая травма живота (повреждения селезенки, брыжейки тонкой кишки и печени) Fracture of femoral, fibular and tibial bones + closed abdominal injury (injuries to spleen, mesocolon and liver) n = 11 (44 %)
наркотического и алкогольного опьянения; 4) поступление в лечебно-профилактическое учреждение в первый час от момента начала заболевания. Критериями исключения из исследования были: 1) сопутствующая суб- и декомпенсирован-ная хроническая патология почек, печени, сердца, легких; 2) онкопа-тология в анамнезе; 3) гормонотерапия и химиотерапия в анамнезе;
4) сахарный диабет типа 1 и 2;
5) терминальное состояние; 6) участие в другом исследовании; 7) аллергические реакции на введение коллоидных растворов гемодина-мического типа действия на основе раствора 4 % модифицированного желатина (МЖ).
Травматический шок у больных устанавливался на догоспитальном этапе лечения (до начала ин-фузионной терапии) при наличии факта травмы в анамнезе болезни и на основании следующих при-
знаков: уровня сознания (9 баллов и меньше по шкале ком Глазго), бледности и холодности кожных покровов, среднего артериального давления (менее 35 мм рт. ст.) и шокового индекса (2,9 и более). Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали мультимо-дальное обезболивание (наркотическими и ненаркотическими анальгетиками), инфузионную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене, а также инотропную и сосудистую поддержку допмином в дозе 5 мкг/ кг массы тела в минуту.
Всем больным после интубации трахеи осуществлялась искусственная вентиляция легких аппаратом Chirolog Paravent PAT. Инфузион-ная терапия в группе I (25 человек) проводилась несбалансированным кристаллоидным раствором 0,9 % натрия хлорида и коллоидным
раствором 4 % модифицированного желатина (МЖ), а у пациентов группы II (п = 25) — сбалансированным кристаллоидным раствором стерофундин изотонический и коллоидным раствором 4 % МЖ. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных было 1 : 3.
Объем кровопотери на догоспитальном и госпитальном этапах лечения определялся на основании данных шокового индекса, клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. Общий объем кровопотери у больных группы I в первые сутки составил
— 3447,7 ± 231,1 мл, а в группе II
— 3431,6 ± 212,3 мл. Общий объем переливаемых инфузионно-транс-фузионных сред у больных группы
I в первые сутки составил 9987,4 ± 111,5 мл, а у пациентов группы
II - 9979,6 ± 109,5 мл. Объем ин-
фузируемых коллоидных растворов у больных группы I составил 3246,3 ± 97,1 мл, а у пациентов группы II - 3301,2 ± 92,8 мл. Объем инфузируемых кристаллоидных растворов у больных группы I составил 1265,2 ± 48,6 мл, а у пациентов группы II — 1245,4 ± 56,7 мл.
В течение первых суток заместительная терапия анемии и коагуло-патии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногрупной плазмы и эритроцитарной массы [3]. В последующие двое суток трансфузионная терапия осуществлялась на основании результатов параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. Время от момента начала оказания противошоковых мероприятий до поступления больных в стационар у больных группы I было 56,9 ± 0,4 мин, а группы II — 56,7 ± 0,3 мин.
На госпитальном этапе всех больных сразу доставляли в операционную для проведения экстренного оперативного лечения, где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с диагностическими исследованиями (обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, костей черепа, таза и поврежденных конечностей, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия, биохимические данные, параметры гемостаза, общий анализ крови и мочи, определение группы крови и резус фактора).
Для проведения оперативного лечения проводилась тотальная внутривенная (фентанил + кетамин + сибазон) анестезия с миорелак-сантами в условиях ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Оперативное лечение проводилось всем больным (п = 50), объем его зависел от локализации травмы (табл. 1). Оперативное лечение у больных группы I начиналось через 8,6 ± 1,1 мин, а группы II — через 8,8 ± 1,3 мин.
После операции пациенты поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРиИТ), где получали инфузионную, антибактериальную, респираторную и сим-
птоматическую терапию. С помощью комплекса «Диамант-Р» осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы (ударного объема сердца (УОС, мл), минутного объема кровообращения (МОК, л), сердечного индекса (СИ, л/мин м2), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, динЧсЧсм-5), объема циркулирующей крови (ОЦК, л), объема циркулирующей плазмы (ОЦП, л), объема циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ, л) способом неинвазивной тетраполярной ре-ографии и методом импедансоме-трии. С помощью гемодинамиче-ского монитора ICARD определяли артериальное давление систолическое (АД сист.), АД диаст., САД, ЧСС и температуру тела (Т°С). Определяли параметры плазменного (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК) гемостаза, для динамической оценки выраженности коагулопатии и эффективности ее коррекции с помощью трансфу-зионной терапии. С помощью автоматического гематологического анализатора «Hemolux 19» определяли показатель гематокрита, количество эритроцитов и содержание в них гемоглобина. Содержание лактата в сыворотке венозной крови оценивали с помощью биохимического анализатора «Huma Laser 2000». Оценку электролитного состава сыворотки венозной крови (содержание ионов — калия (ммоль/л), натрия (ммоль/л), хлора (ммоль/л), кальция ионизированного (ммоль/л) давали с помощью анализатора «Easy Lyte». Аппаратом МТ-5 определяли осмо-лярность (мосмоль/л) плазмы крови и мочи. Исследования проводились при поступлении в ОРиИТ, через 12 часов после поступления в ОРиИТ, а в последующем в течение трех суток.
Системный статистический анализ результатов исследований проведен с использованием программы «Statistica-6» (StatSoft, 1999). Статистические гипотезы проверялись с помощью критериев Вилкоксона (сравнение двух зависимых выборок), Манна-Уитни (сравнение двух независимых выборок)
и ANOVA Фридмана (сравнение более двух зависимых выборок). Степень связи между переменными определяли по Спирмену. Нулевая гипотеза во всех случаях отвергалась при р < 0,05 [4].
Исследование проводилось на основании разрешения биоэтического комитета БУЗОО ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова и соответствовало этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинский исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Тяжесть общего состояния больных группы I и II при поступлении была обусловлена травматическим шоком III степени, о чем свидетельствовали данные системной гемодинамики, лактата, диуреза, гематокрита, количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина (табл. 2). У всех пациентов при поступлении отмечался гиподи-намический тип кровообращения, что подтверждалось данными сердечного выброса, который поддерживался за счет выраженной тахикардии и сосудистого спазма (табл. 2). Ведущим фактором сниженного МОК был дефицит ОЦК. Уже при поступлении у больных регистрировались выраженные нарушения плазменного гемостаза (табл. 2), которые были обусловлены острой массивной кровопотерей [5]. При поступлении в ОРиИТ у больных групп I и II не было выявлено статистически значимых различий между показателями системной гемодинамики, гемостаза, гематологических, биохимических и ге-мостазиологических параметров (табл. 2).
Проводимая интенсивная терапия уже через 12 часов позитивно влияла на параметры системной гемодинамики и волемического статуса у больных групп I и II (табл. 2). Действенная коррекция ОЦК и параметров центральной гемодинамики обуславливала улучшение
ПОЛИТРАВМА
26
периферического кровообращения, о чем свидетельствовали данные лактата и диуреза (табл. 3, 4). Это, в свою очередь, способствовало регрессу шока и отмене инотропной
и сосудистой поддержки у больных групп I и II в конце вторых суток. О продуктивной ликвидации во-лемических нарушений у больных групп I и II свидетельствовала и
положительная статистически значимая динамика осмолярности мочи (табл. 3, 4). Это подтверждал и корреляционный анализ, который выявил значимую связь меж-
Таблица 2
Результаты сравнительного анализа показателей системной гемодинамики, гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациентов групп I и II в процессе лечения (Me (Ql; Qh) - медиана (верхний и нижний квартили))
Table 2
The results of comparative analysis of values of systemic hemodynamics, hemostasis, hematological and biochemical data in the patients
of the groups I and II during treatment process (Me (Ql; Qh) - median (upper and lower quartiles))
Показатели Values При поступлении в ОРиИТ Upon admission to ICU Через 12 часов после поступления в ОриИТ 12 hours after admission to ICU
I группа / Group I II группа / Group II I группа / Group I II группа / Group II
ЧСС, мин-1 HR, min-1 112.5 (101; 117) 113 (102; 116) 110 (99; 110)* 109 (96; 111)*
АД сист., мм рт.ст. AP syst., mm Hg 80 (79; 91) 80 (81; 89) 104 (96; 110)* 104 (95; 110)*
АД диаст., мм рт.ст. AP diast., mm Hg 60 (40; 70) 60 (40; 70) 70 (60; 70) 70 (60; 70)
САД, мм рт.ст. MAP, mm Hg 68.2 (53; 73) 68.4 (54; 73) 80 (72; 86)* 80 (72; 87)*
УОС, мл Systolic discharge, ml 36 (35; 37) 36 (34; 37) 43 (42; 45)* 43 (42; 46)*
МОК, л/мин CO, l/min 4 (3,9; 4,1) 4 (3.9; 4.1) 4.6 (4.4; 4.9)* 4.6 (4.5; 4.8)*
СИ, л/мин м2 CI, l/min m2 2.2 (2.1; 2.3) 2.2 (2.1; 2.3) 2.6 (2.5 2.7)* 2.6 (2.5; 27)*
ОПСС, (динхсхсм-5) TPVR, (dynxsxcm-5) 2767 (2588; 2829) 2767 (2585; 2828) 2218 (2197; 2279)* 2210 (2198; 2273)*
ОЦК, л CBV, l 1.96 (1.94; 2) 1.97 (1.94; 2.00) 2.36 (2.29; 2.38)* 2.35(2.28; 2.37)*
ОЦП, л CPV, l 1.19 (1.15;1.21) 1.17 (1.14; 1.20) 1.59 (1.46; 1.60)* 1.58(1.45; 1.59)*
ОЦЭ, л CEV, l 0.78 (0.76;0.86) 0.79 (0.77; 0.86) 0.78 (0.76; 0.82) 0.77 (0.75; 0.81)
Эритроциты, х1012/л Red blood cells, x1012/l 2.6 (2.3; 3.1) 2.7 (2.5; 3) 2.5 (2.2; 2.6) 2.7 (2.3; 3.2)
Гемоглобин,г/л Hemoglobin, g/l 57 (53; 59) 57 (53; 58) 57 (56; 58) 57 (54; 58)
Гематокрит, % Hematocrit, % 17.6 (16; 20) 17 (15; 20) 19.6 (18; 23) 19.7 (18; 24)
Лактат, ммоль/л Lactate, mmol/l 4.1 (3.9; 4.2) 4 (3.9; 4.1) 3.7 (3.6; 3.8)* 3.4 (3.3; 3.5)*
АЧТВ, сек APTT, sec 48 (46; 50) 49 (47; 51) 48 (47; 50) 49 (49; 50)
РФМК, мкг/в 100 мл SFC, |jg per 100 ml 5.9 (5.5; 6.4) 5.8 (5.4; 6.4) 8 (7.9; 8.1)* 8.1 (7.8; 8.4)*
Осмолярность плазмы, мосмоль/л Plasma osmolarity, mOsm/l 287 (283; 290) 286 (282; 289) 286 (282; 291) 285 (281; 290)
Осмолярность мочи, мосмоль/л Urina osmolarity, mOsm/l - - 1862 (1814; 1906) 1871 (1826; 1890)
Диурез, мл Diuresis, ml 0 (0; 0) 0 (0; 0) 100 (100; 150)* 100 (100; 150)*
Примечание: * - статистически значимые различия между показателями при поступлении и в динамике через 12 часов. Note: * - statistically significant differences between values at admission and over time in 12 hours.
ду осмолярностью мочи и ОЦК у пациентов I и II групп (г = -0,43, р = 0,048; г = -0,41, р = 0,047 соответственно). Эффективное устранение гемоциркуляторных нарушений с помощью проводимой инфу-зионно-трансфузионной терапии способствовало положительной статистически значимой динамике УОС в течение всего периода наблюдения (табл. 3, 4). Также на протяжении всего периода наблюдения у исследуемых больных не регистрировалось отрицательной динамики параметров гемостаза (табл. 3, 4).
Уже с момента поступления в ОРиИТ у больных группы I отмечалось значимое различие содержания ионов кальция по сравнению с пациентами группы II (рис.). Однако снижение кальция ионизированного у больных группы I не влияло на плазменный гемостаз. Об это свидетельствовал сравнительный анализ, который не выявил у больных группы I в течение всего периода наблюдения значимой разницы в сравнении с пациентами группы II по исследуемым параметрам плазменного гемостаза (табл. 3, 4). Это, в свою очередь, позволяло говорить, что использование в программе инфузионной терапии у больных группы I и II коллоидного раствора 4 % МЖ оказывало минимальное воздействие на параметры плазменного гемостаза при травматическом шоке III степени тяжести.
У больных группы I, начиная со вторых суток, отмечалось статистически значимое повышение в сыворотке крови содержания ионов натрия и хлора (рис.) по сравнению с идентичными данными пациентов группы II. Увеличение содержания ионов натрия в плазме крови обусловливало возрастание ее осмолярности у больных группы I в отношении аналогичного показателя пациентов группы II (рис.). Зависимость осмолярности плазмы крови от содержания в ней ионов натрия подтверждалась выявленной статистически значимой корреляционной связью (г = -0,46; р = 0,04). Интересным был и тот факт, что на фоне практически одинаковой положительной динамики показателей центральной гемодинамики, волемического статуса и
диуреза был выявлен более высокий уровень осмолярности мочи у больных группы I по сравнению с пациентами группы II (табл. 3, 4). Кроме того, у больных группы I с первых суток регистрировалось статистически значимое снижение в плазме крови содержания ионов калия (рис.) по сравнению с аналогичными данными пациентов группы II. Нормализация содержания у больных группы I в плазме крови изученных ионов отмечалась позже, чем в группе II (рис.).
ОБСУЖДЕНИЕ
Положительная статистически значимая динамика показателей системной гемодинамики и маркера тканевой гипоперфузии, происходящая на фоне проведения вариантов волемического возмещения, у больных групп I и II в течение периода наблюдения сопровождалась улучшением тканевой перфузии и регрессом метаболических наруше-
ний, что, в свою очередь, обусловливало уменьшение ишемического и гипоксического повреждения органов и систем больных [6].
В то же время при действенной коррекции острой сердечно-сосудистой недостаточности изучаемые программы инфузионной терапии оказывали совершенно разное влияние на осмолярность и электролитный состав плазмы крови у больных групп I и II.
Действительно, у больных группы II, в отличие от пациентов группы I, не отмечалось статистически значимых изменений осмолярности и электролитного состава плазмы крови. По нашему мнению, это стало возможным и за счет использование в программе инфузионной терапии у больных группы II сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического. Это было связано с тем, что раствор стерофундина изотонического, в отличие от раствора 0,9 %
Рисунок
Содержание ионов в плазме крови больных групп I и II при поступлении (до) и в различные сроки лечения: # — статистически значимая динамика показателей в течение 5 суток, *— статистически значимые различия в сравнении с предыдущим сроком, " — статистически значимые различия между группами. Figure
The contents of ions in blood plasma of the patients of the groups I and II upon admission (before) and at various time intervals of treatment:
# — statistically significant dynamics of the values within 5 days,
* — statistically significant differences in comparison with the previous timeline, " — statistically significant differences between the groups.
28
ПОЛИТРАВМА
Таблица 3 Динамика показателей системной гемодинамики, гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациентов группы I в процессе лечения (Me (Ql; Qh) - медиана (нижний и верхний квартили)) Table 3 Dynamics of values of systemic hemodynamics, hemostasis, hematological and biochemical data in the patients of the group I during treatment process (Me (Ql; Qh) - median (upper and lower quartiles))
Показатели Values Периоды лечения Periods of treatment
1 сут в ОРиИТ 1st day in ICU 2 сут в ОРиИТ 2nd day in ICU 2 сут в ОРиИТ 2nd day in ICU
ЧСС, мин-1 HR, min-1 99.7 (93; 102) 94.1 (93; 95)* 90 (89; 91)*#
АД сист., мм рт. ст. AP syst., mm Hg 120 (116; 127) 122.2 (121; 128) 127.2 (122; 128)#
АД диаст., мм рт.ст. AP diast., mm Hg 77.7 (71; 78) 77.3 (72; 78) 80 (75; 85)
САД, мм рт.ст. MAP, mm Hg 90.5 (84; 96) 93.5 (91; 93) 95.5 (91; 100)#
УОС, мл Systolic discharge, ml 49 (48; 50) 59 (58; 63)* 75 (74; 78)*#
МОК, л/мин CO, l/min 4.8 (4.6; 4.9) 6.5 (6.4; 6.6)* 6.6 (6.5; 6.9)#
СИ, л/мин м2 CI, l/min m2 2.7 (2.6; 2.8) 3.7 (3.6; 3.8) 3.7 (3.6; 3.8)#
ОПСС, (динхсхсм-5) TPVR, (dynxsxcm-5) 1989 (1949; 2018) 1633 (1511; 1648)* 1478 (1457; 1498)*#
ОЦК, л CBV, l 3.27 (3.19; 3.37) 4.4 (4.27; 4.5)* 4.52 (4.49; 4.55) * #
ОЦП, л CPV, l 2.38 (2.27; 2.44) 2.49 (2.38; 2.55)* 2.61 (2.59; 2.67)*
ОЦЭ, л CEV, l 0.92 (0.86; 1.01) 1.93 (1.89; 1.98)* 1.9 (1.85; 1.91)#
Эритроциты, х1012/л Red blood cells, xl012/l 2.7 (2.6; 2.8) 2.5 (2.5; 2.6) 2.6 (2.6; 2.6)#
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l 68 (66; 69) 79 (78; 84)* 89 (88; 91)*#
Гематокрит, % Hematocrit, % 23 (22; 24) 30 (29; 33)* 37 (36; 38)*#
Лактат, ммоль/л Lactate, mmol/l 2.6 (2.5; 2.7) 2 (2; 2,1)* 2 (2; 2,1) #
АЧТВ, сек APTT, sec 43 (41; 46) 36 (35; 38)* 32 (31; 34)*#
РФМК, мкг/ в 100 мл SFC, Mg per 100 ml 8.76 (8.56; 9.23) 6.72 (6.47; 7.2)* 5.18 (5.1; 5.2)*#
Осмолярность плазмы, мосмоль/л Plasma osmolarity, mOsm/l 294 (291; 297) 302 (299; 305) 305 (301; 308)#
Осмолярность мочи, мосмоль/л Urina osmolarity, mOsm/l 1584 (1514; 1605) 1497 (1455; 1513)* 1303 (1291; 1317)*#
Диурез, мл # Diuresis, ml # 700 (600; 800) 1100 (1000; 1300)* 1500 (1400; 1600)*#
Примечание: В таблице 2 и 3: * - статистически значимые различия в сравнении с предыдущим периодом лечения при p < 0,05 (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок), # - статистически значимые изменения показателя в течение 3 сут. лечения при p < 0,05 (дисперсионный анализ ANOVA Фридмана для множественного сравнения зависимых выборок). Note: The tables 2 and 3: * - statistically significant differences in comparison with the previous period of treatment, with p < 0.05 (Wilcoxon test for two dependent samples), # - statistically significant changes of the value within 3 days of treatment, with p < 0.05 (ANOVA and Friedman test for multiple comparison of dependent samples).
Ш Ш |
№ 1[март]2016 1 29
Таблица 4
Динамика показателей системной гемодинамики, гемостаза, гематологических и биохимических данных у пациентов группы II в
процессе лечения (Me (Ql; Qh) - медиана (нижний и верхний квартили))
Table 4
Dynamics of values of systemic hemodynamics, hemostasis, hematological and biochemical data in the patients of the group II during
treatment process (Me (Ql; Qh) - median (upper and lower quartiles))
Показатели Values Периоды лечения Periods of treatment
1 сут в ОРиИТ 1st day in ICU 2 сут в ОРиИТ 2nd day in ICU 2 сут в ОРиИТ 2nd day in ICU
ЧСС, мин-1 HR, min-1 99.1 (94; 105) 94.2 (92; 96)* 90 (89; 91)*#
АД сист., мм рт.ст. AP syst., mm Hg 117 (113; 126) 121.4 (120; 126) 125.3 (118; 127)
АД диаст., мм рт.ст. AP diast., mm Hg 77.1 (72; 82) 77.8 (74; 85) 80 (75; 85)
САД, мм рт.ст. MAP, mm Hg 90.6 (84; 96) 93.7 (91; 94) 95.4 (91; 101)
УОС, мл Systolic discharge, ml 49 (48; 50) 59 (58; 61)* 75 (74; 77)*#
МОК, л/мин CO, l/min 4.8 (4.7; 4.9) 6.5 (6.4; 6.6)* 6.7 (6.6; 6.9)
СИ, л/мин м2 CI, l/min m2 2.8 (2.8; 2.9) 3.7 (3.6; 3.8)* 3.7 (3.6; 3.8)
ОПСС, (динхсхсм-5) TPVR, (dynxsxcm-5) 1989 (1948; 2017) 1639 (1508; 1643)* 1476 (1455; 1496)*#
ОЦК, л CBV, l 3.26 (3.18; 3.36) 4.4 (4.27; 4.5)* 4.51 (4.48; 4.5)
ОЦП, л CPV, l 2.37 (2.26; 2.43) 2.48 (2.37; 2.54)* 2.6 (2.58; 2.66)*#
ОЦЭ, л CEV, l 0.91 (0.85; 1) 1.92 (1.88; 1.97)* 1.9 (1.85; 1.91)
Эритроциты, х1012/л Red blood cells, xl012/l 2.7 (2.6; 2.8) 2.5 (2.4; 2.5) 2.6 (2.6; 2.7)
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/l 66 (65; 67) 79 (78; 82)* 89 (88; 91)*#
Гематокрит, % Hematocrit, % 23 (22; 24) 30 (29; 32)* 37 (30; 38)*#
Лактат, ммоль/л, Lactate, mmol/l 2.7 (2.6; 2.8) 2 (1.9; 2)* 2 (2; 2)* #
АЧТВ, сек APTT, sec 43 (41; 47) 36 (35; 37)* 32 (29; 34)*
РФМК, мкг/в 100 мл SFC, Mg per 100 ml 8.73 (8.57; 9.22) 6.76 (6.46; 7)* 5.12 (5.1; 5.9)*
Осмолярность плазмы, мосмоль/л Plasma osmolarity, mOsm/l 285 (282; 287) 283 (281; 285) 281 (279; 283)
Осмолярность мочи, мосмоль/л Urina osmolarity, mOsm/l 1519 (1503; 1534) 1335 (1315; 1349)* 1225 (1214; 1237)*#
Диурез, мл Diuresis, ml 700 (600; 700) 1100 (1000; 1200)* 1300 (1100; 1450)*#
натрия хлорида, имеет не только электролитный состав, соответствующий плазме крови, но и физиологический кислотно-основной состав [7]. Именно эти свойства стерофундина изотонического позволяли предотвратить увеличение содержания в сыворотке крови ио-
нов натрия и хлора, а также уменьшение ионов калия и кальция в течение всего периода наблюдения у больных группы II по сравнению с пациентами группы I.
Нарушения электролитного состава плазмы крови крайне значимы для больных в критических
30
состояниях [8]. Так, повышенное содержание ионов натрия в плазме крови обусловливает возрастание ее осмолярности и развитие негативных изменений гомеостаза и метаболизма вследствие расстройства функционирование мембранного потенциала клеток [9].
ПОЛИТРАВМА
В свою очередь, повышение содержания ионов хлора в плазме крови способствует не только риску развития гиперхлоремии внеклеточного пространства, почечного ангиоспазма, следствием которого являются уменьшение диуреза и избыточная гидратация организма, но и возникновению гиперхлореми-ческого метаболического ацидоза [10]. Более того, повышенное содержание хлора в плазме крови является одним из факторов развития повышенной сосудистой проницаемости [11] и может способствовать возникновению относительной ги-поволемии [12].
Значимым является и то, что снижение содержания в плазме ионов кальция, который участвует во всех фазах коагуляционного гемостаза, обусловливает неадекватность протекания процессов свертывания крови [13], особенно у больных с компроментированным гемостазом вследствие массивной кровопотери [5].
ВЫВОДЫ:
1. Применение в программе инфузи-онной терапии у больных с травматическим шоком III степени 0,9 % натрия хлорида, в отличие от использования стерофундина
изотонического, вызывает статистически значимые изменения осмолярности и электролитного состава плазмы крови, в частности, повышение ее осмолярности и содержания в ней ионов натрия и хлора, а также снижение содержания ионов калия и кальция ионизированного.
2.Целесообразным и оправданным является использование у больных с травматическим шоком степени III в программе инфу-зионной терапии стерофунди-на изотонического в сочетании с коллоидным раствором 4 % МЖ.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernán-dez-Mondéjar E, et al. Management of Bleeding Following Major Trauma: An Updated European Guideline. Crit. Care. 2010; 14(2): 1210-1221.
2. Girsh AO, Stukanov MM, Yudakova TN, Mamontov VV, Maksimishin SV. The modern methodology of infusion therapy for patients with shock. Modern Technologies in Medicine. 2012; (3): 73-77. Russian (Гирш А.О., Стуканов М.М., Юдакова Т.Н., Мамонтов В.В., Макси-мишин С.В. Современная методология инфузионной терапии у больных с шоком //Современные технологии в медицине. 2012. № 3. С. 73-77.)
3. About confirmation of the rules for clinical usage of donor blood and (or) its components: the order by Russian Health Ministry, April, 2, 2013, N 183n. 29 p. Russian (Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов: приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.04.2013 г. № 183н. 29 с.)
4. Rebrova OYu. Statistical analysis of medical data: application of STATISTICA applied software. Moscow: Medicine Publ., 2006. 305 р. Russian (Реброва О.Ю. Статистически анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медицина, 2006. 305 с.)
5. Brohi K, Cohen MJ, Canter MT. Acute traumatic coagulopathy initiated by hypoperfusion: modulated through the protein c pathway? J. Trauma. 2008; 64: 1211-1217.
6. Stukanov MM, Mamontov VV, Maksimishin SV, Girsh AO. Associativity between infusion therapy and weight of condition of patients with traumatic shock. Polytrauma. 2011; (4): 41-46. Russian (Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Максимишин С.В., Гирш А.О. Сопряженность инфузионной терапии и тяжести состояния больных с травматическим шоком //Политравма. 2011. № 4. С. 41-46.)
7. Girsh AO, Stukanov MM, Мamontov VV, Yudakova TN, Chugulev IA, Maksimishin SV, et al. Clinical prospects of use of the balanced crystalloid solutions in the program of infusional therapy at a pre-hospi-tal stage. The Emergency Medical Service. 2010; (4): 45-50. Russian (Гирш А.О., Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Юдакова Т.Н., Чугулев И.А., Максимишин С.В. и др. Клинические перспективы использования сбалансированных кристаллоидных растворов в программе инфузионной терапии на догоспитальном этапе // Скорая медицинская помощь. 2010. № 4. С. 45-50.)
8. Gerasimov LV, Moroz VV. Water electrolytic and acid-base balance in critically ill patients. General Critical Care Medicine. 2008; (4): 79-84. Russian (Герасимов Л.В., Мороз В.В. Вводно-электролит-ный и кислотно-основной баланс у больных в критических состояниях //Общая реаниматология. 2008. № 4. С. 79-84.)
9. Cotton BA. The cellular, metabolic and systemic consequences of aggressive fluid resuscitation strategies. Shock. 2006; 26(2): 115-121.
10. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br. J. Anaesth. 2008; 101(2): 141-150.
11. Mehta D, Malik AB. Signaling mechanisms regulating endothelial permeability. Physiological Reviews. 2006; 86: 279-367.
12. Stukanov MM, Yudakova TN, Maksimishin SV, Girsh AO. Interrelation of indexes of cardiovascular system and endothelial dysfunction in patients with traumatic shock. Polytrauma. 2015; (3): 24-30. Russian (Стуканов М.М., Юдакова Т.Н., Максимишин С.В., Гирш А.О. Взаимосвязь показателей сердечнососудистой системы и эндотелиальной дисфункции у больных с травматическим шоком //Политравма. 2015. № 3. С. 24-30).
13. Practical coaguology. Vorobyov AI, ed. Moscow : Applied medicine Publ., 2012. 192 p. Russian (Практическая коагулогия /под ред. А.И. Воробьева. М.: Практическая медицина, 2012. 192 с.)
Сведения об авторах:
Гирш А.О., д.м.н., доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО, ОмГМУ, г. Омск, Россия.
Стуканов М.М., к.м.н., главный врач БУЗОО СМП, г. Омск, Россия.
Черненко С.В., к.м.н., доцент кафедры общей хирургии, ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Коржук М.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Степанов С.С., д.м.н., профессор кафедры гистологии с курсом эмбриологии, Омский государственный медицинский университет, г. Омск, Россия.
Малюк А.И., к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, БУЗОО ГКБ № 1 имени Кабанова А.Н., г. Омск, Россия.
Адрес для перписки:
Гирш А.О., ул. 24 Северная, д. 204, корп. 1, кв. 143, г. Омск, Россия, 644052
Тел: +7 (3812) 666-995; +7 (923) 681-40-60
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Girsh A.O., MD, PhD, docent of chair of general surgery, Omsk State Medical Academy, Omsk, Russia.
Stukanov M.M., candidate of medical science, chief physician, Emergency Aid Station, Omsk, Russia.
Chernenko S.V., candidate of medical science, docent of chair of general surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Korzhuk M.S., MD, PhD, professor, head of chair of general surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Stepanov S.S., MD, PhD, professor of chair of histology with course of embryology, Omsk State Medical University, Omsk, Russia.
Malyuk A.I., candidate of medical science, deputy chief physician of surgery, Kabanov City Clinical Hospital N 1, Omsk, Russia.
Address for correspondence:
Girsh A.O., Severnaya St., 204, building 1, 143, Omsk, Russia, 644052
Tel: +7 (3812) 666-995; +7 (923) 681-40-60
E-mail: [email protected]
m
ПОЛИТРАВМА
