CC BY
12
by female students of distance form and re- Кировская государственная
duced terms of training at the beginning of ses- медицинская академия
sion and while attestation as compered with Материал поступил в редакцию 7.04.06 students of internal training.
Keywords: students, form of training, cardiovascular system.
УДК 618.11-006.6-037
E.B. Новичков, АЛ Вотинцев СООТНОШЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ И АПОПТОЗА В СЕРОЗНОМ ОВАРИАЛЬНОМ РАКЕ ПРИ ПРОГНОЗИРОВАНИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОК РАЗНОГО ВОЗРАСТА
Наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женского населения в России имеют злокачественные новообразования репродуктивной системы (более 35,9%), при этом частота опухолей половых органов составляет 17% всех злокачественных новообразований у женщин. На 100 тыс. женского населения страны приходится 47,8 случаев злокачественных опухолей половых органов [3].
К сожалению, на современном уровне развития медицинской науки у нас далеко не всегда есть возможность диагностировать рак яичников на I и II стадии заболевания, когда лечебные мероприятия были бы наиболее эффективны. Это касается не только нашей страны, но и всех развитых в экономическом отношении стран, где только у четверти женщин подобное заболевание выявляется на ранних этапах развития.
По данным долгосрочного прогнозирования в 2000-е гг. подобная карцинома-тозная тревожная обстановка будет сохраняться, причём одновременно будут расти и показатели смертности, поэтому назван-
ная проблема приобретает большое социальное значение [5).
Характерной особенностью злокачественных опухолей женской репродуктивной системы является то, что они появляются в гормонально зависимых органах. В связи с этим очевидна возможность воздействия на их возникновение и развитие путём использования гормональных препаратов. Известно, что гормональная зависимость и гормональная чувствительность органов женской репродуктивной системы связаны с наличием в них стероидных рецепторов, поэтому клетки опухоли, в которых отсутствуют рецепторы к половым гормонам, не могут подвергаться влиянию гормональных препаратов, циркулирующих в организме. Таким образом, при решении вопроса о назначении гормональных препаратов обязательно оценивается гормональный статус бластомы [4).
Наиболее точно демонстрируют различия в прогнозе овариального рака результаты, представленные в. РоКгеппо и соавт, [10]. Исследователи акцентируют внимание
на том, что 5-летняя выживаемость при этой патолоши равна 57,3%, в то время как наибольший процент женщин, проживших пять лег и более, зарегистрирован в возрастной группе моложе 52 лет и составил 65,1. Нельзя оставить без внимания факт, иллюстрирующий почти одинаковую продолжительность жизни у пациенток в группах 53-62 года и 63 года и старше, при этом 5-летняя выживаемость составила 51,4 и 51,2% соответственно.
По мнению зарубежных исследователей, морфологические особенности карциномы у женщин разного возраста не имеют большого значения при прогнозе овариаль-ного рака. Среди значимых критериев признаются только стадия заболевания, количество курсов проведённой химиотерапии и гистологический тип новообразования [8, 9]. Исходя из этого очевиден высокий процент прогрессирования опухолевого роста в отдельных возрастных группах даже на фоне проводимой противораковой медикаментозной терапии. Так, NJ. Hacker и соавт., а также T.J. Herzog объясняют этот факт резистентностью неоплазмы, обусловленной отсутствием детализированного патолого-гисюлогического описания опухоли, наличием клеточных рецепторов, через которые происходит взаимодействие химиопрепара-та с клеткой-мишенью [6, 7]. Ясно, что недостаток сведений о биологических особенностях опухоли в свою очередь не позволяет выбрать правильную схему лечения.
Целью настоящего исследования стало обоснование влияния на прогноз заболевания плоидности и пролиферативной активности неопластических клеток, с учётом экспрессии в опухолевом узле рецепторов к прогестерону и эстрогену у больных се-
розным раком яичников разных возрастных групп.
материалы и методы
Для исследования использовался опе-рационно-биопсийный материал от 97 больных серозным раком яичников I-IV клинических стадий (FIGO, 1976), первично леченных. Из них в 1-ю группу вошли 49 (50,5%) пациенток в репродуктивном периоде (возраст от 29 до 55 лет включительно), 2-ю группу составили 48 (49,5%) больных в климактерическом периоде и постмено-пауэе (старше 55 лег). Оценка репродуктивной функции проводилась по анамнестическим данным амбулаторных карт, историй болезни и подтверждалась гистологически. Лечение всех пациенток было идентичным и заключалось в сочетании операции (экстирпация матки с придатками и резекцией сальника), химиотерапии с несколькими курсами гормонотерапии по известной онкологической схеме.
Плоидометрию опухолевых клеток рака женских гонад осуществляли при окраске микропрепаратов по методу Фельгена посредством компьютерного анализатора изображений Quantimet 500 С+ QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998), на базе микроскопа Leica REICHERT POLIVAR 2 с план-объективом FI АЮ 40х/0,30, на монохрома-тичном светофильтре с длиной волны 570 нм. В автоматическом режиме измеряли интегральную яркость окрашенных ядер эпителиальных клеток. При стандартизованной окраске по методу Фельгена содержание ДНК в ядрах клеток точно соответствует количеству энергии монохроматического луча (570 нм), поглощённой красителем, связавшимся с молекулами ДНК. Для получения «тканевого стандарта плоидности» в тех же
гистологических срезах определяли среднюю интегральную яркость ядер малых лимфоцитов, которая соответствует пара-плоидному набору хромосом (2с) [2]. Вычисляя плоидносгь ядер исследуемых эпителиальных клеток рака яичников в единицах «с*, средние показатели интегральной яркости едер делили на половину указанного тканевого стандарта [1].
При шшуногистохимической оценке пролиферативной активности рака яичников исследуемых групп мы использовали мышиные моноююнальные антитела к РСЫА (антиген ядер пролиферирующих клеток) клона РС 10, \% в2 (ЫСЬ-РСМ Штосам) в разведении 1:200 при времени инкубации 60 мин. Затем суммировали количество клеток (%), в адрах которых выявлялась экспрессия антигена РСИА на 300 раковых клеток.
Для выявления уровня экспрессии пи р 53 учитывалось соотношение опухолевых клеток без экспрессии гена и клеток с экспрессией гена. М1 р53 дифференцировался мышиными моноклональными антителами р53, клон 00-7, (М 7001 ОакоСуЮта-йоп) в разведении 1:100 при времени экспозиции 60 мин. Критерием положительной реакции считалась вдерная окраска 10% и более ядер опухолевых клеток.
Для анализа рецепторного статуса опухолевых клеток в прогнозировании овари-альных карцином у женщин разных возрас-
тных групп предпринималось иммуногисто-химическое фенотипирование злокачественных неоплазм яичников с мышиными моноклональными антителами к эстрогено-вым рецепторам человека, клон 6F1, FgGl (NCL-L-ER-6F11 Novocastra) в разведении 1:80 и антител к прогестероновым рецепторам человека, клон 16, lgGl (NCL-L-PGR-312 Novocastra) в разведении 1:200. Экспозиция длилась в течение 60 мин. Оценка реакции производилась в соответствии с критериями Н-score фирмы DakoCytomation.
Иммуноморфологическое исследование проводилось на базе иммуногистохи-мической лаборатории Клинического онкологического центра МЗ TP (профессор С£. Петров). В качестве системы визуализации употребляли набор LSAB+ с перокси-дазной меткой фирмы DakoCytomation (код по каталогу К0690). Пероксидазу проявляли раствором диаминобензидина с помощью набора Dako Liquid DAB+, код по каталогу К3468. Ядра в раде случаев окрашивали гематоксилином Гарриса, препараты заключали в канадский бальзам после просветления в ксилоле. Окрашенные срезы исследовали с помощью микроскопа «Микмед-2*. Характер иммуногистохимических реакций для антигена mt р-53 определяли визуально в баллах с учетом интенсивности окраски и процента окрашенных клеток (табл. 1). В каждом случае подсчитывало» 200 клеток.
Таблица 1
Критерии иммуногистохимических реакций
Количество окрашенных клеток, % Интенсивность реакции
отрицательная слабая умеренная выраженная
50-100 - + ++ +++
10-50 - ♦ ++ ++
0-10 - + + +
0 - - - -
Полученные в ходе исследования результаты были подвергнуты автоматизированной обработке с помощью специализированного статистического пакета SPSS 10.0. Применяли непараметрические статистические методы. Для определения значимости различий между двумя группами использовали U-критерий Манна-Уитни, между несколькими группами - Н-критерий Круска-ла-Уоллиса. Силу связи между признаками устанавливали ранговой корреляцией Спирмена.
Результаты исследования
На основании проведённого исследования установлено, что серозная злокачественная неоплазма яичника характеризуется плоидностыо адер раковых клеток в пределах 4,7±1,35 с. В ходе предпринятого научного изыскания выявлено, что средняя пло-идносгь ядер клеток карциномы яичника у молодых пациенток достоверно (р = 0,042) отличается от показателей, характеризующих рак женских гонад, возникающий у женщин, утративших репродуктивную функцию. Так, в первой группе показатель плоидности составил 4,9±0,12 с, что было значимо выше, чем в группе пожилых пациенток (4,3±0,09 с). Полученные сведения убеждают, что для злокачественных эпителиальных неоплазм яичника специфичны значения плоидности, превышающие пара-тетраплоидный набор (более 4с).
Для уточнения значения плоидности опухолевых клеток при серозном раке женских гонад мы оценили изменение значений этого показателя в зависимости от возраста пострадавших женщин. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Коэффициент плоидности ядер карцином яичника у женщин разного возраста
Возрастная группа, пет Средняя ПЛОИДНОСТЬ ядер, с
До 45 включительно 5,4±0,67
46-50 5,5±0.34
51-55 4,0±0,74
56-60 4,5±0.26
61-65 5,1±0,31
66-70 4,1±0,16
Старше 70 4.2±0,11
Достоверность, р 0,05
Из табл. 2 следует, что клетки неоплазм, диагностированных у пожилых больных, показывают меньшие значения плоидности в сравнении с новообразованиями у фер-тильных женщин. Этот факт позволяет сделать заключение о закономерном снижении уровня пролиферативной активности и анэ-уплоидии в более старших возрастных группах бальных В то же время следует заметить, что показатель плоидности в возрастной группе 51-55 лет был наименьшим - 4,0 с. Нами установлена отрицательная корреляционная зависимость между возрастом пациенток и плоидностыо адер раковых клеток, коэффициент корреляции составил -0,319 (0=0,035).
Таким образом, плоидность адер опухолевых клеток следует рассматривать как важный прогностический критерий, который можно использовать как изолированно, так и в комплексе с другими морфологическими характеристиками новообразования.
Перед непосредственным определением прогностического значения иммуноги-стохимических параметров в прогнозе заболевания все 20 наблюдений серозной
овариальной карциномы были разделены нами на две группы:
1-я - женщины с сохранённой генеративной функцией в возрасте до 55 лет включительно (9 наблюдений);
2-я - пациентки в климактерическом периоде и постменопаузе (11 наблюдений).
Изучая иммуногистохимические особенности относительно степени экспрессии гена-супрессора р53 в клетках злокачественной неоплазмы яичника у молодых пациенток и у нефертильных женщин, мы получили данные, представленные в табл. 3.
Характер экспрессии р53 в кх исследуемых
Оценивая полученные результаты нами установлено, что в старшей возрастной группе преобладали опухоли, в которых интенсивность реакции на р53 была выраженной - 27,3% случаев, а в группе овариальных карцином, поражающих женщин детородного возраста, случаи со слабой иммуноги-стохимической реакцией и с отсутствием экспрессии р53 составили 77,8% (рис. 1-3). Выраженная экспрессия онкобелка р53 в ядрах овариальных карцином у пожилых женщин, по нашему мнению, обусловливает худший прогноз для этих пациенток
Таблица 3
гках овариальных карцином упп (Мер., %)
Группа Интенсивность реакции
отрицательная слабая умеренная выраженная
До 55 лет 44,4 33,4 11,1 11,1
Старше 55 лет 54,5 9,1 9,1 27,3
Ч
Рис. 1. Слабовыраженная реакция на антиген р53 в клетках серозной овариальной карциномы у молодой женщины (увел. 400)
В результате анализа злокачественных эпителиальных новообразований женских гонад мы установили, что реакция на РСМ выявляется в виде диффузной и/или зернистой окраски ядер раковых клеток. Позитивное окрашивание антителами РС-10
Рис. 2. Умеренная экспрессия антигена р53 в клетках серозного рака яичников у пожилой пациентки (увел. 400)
к РСМ было выявлено во всех изученных опухолях (рис. 4, 5). При исследовании связи уровня РСМ с риском развития рецидива овариального рака мы получили следующие результаты: индекс пролиферации клеток серозных карцином женских гонад в разных
возрастных группах (М±т, %): в 1-й группе - б0,7±8,17; во 2-й - 47,2±7,63 (р < 0,01).
По нашим данным, у больных, вошедших в 1-ю группу (моложе 55 лет), индекс пролиферации был выше - б0,7±8,17%, в то время как во 2-й группе равнялся 47,2±7,63% (р < 0,01). Эти сведения подтверждают результаты определения митотического режима карциномы и данные плоидометрии: высокая пролиферативная активность в клетках серозных овариальных карцином у молодых женщин.
Корреляционная связь между уровнем экспрессии РСМ и продолжительностью жизни больных старше 55 лет при раке яичников оказалась, по нашим расчетам, сильной и имела отрицательный знак (коэффициент корреляции равен -0,884, р < 0,001). У молодых пациенток подобной тенденции
выявить не удалось. Таким образом, в качестве прогностического критерия у пожилых пациенток можно использовать количественную оценку реакции на РСЫА (рис. 6).
ЧДЭМЧ
¿* ■ - * 4» Л'' \
с.
I ыт §Ь
Рис. 3. Выраженная экспрессия антигена р53
в клетках серозной карциномы яичника у пострадавшей в постменопаузе (увел. 400)
л,
<1®
Рис. 4. Выраженная реакция на РСЫА в ядрах клеток овариальной карциномы у молодой пациентки (увел. 400)
Рис. 5. Умеренная реакция на РСЫА в ядрах клеток рака яичников у женщины старше 55 лет (увел. 400)
Изучая связь между уровнем злокачественности раковой опухоли и степенью экспрессии рецепторов к стероидным гормо-
нам в клетках злокачественной неоплазмы яичника, мы получили данные, представленные в табл. 4.
1 2 4 11 16 20 30 41 44
мес.
Рис, 6. Продолжительность жизни пациенток в климактерическом периоде и постменопаузе в зависимости от уровеня экспрессии РСЫА
Таблица 4
Характер экспрессии рецепторов к эстрогену (НЕ) и прогестерону (№) в клетках серозного рака яичников в исследуемых группах (Мер., %)
Группа Интенсивность реакции
отрицательная слабая умеренная выраженная
До 55 лет включительно ГС 22,2 22,2 11,1 44,5
РР 44,4 11,1 33,4 11,1
Старше 55 лет ЯЕ 36,4 27,2 18,2 18,2
1*Р 54,5 9,1 0 36,4
При оценке полученных результатов нами установлено, что в группе поражённых с сохранённой репродуктивной функцией преобладали опухоли, в которых интенсивность реакции на эетрогеновые рецепторы (ЯЕ) была умеренной и выраженной - 55,6% пациенток, в то время как серозные овари-алъные карциномы у пожилых женщин в 63,6% случаев показывали слабую иммуно-гисгохимическую реакцию и отсутствие экспрессии ЕЕ. Этот факт позволяет предположить, что высокая пролиферативная активность злокачественных неоплазм женских гонад у молодых женщин может быть обусловлена стимулирующим влиянием эстро-геновых гормонов.
Выводы
Таким образом, серозный овариальный рак у пожилых пациенток в сравнении с данной патологией у фертильных женщин характеризуется худшим прогнозом для жизни (18,0 мес. против 22,7 мес. соответственно) при более низких параметрах про-лиферативной активности неоплазмы (пло-идность 4,3 против 4,9 с, индекс пролиферации 47,2% против 60,7% соответственно), но с высокой частотой суперэкспрессии т( р53 (27,3% против 11,1% соответственно).
Следует полагать, что высокая пролиферативная активность неоплазмы у женщин с сохраненной детородной функцией,
обусловленная стимуляцией эстрогеновыми гормонами, сочетается со слабовыраженной катаплазией (низкий уровень экспрессии mt р53) и с высокой чувствительностью к противоопухолевой терапии вследствие наличия рецепторов к прогестерону, чем и объясняется лучший прогноз.
Библиографический список
1 .Автандилов, ГТ. Методика плоидо-метрии в диагностике стадий новообразований: метод, рекомендации / Г Т. Автандилов.
- м.: РМАПО, 2005- 12 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (заболеваемость и смертность) / под. ред. акад. ВН. Чиссова, ВВ. Старинского.ЛВ. Ременник. - М.,2000. -284 с.
3. Козаченщ ВЛ. Лечение больных раком яичников / ВЛ. Козаченко // Русский медицинский журнал. - 2003. - Т.Н. - №26. -С 1458-1464.
4. Морфометрическая диагностика предрака и рака предстательной железы по данным исследования плоидности j Л В. Гун-дороеа, ГТ. Автандилов, КВ. Саниев, ОВ. Зай-ратьящ // Архив патологии. - 2003. - №4. -С46-50.
5. Analysis of risk factors for epithelial ovarian cancer recurrence / S. Liu, JH. Liu, H.Huang et al. // Ai Zheng. - 2003. - Vol.22 (11).-P. 1197- 1200.
6. Awada, A Ovarian cancer: state of the art and future directions / A Awada, J. Kiaster-sky // Eur. J. Gynaecol. Oncol. - 2004. - Vol. 25.
- №6. - P. 673-676.
7. Factors predictive of survival after first relapse or progression in advanced epithelial ovarian carcinoma: a prediction tree analysis-derived model with test and validation groups / P. Hoskins, D. Tu, K. James et al // Gynecol. Oncol. - 1998. - Vol. 70 (2). - P. 224-230.
8. Hacker, NT. Treatment of recurrent ovarian cancer / NF. Hacker, M. Friedlander //
Chang. Gung. Med. J. - 2004. - Vol. 27. -P.570-577.
9. Herzog, TJ. Recurrent ovarian cancer: how important is it to treat to disease progression / TJ. Herzog // Clin. Cancer. Res. - 2004. -Vol. 10 (22). - №15. - P. 7439-7448.
10. Survival and prognostic factors of women with advanced ovarian cancer and comple response after a carboplatin-paclitaxel chemotherapy / G. Polverino, f. Parazzini, G.Stellano et dL // Gynecol. Oncol. - 2005. -Vol.99 (2). - P.343-347.
E.V. Sovichkov, AA. Votintsev
PROLIFERATIVE ACTIVITY AND A PO PTOSIS RATIO IN SEROUS OVARIAN
CANCER WHILE PROGNOSTICATING DIFFERENT AGE PATIENTS' LONGEVITY
The aim of investigation was grounding of influence of neoplastic cells ploidy and proliferative activity on prognostication of disease in different age patients with serous ovarian cancer. Histoelectrophotometric investigation on preparations stained by Folgen's technique with digital image analyzer as well as immunohisto-chemical determination of p53. PCNA, RE, RP markers were fulfilled. It has been established that high neoplasm proloferative activity in women with preserved childbearing function conditioned by stimulation of extrogenous syndrome is associated with poorly pronounced cataplasia and high sensitivity to anti-tumoral therapy resulting from availability of receptors to progesterone.
Keywords: neoplastic cells, ploidy, proliferative activity, prognostication of disease, different age patients.
Кировская государственная медицинская академия Материал поступил в редакцию 12.04.06
