CC BY
34
Доцент Е. В. Новичков, А. А. Вотинцев СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СЕРОЗНОЙ КАРЦИНОМОЙ ЯИЧНИКА ДЕТОРОДНОГО ВОЗРАСТА Кировская государственная медицинская академия
Проблема рака яичников остаётся одной из самых актуальных в клинической онкологии. На сегодняшний день накоплен большой информационный материал по диагностике и лечению злокачественных опухолей различных органов, однако карциномы яичников наиболее фатальные формы новообразований женских половых органов. Рак яичников по частоте занимает 2 - 3-е место (20%) среди опухолей женских половых органов [5, 7]. Смертность от него превышает смертность от рака шейки и тела матки вместе взятых. В Российской Федерации ежегодно от злокачественных опухолей яичников умирает почти 57% онкогинеколо-гических больных, а 5-летняя выживаемость их не превышает 35% [4, 3].
В клинических рекомендациях по лечению распространённого рака яичников [6] в настоящее время нет факторов, которые могли бы быть однозначно использованы при выборе специфической терапии. Хотя сегодня описано много клинических прогностических критериев, но нам необходимы те из них, которые имеют предсказывающую важность (признаки, дающие объективную информацию для отбора пациентов, у которых следует рассчитывать на успех конкретного лечения). Использование клинико-патологоана-томических факторов является исключительно важным для стратификации пациентов при проведении клинических испытаний. При проведе-
нии анализа прогностических черт у больных дис-семинированным раком яичников учитывается возраст, общее состояние пациенток, гистологическая форма опухоли, степень её дифференци-ровки, стадия болезни, остаточные проявления в случае производства циторедуктивной операции [6]. В то же время по результатам исследования R. Zhang и соавт. (2003), у молодых женщин со злокачественными неоплазмами яичников только возраст пациенток, стадия заболевания и объём резидуальной опухоли имеют независимое прогностическое значение [9].
Цель исследования. Целью настоящей научно-исследовательской работы явилось выявление прогностически значимых патологоанатомичес-ких, морфометрических, гистоспектрофотометри-ческих и иммуногистохимических характеристик овариальго рака у женщин с сохранённой генеративной функцией с последующей разработкой алгоритма определения продолжительности жизни после радикального лечения.
Материалы и методы.
Материалом настоящего исследования послужили гистологические препараты операцион-но-биопсийного материала 63 больных серозными злокачественными новообразованиями яичника Ic, II и III клинических стадий (FIGO, 1976) с сохранённой фертильностью. Использовались амбулаторные карты, операционные журналы, клинические истории болезни и парафиновые блоки патоморфологических лабораторий.
Молодые женщины с первичными карциномами женских гонад подвергались хирургическому лечению (экстирпация матки с придатками и резекцией сальника). У всех пациенток отсутствовала противораковая предоперационная терапия. Послеоперационное лечение представляло собой химиотерапию в сочетании с гормонотерапией по известной онкологической схеме. В нашей работе методы лечения первичного рака яичника не учитывались.
Клиническая стадия опухоли у больных определялась по Международным классификациям TNM (1997) и FIGO (1976). Степень гистологической дифференцировки опухоли устанавливалась по критериям A.C.Broders (1926) [8].
Для морфометрической характеристики опухолевых клеток использовались системы анализа цифрового изображения Quantimet 500 C+ QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998) и AxioVision 3.0 (Carl Zeiss GmbH, 2001). Цифровое изображение для анализа получали с микроскопа Leica REICHERT POLIVAR 2 с план-объективом FI APO 40х/0,30, совмещённого с цифровой видеокамерой JVC разрешением 800 х 600 pixel. Были определены площадь раковых клеток, площадь их ядер, ядерно-клеточное соотношение. С целью обеспечения высокой точности измерений в каждом наблюдении исследовалось по 100 клеток. Измерение гистологических препаратов, окрашенных гематок-
силином и эозином, выполняли в 5 произвольных полях зрения.
Плоидометрию опухолевых клеток рака женских гонад осуществляли при окраске микропрепаратов по методу Фельгена посредством компьютерного анализатора изображений Quantimet 500 C+ QWin (Leica Cambridge Ltd., 1998), совмещённого с микроскопом Leica REICHERT POLIVAR 2 на монохроматичном светофильтре длиной волны 570 нм. Для получения «тканевого стандарта пло-идности» в тех же гистологических срезах определяли среднюю интегральную яркость ядер малых лимфоцитов, которая соответствует параплоидно-му набору хромосом (2с). Вычисляя плоидность ядер исследуемых эпителиальных клеток рака яичников в единицах «с», средние показатели интегральной яркости ядер делили на половину указанного тканевого стандарта [1].
В иммуногистохимической оценке пролифе-ративной активности рецидивирующего и безрецидивного рака яичников нами использовались антитела к PCNA, bcl-2, mt p53. При исследовании использовались мышиные моноклональные антитела к PCNA (антиген ядер пролифериру-ющих клеток) клона PC 10, Ig G2 (NCL-PCNA Novocastra) в разведении 1 : 200 при времени инкубации 60 мин. Затем суммировали количество клеток (%), в ядрах которых выявлялась экспрессия антигена PCNA на 300 раковых клеток. Bcl-2 обнаруживался нами с помощью монокло-нальных антител к bcl-2, клон Bcl-2/100/D5, Ig G1 (NCL-bcl-2 Novocastra) в разведении 1:80 при инкубации 60 мин. Положительной считалась реакция при цитоплазматической и мембранной окраске более 10% опухолевых клеток. Mt p53 дифференцировался мышиными моноклональ-ными антителами p53, клон DO-7, IgG2b (M 7001 DakoCytomation) в разведении 1:100 при времени экспозиции 60 мин. Критерием положительной реакции считалась ядерная окраска 10% и более ядер опухолевых клеток.
Для анализа рецепторного статуса опухолевых клеток в прогнозировании рецидивов овариальных карцином предпринималось им-муногистохимическое фенотипирование злокачественных неоплазм яичников с мышиными моноклональными антителами к эстрогеновым рецепторам человека, клон 6F1, IgG1 (NCL-L-ER-6F11 Novocastra) в разведении 1:80 и антител к прогестероновым рецепторам человека, клон 16, IgG1 (NCL-L-PGR-312 Novocastra) в разведении 1:200.
Полученные в ходе исследования результаты подвергнуты автоматизированной обработке с помощью специализированных статистических пакетов SPSS 10.0 с функциональными приложениями. Зависимость между признаками оценивали по коэффициенту корреляции (r), его ошибке (m) и уровню значимости (p), которые высчитывались с помощью метода непараметрической корреляции Спирмена. Применялись непараметрические
методы изучения достоверности разницы величин Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни.
В своей работе мы использовали многопараметрическую линейную регрессионную модель. Доверительный интервал полученной модели определяли по значению R2.
Результаты исследования и их обсуждение.
Наиболее достоверными прогностически значимыми критериями у женщин молодого возраста были признаны степень гистологической дифференцировки опухоли, площадь опухолевой клетки, средняя плоидность ядер опухолевых клеток, уровень экспрессии онкогена-супрессора mt р53, уровень экспрессии PCNA, уровень экспрессии рецепторов прогестерона.
На основании математического анализа полученной информационной матрицы была разработана кибернетическая модель, позволяющая с высокой точностью рассчитывать продолжительность жизни данной категории онкологических больных.
Наиболее близкий способ описан Я.В. Бох-ман и соавт (1979) [2]. Он заключается в том, что прогноз выставляется по балльной оценке некоторых факторов: возраст, метод лечения опухоли, степень дифференцировки карциномы, сопутствующие заболевания. И далее прогноз в зависимости от суммы баллов делится на благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный. Недостатками вышеописанного способа являются большое число параметров при вычислении прогноза, а также субъективность используемых критериев.
Сущность настоящего изобретения заключается в том, что продолжительность жизни в месяцах вычисляется по формуле, представляющей собой линейную комбинацию нескольких переменных. Переменными являются морфологические параметры опухоли.
Техническим результатом изобретения является повышение точности определения продолжительности жизни, уменьшение количества вычисляемых переменных и возможность использования его при планировании тактики ведения больных, а также в выборе метода лечения.
Способ реализуется следующим образом: определяются такие параметры опухоли, как степень дифференцировки карциномы, площадь опухолевой клетки, средняя плоидность ядер опухолевых клеток, уровень экспрессии р53, уровень экспрессии PCNA, уровень экспрессии рецепторов прогестерона.
Степень дифференцировки карциномы устанавливается в соответствии с критериями A.C. Broders (1926) и учитывается в баллах: низкая степень дифференцировки 1 балл; умеренная - 2 балла; высокая - 3 балла.
Площадь раковой клетки измеряется окуляром-микрометром или анализатором телевизионного изображения в мкм2.
Средняя плоидность ядер опухолевых клеток измеряется фотометром в единицах количества наборов хромосом, с.
Величина экспрессии р53 выражается в баллах: отсутствие экспрессии р53 в опухолевых клетках - 0 баллов; экспрессия р53 выявлена в 110% клеток - 1 балл; р53 визуализируется в 1150% клеток опухоли - 2 балла; р53 определяется в 51-100% раковых клеток - 3 балла.
Величина экспрессии PCNA (ядерного антигена пролиферирующих клеток) определяется в процентах по количеству PCNA - позитивных клеток в опухоли.
Уровень экспрессии рецепторов прогестерона выражался в баллах: отсутствие экспрессии рецепторов прогестерона в опухолевых клетках - 0 баллов;экспрессия рецепторов прогестерона выявлена в 1-10% клеток - 1 балл; рецепторы прогестерона визуализируются в 11-50% клеток опухоли - 2 балла; рецепторы прогестерона определяются в 51-100% раковых клеток - 3 балла.
Далее вычисляется продолжительность жизни в месяцах по формуле:
Y (мес)= (-82,81) - 4,39*х1 + 1,38*х2 -4,04*х3 + 0,58*х4 + 0,70*х5 + 17,35*х6,
где Х1 - степень дифференцировки опухоли (1 - низкая, 3 - высокая);
Х2 - площадь опухолевой клетки, мкм2;
Х3 - средняя плоидность ядер опухолевых клеток, с;
Х4 - уровень экспрессии р53 (в баллах);
Х5 - уровень экспрессии PCNA, %;
Х6 - уровень экспрессии рецепторов прогестерона, (в баллах);
Достоинствами способа являются небольшое количество используемых морфологических критериев, простота и небольшая стоимость реактивов для получения необходимых параметров, возможность использования в рутинной патомор-фологической практике и медицинской науке.
Примеры применения способа в практическом здравоохранении:
1. Больная Ч., 42 лет, № истории болезни 1916, поступила в Республиканский клинический онкологический диспансер гор. Чебоксары 14 июня 1996 г. с жалобами на тянущие боли в низу живота, увеличение живота, слабость. Объективно: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледно-розовые, гемодинами-ческие показатели в пределах нормы, в легких везикулярное дыхание. При пальпации живот увеличен, мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации по Образцову определялась свободная жидкость в брюшной полости. При влагалищном исследовании выявлено опухолевидное образование в малом тазу размером до 15 см. Патологических выделений из влагалища нет. Фертильность сохранена. При цитологическом исследовании асцитической жидкости выявлены атипичные клетки. Иных изменений в лабораторных показателях не установлено. При лапаротомии диагнос-
тировано опухолевое поражение обоих яичников кистозно-солидного характера, метастатическое поражение брюшины. Произведена экстирпация матки с придатками и резекцией сальника с последующими 5 курсами химио- и гормонотерапии по стандартной схеме. Клинический диагноз: рак обоих яичников, клиническая стадия III (FIGO), T3NXM0, карциноматоз брюшины, асцит.
При гистологическом исследовании был выявлен серозный гистологический тип карциномы яичника высокой степени дифференцировки (3 балла). После проведения цитоморфометри-ческого исследования установлено, что средняя площадь опухолевой клетки равна 59,77 мкм2. Средняя плоидность ядер опухолевых клеток составила 3,16 с. Экспрессия антигена р53 не определялась (0 баллов), уровень экспрессии PCNA - 21%, а реакция на рецепторы прогестерона слабая (1 балл)
Таким образом, вычисляем продолжительность жизни:
ПЖ=(-82,81)- 4,39*3+ 1,38*59,77 - 4,04*3,16 +0,58*0+0,70*21+17,35*1 = 5,8 месяца.
По данным диспансерного наблюдения за больной, полученным из онкологического диспансера, установлено, что больная Ч. прожила 6 месяцев с момента постановки диагноза.
2. Больная П., 51 года, № истории болезни 3805, поступила в Республиканский клинический онкологический диспансер гор. Чебоксары 27 ноября 2001 г. с жалобами на тянущие боли в низу живота, слабость, недомогание, скудные кровянистые выделения из влагалища. Объективно: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы физиологической окраски, гемодина-мические показатели в пределах нормы, в легких везикулярное дыхание. При пальпации живот не увеличен, мягкий, умеренно болезненный в левой и правой подвздошных областях, где определяются опухолевидные образования до 5 см. в диаметре. При влагалищном исследовании диагностируются бугристые опухолевые узлы в малом тазу размером до 5 см. Во влагалище скудные кровянистые выделения. Фертильность сохранена. При пункции Дугласова пространства в брюшинной жидкости выявлены атипичные клетки. Иных изменений в лабораторных показателях не установлено. При лапаротомии диагностировано опухолевое поражение обоих яичников солидного характера с метастатическим поражением брюшины. Произведена экстирпация матки с придатками и резекцией сальника с последующими 4 курсами химио- и гормонотерапии по стандартной схеме. Клинический диагноз: рак обоих яичников, клиническая стадия III (FIGO), T3NXM0, карцинома-тоз брюшины.
При гистологическом исследовании был выявлен серозный гистологический тип карциномы яичника низкой степени гистологической диф-ференцировки (1 балл). После проведения цито-морфометрического исследования установлено,
что средняя площадь опухолевой клетки равна 69,19 мкм2. Средняя плоидность ядер опухолевых клеток составила 8,34 с. Экспрессия антигена р53
- умеренная (2 балла), уровень экспрессии PCNA
- 50%, а реакция на рецепторы прогестерона отрицательная (0 баллов)
Таким образом, вычисляем продолжительность жизни:
ПЖ = (-82,81)-4,39*1+1,38*69,19-4,04*8,34+ 0,58*2+0,70*50+17,35*0 = 10,7 месяцев.
По данным диспансерного наблюдения за больной, полученным из онкологического диспансера, установлено, что больная П. прожила 11 месяцев с момента постановки диагноза.
Заключение.
На основании изучения патологоанатоми-ческих, морфометрических, гистоспектрофото-метрических и иммуногистохимических характеристик серозного рака яичников женских гонад разработано и внедрено в практику изобретение «Способ прогнозирования продолжительности жизни больных серозной карциномой яичника детородного возраста».
На данную работу получена приоритетная справка Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам №2005120902 от 04 июля 2005 г.
Список литературы:
1. Автандилов Г.Г. Методика плоидометрии в диагностике стадий новообразований. Методи-честкие рекомендации / Г.Г. Автандилов. - М.: РМАПО. - 2005. - 12 с.
2. Бохман Я.В. Миома матки в сочетании с эндометриозом - факторы высокого риска развития злокачественных опухолей / Я.В. Бохман, А.Т. Волкова, А.Е.Колосов, И.Л. Юдковская, А.С. Вишневский // Миома матки: Сб. науч. тр. / Под ред. проф. Л.Н. Василевской. - М., 1979. - с. 4750.
3. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных / В.Л. Винокуров. - СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. - 336 с.
4. Вишневский А.С. Опухоли яичников / А.С. Вишневский, О.Н. Скрябин // Журнал акушерства и женских болезней. - 1999. - Том 48, №4. - С.54-60.
5. Мерабишвили В.М. Комплексная оценка онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями яичников по данным популяционного ракового регистра / В.М. Мера-бишвили, А.Ф. Урманчеева, Д.А. Протасов и др. // Материалы научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников». - Великий Новгород
- Санкт-Петербург. - 2001. - С.74.
6. Berek J.S. Advanced epithelial ovarian cancer: 1998 consensus statements / J.S.Berek, K. Bertelsen, A. du Bois et al. // Ann. Oncol. - 1999.
- №10 (suppl. 1). - P. 87-92.
7. Bertone-Johnson E.R. Epidemiology of ovarian cancer: a status report / E.R.Bertone-Johnson // Lancet. - 2005. - Vol. 365, №8 (9454)
- P.101-102.
8. Broders A.C. Carcinoma: Grading and practical application / A.C. Broders // Arch. Pathol.
- 1926. - Vol.2 (1). - P. 376-380.
9. Zhang R. Prognostic factors of epithelial ovarian cancer in young women / R. Zhang, L.Y. Wu, W.H. Zhang et al. // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi.
- 2003. - Vol.25 (3). - P.264-267.
SUMMARY E.V. Novichkov, A.A. Votintsev
METHOD OF PREDICTION OF LIFE EXPECTANCY IN YOUNG PATIENTS WITH WIDESPREAD OVARIAN CARCINOMA
Kirov state medical academy
The method is intended for evaluation of lifespan of young patients with widespread ovarian carcinoma. It can be used in daily practice of pathology departments in hospitals, oncological clinics, specialized centers and research institutes. The point of the method is the development of formula including the combination of several variables: morphological parameters of a swelling, mean square of the tumor cell, average nuclear DNA-contention in tumor cells, expression level of p53, expression level of PCNA and the expression level of receptors to estrogens. The main result of that work is the receiving invention that makes possible to forecast recurrent tumor growth on the base of morphological data of primary swelling before clinical manifestations of tumor relapse. It also can be used for planning treatment tactics in young patients with ovarian carcinoma.
