Сочетание применения эндоскопических и лапароскопических методик при лечении больных острым холангитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальш дозддження

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В

УДК 616.361-089.819 DOI: 10.22141/2224-0586.1.96.2019.158749

Вовк В.А.

Комунальне неприбуткове п1дприемство «Обласна кл1н1чна л1карня», м. Харк1в, Укра'на

Поеднання застосування ендоскошчних i лапароскопiчних хiрургiчних методик при лкуванш хворих на гострий холангiт

Резюме. Актуальтсть. Лшувальт заходи при гострому холангт обов'язково передбачають два головних напрями: усунення бшарно1 гшертензи та боротьбу з тфекщею в жовчовивiдних шляхах. Без своечасного адекватного лжування це захворювання веде до летального ктця. При холангт будь-яке хiрургiчне втручання, що забезпечуе достатне дренування жовчного дерева, вважаеться адекватним, тому що лiквiдуе одну з принципових ланок (бшарна гiпертензiя) в ланцюгу патогенезу гострого холангту. Умiру досягнення лiквiдацii гострого процесу проводиться корекщя причини виникнення гострого холангту для запобгання подальшим бшарним ускладненням. Застосування лапароскотчних методик проведення хiрургiчних втручань при виникнент гострого холангту пе-реважно обмежуеться тльки проведенням лапароскопiчноi холецистектоми шсля усунення про-явiв холангту. Мета. Вдосконалення застосування комплексу лапароскотчних та ендоскошчних хiрургiчних втручань при лшувант хворих на гострий холангт. Матерiали та методи. Лапаро-скошчт та вiдеоасистованi операци проведет 125хворим на гострий холангт у рiзнi строки щодо ендоскошчних трансдуоденальних втручань. Загалом вищевказаним пащентам виконат 151 вiдео-лапароскошчне та 102 ендоскошчних хiрургiчних втручання. Серед них ендоскошчт: ендоскошчна папiлосфiнктеротомiя — 102, в тому числ^ мехатчна лтотрипая — 87, лтоекстракщя — 25; вiдеолапароскопiчнi: лапароскотчна холецистектомiя — 113, лапароскошчна холецистостомiя — 12, лапароскотчне розкриття та дренування холангюгенних абсцеав печтки — 9, лапароскошчне та вiдеоасистоване дренування гепатикохоледоха — 8, лапароскошчна та вiдеоасистована холе-дохолiтотомiя — 5, лапароскотчна та вiдеоасистована холецистоеюностомiя — 4. Результати. Шсляоперацшт ускладнення виникли у 9 (7,2 %) хворих. Летальних випад^в не було. Лапароско-шчт хiрургiчнi втручання та ендоскошчт транспапыярт втручання проведет в рiзнiй послiдов-ностi залежно вiд наявностi деструктивних змт у жовчному мiхурi та доповнювали одне одного. Висновки. Оперативт втручання iз застосуванням вiдеолапароскопiчних технологш дозволяють в багатьох випадках усунути бшарну гтертензт як один iз патогенетичних факторiв гострого холангту, а також причину його виникнення.

Ключовi слова: гострий холангт; лапароскотя; хiрургiчнi втручання.

Вступ

Л^вальш заходи при гострому холангт обов'язково передбачають два головних напрями: усунення бшарно! гшертензи та боротьба з шфекщею в жовчовивщних шляхах. Для досягнення вищевка-заних умов проводиться антибактерiальна терашя та

бшарне дренування з усуненням причини обструк-цп бшарних проток [1]. Без своечасного адекватного лжування це захворювання веде до летального кшця [2]. Залежно вщ вираженост й тяжкост гострого холанпту можуть застосовуватись консерва-тивш заходи та хiрургiчнi втручання. До цього часу

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для кореспонденци: Вовк Валерш Анатолшович, кандидат медичних наук, доцент, Комунальний заклад охорони здоров'я «Обласна шшчна л^арня», просп. Незалежносл, 13, м. Харш, 61022, Укра'ша; e-mail: valery_vals@ukr.net; контактний телефон: +38 (050) 924-61-56.

For correspondence: Valerii Vovk, PhD, Associate Professor, Municipal health institution "Regional Clinical Hospital", Independence Ave., 13, Kharkiv, 61022, Ukraine; e-mail: valery_vals@ukr.net; phone: +38 (050) 924-61-56.

76

Медицина невщкладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 1 (96), 2019

в лiтературних джерелах немае едино! думки щодо cnoco6iB хiрургiчних втручань при гострому холан-гт та методiв внутрштопротоково! санацц жов-чних шляхiв [3].

При гострому холангiтi будь-яке хiрургiчне втру-чання, що забезпечуе достатне дренування жовчно-го дерева, вважаеться адекватним, тому що л^щуе одну з принципових ланок (бшарна гiпертензiя) в ланцюгу патогенезу гострого холанпту. На цей час основними методами усунення порушення прохщ-носп жовчних проток е вiдкритi хiрургiчнi, транспа-пiлярнi ендоскопiчнi та черезшюрш транспечiнковi втручання [4].

У мiру досягнення лжидацп гострого процесу проводиться корекц1я причини виникнення гострого холанпту для запобтання подальшим бшарним ускладненням [5]. Застосування лапароскопiчних методик проведення хiрургiчних втручань при ви-никненнi гострого холангiту переважно обмежуеть-ся тгльки проведенням лапароскопч^! холецис-тектомп пiсля усунення проявiв холанпту [6].

Мета роботи: удосконалення застосування комплексу лапароскотчних та ендоскотчних хГрурпч-них втручань при лжуванш хворих на гострий хо-ланпт.

Матерiали та методи

Лапароскопiчнi та вщеоасистоваш операщ! проведено 125 хворим на гострий холанпт у рГзш строки щодо ендоскопiчних трансдуоденальних втручань у хГрургГчному вдадлент Комунального неприбут-кового пiдприемства «Обласно кл^чна лжарня» м. Харкова у перюд 2011—2017 рокГв. Загалом ви-щевказаним пацiентам виконанi 151 вщеолапаро-скотчне та 102 ендоскопiчних хГрургГчних втручань. Серед них ендоскошчш: ендоскопiчна пашлосфшк-теротомiя (ЕПСТ), механiчна ЛГТОТРИПСГЯ (МЛТ), лiтоекстракцiя (ЛЕ); та вiдеолапароскопiчнi: лапа-роскопiчна холецистектом1я (ЛХЕ), лапароскотч-на холецистостомiя (ЛХС), лапароскопiчна та вь деоасистована холедохолiтотомiя, лапароскопiчне та вщеоасистоване дренування гепатикохоледоха, лапароскопiчне розкриття та дренування холангю-генних абсцесiв печшки, лапароскопiчна та вщеоа-систована холецистоеюностомiя.

ВсГ пацiенти мали механiчну жовтяницю та озна-ки холангiту. Серед них були 67 жТнок i 48 чоловГкГв середнiм вГком 53,9 року (32—67 роив). В ургентно-му порядку оперовано 76 (60,8 %) пащенкв, у ран-ньому плановому — 49 (39,2 %).

^m

При ультразвуковому дослщжент (УЗД) у Bcix пац1ент1в виявлет ознаки бiлiарноï гшертензщ хо-лелтаз — у 89 (71,2 %) пащенпв (серед них холедо-холтаз — у 85 (68 %) пащенпв), непрохiднiсть пух-линного генезу — у 36 (28,8 %) пащенпв.

Для уточнення первинноï причини виникнення холанпту i ращонального вибору тактики лiкування 63 (51,2 %) пащентам виконана мультидетекторна комп'ютерна томографiя з контрастуванням i без такого.

Статистична обробка результатiв дослщження проводилася з використанням комп'ютерних про-грам Microsoft Excel 2010 за допомогою пакета при-кладних програм Statistica 5.0 for Windows.

Результати та обговорення

У рiзнi строки та в рiзнiй послiдовностi щодо лапароскопiчних хiрургiчних втручань 95 (76 %) пащентам виконана ендоскотчна ретроградна хо-лангiографiя (ЕРХГ), у 9 (7,2 %) хворих провести це дослщження не вдалося внаслiдок невдалих спроб катетеризацИ великого сосочка дванадцятипалоï кишки; 7 (5,6 %) пащентам ЕРХГ проведена тсля лапароскотчного втручання. При проведенш ЕРХГ у 83 (87,4 %) оаб виявленi конкременти загальноï жовчноï протоки, виконано ЕПСТ та ЛЕ (за необ-хiдностi — з МЛТ). Структура проведених ендоскотчних втручань подана в табл. 1.

Структура ввддв застосованих лапароскотчних i вщеоасистованих методик наведена в табл. 2.

Як свщчать наведет в табл. 2 дат, 26 пащентам (20,8 %) виконано понад 1 вид вщеолапароскопч-ного втручання.

Серед 125 хворих ЛХЕ була виконана у 113 пащ-енпв, ïï вважали найбшьш частою лапароскотчною операщею. Це втручання проведене в 99 (87,6 %) хворих у термш 5—7 дiб тсля ендоскопчних транс-папiлярних втручань тсля усунення бiлiарноï гшер-тензщ явищ холангiту та зниження рiвня загального бiлiрубiну кровi менше вщ 40 мкмоль/л. У частини пащенпв лапароскопiчна холецистектомiя виконана в день проведення ендоскотчного транспат-лярного втручання, або протягом наступних 2 дiб з приводу деструктивних форм гострого холециститу — 11 (9,7 %) хворих. Трьом пащентам (2,7 %) спо-чатку здшснено лапароскотчну холецистектомiю у зв'язку з деструкщею стiнки жовчного мiхура, а на-ступним етапом — ендоскошчш втручання на великому сосочку дванадцятипало'ï кишки та загальнш жовчовивщнш протоцi.

Таблиця 1. Структура ендоскотчних дренуючих втручань

Вид ендоскотчного втручання До лапароскотчного втрУчання,n Пюля лапароскотчного втручання,n Усього, n

ЕПСТ 95 7 102

В тому чи^ ЛЕ 80 7 87

МЛТ 21 4 25

Примтки: ЕПСТ — ендоскопчна папшосф'нктеротом'я; МЛТ — мехашчна лтотрипся.

Таблиця 2. Структура видв лапароскоп/чних i в/деоасистованих методик

Вид xipypri4Horo втручання Лапароскотчне втручання, n (%) Вщеоасистоване втручання, n (%) Усього, n (%)

Холецистектомпя 113 (74,8) - 113 (74,8)

Холецистостомля 12 (7,9) - 12 (7,9)

Розкриття та дренування холанпогенних абсцеав печЫки 9 (6,0) - 9 (6,0)

Дренування гепатикохоледоха 5 (3,3) 3 (2,0) 8 (5,3)

Холедохол^отомля 2 (1,3) 3 (2,0) 5 (3,3)

Холецистоеюностоммя 2 (1,3) 2 (1,3) 4 (2,6)

Усього 143 (94,7) 8 (5,3) 151 (100)

ЛХС накладена 12 хворим (7,9 %) через непро-хщшсть термiнального вщщлу загально! жовчно! протоки та невдалi спроби транспатлярного дре-нування холедоха. У подальшому пiсля усунення проявiв холанпту та зниження концентрацп бшру-бшу в кровi цим пацiентам виконаш iншi хiрургiчнi втручання.

З приводу холанпогенних абсцесiв печiнки ла-пароскопiчно оперовано 9 (6,0 %) хворих, яким ви-конане лапароскопiчне розкриття та дренування абсцесiв. Серед них 6 пащентам розкриття та дренування абсцесу печшки поеднувалось з лапароско-пiчною холецистектомiею.

Дренування гепатикохоледоха iз застосуван-ням вiдеолапароскопiчних технологiй проведено 8 (5,3 %) пащентам, 5 (3,3 %) з них — через непрохщ-шсть термшального вщщлу загально! жовчно! протоки при пухлинах головки пщшлунково! залози тсля безуспiшних спроб ендоскопiчного та тран-спечiнкового дренування жовчовивщних шлях1в.

Для виконання холедохолгтотом!! вщеолапарос-копiчнi методики застосовано у 5 (3,3 %) хворих: 2 хворим виконано видалення камешв iз гепатикохоледоха лапароскотчно при холецистектом!! з приводу деструктивного холециститу та в 3 випадках проведено вщеоасистовану операцiю.

При пухлинних утвореннях пщшлунково! залози з палiативною метою холецистоеюноанастомоз за Ру накладений у 4 хворих. М1жкишковий анастомоз в уск випадках накладений за допомогою апаратiв, що сшивають. Анастомоз м1ж жовчним мкуром i тонкою кишкою в двох випадках накладений вручну лапарос-копiчно, в двох випадках — вщкритим способом.

Пiсляоперацiйнi ускладнення виникли у 9 (7,2 %) хворих. Летальних випадкiв не було.

Висновки

1. Лапароскошчш хiрургiчнi та ендоскошчш транспапiлярнi втручання можуть проводитися в рiзнiй послiдовностi залежно вщ наявностi деструк-тивних змiн у жовчному мiхурi та доповнюють одне одного.

2. При виконанш вiдеолапароскопiчного втручання в умовах гострого холанпту для усунення бь

лiарноi гшертензп достатньо виконати дренування гепатикохоледоха. Конкременти жовчних проток видаляються пiсля усунення проявiв холангiту.

3. Оперативнi втручання i3 застосуванням вщео-лапароскопiчних технологш дозволяють в багатьох випадках усунути бшарну гiпертензiю як один i3 па-тогенетичних факторiв гострого холанпту, а також причину його виникнення.

Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлжту iнтересiв при пiдготовцi дано^ статп. Автори не отримували нiяких винагород ш в якiй формi вщ фiрм-виробникiв лiкарських препа-ратiв, медичного обладнання та матерiалiв, у тому чи^ конкурентiв, здатних вплинути на результати роботи.

Список лператури

1. Кондратенко П.Г. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите / П.Г. Кондратенко, Ю.А. Царуль-ков// Укр. журн. хiрургu. — 2010. — № 2. — С. 31-36.

2. Хирургические инфекции: руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. — СПб.: Питер, 2003. — 864 с.

3. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю.А Пар-хисенко, А.И. Жданов, В.Ю. Пархисенко, Р.С. Калашник // Укр. журн. хiрургu. — 2013. — № 3. — С. 202-214.

4. Tavares V., Mennet A., Andereggen E. Biliaryinfections: cholecystitisand cholangitis//Rev. Med. Suisse. — 2016Aug. 10; 12. — Vol. 526. — P. 1316-1320. French. PMID: 28671775.

5. Ничитайло М.Ю. Дiагностично-лiкувальна тактика з використанням мШ-твазивних технологш при мехашчнш жовтянищ, обумовленш холедохолМазом/М.Ю. Ничитайло, Ю.М. Захараш, П.В. Огородник, М.П. Захараш //Хiрур-гiя Украши. — 2008. — Т. 26, № 2. — С. 5-13.

6. Boerma D., Rauws E.A., Keulemans Y.C., Janssen I.M., Bolwerk C.J., Timmer R., Boerma E.J., Obertop H., Huibreg-tse K., Gouma D.J. Wait-and-seepolicy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-ductstones: a randomised trial//Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 761-765.

Отримано 17.12.2018 ■

78

Медицина нев^кладних стаыв, ISSN 2224-0586 (print), ISSN 2307-1230 (online) № 1 (96), 2019

m

Вовк В.А.

Коммунальное неприбыльное предприятие «Областная клиническая больница», г. Харьков, Украина

Сочетание применения эндоскопических и лапароскопических методик при лечении больных острым холангитом

Резюме. Актуальность. Лечебные мероприятия при остром холангите обязательно должны предусматривать два главных направления: устранение билиарной гипер-тензии и борьбу с инфекцией в желчевыводящих путях. Без своевременного адекватного лечения это заболевание ведет к летальному исходу. При остром холангите любое хирургическое вмешательство, которое обеспечивает достаточное дренирование желчного дерева, считается адекватным, так как ликвидирует одно из принципиальных звеньев (билиарная гипертензия) в цепи патогенеза острого холангита. По мере достижения ликвидации острого процесса проводится коррекция причин возникновения острого холангита для предупреждения последующих би-лиарных осложнений. Применение лапароскопических методик проведения хирургических вмешательств при возникновении острого холангита в большинстве случаев ограничивается только проведением лапароскопической холецистэктомии после устранения явлений холангита. Цель. Усовершенствование применения комплекса лапароскопических и эндоскопических хирургических вмешательств при лечении больных острым холангитом. Материалы и методы. Лапароскопические и видеоассистиро-ванные операции проведены у 125 больных острым холан-гитом в разные сроки по отношению к эндоскопическим трансдуоденальным вмешательствам. В общей сложности

указанным пациентам проведено 151 видеолапароскопическое и 102 эндоскопических хирургических вмешательства. Среди них эндоскопические: эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия — 102, в том числе: механическая литотрипсия — 87, литоекстракция — 25; видеолапароскопические: лапароскопическая холецистэктомия — 113, лапароскопическая холецистостомия — 12, лапароскопическое вскрытие и дренирование холангиогенных абсцессов печени — 9, лапароскопическое и видеоассистиро-ванное дренирование холедоха — 8, лапароскопическая и видеоассистированная холедохолитотомия — 5, лапароскопическая и видеоассистированная холецистоеюно-стомия — 4. Результаты. Послеоперационные осложнения возникли у 9 (7,2 %) больных. Летальных исходов не было. Лапароскопические хирургические вмешательства и эндоскопические транспапиллярные вмешательства проведены в разной последовательности в зависимости от наличия деструктивных изменений в желчном пузыре и дополняли друг друга. Выводы. Оперативные вмешательства с использованием видеолапароскопических технологий позволяют в большинстве случаев устранить билиар-ную гипертензию как один из патогенетических факторов острого холангиту, а также причину его возникновения. Ключевые слова: острый холангит; лапароскопия; хирургические вмешательства

V.A. Vovk

Public non-profit organization Regional Clinic Hospital, Kharkiv, Ukraine

The combination of endoscopic and laparoscopic techniques in the treatment of acute cholangitis

Abstract. Background. Therapeutic measures for acute cholangitis must necessarily envisage two main directions: elimination of biliary hypertension and the fight against inflation in the biliary tract. Without timely adequate treatment, this disease is fatal. In acute cholangitis, any surgical intervention that provides sufficient drainage of the biliary tree is considered adequate, since it eliminates one of the principal links (biliary hypertension) in the chain of the pathogenesis of acute cholangitis. After the acute process has been eliminated, the causes of acute cholangitis are reduced in order to prevent subsequent biliary complications. The use of laparoscopic surgical procedures in acute cholangitis in most cases is limited only to laparoscopic cholecystectomy after the cholangitis elimination. Material and methods. Laparoscopic and video-assisted surgeries were performed in 125 patients with acute cholangitis at different times in relation to endoscopic transduction interventions. In total, these patients underwent 151 video laparoscopic and 102 endo-scopic surgical interventions. Among them, endoscopic: endo-

scopic papillosphincterotomy — 102, including 87 mechanical lithotripsies, 25 lithoextractions; and videolaparoscopic: 113 laparoscopic cholecystectomies, 12 laparoscopic cholecystos-tomies, laparoscopic dissection and drainage of cholangiogenic liver abscess — 9, laparoscopic and video-assisted drainage of the choledoch — 8, laparoscopic and video-assisted choledo-cholithotomy — 5, laparoscopic and video-assisted cholecys-tojejunostomy — 4. Results. Postoperative complications occurred in 9 patients (7.2 %). There were no lethal outcomes. Laparoscopic surgeries and endoscopic transpapillar interventions were performed in a different sequence depending on the presence of destructive changes in the gallbladder and complemented each other. Conclusions. Operative interventions using video-laparoscopic technology in most cases make it possible to eliminate biliary hypertension as one of the pathogenetic factors of acute cholangitis and to eliminate the cause of its occurrence. Keywords: acute cholangitis; laparoscopy; surgical intervention