CC BY
38
клинические наблюдения
УДК 616.831.9-006.6:611.018.2:612.6.05-06
л.х. вдгдповА, р.А. иБАтУллин, р.в. магжанов, К.з. БАхтияровА
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Сочетание миастении и болезни Марфана (клиническое наблюдение)
Багапова Яяйсан хайдаровна — аспирант кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. +7-937-162-45-25, e-mail: ms.vagapovalh@mail.ru
Ибатуллин Роберт Альбертович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-28-01, e-mail: robib@ufanet.ru
Магжанов Рим Балеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-28-01, e-mail: mcjanoff@yandex.ru
Бахтиярова Клара Закиевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 248-28-01, e-mail: bsmy-neuro@yandex.ru
Описан редкий случай миастении у пациентки с болезнью Марфана и с замедленным ответом на патогенетическую терапию миастении.
Ключевые слова: миастения, болезнь Марфана.
L.Kh. VAGAPOVA, R.A. IBATULLiN, R.V. MAGZHANOV, K.Z. BAKHTIYAROVA,
Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
Combination of myasthenia and Marfan's syndrome (clinical observation)
Vagapova L.Kh. — postgraduate student of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tel. +7-937-162-45-25, e-mail: ms.vagapovalh@mail.ru
Ibatullin R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tеl. (347) 248-28-01, e-mail: robib@ufanet.ru
Magzhanov Rim Valeevich — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tеl. (347) 248-28-01, e-mail: mcjanoff@yandex.ru
Bakhtiyarova K.Z. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology with courses of neurosurgery and medical genetics, tel. (347) 248-28-01, e-mail: bsmu-neuro@yandex.ru
A rare case of myasthenia in a female patient with Marian's syndrome and delayed response to the pathogenetic therapy of myasthenia gravis is described
Key words: myasthenia, Marfan's syndrome.
Миастения — редкое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической утомляемости обусловлены явлением аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейромоторного аппарата [1, 2]. Природа миастении подтверждается частым сочетанием с симптомами других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, заболевания щитовидной железы, системная красная волчанка, болезнь Шегрена, рассеянный склероз и др. [3].
Клиническое наблюдение миастении в сочетании с синдромом Марфана описано в Санкт-Петербурге, у пациентки проведено эффективное лечение ритук-симабом [4]. По данным зарубежных исследователей, лечение резистентной миастении с применением
ритуксимаба приводит к клиническому улучшению и снижению дозы глюкокортикоидов и иммуносупрессо-ров [5].
Синдром Марфана относится к наследственным болезням соединительной ткани с проявлениями, включающими сердечно-сосудистые, глазные, мышеч-но-скелетные признаки и поражение центральной нервной системы [6]. Разнообразие клинических проявлений при синдроме Марфана, функциональная несостоятельность многих систем, развитие осложнений, не совместимых с жизнью, служат основанием для изучения заболевания различными специалистами [7].
Причина синдрома Марфана в 95% случаев — мутации в гене фибриллина-1 и -2 [8]. В основе миастении может быть мутация субъединиц никотинового рецептора ацетилхолина, фактором риска врожденной
I- НЕВРОЛОГ
126^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (90) сентябрь 2015 г.
миастении может стать мутация гена COLQ, которым кодируется коллагеноподобный белок, к белку присоединен фермент ацетилхолинэстераза [9].
Механизм развития миастении у пациентов с болезнью Марфана в настоящее время неясен, приводим клиническое наблюдение.
Пациентка А., 32 года, жалобы на опущение век и двоение в глазах, особенно при положении лежа на боку, необходимость усиленного вдоха, слабость мышц шеи, больше при наклонах туловища вперед. Отмечает периодическую слабость, больше в руках, затруднение при жевании, проглатывании плотной пищи, изменение голоса, усиление утомляемости при незначительных физических нагрузках, жаркой погоде. Не работает, редко выходит из дома, ограничивает себя в рамках самообслуживания. При утреннем подъеме не может самостоятельно встать с постели, встает только через 30 мин. после приема 1 таблетки калими-на, причем пользуется вспомогательными приемами: садится, ухватившись обеими руками за согнутую в колене ногу. Наблюдается также периодическое нарушение мочеиспускания в виде недержании при подъеме утром, что, скорее всего, объясняется болезнью Марфана, проявлением гипотонии мышц тазового дна.
Анамнез заболевания: 3,5 года назад начала усиленно заниматься спортом для увеличения мышечной массы. Непродолжительное двоение в глазах появилось 2 года назад. В марте начала чувствовать недержание мочи при подъеме утром, чихании, кашле. В августе 2014 г. появилась слабость в руках и ногах, сила восстановилась через 10 дней. В сентябре 2014 г. переболела ОРВИ, в начале декабря 2014 г. развилась слабость жевательных мышц, 13 декабря 2014 г. после катания на сноуборде возникла резкая слабость в руках. Обратилась за помощью по месту жительства и была госпитализирована в клинику Башкирского государственного медицинского университета, где лечилась с 23.12.14 по 20.01.15 с диагнозом: Миастения, генерализованная форма, с преимущественным поражением туловищной мускулатуры, ША степени.
Наследственный анамнез: у матери, родной сестры, деда, тети, двух двоюродных сестер и брата по материнской линии — болезнь Марфана. В настоящее время умерли: мать от рака молочной железы в 60 лет, родная сестра от сердечно-сосудистых осложнений болезни Марфана в 30 лет. Пациентка состоит на учете у генетика с 2000 года. По образованию экономист. Не замужем. Детей нет.
Проведенные исследования: Компьютерная томография органов грудной клетки 31.12.2014 г.: КТ-признаки гиперплазии вилочковой железы (тимома). Консультация ангиохирурга 12.01.2015 г.: оперативное лечение в настоящее время не показано. Синдром Марфана. Стимуляционная электронейромиография 30.12.2014 г. до и на фоне инъекции прозерина: признаки нарушения нервно-мышечной передачи (компенсация на АХЭП хорошая). Консультирована окулистом: миопия.
Общий и биохимические анализы крови, общий анализ мочи в пределах нормы.
Назначенное в декабре 2014 г. лечение (калимин 60 мг 6 раз в сутки, преднизолон 90 мг/сут) — в течение месяца без значимого эффекта. На фоне проведения двух сеансов плазмафереза отмечалось ухудшение в виде нарастания слабости в мышцах плечевого пояса, жевательной мускулатуры. Преднизолон заменен на метилпреднизолон 40 мг через день с 22.01.15 с положительным эффектом в виде увеличения мышечной силы в конечностях и жевательных мышцах. Через ме-
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
сяц терапии стала отмечать недостаточность эффекта препаратов, иногда и вовсе не чувствовала увеличения силы.
Декомпенсация развилась 13.05.15 г.: наросла слабость в конечностях до невозможности самообслуживания, удержания головы, стало трудно жевать, глотать, появилось обильное вязкое слюнотечение. Со слов, калимин принимала по расписанию, выдерживая между приемами не менее 4 часов. Пациентка была госпитализирована в отделение реанимации. Проводилась терапия прозерином 0,05% 1 мл и атропином 0,1% 0,5 мл через каждые 2 час в течение суток. К лечению добавлена иммуносупрессивная терапия: циклоспорин А «сандиммун» 200 мг в сутки, начато внутривенное введение иммуноглобулина («иммуно-венин») 50 мг/мл 25 мл через каждые 72 часа в течение 5 дней. После проведенной терапии состояние больной улучшилось, но сохранялась легкая слабость в скелетной мускулатуре. В дальнейшие три недели проводилось лечение: метилпреднизолон 40 мг через сутки, калимин 60 мг по 5-6 таблеток в сутки, сандиммун 200 мг в сутки, препараты калия 3-4 г в сутки.
За время лечения лабораторные исследования крови в пределах нормы.
Объективно: Сознание ясное. Положение активное. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, сухие. Частота дыхания 15 в мин. Артериальное давление 100/70 мм рт.ст. Пульс 65 уд/ мин. Язык чистый. Живот мягкий безболезненный.
Рост пациентки 179 см, телосложение гипостенич-ное, индекс массы тела — 15,6. Длинные пальцы — арахнодактилия, деформация передней стенки грудной клетки — килевидной формы, сглажен грудной кифоз и поясничный лордоз, гипермобильность суставов, высокое готическое небо, мышечная гипотония, миопия и пролапс митрального клапана I степени. Дополнительно по данным компьютерной томографии грудной клетки обнаруживается субплеврально справа единичная буллезная полость 13*10 мм.
Неврологический статус. Зрачки равные, фотореакция живая. Диплопия, полуптоз правого века при взгляде прямо. Движения глазных яблок в полном объеме. Симптом Симпсона — невозможность удержания взора вверх. Чувствительность на лице не нарушена. Сила жевательных мышц 4 балла. Лицо гипомимичное, асимметричное за счет легкого опущения носогубной складки справа. Слабость мимической мускулатуры: мышц лба, круговых мышц глаз и рта. Дисфагия, невыраженная назолалия. Мягкое небо подвижное, симметричное. Глотательный рефлекс сохранен. Язык по средней линии. Не может поднять руки выше плечевой линии, в положении лежа на спине ноги поднимает и удерживает руками. Слабость мышц шеи, больше в сгибателях. Сила мышц в проксимальных отделах конечностей 3 балла, в дистальных — 4. Диффузная мышечная гипотония. Глубокие рефлексы живые, без разницы сторон. Чувствительных нарушений нет. Выражена вегетативная дисфункция: брадикардия, усиленная перистальтика ЖКТ, мраморность кожи кистей.
При физических нагрузках отмечается усиление птоза правого века и легкий птоз левого века, увеличении слабости в конечностях и туловищной мускулатуре, дисфонии, дизартрии.
На фоне проводимого лечения наблюдается улучшение состояния в виде нарастания силы в конечностях, жевательной мускулатуре. Проводится плавное снижение дозы метилпреднизолона — принимает 8 таблеток по 4 мг через сутки (уменьшение на таблетки каждую неделю с 11.05.15 г.), калимина 60 мг до 3-4
таблеток в сутки. Продолжает принимать сандиммун 200 мг в сутки.
Особенностью данного случая является развитие миастении у пациентки с семейным анамнезом болезни Марфана. Наиболее вероятно, имеет место «случайная» коморбидность — исходная алогичность со-
четания заболеваний не доказана, но в скором времени может быть объяснена с клинической и научной позиций. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения данных заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Санадзе А.Г. Миастения и миастенические синдромы // М.: Лит-тера, 2012. - С. 6-256.
2. Завалишин И.А., Пирадова М.А., Бойко А.Н. и др. Аутоиммунные заболевания в неврологии. — М.: РООИ «Здоровье человека», 2014. — Т. 2. — С. 101-125.
3. Кузин М.И., Гехт Б.М. Миастения. — М.: Медицина, 1996. — 244 с.
4. Заславский Л.Г., Хуршилов А.Б., Евдошенко Е.П, Борисов М.В. Опыт успешного применения ритуксимаба у больных с резистентной формой миастении // Медицинский альманах. — 2013. — №1. — С. 158-161.
5. Stieglbauer K., Topakian R., Schaffer V. et al. Rituximab for myasthenia gravis: three case reports and review of the literature // J Neurol Sci. — 2009. — Vol. 280(1). — P. 120-2.
6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). — СПб: Невский диалект, 2000. — С. 86-87.
7. Трисветова Е.Л. Клиническая диагностика синдрома Марфана // Медицинские новости. — 2006. — №3. — С. 70-76.
8. Ayoama T., Francke U., Gasner C. et al. Fibrillin abnormalities and prognosis in Marfan syndrome and related disorders // Amer. J. Med. Genet. — 1995. — Vol. 58. — P. 169-176.
9. Engel A.G., Ohno K., Sine S.M. Congenital myasthenic syndromes: recent advances // Arch. Neurol. — 1999. — Vol. 56(2). — P. 163-167.
новое в медицине. интересные факты
ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ НЕРВОВ МОЖЕТ ИЗМЕНИТЬ ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА
новое исследование, опубликованное в журнале Neurophysiology, сообщает, что стимуляция периферических нервов — это терапия, которая может обратить вспять течение травмы спинного мозга (тем) и связанное с этим ухудшение деятельности нерва. мозг теряет контроль над мышцами после ТСМ, потому что поврежденные нервы возбуждаются либо слабо, либо вообще никак. В дополнение к нервам в позвоночнике периферические нервы также страдают после ТСМ. Всю картину ухудшают атрофия мышц и другие осложнения, которые следуют после травмы. Эти вторичные ухудшения нерва также ограничивают преимущества от реабилитационной терапии и возможности спонтанного выздоровления.
По словам исследователей, поддержание периферических функций нервов вскоре после ТСМ может уменьшить осложнения и «привести к более функциональной реабилитации и улучшению результатов в дальнейшем». Пациенты с ТСМ прошли через 30-минутную терапию электрической стимуляцией нервов в течение пяти дней в неделю на протяжении шести недель на одну конечность. Другие конечности оставались без лечения. Все субъекты начали терапию в течение шести месяцев после травмы. После шести недель терапии нервы в леченой конечности отвечали на электрическую стимуляцию почти как у здоровых субъектов. функции нерва в нелеченых конечностях не менялись в течение шести недель. По словам исследователей, краткосрочная стимуляция периферических нервов может быть новым подходом к предотвращению долгосрочных изменений в нервных и мышечных функциях и улучшению результатов реабилитации.
Источник: nashput.com
