CC BY
41DOI:10.24412/1999-6780-2020-1-28-35 УДК 582.282.123.4:611.24
СОЧЕТАНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО БРОНХОЛЕГОЧНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА (A. TERREUS) И ХРОНИЧЕСКОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА ЛЕГКИХ (A.FUMIGATUS). ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1Кузнецов В.Д. (аспирант)*, 1Козлова Я.И. (доцент), 2Борзова Ю.В. (зав. клиникой), 2Митрофанов В.С. (зав. отд.), 3Николаева Н.Г. (аспирант), 1Лакеенков Н.М. (студент), 2Аак О.В. (в.н.с.), 2Богомолова Т.С. (зав. лаб.), Игнатьева С.М. (в.н.с.), Соболев А.В. (профессор кафедры), 1Климко Н.Н. (зав. кафедрой)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова: 1кафедра клинической микологии, аллергологии и иммунологии; 2НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина; 3кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Санкт-Петербург, Россия
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) и хронический аспергиллез легких (ХАЛ) - два разных микоза, вызванных Aspergillus spp. Согласно экспертным оценкам, в мире около 5 млн. больных АБЛА и 3 млн. больных ХАЛ. Известно, что у части больных может быть сочетание АБЛА и ХАЛ. Расчетное количество таких пациентов составляет около 400 000 человек. В статье представлены клинический случай сочетания АБЛА и ХАЛ у больной бронхиальной астмой и обзор литературы. Своевременное выявление сочетания различных вариантов аспергиллеза легких необходимо для выбора ан-тимикотической терапии и назначения хирургического лечения.
Ключевые слова: аллергический бронхолегочный аспергиллез, хронический аспергиллез легких, бронхиальная астма, Aspergillus spp.
* Контактное лицо: Кузнецов Валерий Дмитриевич, e-mail: valeriy_smith@inbox.ru
COMBINATION OF ALLERGIC BRONCHOPULMONARY ASPERGILLOSIS (A. TERREUS) AND CHRONIC PULMONARY ASPERGILLOSIS (A. FUMIGATUS). CLINICAL CASE AND REVIEW OF LITERATURE
1Kuznetsov V.D. (postgraduate student), 1Kozlova Y.I. (associate professor), 2Borzova Y.V. (head of the mycological clinic), 2Mitrofanov V.S. (head of the clinical department), 3Nikolaeva N.G. (postgraduate student), 4Lakeenkov N.M (student), 2Aak O.V. (leading scientific collaborator), Bogomolova T.S. (head of the laboratory), Ignatieva S.M. (leading scientific collaborator), 1Sobolev A.V. (professor of the department), 1Klimko N.N. (head of the department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 1Department of Clinical Mycology, Allergy and Immunology; 2Kashkin Research Institute of Medical Mycology; 3Department of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy, St. Petersburg, Russia
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) and chronic pulmonary aspergillosis (CPA) - two different mycoses caused by Aspergillus spp. According to expert estimates, there are about 5 million patients with ABPA and 3 million patients with CPA in the world. It's known that some patients may have a combination of ABPA and CPA. The estimated number of such patients is about 400,000 people. The article presents a clinical case of the development of ABPA in a patient with asthma complicated by CPA and a review of the literature. Timely identification of a combination of different variants for pulmonary aspergillosis is necessary for the choice of antimycotic therapy and the appointment of surgical treatment.
Key words: allergic bronchopulmonary aspergillosis, chronic lung aspergillosis, asthma, Aspergillus spp.
ВВЕДЕНИЕ
Aspergillus spp. широко распространены в окружающей среде и могут быть не только инфекционными агентами, но и источником большого количества аллергенов. Принято выделять три обусловленных Aspergillus spp. заболевания легких: инвазивный аспергиллез, хронический
аспергиллез легких, а также аллергический бронхолегочный аспергиллез [1, 2].
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) - возникающее у больных бронхиальной астмой или муковисцидозом хроническое заболевание легких, вызванное гиперчувствительностью к антигенам Aspergillus spp. [14]. По оценкам экспертов, расчетное количество больных АБЛА - около пяти миллионов человек, а в Российской Федерации - 175 тысяч [5]. Хронический аспергиллез легких (ХАЛ) - заболевание, которое включает одиночную аспер-гиллему, хронический кавернозный аспергиллез, хронический фиброзирующий аспергиллез, но-дулярный аспергиллез, а также подострый инва-зивный аспергиллез. Как правило, ХАЛ выявляют у больных с предшествующими или существующими легочными заболеваниями (туберкулёз лёгких, ХОБЛ, саркоидоз, диффузная паренхиматозная болезнь лёгких и др.) [1, 6, 7]. В мире около 3 млн. больных ХАЛ, из них около 1,2 млн. больных туберкулезом, расчетное количество больных ХАЛ в нашей стране составляет 52 311 человек [8].
По мнению международных экспертов, количество пациентов, у которых ХАЛ развился на фоне АБЛА, намного больше, чем считали ранее, и может составлять около 400 000 [5]. При сочетании АБЛА и ХАЛ отмечают более тяжелое, рецидивирующее течение заболевания, при котором могут быть необходимы более продолжительные курсы антимикотических терапии в сочетании с хирургическим удалением очага поражения ХАЛ. Эпидемиологические исследования распространенности сочетания АБЛА и ХАЛ не проводили, клинико-иммунологические особенности таких больных изучены недостаточно.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Использовали клинические, аллергологиче-ские, иммунологические и инструментальные методы исследования. Особое внимание уделяли данным анамнеза (первые симптомы заболевания и время их появления, динамика развития, возможный контакт с плесневыми грибами дома или на работе, наличие аллергических реакций, наследственность по атопии, наличие хронических заболеваний лёгких в анамнезе, предшествующая терапия и ее эффективность).
Проводили кожное тестирование с грибковым аллергеном Aspergillus («Allergopharma»,
Германия, разрешение этического комитета СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 24.06.2014). С помощью иммуноферментного анализа определяли уровень общего IgE, (ООО «Полигност», Россия) и специфических IgE к грибковым, бытовым и эпидермальным аллергенам (панель биотинилированных аллергенов «Алкор Био», Россия) в сыворотке крови.
Лабораторная диагностика аспергиллеза включала серологические, микроскопические, культуральные и гистологические исследования. Материал для культурального исследования (бронхоальвеолярный лаваж, мокроту) засевали на среду Сабуро, посевы инкубировали при 37 °С в течение 10 дней. Полученные культуры Aspergillus spp. идентифицировали по морфологическим признакам. При микроскопии использовали нативный препарат или окраску калько-флюором белым, отмечали наличие септирован-ного мицелия, ветвящегося под углом 45о.
Наличие галактоманнана в сыворотке крови и БАЛ оценивали иммуноферментным методом с использованием специфической диагностической тест-системы PLATELIA® Aspergillus (BIO-RAD Laboratories, США). Диагностически значимым считали индекс оптической плотности (ИОП) выше «0,5» в сыворотке крови и БАЛ [10]. Всем пациентам определяли уровень IgG к Aspergillus fumigatus с помощью иммунофер-ментной системы «Аспергилл-IgG-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор Бест»).
Для изучения функции внешнего дыхания использовали спирометрию методом выполнения петли «объем-поток» с компьютерной обработкой результатов исследования. Учитывали следующие показатели: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ). По показаниям выполняли компьютерную томографию (КТ) легких в режиме высокого разрешения.
Диагноз АБЛА устанавливали на основании критериев Agarwal R. et al, 2013 г. [11], диагноз ХАЛ - на основании критериев Denning et al, 2016 г. [16].
Также проанализировали данные из научной литературы в базе PubMed и www.aspergillus.org.uk. При поиске информации использовали следующие ключевые слова: allergic bronchopulmonary aspergillosis, ABPA, bronchiectasis, Aspergillus spp., chronic pulmonary aspergillosis, CPA.
Описание клинического случая.
В сентябре 2014 г. пациентка Ш., 41 год, поступила в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Проживает в г. Коломна Московской области. При поступлении предъявляла жалобы на приступы затрудненного дыхания, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость.
Анамнез заболевания:
Пациентка более 10 лет страдала атопиче-ской бронхиальной астмой. В течение последнего года отмечала повышение температуры тела до субфебрильных значений, ухудшение течения бронхиальной астмы, появление кашля с мокротой. Обратилась к пульмонологу по месту жительства, при обследовании в мокроте выявлен рост плесневых грибов. Работала ветеринарным врачом, на рабочем месте отмечала сырость, визуальные признаки плесневого поражения, характерный «плесневой запах». Было рекомендовано обследование в НИИ медицинской микологии для установления диагноза и лечения.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, без видимых высыпаний. Видимые слизистые оболочки и склеры обычной окраски, чистые. Пульс ритмичный, тоны сердца звучные, шумов нет, ритм правильный. Дыхание жесткое, определяются сухие свистящие хрипы в верхней доле правого лёгкого и в нижних отделах лёгких. ЧДД - 17 в минуту, ЧСС - 76 в минуту, АД — 125/75 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка: пальпируется нижний конец у края реберной дуги. Периферических отеков нет.
Результаты обследования в микологической клинике СЗГМУ им. И. И. Мечникова. Клинический анализ крови: лейкоциты - 10-109/л, абсолютное количество эозинофилов - 0,63-109/л. Кожная проба с A. fumigatus - положительная. Уровень специфических IgE к 10 ингаляционным аллергенам: Alternaria - 0,2 МЕ/мл, Aspergillus - 3,07 МЕ/мл, береза - 0,02 МЕ/мл, тимофеевка - 0,01 МЕ/мл, полынь - 0,35 МЕ/мл, собака - 0,20 МЕ/мл, кошка - 0,50 МЕ/мл, домашняя пыль - 0,03 МЕ/мл, клещ птерониссинус - 0,04 МЕ/мл, клещ фарина - 0,40 МЕ/мл (норма < 0,35 МЕ/мл). Уровень общего IgE в сыворотке крови - 854 МЕ/мл (норма до 100 МЕ/мл). Титр IgG к A. fumigatus - 1:400 (норма < 1:100). По
данным функции внешнего дыхания: ЖЕЛ в пределах нормы, умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронхолитиком положительная (прирост ОФВ1=25%).
КТ ОГК: в верхней доле правого легкого в проекции S2 определяется участок уплотнения легочной ткани в виде неправильной округлой формы, однородной структуры и выраженной интенсивности. Субплеврально и перифокально, а также по ходу бронхиального дерева отмечены очаги диссеминации размером до 2-4 мм с тенденцией к слиянию и уплотнению. Признаков отсева в верхние отделы левого легкого не выявлено. При микроскопии промывных вод из бронхов элементов микромицета не обнаружено, при посеве - роста микромицетов нет. При посеве мокроты - рост A. terreus в 3-х точках посева.
Таким образом, у больной выявлен бронхо-обструктивный синдром, подтверждена сенсибилизация к Aspergillus spp., обнаружен повышенный уровень общего IgE и повышенный титр IgG к A. fumigatus, на КТ органов грудной клетки наблюдали характерные инфильтратив-ные изменения, а также при посеве респираторных биосубстратов получен рост A. terreus. Согласно международным рекомендациям, у больной есть все обязательные и все дополнительные критерии АБЛА.
После установления диагноза пациентке назначили итраконазол в дозе 400 мг/сут в течение 3 месяцев, после которого рекомендовано контрольное обследование (клинический анализ крови, мониторирование уровня общего IgE в сыворотке крови). Были даны рекомендации по устранению факторов риска развития микоген-ной сенсибилизации и соблюдению гипоаллер-генного быта.
В феврале 2015 г. - повторная госпитализация в микологическую клинику для контрольного обследования. У больной сохранялись общая слабость, затруднение дыхания. Побочных эффектов антимикотической терапии не отмечала. Результаты обследования: абсолютное количество эозинофилов в периферической крови снизилось до 0,27-109/л. Сохранялся высокий уровень общего IgE в сыворотке крови - 714 МЕ/мл, sIgE к Aspergillus - 4,58 МЕ/мл, нарос титр IgG к A. fumigatus - 1:800. По данным ФВД - значительные нарушения бронхиальной проходимости. На КТ ОГК: по сравнению с исследованием от сентября 2014 г. без динамики. Бы-
ло рекомендовано продолжить приём итракона-зола в суточной дозе 400 мкг в течение 3 месяцев.
После прекращения антимикотической терапии пациентка продолжала предъявлять жалобы на продуктивный кашель. В сентябре 2015 г. обратилась в ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизио-пульмонологии», где диагноз «туберкулез» не был подтвержден. На КТ ОГК от 14.10.2015: в S2 правого легкого определяется сливное многофокусное образование, распространяющееся от уровня субсегментарных бронхов в периферические отделы. Состоит из плотного неоднородного образования в прикорневом отделе 10 18 12 мм, у медиального полюса которого обту-рируются бронхи. Единичные перибронховас-кулярные мелкие очаги в пределах верхушки S1и S2 правого легкого. Бронхи в пределах верхней доли деформированы, умеренно расширены с маловыраженными бронхоэктазами. Заключение: КТ картина может соответствовать проявлениям аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Плотное образование (мицетома?) в прикорневом отделе S2 правого легкого с ре-тенционными бронхиальными кистами, нарастание объема кист в динамике. (Рис.).
Рис. Больная Ш. КТ органов грудной клетки от 14.10.2015. Сочетание аллергического бронхолегоч-ного аспергиллеза и хронического аспергиллеза легких.
Пациентка направлена на консультацию торакального хирурга. Рекомендовано оперативное лечение. В ноябре 2015 г. была выполнена видеоторакоскопическая верхняя лобэктомия справа. При гистологическом исследовании операционного материала - морфологическая картина хронического продуктивного воспаления. Биопсийный материал был направлен в НИИ медицинской микологии, при посеве обнаружен рост A. fumigatus.
В декабре 2015 г. пациентка повторно консультирована в микологической клинике, установлен диагноз: аллергический бронхолегочный аспергиллез, хронический аспергиллез легких. Назначена антимикотическая терапия - ворико-назол 400 мг/сутки в течение 3 месяцев. При контрольном обследовании в марте 2016 г. больная отметила значительное улучшение общего состояния. Выявлено значительное снижение уровня общего IgE до 95 МЕ/мл, а также снижение титра IgG к A. fumigatus до 1:400. На КТ: состояние после верхнедолевой лобэктомии справа. Легкие расправлены. Культя бронха герметична. В легких без очагов и инфильтрации. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Заключение: данных за рецидив в области операции не получено. Косвенные признаки хронического бронхита. В настоящее время больная находится под наблюдением в НИИ медицинской микологии, рецидивов АБЛА и ХАЛ отмечено не было.
ОБСУЖДЕНИЕ
Аллергический бронхолегочный аспергил-лез - заболевание легких, обусловленное гиперчувствительностью к Aspergillus spp., которое осложняет течение бронхиальной астмы (БА) и муковисцидоза. Для больных из этих групп характерны нарушения защитных механизмов слизистых оболочек дыхательных путей, в том числе дефекты мукоцилиарного клиренса и функции эпителиальных клеток [9, 10]. Все это облегчает колонизацию дыхательных путей грибковыми спорами. Инвазивного поражения тканей легких при АБЛА обычно не происходит [8]. АБЛА был впервые описан K. Hinson и соавторами в 1952 г. С тех пор выявление случаев АБЛА возрастает с каждым годом во всех странах.
Для АБЛА характерны разнообразные клинические и рентгенологические проявления, ко-
торые обычно сопровождаются неконтролируемой БА, рецидивирующими легочными инфильтратами, бронхоэктазами и прогрессирующей дыхательной недостаточностью. Больные могут отмечать повышение температуры тела, потерю веса, недомогание, кашель, иногда кровохарканье. У 31-69% пациентов наблюдают отделение мокроты, содержащей коричневато-черные включения [2, 10, 11].
Диагноз АБЛА основан на сочетании клинических, рентгенологических и иммунологических критериев, предложенных рабочей группой International Society for Human and Animal Mycology (ISHAM). У пациента должны быть все обязательные критерии: астма, специфичный к A. fumigatus IgE (>0,35 МЕ/мл), повышение уровня общего IgE (>1000 МЕ/мл); и два из дополнительных критериев: положительный IgG к A. fumigatus, абсолютное количество эозинофи-лов >500 клеток/мкл и характерные рентгенографические признаки АБЛА [11].
В качестве противовоспалительной терапии АБЛА используют системные глюкокортико-стероиды (ГКС), а для уменьшения грибковой нагрузки в дыхательных путях - антимикотиче-ские препараты. Назначение специфических ан-тимикотических препаратов при АБЛА позволяет ослабить иммунный ответ в связи с уменьшением антигенной стимуляции и таким образом избежать или снизить потребность в стероидной терапии.
ХАЛ впервые описан как фатальное заболевание в 1842 г. в Эдинбурге (Великобритания) [12], а первый опыт терапии амфотерицином опубликован в 1957 г. у больного ХАЛ на фоне туберкулеза [13]. Наиболее распространенный вариант ХАЛ - хронический кавернозный ас-пергиллез. К менее частым проявлениям ХАЛ относят аспергиллезные узлы и одиночную ас-пергиллему [7].
В отличие от инвазивного аспергиллеза, ХАЛ возникает преимущественно у пульмонологических больных без выраженного иммунодефицита. ХАЛ чаще всего развивается в существовавшей ранее полости в легком или плевральной полости, но нередко сам приводит к формированию и распространению новых полостей или узлов, иногда - к консолидации легочной ткани. В качестве фоновых могут выступать различные заболевания [14]. Преобладающими факторами риска являются туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз, АБЛА; также часто
встречаются ХОБЛ, предшествующие пневмоторакс или леченый рак легкого [14, 15], сарко-идоз в стадии фиброза [16], анкилозирующий спондилит, пневмокониоз [17] и силикоз с прогрессирующим массивным фиброзом [18-25].
ХАЛ протекает как медленно прогрессирующее деструктивное заболевание, которое обычно начинается с верхних долей легких. Клиническая картина ХАЛ сходна с АБЛА. Больные также могут отмечать субфебрилитет, общую слабость, кашель и кровохарканье. Для установления диагноза ХАЛ необходимо сочетание следующих признаков: одна или несколько полостей с грибковым конгломератом внутри или без такового либо узлы при лучевом обследовании легких; прямое подтверждение аспер-гиллезной инфекции (микроскопия или посев биопсийного материала) или иммунологическая реакция на Aspergillus spp.; исключение альтернативного диагноза. Все признаки должны присутствовать в течение > 3 месяцев. Уровень антител к Aspergillus (преципитины) повышен у > 90% больных [7].
При ХАЛ необходима длительная перо-ральная противогрибковая терапия для улучшения состояния в целом и устранения респираторных симптомов, прекращения кровохарканья и предотвращения прогрессирования заболевания. В случае технической возможности рекомендовано хирургическое удаление аспергилле-мы.
Известно, что АБЛА может быть «фоновым заболеванием» для развития ХАЛ. [11]. В ранних работах, посвященных АБЛА, описаны пациенты с легочным фиброзом и поражением преимущественно верхней доли легкого [26-28]. Эти данные соответствуют современным публикациям о формировании ХАЛ у больных АБЛА
[14].
В 2015 г. Lowers и соавт. исследовали развитие ХАЛ у больных АБЛА на фоне бронхиальной астмы. Из 407 пациентов, у которых диагноз АБЛА был установлен на основании повышения уровней общего IgE и sIgE к Aspergillus, у 22 (5%) - были выявлены критерии как АБЛА, так и ХАЛ. В сыворотке крови отмечали повышение общего IgE, sIgE к Aspergillus, IgG к Aspergillus, на КТ легких - бронхоэктазы, утолщения плевры, часто двустороннее, апикальные тонкостенные полости, некоторые из которых содержали аспергиллемы. [29].
Возможно одновременное наличие АБЛА и ХАЛ в начальных стадиях болезни. Это, как правило, свидетельствует об иммунологически тяжелой форме АБЛА с высоким риском частых рецидивов [30]. В данной ситуации системные глюкокортикостероиды не противопоказаны, и их назначение облегчает течение бронхиальной астмы, уменьшая продукцию мокроты [31].
Появление аспергиллемы в поздних стадиях АБЛА может свидетельствовать о развитии ХАЛ с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и риском легочного кровотечения [32-36]. В этом случае антимикотическая терапия в сочетании с ГКС способствует стабилизации заболевания и снижению частоты возникновения рецидивов. Однако, так как многим пациентам может потребоваться длительное лечение азолами, возможно увеличение потенциального риска развития побочных эффектов [11].
В 2012 г. Agarwal и соавт. включили в исследование 179 больных АБЛА, установленным на основании повышенного общего IgE и sIgE к Aspergillus. У 8 пациентов была выявлена сопутствующая аспергиллема лёгких, из которых одиночная аспергиллема обнаружена у 6, парная аспергиллема - у 2. У больных АБЛА и сопутствующей аспергиллемой титры общего и специфического IgE к Aspergillus были значительно выше, чем у больных АБЛА без аспергиллемы. Частота выявления бронхоэктазов также была выше в группы больных АБЛА с аспергиллемой. Из 179 больных АБЛА у 50% в течение 27 месяцев наблюдения отмечали рецидив заболевания. Количество рецидивов было выше в группе больных АБЛА с аспергиллемой и составило 70% [30].
Диагноз ХАЛ может предшествовать диагнозу АБЛА [31, 37]. Продолжительное высвобождение антигенов Aspergillus может приводить к иммунологической активации, характеризующейся появлением серологических маркеров АБЛА. В случае возникновения аспергилле-мы в полости легкого возможно увеличение уровней общего и специфического IgE, что отражает развитие реакции гиперчувствительности I типа вследствие колонизации Aspergillus spp. [31, 33].
В 2003 г. Denning и соавт. опубликовали результаты исследования, в котором участвовали
18 больных ХАЛ. У всех пациентов ранее были установлены хронические пульмонологические заболевания с формированием различных полостей. При обследовании у 14 из 18 человек был выявлен повышенный уровень общего IgE (от 180 до 17000 МЕ/mL), у 11 из 18 пациентов -положительные sIgE к Aspergillus, что может свидетельствовать о возможном перекресте иммунного ответа у больных ХАЛ и АБЛА [38].
В 2019 г. Sehgal и соавт. обследовали 269 человек с подтверждённым диагнозом ХАЛ. Наиболее частым фоновым заболеванием был туберкулёз лёгких. Уровень общего IgE был повышен у 34,6% больных, sIgE к A. fumigatus - у 41,6%. Все обязательные критерии, необходимые для АБЛА, выявлены у 59 (21,9%) больных. В этой группе пациентов, кроме повышенных уровней общего и специфического IgE, были значительно выше показатели эозинофилов, чаще встречались положительные кожные пробы с аллергеном Aspergillus. По мнению авторов, необходимо разработать отдельный протокол лечения с синдромом перекреста АБЛА и ХАЛ. Предложена комбинация низких доз системных ГКС и пероральных азолов, однако продолжительность терапии не определена [39].
Отметим, что в представленном нами клиническом случае возбудителем АБЛА был A. terreus, а возбудителем ХАЛ - A. fumigatus. Сочетание этих двух видов Aspergillus у больной с синдромом перекреста АБЛА и ХАЛ описано впервые. Определение вида возбудителей аспер-гиллеза легких имеет большое клиническое значение и необходимо для предотвращения развития резистентности к антимикотическим препаратам.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время выделена группа пациентов с сочетанием АБЛА и ХАЛ. В этих случаях возможно более тяжелое течение заболевания с высоким риском рецидивов и развитием осложнений. Необходимы дальнейшие исследования клинико-иммунологических характеристик больных с сочетанием АБЛА и ХАЛ для разработки эффективной схемы терапии. Больные с сочетанием АБЛА и ХАЛ должны быть под динамическим наблюдением в специализированных микологических клиниках.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ullmann A.J., Aguado J.M., Arikan-Akdagli S., et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin. Microbiol. Infect. 2018; 24 (1): E.1-38. doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002
2. Denning D.W., Pleuvry A., Cole D.C. Global burden of allergic bronchopulmonary aspergillosis with asthma and its complication chronic pulmonary aspergillosis in adults. Med. Mycol. 2013; 51: 361-370. doi: 10.3109/13693786.2012.738312
3. Козлова Я.И., Соболев А.В., Фролова Е.В. и др. Аллергический бронхолегочный аспергиллез у больных бронхиальной астмой. Российский аллергологический журнал. 2015; 2: 37-46. [Kozlova Ya.I., Sobolev A.V., Frolova E.V., et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis in patients with bronchial asthma. Russian allergological journal. 2015; 2: 37-46 (In Russ)].
4. Козлова Я.И., Учеваткина А.Е., Бычкова Н.В. и др. Тест активации базофилов в диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза. Проблемы медицинской микологии. 2016; 18 (3): 7-11. [Kozlova Ya.I., Uchevatkina A.E., Bychkova N.V., et al. Basophil activation test in the diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Problems in Medical Mycology. 2016; 18 (3): 7-11 (In Russ)].
5. Климко Н.Н., Козлова Я.И., Хостелиди С.Н. и др. Распространенность тяжелых и хронических ми-котических заболеваний в Российской Федерации по модели LIFE program. Проблемы медицинской микологии. 2014; 16 (1): 3-9. [Klimko N.N., Kozlova Y.I., Khostelidi S.N., et al. The prevalence of serious and chronic fungal diseases in Russian Federation on LIFE program model. Problems in Medical Mycology. 2014; 16 (1): 3-9 (In Russ)].
6. Patterson T.F., Thompson G.R., Denning D.W., et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. 2016; 63: E.1-60. doi: 10.1093/cid/ciw326
7. Denning D.W., Cadranel J., Beigelman-Aubry C., et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur. Respir. J. 2016; 47: 45-68. doi: 10.1183/13993003.00583-2015
8. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. (учебное пособие). М.: Фармтек, 2017. - 272 с. [Klimko N.N. Mycoses: diagnosis and treatment. A guide for physicians. 3rd ed. (tutorial). Moscow: Farmtek, 2017. - 272 p. (In Russ)].
9. Chaudhary N., Datta K., Askin F.B., et al. Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator regulates epithelial cell response to Aspergillus and resultant pulmonary inflammation. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 185: 301-310. doi: 10.1164/rccm.201106-1027OC
10. Hogan C., Denning D.W. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and related allergic syndromes. Semin. Respir. Crit. Care Med. 2011; 32: 682-692. doi: 10.1016/j.hgmx.2017.05.001
11. Agarwal R., Chakrabarti A., Shah A., et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal of new diagnostic and classification criteria. Clin. Exp. Allergy. 2013; 43: 850-73. doi: 10.4168/aair.2016.8.4.282
12. Bennett J. On the parasitic vegetable structures found growing in living animals. Trans Royal Soc. Edinburgh. 1844; 15 (2): 277-294. doi: 10.1017/S0080456800029963
13. Kelmenson V.A. Treatment of pulmonary aspergillosis. Dis. Chest. 1959; 36: 442-443. doi: 10.1378/chest.36.4.442
14. Smith N.L., Denning D.W. Underlying conditions in chronic pulmonary aspergillosis including simple as-pergilloma. Eur. Respir. J. 2011; 37: 865-872. doi: 10.1183/09031936.00054810
15. Kosmidis C., Denning D.W. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Thorax. 2015; 70: 270277. doi: 10.1136/thoraxjnl-2014-206291
16. DenningD. W., Pleuvry A., Cole D.C. Global burden of chronic pulmonary aspergillosis complicating sarcoidosis. Eur. Respir. J. 2013; 41: 621-626. doi: 10.1183/09031936.00226911
17. Kato T., Usami I., Morita H., et al. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis in pneumoconiosis: clinical and radiologic findings in 10 patients. Chest. 2002; 121: 118-127. doi: 10.1378/chest.121.1.118
18. Franquet T., Müller N.L., Giménez A., et al. Spectrum of pulmonary aspergillosis: histologic, clinical, and radiologic findings. Radiographics. 2001; 21: 825-837. doi: 10.1148/radiographics.21.4.g01jl03825
19. Greene R. The radiological spectrum of pulmonary aspergillosis. Med. Mycol. 2005; 43: 147-154. doi: 10.1080/13693780500064771
20. Parakh U.K., Sinha R., Bhatnagar A.K., et al. Chronic necrotising pulmonary aspergillosis: a rare complication in a case of silicosis. Indian. J. Chest Dis. Allied. Sci. 2005; 47: 199-203.
21. Blanco J.J., Barcala F.J.G., Moure M.A.A., et al. Aspergilosis pulmonar necrotizante crónica como complicación de silicosis [Chronic necrotising pulmonary aspergillosis as a complication of silicosis]. An. Sist. Sanit. Navar. 2011; 34: 109-114. doi.org/10.4321/S1137-66272011000100013
22. Lachkar S., Dominique S., Thiberville L., et al. Aspergillose et sarcoidose [Aspergillosis and sarcoidosis]. Rev. Mal. Respir. 2007; 24: 943-953. doi.org/10.1016/S0761-8425(07)92760-6
23. Soubani A.O., Chandrasekar P.H. The clinical spectrum of pulmonary aspergillosis. Chest. 2002; 121: 1988-1999. doi: 10.1378/chest.121.6.1988
24. Huang C.W., Lee M.A., Lu R.H., et al. A case of pulmonary aspergilloma and actinomycosis. J. Med. Microbiol. 2011; 60: 543-546. doi.org/10.1099/jmm.0.026427-0
25. Bal A., Bagai M., Mohan H., et al. Aspergilloma in a pulmonary hydatid cyst: a case report. Mycoses. 2008; 51: 357-359. doi.org/10.1111/j.1439-0507.2008.01495.x
26. McCarthy D.S., Simon G., Hargreave F.E. The radiological appearances in allergic broncho-pulmonary aspergillosis. Clin. Radiol. 1970; 21: 366-75. doi.org/10.1016/S0009-9260(70)80070-8
27. PhelanM.S., Kerr I.H. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: the radiological appearance during long-term follow-up. Clin. Radiol. 1984; 35: 385-92. doi: 10.5005/jp/books/10519_76
28. Gefter W.B., Epstein D.M., Miller W.T. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: less common patterns. Radiology. 1981; 140: 307-12. doi.org/10.1148/radiology.140.2.307
29. Lowes D., Chishimba L., Greaves M., Denning D.W. Development of chronic pulmonary aspergillosis in adult asthmatics with ABPA. Respir. Med. 2015; 109: 1509-15. doi.org/10.1016/j.rmed.2015.09.007
30. Agarwal R., Aggarwal A.N., GargM., et al. Allergic bronchopulmonary aspergillosis with aspergilloma: an immunologically severe disease with poor outcome. Mycopathologia. 2012; 174: 193-201. doi.org/10.1007/s11046-012-9535-x
31. Ein M.E., Wallace R.J.Jr., Williams T.W.Jr. Allergic bronchopulmonary aspergillosis-like syndrome consequent to aspergilloma. Am. Rev. Respir. Dis. 1979; 119 (5): 811-20. doi: 10.1164/arrd.1979.119.5.811
32. Shah A. Concurrent allergic bronchopulmonary aspergillosis and aspergilloma: is it a more severe form of the disease? Eur. Respir. Rev. 2010; 19: 261-3. doi.org/10.1183/09059180.00009010
33. Safirstein B.H. Aspergilloma consequent to allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am. Rev. Respir. Dis. 1973;108 (4): 940-3. doi: 10.1164/arrd.1973.108.4.940
34. Israel R.H., Poe R.H., Bomba P.A., Gross R.A. The rapid development of an aspergilloma secondary to allergic bronchopulmonary aspergillosis. Am. J. Med. Sci. 1980; 280: 41-4. doi.org/10.1097/00000441-198007000-00007
35. Sharma P., Agarwal A.K., Shah A. Formation of an aspergilloma in a patient with allergic bronchopulmonary aspergillosis on corticosteroid therapy. Indian J. Chest. Dis. Allied. Sci. 1998; 40 (4): 269-73. PMID: 10091467
36. Shah A., Panjabi C. Contemporaneous occurrence of allergic bronchopulmonary aspergillosis, allergic Aspergillus sinusitis, and aspergilloma. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2006; 96: 874-8. doi.org/10.1016/S1081-1206(10)61353-1
37. Rosenberg I.L., Greenberger P.A. Allergic bronchopulmonary aspergillosis and aspergilloma. Long-term followup without enlargement of a large multiloculated cavity. Chest. 1984; 85: 123-5. doi.org/10.1378/chest.85.1.123
38. DenningD. W., Riniotis K., Dobrashian R., Sambatakou H. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin. Infect. Dis. 2003; 37: 26580. doi.org/10.1086/376526
39. Sehgal I.S., Choudhary H., Dhooria S., et al. Is there an overlap in immune response between allergic bronchopulmonary and chronic pulmonary aspergillosis? J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2019; 7: 969-974. doi: 10.1016/j.jaip.2018.08.034
Поступила в редакцию журнала 20.02.2020 Рецензент: М.А. Шевяков
