CC BY
21
лической функции левого желудочка и мышечного статуса у пожилых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Кардиология 2007;47(6):21—6.
7. AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association. J Am Coll Cardiol 2011;58(23):2432—46.
8. Урванцева, И.А., Мамедова, С.И., Нохрин, А.В., Милованова, Е.В., Крашанова В.Г. Проведение медицинской реабилитации пациентам с болезнями системы кровообращения после оперативного лечения: методические рекомендации для врачей медицинских организаций Ханты-Мансийского автономного округа -Югры. — Сургут, 2016.
9. Heran, B.S., Chen, J.M., Ebrahim, S. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800.
10.Bonow, R.O., Mann, D.L., Zipeset, D.P. et al. Braun-wald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2012, p.1210-58.
11.Ades, P.A., Savage, P.D., Harvey-Berino, J. The treatment of obesity in cardiac rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30(5):289-98.
12.Lund, L.H., Aaronson, K.D., Mancini, D.M. Vali-
dation of peak exercise oxygen consumption and the Heart Failure Survival Score for serial risk stratification in advanced heart failure. Am J Cardiol 2005;95(6):734—41.
13.Leon, A.S., Franklin, B.A., Costa, F. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation 2005;111(3):369-76.
14.Гальцева, Н. В. ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России КЛИНИЦИСТ № 2'2015 Обзоры реабилитация в кардиологии и кардиохиругии.
15.Maines, T.Y., Lavie, C.J., Milani, R.V et al. Effects of cardiac rehabilitation and exercise programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavior, and quality of life in patients with coronary artery disease. South Med J 1997;90(1):43-9.
16.Myers, J., Prakash, M., Froelicher, V. et al. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346(11):793-801.
17.Jolly M.A., Brennan D.M., Cho L. Impact of exercise on heart rate recovery. Circulation 2011;124(14):1520—6.
© Омельченко Н.В., Урванцева И.А., Мамедова С.И., 2018
УДК 616-006.612.015:616.71
СНИЖЕНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
Третьякова Н.Ю.,
к.м.н., онколог БУ «Няганская городская поликлиника»
Снижение минеральной плотности кости (МПК) у больных раком молочной железы (РМЖ) в пре-менопаузе выявляется в 66% случаев (р=0,006). Необходимо рекомендовать проведение остеоденсито-метрии больным РМЖ для своевременной диагностики и фармакологической коррекции остеопороза.
Ключевые слова: рак молочной железы, минеральная плотность кости, качество жизни
Цель работы Материалы и методы
Изучить новые подходы к ранней диагно- Основную группу в исследовании состави-
стике потерь минеральной плотности кости у ли 56 больных РМЖ с регулярным менстру-
больных РМЖ в пременопаузе. альным циклом (средний возраст 43+6,4 года).
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Группу сравнения составили 54 здоровые женщины репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом (средний возраст 42+4,9 года). Факторы риска остеопороза имеют важное значение для выявления пациенток с повышенным риском остеопороза и переломов [1,2].
В контрольной группе низкая МПК наблюдалась в 6 случаях, что составило 11,1%. На фоне специального лечения по поводу РМЖ основной группы у 37 (66%) пациенток из 56 наступила аменорея. Из них у 12 (21,4%) больных аменорея была связана с выключением функции яичников: 4 (7%) пациентки прооперированы в объеме овариэктомии при наличии положительных эстрогеновых (ЭР) и прогесте-роновых рецепторов (ПР), а 8-ми (14,3%) пациенткам проводили постоянную терапию го-надотропин-релизинг гормонами (ГНРГ). У 25
опыт и инновации №1 2018
(44,6%) больных менопауза наступила на фоне химиотерапии, в большинстве случаев, после 3-5 курсов FAC, АС и DA. Гормонотерапия антиэстрогенами была назначена 37 (92,5%) пациенткам РМЖ, из них 15 (40,5%) в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи с побочными действиями антиэстрогенов. При этом наступление менопаузы являлось основным условием для назначения ингибиторов ароматазы [4].
Результаты
У больных РМЖ основной группы до лечения снижение МПК наблюдалось в 11 (19,6%) случаях, после проведения 4-6 курсов неоадью-вантной полихимиотерапии (НАПХТ) — в 11-ти (52,4%) из 21-го случая, а через полгода после проведенного лечения — в 37 (66%) случаях появилось снижение МПК (рис. 1).
Рис. 1. Распределение женщин основной группы (абс. число и %) по результатам ОДМ на фоне специального лечения РМЖ
Среднее значение минеральной плотности костной ткани у больных РМЖ основной группы в исследовании до лечения составило -0,12+0,16 г/см2, после НАПХТ показатель стал ниже и составил -0,71+0,21 г/см2, уже через 6 месяцев после проведенного лечения средний показатель МПК составил -0,97+0,16 г/см2. Нами установлено достоверное снижение МПК у больных РМЖ после НАПХТ
(р=0,027) и после проведенного специального лечения (р=0,0001). По нашему мнению, это связано с более частым обоснованным назначением полихимиотерапии, ГНРГ, аднексэк-томии и гормонотерапии у данной категории больных — ввиду биологии опухолевого процесса, молодого возраста и быстрым прогрес-сированием заболевания, а также стадии онкологического процесса, на фоне чего возникает
аменорея. При этом у больных РМЖ с факторами риска остеопороза, такими как курение и наследственность, выявлена сниженная МПК.
У пациенток на фоне приема тамоксифена отмечалось снижение плотности костной тка-
У пациенток с диагнозом РМЖ на фоне постоянного приема ГНРГ в 6 (75%) из 8 случаев выявлена сниженная МПК (р=0,035), а после аднексэктомии в 3 (75%) из 4 случаев развилось снижение МПК (р=0,387). При развитии менопаузы на фоне химиотерапии снижение МПК встречалось в 18 (72%) случаев (р=0,045), а при восстановлении менструальной функции сниженная МПК выявлена в 13 (72,2%) случаях (р=0,002). У 3-х больных из 6-ти на фоне только гормонотерапии тамоксифеном снижение МПК встречалось в 3 (50%) случаях (р=0,479). Достоверные различия выявлены во всех группах, кроме больных РМЖ после аднексэкто-мии, вероятно это связано с небольшим числом наблюдений (п=4).
Таким образом, специальное лечение рака молочной железы является одним из важных факторов риска развития остеопороза и приводит к более быстрому снижению МПК, по
ни на 2,3% в течение 6 месяцев, приема гормонотерапии и ГНРГ — 3,5%, возникновение менопаузы на фоне химиотерапии — 5,2%, наиболее выраженное снижение у пациенток после аднексэктомии — 7,2% (рис. 2).
сравнению с естественной потерей костной ткани, которое наиболее выражено у больных после аднексэктомии.
У некоторых женщин биологические изменения, которые связаны с «угасанием» функции яичников, могут проявляться до наступления видимых нарушений менструального цикла, поэтому пациентки основной группы разделены на 2 подгруппы: 30-40 лет — 16 (28,6%) случаев и 41-49 лет - 40 (71,4%) случаев. У больных раком молочной железы до 40 лет после наступления аменореи на фоне проведенной полихимиотерапии снижение МПК наступило в 100% случаев, на фоне приема ГНРГ — в 80%, при восстановлении менструальной функции после проведенной полихимиотерапии снижение МПК произошло в 71% случаев (р<0,01). У больных РМЖ основной группы после 40 лет на фоне проведенного лечения снижение МПК наступило у 60 - 75% случаев (р<0,01).
Рис. 2. Снижение МПКу больных РМЖ основной группы на фоне проведенного лечения (в %)
У больных РМЖ и группы сравнения проведено исследование крови на биохимические маркеры остеопороза (ОП), которые позволяют проводить более полную диагностику ОП и используются для оценки активности костного обмена [3].
Уровни маркеров костеобразования были значительно и достоверно выше у больных РМЖ основной группы после проведенно-
Также проведен анализ биохимических маркеров костного ремоделирования пациентам, которые до лечения имели нормальные показатели МПК, а после лечения — ее снижение. Выявлено повышение уровня С-телопептидов с 0,47+0,04 до 0,72+0,12 нг/мл (р=0,036), а также имеется повышение остеокальцина, как важного биохимического маркера на фоне возникшего гормондефицитного состояния пациенток с 19,23+2,19 до 24,97+3,91 нг/мл, однако достоверного изменения его значений выявлено не было (р=0,184).
Исследование биохимических маркеров проводится для оценки состояния процессов костного ремоделирования, а также эффективности проводимого лечения. Они помогают исключить заболевания, сходные с ОП. При наличии ОП лабораторная диагностика показана всем женщинам.
У больных РМЖ в пременопаузе резорбция костной ткани наиболее преобладает над процессами формирования костной ткани на фоне лечения. Длительная активность болезни, комплексное лечение, приводящее к менопаузе и
_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
опыт и инновации №1 2018
го специального лечения. Так, С - телопепти-ды у больных остаются в пределах нормы, но выше, чем в группе контроля 0,47+0,04 нг/ мл (р=0,0001). При анализе лабораторных показателей у больных РМЖ основной группы на фоне проведенного лечения (таблица 1) не было выявлено достоверных различий при увеличении пациенток со сниженной МПК
(р>0,05).
гормонотерапия в течение 5 лет, а по последним рекомендациям до 10 лет, приводит к снижению МПК с развитием остеопении (ОПе) и ОП.
Противоостеопоротическая терапия, назначенная больным РМЖ, на фоне специального лечения позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, уменьшив болевой синдром в костях, но и предотвратить дальнейшие потери минеральной плотности костной ткани, что является главной целью лечения и профилактики остеопороза.
Заключение
Сниженная МПК у больных РМЖ в преме-нопаузе после комплексного лечения выявляется в 66% случаев (р=0,006). По результатам биохимических маркеров костного ремодели-рования у больных РМЖ в пременопаузе после проведенного лечения не отмечается статистически достоверных изменений лабораторных показателей на фоне снижения МПК (р>0,05). Сниженная МПК чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение,
Таблица 1
Показатели костного метаболизма у больных РМЖ основной группы
Исследуемые группы Группа контроля Основная группа
(П=54) (П=56)
Остеокальцин, нг/мл 14,46+1,36 18,54+2,11
С-ТП, нг/мл 0,26+0,04 0,47+0,04***
Са, ммоль/л 2,35+0,02 2,35+0,02
Р, ммоль/л 1,13+0,04 1,18+0,05
ЩФ, Е/Л 55,1+4,02 77,79+10,21*
ПТГ, нг/мл 45,09+5,84 46,88+4,12
ТТГ, мкМЕ/мл 1,86+0,18 5,4+3,35
Кальцитонин, пг/мл 6,78+2,14 6,86+2,45
Примечания: * - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001
включающее химиотерапию и гормонотерапию, с наступлением аменореи (р<0,01). При этом, наибольшая скорость потери МПК наблюдалась после аднексэктомии (7,2%). Этим пациенткам следует рекомендовать проведение остеоденситометрии для своевременной диагностики и фармакологической коррекции остеопороза [5].
Литература
1. Багрова, С.Г. Остеопороз в онкологической практике: современные подходы к лекарственной коррекции // Онкогинекология. — 2015. — №1. - С. 55-62.
2. Дыдыкина, И.С., Дыдыкина П.С., Муравьев Ю.В. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение» — 10 лет на службе охраны здоровья людей // Практическая медицина. — 2015. — 3(88). — С. 100-104.
3. Кожарская, Г.В. Клиническое значение маркеров костного метаболизма у больных раком молочной железы: автореф. дис.... канд. мед.наук. — М., 2015. — 23 с.
4. Онкология. Национальное руководство / Под. ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
5. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) / Под редакцией: В.М. Моисеенко. — М. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2016. — С. 390-393.
© Третьякова Н.Ю., 2018
