CC BY
30
УДК 618.19-006
ВЗАИМОСВЯЗЬ ОСТЕОПОРОЗА И БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРЕМЕНОПАУЗЕ
Третьякова Н.Ю.,
к.м.н., онколог БУ «Няганская городская поликлиника»
Снижение минеральной плотности кости (МПК) у больных раком молочной железы (РМЖ) в пре-менопаузе выявляется в 66% случаев (р=0,006), а болевой синдром в 76,8% случаев (р=0,001). Сниженная МПК чаще наблюдается у пациенток, которым проведено комплексное лечение, включающее химиотерапию и гормонотерапию, с наступлением искусственной менопаузы (р<0,01). При этом наибольшая скорость потери МПК наблюдалась после аднексэктомии (7,2%). Данным пациенткам следует рекомендовать проведение остеоденситометрии для своевременной диагностики и фармакологической коррекции остеопороза.
Ключевые слова: рак молочной железы, минеральная плотность кости, болевой синдром, качество жизни
Цель работы
Изучить новые подходы к ранней диагностике потерь минеральной плотности кости у больных РМЖ в пременопаузе и взаимосвязь потерь минеральной плотности кости с выраженностью болевого синдрома.
Материалы и методы
В основу работы положены результаты исследований на базе лечебных учреждений Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска, БУ «Няганская окружная больница» и БУ «Няганская городская поликлиника» г. Нягань. Методом сплошной выборки сформированы группы наблюдения с учетом критериев включения и исключения. Основная группа — больные РМЖ с регулярным менструальным циклом (средний возраст 43+6,4 года). Группу сравнения — здоровые женщины репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом (средний возраст 42+4,9 года).
В контрольной группе снижение МПК наблюдалось в 6 случаях, что составило 11,1%. На фоне специального лечения по поводу РМЖ основной группы у 37 (66%) пациенток из 56 наступила аменорея. Из них у 12 (21,4%) больных аменорея была связана с выключением функции яичников: 4 (7%) пациентки прооперированы в объеме овариэктомии при наличии положительных эстрогеновых (ЭР) и прогесте-роновых рецепторов (ПР), а 8-ми (14,3%) па-
циенткам проводили постоянную терапию го-надотропин-релизинг гормонами (ГНРГ). У 25 (44,6%) больных менопауза наступила на фоне химиотерапии. Гормонотерапия антиэстрогенами была назначена 37 (92,5%) пациенткам РМЖ, из них 15 (40,5%) в последующем переведены на гормонотерапию 2 линии в связи с побочными действиями антиэстрогенов. При этом наступление менопаузы являлось основным условием для назначения ингибиторов ароматазы [3,7].
Результаты
У больных РМЖ основной группы до лечения снижение МПК наблюдалось в 11 (19,6%) случаях, после проведения 4-6 курсов неоадью-вантной полихимиотерапии (НАПХТ) — в 11-ти (52,4%) из 21-го случая, а через полгода после проведенного лечения — в 37 (66%) случаях появилось снижение МПК (рис. 1).
Среднее значение минеральной плотности костной ткани у больных РМЖ основной группы в исследовании до лечения составило -0,12+0,16 г/см2, а через 6 месяцев после проведенного лечения средний показатель МПК составил -0,97+0,16 г/см2. Нами установлено достоверное снижение МПК у больных РМЖ после проведенного специального лечения (р=0,0001). Это связано с более частым обоснованным назначением полихимиотерапии, ГНРГ, аднексэктомии и гормонотерапии у данной категории больных —
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 1. Распределение женщин основной группы (абс. число и %) по результатам ОДМ на фоне специального лечения РМЖ
ввиду биологии опухолевого процесса, молодого возраста и быстрым прогрессированием заболевания, а также стадии онкологического процесса на фоне чего возникает аменорея. При этом у больных РМЖ с факторами риска остеопороза, такими как курение и наследственность, выявлена сниженная МПК [1,2,4].
У пациенток на фоне приема тамоксифена отмечалось снижение плотности костной ткани на 2,3% в течение 6 месяцев, приема гормонотерапии и ГНРГ — 3,5%, возникновение менопаузы на фоне химиотерапии — 5,2%, наиболее выраженное снижение у пациенток после аднексэктомии — 7,2%.
Таким образом, специальное лечение рака молочной железы является одним из важных факторов риска развития остеопороза и приводит к более быстрому снижению МПК, по сравнению с естественной потерей костной ткани, которое наиболее выражено у больных после аднексэктомии.
В проведенном исследовании проводилась количественная и качественная оценка костной боли с использованием международного Мак-Гилловского болевого опросника. Особенности синдрома оссалгии в группах больных РМЖ и контроля представлены в виде рангового индекса боли (РИБ) и частоты выбранных дескрипторов (ЧВД боли в таблице 1.
Таблица 1
Значения параметров шкалы Мак-Гилловского болевого опросника у больных РМЖ
Показатель РИБ до лечения РИБ после лечения ЧВД до лечения ЧВД после лечения
Основная группа (п=56) 1,25+0,37 15,07+1,83* 0,8+0,24 7,52+0,82*
Дополнительная группа (п=47) 6,62+1,51 27,93+2,97* 1,91+0,51 8,89+0,84*
*- достоверность различия между группами до и после лечения (р<0,05)
Опросник боли Мак-Гилла
Сенсорная шкала Аффективная шкала Эвалюативная шкала
Какими словами Вы можете описать свою боль? Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику Как Вы оцениваете свою боль?
(1) 1. пульсирующая. 2. схватывающая. 3. дергающая, 4. стягивающая. 5. колотящая. 6. долбящая. (14) 1. утомляет. 2. изматывает (20) 1. слабая
(2) подобна: 1. электрическому разряду. 2. удару тока. 3. выстрелу (15) вызывает чувство: 1. тошноты. 2. удушья 2. умеренная
(3) 1. колющая. 2. впивающаяся. 3 буравящая. 4. сверлящая. 5. пробивающая (16) вызывает чувство: 1. тревоги. 2. страха. 3. ужаса 3. сильная
(4) 1. острая. 2. режущая. 3. полосующая (17) 1. угнетает. 2. раздражает. 3. злит. 4. приводит в ярость. 5. приводит в отчаяние 4. сильнейшая
(5) 1. давящая. 2. сжимающая. 3. щемящая. 4. стискивающая. 5. раздавливающая (18) 1. обессиливает. 2. ослепляет 5. невыносимая
(6) 1. тянущая. 2. выкручивающая. 3. вырывающая (19) 1. боль-помеха. 2. боль-досада. 3. боль-страдание, 4. боль-мучение. 5. боль-пытка
(7) 1. горячая. 2. жгучая. 3. ошпаривающая. 4. палящая
(8) 1. зудящая. 2. щиплющая. 3. разъедающая. 4. жалящая
(9) 1. тупая. 2. ноющая. 3. мозжащая. 4. ломящая. 5. раскалывающая
(10) 1. распирающая. 2. растягивающая. 3. раздирающая. 4. разрывающая
(11) 1. разлитая. 2. распространяющаяся. 3. проникающая. 4. пронизывающая
(12) 1. царапающая. 2. саднящая. 3. дерущая. 4. пилящая. 5. грызущая
(13) 1. немая. 2. сводящая. 3. леденящая
У больных РМЖ основной группы до лечения РИБ и ЧВД боли практически не отличались от группы здоровых женщин. Степень болевого синдрома наиболее выражена у больных РМЖ дополнительной группы до проведенного лечения (РИБ 6,62+1,51 и ЧДВ 1,91+0,51). После проведенного лечения показатели меняются в сторону увеличения РИБ и ЧВД боли как у больных РМЖ в пременопаузе (15,07+1,83 и 7,52+0,82), так и в постменопаузе (27,93+2,97 и 8,89+0,84; р=0,001).
У больных РМЖ и группы сравнения проведено исследование крови на биохимические
маркеры остеопороза (ОП), которые позволяют проводить более полную диагностику ОП и используются для оценки активности костного обмена [5,6].
Уровни маркеров костеобразования были значительно и достоверно выше у больных РМЖ основной группы после проведенного специального лечения. Так, С- телопепти-ды у больных остаются в пределах нормы, но выше, чем в группе контроля 0,47+0,04 нг/мл (р=0,0001). При анализе лабораторных показателей у больных РМЖ основной группы на фоне проведенного лечения не было выявлено
99
Сегодня мы - это 196 человек, объединенных между собой не только одинаковой записью в трудовой книжке о месте работы, но и чистой и искренней любовью к своему учреждению, здоровой и красивой улыбке!
Добровольский Алексей Альбертович
директор Департамента здравоохранения Ха нты-Мансийского автономного округа - Югры
Из стоматологического кабинета окружной клинической больницы 1984 года учреждение к 2002 году стало площадкой для развития информационных технологий в стоматологии всего региона. Вы - пример высокого профессионализма, компетентности, целеустремленности для нынешнего поколения сотрудников.
Желаю вам сохранять высокую планку оказания медицинских услуг и перенимать мировой опыт инновационных технологий в стоматологии, вести работу на опережение, открывая всё новые горизонты, использовать современные научные разработки, о которых еще пару десятилетий назад мы и мечтать не могли!
С 35-петнпм юоппеем,
Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника!
Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Ханты-Мансийская клиническая стоматологическая поликлиника» является центром организационно-методической и консультативной работы среди учреждений автономного округа, оказывающих
стоматологическую помощь, и осуществляет координацию мероприятий по профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний с органами государственного санитарно-эпидемиологического надзора, образования, общественными организациями и т.п.
1 апреля 1984 года стоматологическое отделение окружной больницы города Ханты-Мансийска реорганизовано в стоматологическую поликлинику!
ПРАКТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
достоверных различий при увеличении пациенток со сниженной МПК (р>0,05).
Также проведен анализ биохимических маркеров костного ремоделирования пациентам, которые до лечения имели нормальные показатели МПК, а после лечения — ее снижение. Выявлено повышение уровня С-телопептидов с 0,47+0,04 до 0,72+0,12 нг/мл (р=0,036), а также имеется повышение остеокальцина, как важного биохимического маркера на фоне возникшего гормон-дефицитного состояния пациенток с 19,23+2,19 до 24,97+3,91 нг/мл, однако достоверного изменения его значений выявлено не было (р=0,184).
Исследование биохимических маркеров проводится для оценки состояния процессов костного ремоделирования, а также эффективности проводимого лечения. Они помогают исключить заболевания, сходные с ОП. При наличии ОП лабораторная диагностика показана всем женщинам.
Нами получены статистически значимые результаты взаимосвязи сниженной МПК с болевым синдромом у пациенток РМЖ основной группы (р<0,01) на фоне проведенного лечения (рисунок 2), наблюдается сильная прямая корреляционная зависимость (Р=0,875).
90
10
о Н-1-1-1
до лечения_через 4-6 к НАПХТ после лечения
—сниженная МПК —*—болевой синдром
Рис. 2. Соотношение сниженной МПК и болевого синдрома у больных РМЖ основной группы (в %) на фоне проведенного специального
лечения
На фоне проведенного специального лечения у больных РМЖ дополнительной группы через 6 месяцев достоверно увеличивается количество случаев развития ОП и ОПе на фоне появления и (или) усиления болевого синдрома (р<0,01), отмечена сильная прямая корреляционная зависимость (Р=1).
Противоостеопоротическая терапия, назначенная больным РМЖ, на фоне специального лечения позволяет не только улучшить качество жизни пациентов, уменьшив болевой синдром в костях, но и предотвратить дальнейшие
потери минеральной плотности костной ткани, что является главной целью лечения и профилактики остеопороза.
Заключение
Снижение у больных РМЖ в пременопаузе после комплексного лечения выявляется в 66% случаев, а болевой синдром в 76,8% случаев, что подтверждено статистически (р<0,01). Имеется сильная прямая корреляционная зависимость появления болевого синдрома от степени снижения МПК до и после проведенного лечения (Р=0,875).
Этим пациенткам следует рекомендовать проведение остеоденситометрии для своевременной диагностики и фармакологической коррекции остеопороза [8].
Литература
1. Багрова, С.Г. Остеопороз в онкологической практике: современные подходы к лекарственной коррекции // Онкогинекология. — 2015. — №1. - С. 55-62.
2. Баранова, И.А. Исследование минеральной плотности кости, костных биохимических маркеров и переломов на большой выборке взрослых больных муковисцидозом в РФ // Боль. Суставы. Позвоночник. — 2012. — №4 (08). — С. 18-20.
3. Дыдыкина, И.С., Дыдыкина П.С., Муравьев Ю.В. Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение» — 10 лет на службе охраны здоровья людей // Практическая медицина. — 2015. — 3(88). — С. 100-104.
4. Захаров, И.С. Лучевая диагностика остеопоро-за — современной состояние проблемы // Политравма. — 2015. — №1. — С. 69-73.
5. Кожарская, Г.В. Клиническое значение маркеров костного метаболизма у больных раком молочной железы: автореф. дис. канд. мед.наук. — М., 2015. — 23 с.
6. Лесняк, О.М. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопоро-зом // Ярославль: Литера. — 2012.
7. Онкология. Национальное руководство / Под. ред. В.И. Чиссова, М.И. Давыдова. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2014. — 576 с.
8. Практические рекомендации по лекарственному лечению злокачественных опухолей (RUSSCO) / Под редакцией: В.М. Моисеенко. — М. Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», 2018. — С. 390-393.
© Третьякова Н.Ю., 2019
