CC BY
28
Volume 26, Supplement 1, Pages 1551-1551. 9. Кекелидзе З.И., Качаева М.А., Фастовцов Г.А., Да-
(https://www.clinicalkey.eom/#l/ContentPlayerCtrl/do нилова С.В., Тальникова Е.С. Обследование паци-
PlayContent/1-s2.0-0924933811732552/{"scope": " ента с психическими расстройствами. - М., 2013. -
all" ,"query": "pedophilia"}) С.5-39.
СМЕРТЕЛЬНЫЕ ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ (ПО ДАННЫМ ГБУЗ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ «БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ
ЭКСПЕРТИЗЫ»)
Ефимова Мария Сергеевна
Ассистент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Долгова Оксана Борисовна К.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Соколова Светлана Леонидовна К.м.н., доцент кафедры судебной медицины ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Ножкина Наталья Владимировна Д.м.н., зав.кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «УГМУ» МЗ
Кондратов Дмитрий Львович К.м.н., начальник ГБУЗ СО «БСМЭ», г. Екатеринбург.
Распространение употребления наркотических веществ в России признано угрозой национальной безопасности страны, а смертность от наркологической патологии является медицинской, социально-экономической и политической проблемой [1,2,3]. В судебно-медицинской практике встречаются случаи наступления смерти у наркозависимых лиц как от острых отравлений наркотиками, так и от других насильственных причин; кроме того, причинами смерти могут стать заболевания, в том числе ВИЧ-инфекция [1,4]. Врач судебно-медицинский эксперт при формулировке вывода о причине смерти проводит совокупную оценку результатов лабораторных исследований, данных судебно-медицинского исследования трупа и имеющихся клинических данных медицинских документов. Одной из проблем судебно-медицинской диагностики причин смерти наркозависимых лиц является отсутствие в большинстве случаев медицинских документов с наличием объективных данных клинической картины имевшихся хронических заболеваний и анамнеза, что существенно затрудняет экспертную формулировку суждения о причине смерти.
Актуальным на сегодняшний день становится широкое распространение «дизайнерских наркотиков» - синтетических заменителей наркотических веществ, близких к ним по химическому строению, воспроизводящих наркотические их свойства, но не определенных законодательно как наркотические вещества. Несмотря на предлагаемые новые лабораторные методики выявления в биологическом материале наркотических веществ [5,6] не менее важной проблемой судебно-медицинской диагностики отрав лений стало отсутствие «библиотечных» спектров для хромато-масс-спектрометрического исследования новых, не известных ранее, наркотиков [7,8,9]. Существенную роль в работе лабораторной службы могли бы сыграть вещественные доказательства, обнаруживаемые при осмотре места происшествия (ОМП), с наличием на них идентифицирующих химических веществ. Однако с трупом такие вещественные доказательства доставляются крайне редко, что определяет необходимость изменения порядка работы следственной бригады на месте происшествия в указанных случаях.
Таким образом, в настоящее время диагностика острых отравлений наркотиками сложна, эксперт зачастую не имеет достаточного количества медицин ских документов и вещественных доказательств для объективной оценки случая смерти, что может обу словить неточность
в количественном показателе диагностируемых случаев смерти от отравлений.
Целью нашего исследования стал анализ случаев смерти от острых отравлений наркотическими препаратами и наркотиками в сочетании другими ядами функциональной группы.
Исследование выполнено в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Свердловской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (ГБУЗ СО «БСМЭ»), обслуживающем административное образование - г. Екатеринбург. Материалом послу жили журналы регистрации исследований отдела судебно-медицинской экспертизы трупов (ОСМЭТ), регистрационные карты исследования трупов, статистическая база данных регистратора в программном обеспечении версии 1.22 Alpha системы Windows регистратора II, 1999, разработанная информационным центром Главного управления внутренних дел Свердловской области для ОСМЭТ ГБУЗ СО «БСМЭ». Единицами наблюдения явились случаи смерти в результате острого отравления наркотическими препаратами и в сочетании с другими отравляющими веществами функциональной группы. Наблюдение сплошное, исследуемый период охватывает 3 года (2011 - 2013 гг.). Статистический анализ выполнен с использованием PC Intel Core i7 в среде Windows с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel версии 2010. Определена частота случаев смерти от острых отравлений, а также динамика качественных (структурных), показателей, характеризующих данный вид смерти.
Результаты и обсуждение
В 2011 г. в отделе судебно-медицинской экспертизы трупов ГБУЗ СО «БСМЭ» было диагностировано 129 случаев смерти от острых отравлений наркотическими препаратами, а также наркотическими препаратами в сочетании с другими отравляющими веществами, что составило 25,4% от всех случаев острых смертельных отравлений и 1,7% от всех исследованных трупов за указанный период. В 2012 г. был выявлен 91 случай смерти от острого отравления наркотическими препаратами (21,7% среди всех отравлений, 1,2% от всех исследованных случаев смерти за указанный период); в 2013 г. - 88 случаев, что составляет 18,3% среди всех отравлений и 1,2% среди всех исследованных трупов.
Более 75% умерших от острых отравлений наркотическими препаратами и сочетания наркотических препаратов с другими веществами - мужчины (Рис. 1).
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
22,5% 24,2% 14,8%
85,2%
77,5%
75,8%
жен 1муж
Рис.1. Распределение умерших от острых отравлений наркотическими препаратами по полу, 2011-2013 гг., %
В 2011 г. был диагностирован 1 случай смерти от острого отравления наркотическими препаратом новорожденного ребенка и родившей его женщины. В 20122013 гг. неблагоприятных исходов, связанных с острыми отравлениями наркотиками в детском возрасте, выявлено не было. В 2011 и в 2013 гг. более чем в половине исследований констатирована смерть от острых отравлений
наркотическими препаратами в возрасте от 30 до 39 лет; в 2012 г. показатель для указанной возрастной группы составил более чем 3/4 случаев смерти от острых отравлений наркотиками. В 2013 г. выявлено 2 случая смерти от острого отравления наркотическим веществом лиц в возрасте от 50 до 59 лет (Рис. 2).
Рис.2. Возрастная характеристика умерших от острых отравлений наркотиками, 2011-2013 гг., %
При анализе обстоятельств обнаружения трупов установлено, что в большинстве своем трупы доставлены с домашнего адреса. В 2011 г. в пятой части случаев смерть от острых отравлений наркотическими препаратами наступила в условиях нахождения в стационарах г. Екатеринбурга, тогда как в 2012 г. и 2013 г процент умерших в больницах ниже - 12,09% и 15,9% соответственно. Достаточно часто смерть от острых отравлений наркотическими препаратами наступала в подъездах жилых домов, в единичных случаях трупы доставлены с улиц. Крайне редко смерть от острых отравлений наркотиче-
скими препаратами наступала в салонах автомобилей, машине скорой медицинской помощи, камере ИВС УВД, общественных местах, на рабочем месте, в номере гостиницы. Осмотр трупов с участием врачей судебно-медицинских экспертов проводился только в половине случаев наступления летального исхода на месте происшествия (Рис.3), что влекло за собой невозможность предоставления в лабораторию вещественных доказательств и отсутствие катамнестических данных об умерших, в том числе сведений из медицинских документов поликлиник и стационаров.
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Л л
/
42,3%
57,7«
51,2%
48,89
ЩЛ
Осмотр места происшествия не проводился
I Осмотр места происшествия проводился
2011 2012 2013
Рис.3. Частота проведения осмотра трупа на месте происшествия при наступлении смерти от острых отравлений наркотическими препаратами вне медицинских организаций, %.
При анализе причин смерти нами установлено, что в большей части смертельных исходов отравлений причиной стали отравления одним или несколькими наркотическими препаратами. В 2011 г. практически в четверти исследований судебно-медицинскими экспертами был установлен окончательный диагноз «отравление наркотическими веществами в сочетании с этиловым спиртом», в 2012 г. сочетанные отравления наркотиками и этанолом диагностированы в пятой части случаев, в 2013 г. - в шестой части исследований. Следует сказать, что этиловый спирт вне зависимости от вывода о причине смерти был
обнаружен у большого процента пострадавших - от 46% в 2011 г до 26% в 2013 г.
Следует отметить, что диагноз «отравление наркотическими веществами в сочетании с лекарственными препаратами» представлен довольно часто (в 2011 г. - в 17,1% отравлений, в 2012 г. - в 23,1%, в 2013 г. - в 12,5%). В этих случаях, наряду с наркотическими веществами, при судебно-химическом исследовании крови обнаруживались нестероидные противовоспалительные препараты, производные 1,4-бензодиазепина, барбитураты, нейролептики, антигистаминные препараты, ненаркотические опиоидные анальгетики (Таб. 1).
Таблица 1.
Частота обнаружения отравляющих веществ при судебно-химическом исследовании крови, 2011-2013 гг.,
Вещество 2011 2012 2013
Кодеин 76,0% 71,4% 51,1%
Морфин 62,0% 62,6% 63,6%
Дезоморфин 55,8% 40,7% 3,4%
Метадон 2,3% 3,3% 0,0%
6-моноацетилморфин 1,6% 0,0% 0,0%
Промедол 0,0% 1,1% 0,0%
Леворфанол 0,0% 0,0% 1,1%
Метамфетамин 7,0% 8,8% 6,8%
Амфетамин 3,9% 7,7% 5,7%
Дезоксипипрадрол 0,8% 0,0% 0,0%
МДПВ 0,0% 4,4% 29,5%
Пировалерон 0,8% 1,1% 2,3%
PVP 0,0% 0,0% 3,4%
MDPBP 0,0% 2,2% 0,0%
Кокаин 0,8% 2,2% 0,0%
Меторфан 3,1% 11,0% 28,4%
Декстрорфан 1,6% 4,4% 6,8%
Декстрометорфан 0,8% 2,2% 0,0%
Тропикамид 0,0% 24,2% 19,3%
Кроме того, в 2013 г. при проведении 1 исследования диагностировано «отравление наркотическим веществом в сочетании с лекарственным препаратом и окисью углерода», в 1 случае - «сочетанное отравление наркотическим веществом и метиловым спиртом». Помимо наркотических препаратов, в 2012-2013 гг. отмечено наличие в крови скончавшихся тропикамида (в 2012 г. - в 24,2%, в 2013 г. - в 19,3%), который используется потребителями инъекционных наркотиков совместно с наркотическими препаратами (для потенцирования их действия) либо самостоятельно.
Важной представляется проблема отсутствия подтверждения результатами судебно-химического исследования диагноза «острое отравление наркотическим препаратом» (1 случай в 2011 г., 5 случаев в 2013 г.). Несмотря на отсутствие химической верификации отравляющего вещества, экспертом в качестве основной причины смерти установлено отравление наркотическими препаратами. Вышесказанное следует, по нашему мнению, расценивать как дефект судебно-медицинского исследования и необос-
нованность вывода о сочетанном отравлении ядами функциональной группы, связанные с переоценкой обстоятельств наступления смерти.
Выводы
За период с 2011 г. по 2013 г. отмечается снижение доли острых отравлений наркотическими препаратами как в структуре случаев смерти от острых отравлений, так и в структуре всех исследованных случаев смерти за указанный период. Наибольшую часть лиц, умерших от острых отравлений наркотическими препаратами, составляют мужчины. Наиболее часто от острых отравлений наркотическими препаратами умирают лица трудоспособного возраста - от 20 до 39 лет.
В большинстве своем трупы умерших от острых отравлений наркотическими препаратами были обнаружены в домах и квартирах, а также в подъездах жилых домов, что требует в указанных случаях обязательного осмотра места происшествия с участием судебно-медицинского эксперта, который может оказать помощь следователю в обнаружении вещественных доказательств, позволяющих идентифицировать наркотик (порошки, таблетки, шприцы с растворами и т.д.).
Более чем в половине случаев смерть наступила от острых отравлений наркотическими препаратами в их комбинации. Имеется тенденция к снижению частоты обнаружения при острых отравлениях наркотических препаратов и этилового спирта в их сочетании; при этом концентрации этилового спирта в крови диагностируются высокими, что в каждом случае требует решения вопроса о влиянии этилового спирта на течение отравления и его роли в танатогенезе.
Имеется тенденция к снижению доли группы опиатов среди острых отравлений наркотическими препаратами. Обращает на себя внимание резкий рост количества случаев смерти от острых отравлений психостимулирующими препаратами группы катинонов - так называемыми «дизайнерскими» наркотиками, а также диссоциативными галлюциногенами. Не всегда диагноз отравления наркотическим препаратом подтверждается результатами су-дебно-химического исследования, что говорит о необходимости усовершенствования диагностических возможностей химической лаборатории, в частности, регулярного пополнения библиотечных спектров образцами новых наркотических препаратов. В таких случаях судебно-медицинский диагноз должен основываться не только на результатах судебно-медицинского исследования, но и на известных обстоятельствах дела, в том числе данных осмотра места обнаружения трупа.
С 2012 г. отмечается частое обнаружение при су-дебно-химическом исследовании тропикамида. Тропика-мид может использоваться потребителями инъекционных наркотиков как самостоятельно, так и совместно с другими группами наркотических веществ, причем является легко доступным препаратом, отпускаемым без рецепта, что, безусловно, влияет на структуру смертности от острых отравлений.
Таким образом, отравления наркотическими препаратами являются важной социальной проблемой, затрагивая, прежде всего, трудоспособное население РФ. Распространение и употребление наркотических веществ среди различных возрастных категорий требует проведения мероприятий, направленных на снижение распространения наркоманий, особенно среди детей и подростков. Появление новых «дизайнерских» наркотиков определяет необходимость постоянного расширения возможностей токсикологических лабораторий, а также совершенствования знаний врачей, в том числе, судебно-медицинских экспертов.
Литература
1. В.Н. Букин, Р.И. Теркулов, Я.В. Шамсутдинов. Анализ латентности наркологической патологии и смертности в г. Новосибирске // Вестник судебной медицины. 2013. Т. 2, № 1. С. 23-27.
2. С.И. Богданов, В.Г. Сенцов, С.С. Богданова, В.А. Ентус, Д.Л. Кондратов, А.В. Бушуев. Комплексная оценка распространенности острых отравлений
наркотическими средствами в Свердловской области // Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского Федерального Округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями: Сборник работ второй научной конференции УрФО по клинической токсикологии с международным участием. Екатеринбург, 2013. С. 18-20.
3. Ю.Л. Гладченко, Н.В. Бухарцева, А.В. Арустамян,
B.А. Руденко. Региональные особенности острых химических отравлений Астраханской области // Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского Федерального Округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями: Сборник работ второй научной конференции УрФО по клинической токсикологии с международным участием. Екатеринбург, 2013. С. 33-35.
4. В.П. Новоселов, С.В. Савченко, Е.В. Кузнецов, Б.Ф. Титаренко. Морфология сердца при хронической интоксикации опиатами и этанолом // Вестник судебной медицины. Новосибирск, 2012. Т. 1, № 1. С. 26-30.
5. И.П. Папышев, О.Г. Асташкина, Е.С. Тучик, Б.С. Николаев, А.Л. Черняев. Биохимическая диагностика смертельной опийной интоксикации // Судебно-медицинская экспертиза. Москва, 2013. №2.
C. 30-32.
6. А.Ж. Алтаева, С.С. Жунисов, А.Ш. Айдаркулов, Н.В. Селивохина, Р.Р. Кидралиев, Б.У. Дарикулова, А.А. Загуменникова. Изменение биохимических и химико-токсикологических показателей перикар-диальной жидкости при смертельных отравлениях наркотиками // Судебно-медицинская экспертиза. Москва, 2014. №1. С. 34-36.
7. Т.В. Макаренко, Е.Е. Орлова. Анализ случаев обнаружения МДПВ при судебно-химических исследованиях // Эффективность состояния и организация токсикологической службы Уральского Федерального Округа в совершенствовании оказания помощи больным с острыми отравлениями: Сборник работ второй научной концеренции УрФО по клинической токсикологии с международным участием. Екатеринбург. 2013. С. 197-201.
8. К.М. Брусин, О.В. Забродин, Т.Х. Уразаев, Д.Я. Ой-хер, О.В. Новикова, А.В. Кирницкий, В.А. Ентус, И.Л. Чайковская. Острые отравления новыми синтетическими наркотиками психостимулирующего действия // Информационное письмо для врачей. Екатеринбург, 2011 г.
9. С.В. Нехорошев, Е.С. Моисеева, С.П. Шарко, О.И. Моисеева. Хроматографическая идентификация некоторых производных фенилэтиламина // Аналитика и контроль. 2014. Т.18 № 2.
ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕЙ СТЕПЕНЬЮ ОБСЕМЕНЕННОСТИ ЖЕЛУДКА
HELICOBACTER РУШШ
Косюга Светлана Юрьевна
Заведующий кафедрой детской стоматологии, д.м.н., доцент
Лукиных Людмила Михайловна
Заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии, д.м.н., профессор
Енгулатова Светлана Эмилевна Аспирант кафедры терапевтической стоматологии, 2 года обучения
