CC BY
98
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • N02 • 2012
РЕЗЮМЕ
В. Л. Попов, О. А. Егорова
Особенности экспертной характеристики переломов нижней челюсти, осложняющихся посттравматическим остеомиелитом
Задачей исследования являлось изучение вопросов определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при переломах нижней челюсти, осложняющихся посттравматическим остеомиелитом. Экспертные наблюдения указывают на большие сложности, возникающие при определении тяжести вреда здоровью в тех случаях, когда приходится дифференцировать сущность травмы, своевременность и полноту оказания медицинской помощи и их значение в развитии смертельных гнойно-септических осложнений.
Ключевые слова: вред здоровью, травматический остеомиелит нижней челюсти.
SUMMARY
V. L. Popov, O. A. Egorova
Specificity of the forensic medical expertise in mandibular fractures complicated by post-traumatic osteomyelitis
The objective of the present work was to determine severity of the harm to a person's health in mandibular fractures, complicated by traumatic osteomyelitis. The expert observations illustrate significant difficulties encountered by forensic medical experts during assessment of severity of the harm inflicted to human health in the cases requiring differential characteristics of the injuries, evaluation of opportuneness and completeness of the provided medical aid, and the role of these factors in the development of fatal pyoseptic complications.
Key words: harm to health, traumatic osteomyelitis of the mandible.
© Г. Н. Зарафьянц, В. А. Башарин, 2012 г. УДК 616.8-099-079.6
Г. Н. Зарафьянц, В. А. Башарин
АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ НЕЙРОТРОПНЫМИ ЯДАМИ
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Институт токсикологии, Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ
Под термином «сочетанные отравления» обычно понимают такие интоксикации, когда в организм пострадавшего одновременно или в быстрой последовательности одно за другим поступают два и более ядовитых вещества [4]. Острые отравления нейротропными ядами составляют 70-75 % всех случаев экзогенных интоксикаций [12]. В последние годы увеличилось количество случаев употребления наркотиков вместе с другими веществами (этиловым алкоголем, барбитуратами и бензодиазепинами), приводящих к смерти в трудоспособном возрасте [3, 5, 14]. В судебно-медицинской практике встречаются сочетанные отравления опиатами и этанолом; опиатами и наркотиками других групп (например, с кодеином); наркотиками различных групп в сочетании с барбитуратами и транквилизаторами; морфином, барбитуратами (или транквилизаторами) и этиловым спиртом, различными спиртами [7, 11]. Систематическое изучение сочетанных отравлений с целью совершенствования судебно-медицинской диагностики практически не проводится [11]. Судебно-медицинские эксперты не всегда отражают факт сочетанного отравления в диагнозе и в выводах. Это связано с тем, что часто отсутствуют сведения об употреблении тех или иных веществ. В момент оформления ме-
дицинского свидетельства о смерти, как правило, еще нет результатов судебно-химического исследования (СХИ). При судебно-медицинской экспертизе трупа или живого человека с подозрением на острое отравление в случаях, когда при СХИ биологического материала выявлены несколько токсикантов, трактовка этих результатов может быть различной и зависит от дозы, вида токсикантов, их токсикокинетики и токсикодинамики, взаимного влияния и т. д. Нередки случаи, когда диагноз отравления вообще не ставят, потому что в биологическом материале от трупа токсические вещества (например, наркотические, лекарственные средства и др.) выявлены только качественными методами или их концентрация в органах и тканях не является «смертельной». Хотя в этих же случаях выявляют этиловый спирт и/или другие токсиканты. Указанные в нормативных документах «смертельные» концентрации рассчитаны на изолированный прием того или иного препарата. Состояние алкогольного опьянения, как правило, является фоновым при многих видах отравлений, и не всегда в выводах дается экспертная оценка этого факта.
Сложности экспертизы могут возникнуть даже при так называемых «чистых» отравлениях некоторыми соединениями. Так, при интоксикациях морфином и/или его производными (героин, комбинация морфина и героина) выделить, чем произошло отравление внутри этой группы веществ - каждым из них или их сочетанием, не всегда возможно вследствие особенностей их токсикокинетики. Превращения некоторых соединений в организме не обязательно приводят к уменьшению их биологической активности, т. е. детоксикации. Промежуточные продукты биотрансформации иногда приобретают новые свойства (превращения героина в морфин, морфина и героина в гидроморфин, гидроморфон и др.) [3].
Формирование токсического эффекта при сочетанных отравлениях недостаточно изучено. Действие токсикантов редко бывает аддитивным, т. е. равным сумме их индивидуальных эффектов. Чаще возникает потенцирующий
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
синергизм (эффект значительно превышает воздействие по сравнению с теоретическим аддитивным) или антагонизм.
Для обоснования актуальности изучения проблемы сочетанных отравлений был проведен ретроспективный анализ годовых отчетов работы танатологических и су-дебно-химических отделений бюро судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) Ленинградской области за 5 лет (20042008 гг.). Анализ показал, что наибольшее количество случаев смертельных отравлений вызывают функциональные яды, действующие на центральную нервную систему (ЦНС): этиловый спирт (51-54 %), наркотические вещества (НВ) (12-15 %), лекарственные средства (ЛС) (0,7-1,6 %), в том числе снотворные, транквилизаторы и психотропные. Количество случаев выявления в биоматериале (от трупов и живых лиц) этанола (при СХИ) составляло более 80 %, НВ - 4,4-9,4 %; ЛС - 2,3-4,8 %. В стандартных отчетах работы СХО учитывают только одно отравляющее вещество (например, этанол, производные фенотиазина, производные бензодиазепина, снотворные, опиаты и др.). В то же время в отчетах отделов СМЭ трупов есть графа, в которой отмечают данные об обнаружении алкоголя при всех видах насильственной смерти, в том числе и при отравлениях. При смертельных отравлениях многими веществами выявляют этанол - лекарственными, наркотическими, техническими жидкостями, окисью углерода и др. Например, при смертельных отравлениях наркотическими веществами в 64-74 % случаев при СХИ выявляли этанол. Таким образом, при судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов людей, умерших от острых отравлений, в биологических пробах, наряду с основным отравляющим веществом (например, ЛС, НВ), часто выявляют второе химическое вещество - этанол. Довольно много случаев острых отравлений неустановленным наркотическим веществом и/или сочетанных отравлений неустановленным наркотиком и этиловым спиртом. И графы отчета «Прочие яды», «Неустановленные яды», «Прочие наркотические вещества» также могут содержать любые яды и их сочетания.
Методология проведения судебно-медицинских экспертиз при сочетанных отравлениях недостаточно разработана.
При выборе препаратов для экспериментального исследования мы исходили из полученных нами данных ретроспективного анализа и следующих положений. Как правило, при острых отравлениях нейротропными ядами наиболее тяжелым клиническим проявлением психоневрологических расстройств является развитие токсической комы [9], которая в 35,6 % приводит к смерти [6]. При отравлениях наркотиками у потерпевших, помимо опиатов, часто выявляют различные лекарственные средства (бензодиазепины, нейролептики, амфетамины, антигис-таминные препараты и др.) [2]. Их присутствие изменяет характер действия опиатов и может сопровождаться формированием токсической комы, в том числе и при экспериментальных исследованиях. Сочетанные воздействия нескольких нейротропных ядов на биологический объект
могут быть смоделированы в эксперименте на животных, а полученные данные использованы в совершенствовании судебно-медицинской экспертизы с учетом экстраполяции этих данных на человека.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведены экспериментальные исследования на 70 белых нелинейных крысах-самцах массой 180-220 г, которым вводили в различных дозах наркотический анальгетик из группы опиатов (фентанил), транквилизатор производный 1,4-бензодиазепина (феназепам) и нейролептики (аминазин, дроперидол).
Фентанил - агонист преимущественно Г-опиоидных рецепторов ЦНС и периферических тканей. Ампулы по 2 и 5 мл 0,005 %-го раствора. Феназепам - раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/мл. Агонист бензодиазепинового сайта ГАМКа - ионофор рецепторного комплекса нейронов головного мозга млекопитающих. Дроперидол - раствор для инъекций в ампулах по 5 мл и 10 мл 0,25 %-го раствора (12,5 или 25 мг; по 2,5 мг в 1 мл). Блокатор дофаминовых рецепторов (в основном Ю2) в подкорковых областях мозга, центральный альфа-адреноблокатор. Аминазин (хлорпромазин) -2,5 %-й раствор для инъекций в ампулах по 1; 2; 5 и 10 мл. Антагонист дофаминовых рецепторов в головном мозге с сильно выраженным адренолитическим действием.
Всего проведено 13 серий экспериментов, в которых для воспроизведения коматозного состояния сочетали вышеперечисленные токсиканты в различной дозе. Оценку состояния животных проводили до начала исследования и в динамике после введения токсикантов через 30 мин, 1, 3, 6, 8, 24 ч и 2-3 суток. Оценивали неврологические показатели по 19 позициям: поведение животных, реакция на обонятельный (пищевой) раздражитель, аудио-моторная реакция, поисковая реакция, рефлекс хватания за решетку, рефлекс переворачивания, тонус мышц, тестирование равновесия на наклонной поверхности и на горизонтальном стержне, нарушение координации (атаксия), проба на нашатырный спирт, состояние зрачков, тактильно-болевая чувствительность, рефлекс сгибания задних конечностей, зрачковый рефлекс (реакция зрачков на свет), корнеальный рефлекс и глоточный рефлекс. Каждый из неврологических показателей был разделен по степени тяжести и выражен в баллах. У животных оценивали также витальные функции: частоту дыханий, частоту сердечных сокращений, ректальную температуру и сумма-ционно-пороговый потенциал [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ неврологических и вегетативных показателей у экспериментальных животных при изолированных и сочетанных отравлениях позволил оценить их состояние как аналогичное физиологической норме, оглушению, поверхностной коме, глубокой коме, запредельной (терминальной) коме. В данной работе под токсической комой у животных следует понимать прогрессирующее
УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XIX • №2 • 2012
Моделирование угнетения ЦНС с развитием "токсической комы" в эксперименте на животных при сочетанном введении опиата (фентанила), транквилизатора (феназепама) и нейролептиков (аминазина и дроперидола) в различных дозах
Сочетание препаратов и дозы
Фентанил (500 мкг/кг) + феназепам (5 мг/кг) Фентанил (500 мкг/кг) + феназепам (15 мг/кг)
Фентанил (500 мкг/кг) + феназепам (11 мг/кг)
Фентанил (1111 мкг/кг) + феназепам (11 мг/кг)
Фентанил (571 мкг/кг) + феназепам (5,7 мг/кг) + дроперидол (14,3 мг/кг)
Фентанил (526 мкг/кг) + дроперидол (13 мг/кг)
Фентанил (270 мкг/кг) + дроперидол (13,5 мг/кг) Фентанил (435 мкг/кг) + дроперидол (11 мг/кг) Фентанил (645 мкг/кг) + аминазин (322 мг/кг) Фентанил (476 мкг/кг) + аминазин (238 мг/кг) Фентанил (277,5 мкг/кг) + аминазин (138 мг/кг) Фентанил (270 мкг/кг) + аминазин (67,6 мг/кг)
Фентанил (156,3 мкг/кг) + аминазин (62,5 мг/кг)
Краткая характеристика угнетения ЦНС
Кома не развивается
Сопор, кома поверхностная, выход из нее к 2-м часам Длительный период вхождения (через 50 мин еще сопор), кома поверхностная, выход к 2-м часам Кома быстро развивается, продолжительность около 4 часов
Кома, выход к 2-м часам
Длительная кома, более 3 часов
Нет комы (сопор)
Отсутствует кома
Кома
Кома
Кома
Кома короткая, около 1 часа или гибель в течение 30 мин Кома короткая, продолжительность 1 1,5 часа
угнетение функций ЦНС со снижением уровня бодрствования, нарушением реакции на внешние раздражители, нарастающими расстройствами витальных функций организма. В предыдущих экспериментальных исследованиях [1, 2] было выявлено, что агонисты опиоидных рецепторов (фентанил, морфин), нейролептики (аминазин, дро-перидол), не могут рассматриваться как самостоятельные средства для моделирования коматозных состояний. В то же время сочетанное введение этих токсикантов приводит к развитию комы (таблица).
В первых 5 сериях экспериментов сочетали введение фентанила и феназепама. В первой серии эксперимента (№ 1) доза фентанила составляла 500 мкг/кг и феназепама 5 мг/кг. Коматозное состояние у крыс не развилось. В опытах № 2 эксперимента увеличили дозу феназепама до 15 мг/кг. У крыс развилось сопорозное состояние и поверхностная кома, из которой животные «выходили» через 2 часа. В третьей серии экспериментов (№ 3) увеличили дозу феназепама в 2 раза до 11 мг/кг. Животные довольно длительное время «входили» в поверхностную кому (около 1 часа) и «выходили» к 2 часам. В четвертой серии экспериментов доза фентанила была увеличена в два раза по сравнению с первыми тремя сериями опытов и составляла 1111 мкг/кг, а доза феназепама была такой же, как в третьей серии опытов, и составляла 11 мг/кг. У экспериментальных животных коматозное состояние развилось быстро и было продолжительным (около 4 часов). И, наконец, в пятой серии эксперимента введение трех токсикантов (наркотического вещества, транквилизатора и нейролептика) - фентанила, феназепама и дроперидола - в дозах соответственно 571 мкг/кг, 5,7 мг/кг и 14,3 мг/кг привело к развитию комы продолжительностью около 2 часов.
Были проведены эксперименты с введением двух токсикантов: наркотика и нейролептика - фентанила и дро-перидола (серия опытов № 6, 7 и 8). Кома длительностью более 3 часов развивалась только в серии опыта № 6 при дозах фентанила 526 мкг/кг и дроперидола 13 мг/кг. В двух других сериях опытов (№ 7 и 8) при меньших дозах фента-нила и дроперидола кома не развивалась.
В сериях опытов № 9, 10, 11 животным вводили два токсиканта: наркотическое вещество фентанил и нейролептик аминазин в дозах соответственно от 277,5 до 645 мкг/кг и от 138 до 322 мг/кг. При всех указанных дозах развивалось коматозное состояние. И только в эксперименте № 12 при дозе фентанила 270 мкг/кг и аминазина 67,6 мг/кг наблюдалась парадоксальная реакция: у одних животных развивалось непродолжительное коматозное состояние (около 1 часа), другие погибали в течение 30 минут. В опыте № 13 снизили дозу фентанила до 156,3 мкг/кг и аминазина 62,5 мг/кг - развивалось коматозное состояние продолжительностью около 1-1,5 часа.
В проведенной серии экспериментов было продемонстрировано, что сочетанное введение опиатов и бензо-диазепинов, опиатов и нейролептиков приводит к более тяжелой степени интоксикации с развитием глубокой комы, в отличие от их изолированного введения. Представленные данные свидетельствуют о возможности моделирования депримирующих эффектов от оглушения до комы при сочетанном введении нейротропных ядов. Создание подобных моделей может быть использовано в исследованиях, направленных как на изучение механизмов формирования коматозного состояния при тяжелых отравлениях, так и на поиск критериев судебно-медицинской диагностики сочетанных отравлений ней-ротропными ядами.
ВЫВОДЫ
1. Чаще всего сочетанные отравления возникают при приеме нейротропных ядов, угнетающих функцию центральной нервной системы (депримирующее действие). Это отравления наркотическими веществами, лекарственными средствами, в том числе снотворными, транквилизаторами и психотропными, или сочетаниями различных лекарственных препаратов друг с другом или с наркотическими веществами в большинстве случаев на фоне приема этилового спирта.
2. В проведенной серии экспериментов на животных было продемонстрировано, что сочетанное введение опиата фентанила и транквилизатора феназепама, а также фентанила и нейролептиков (дроперидола и аминазина) вызывает потенцирование их токсических эффектов
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
с развитием тяжелых отравлений, в то время как изолированное введение каждого из этих препаратов не вызывает развития экспериментальной модели «токсической комы».
3. Необходима дальнейшая разработка экспериментальных моделей наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике сочетанных отравлений с морфологическими и судебно-химическими исследованиями биоматериала для совершенствования судебно-медицинской диагностики этих видов отравлений.
4. Механизмы формирования токсического эффекта и танатогенез при сочетанных отравлениях представляются достаточно сложными процессами, и для дальнейшего их изучения могут быть использованы созданные экспериментальные модели тяжелых интоксикаций.
ЛИТЕРАТУРА
1. БашаринВ. А. Проблемы моделирования коматозных состояний в эксперименте // Вестник Российской Военно-мед. академии. 2008. № 3. Прил. 1. С. 156-157.
2. Бонитенко Е. Ю. и др. Моделирование токсических ком, вызванных веществами депримирующего действия // Труды Ин-та токсикологии, посвященные 75-летию со дня основания / под ред. С. П. Нечипоренко. СПб., 2010. С. 16-30.
3. Головко А. И. Наркология. Общие вопросы и патогенез химических зависимостей СПб.: Артиком, 2008. 487 с.
4. Демина В. И., Меркулов В. И. К судебно-медицинской экспертизе сочетанных отравлений алкоголем // Материалы II Всерос. съезда судебных медиков: Тезисы докл. Иркутск, 1987. С. 219-220.
5. Иванец Н. Н. и др. Смертность больных наркоманией в Российской Федерации. Анализ данных федерального статистического наблюдения // Вопросы наркол. 2008. № 3. С. 105-118.
6. КулигинА. В. Реанимация и интенсивная терапия больных в остром периоде комы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 2008. 33 с
7. Кригер О. В. и др. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами //Судебно-медицинская экспертиза. 2001. Т. 44. № 2. С. 9-14.
8. Ливанов Г. А., Батоцыренов Б. В., Лодягин А. Н. Коррекция транспорта кислорода и метаболических нарушений при острых отравлениях веществами нейротропного действия // Общая реа-ниматол. 2007. № 5-6. С. 55-60.
9. Лужников Е. А., Суходолова Г. Н. Клиническая токсикология: учебник. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Мед. информ. аг-во, 2008. 576 с.
10. Остапенко Ю. Н. и др. Больничная летальность при острых отравлениях химической этиологии в 2005-2006 гг. // Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий. Екатеринбург, 2008. С. 32-34.
11. Судебно-медицинская диагностика отравлений спиртами / Ю. И. Пиголкин и др.; под ред. Ю. И. Пиголкина. М.: Мед. информ. аг-во, 2006. С. 456-463.
12. Шилов В. В. и др. Острые отравления в Санкт-Петербурге // Вестник Рос. воен.-мед. акад. 2008. № 1. Прил. С. 144—146.
13. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение отравлений у человека: в 2 т. Т. 2 / пер. с англ. М.: Медицина, 2003. 1044 с.
14. Unverir P. et al. A retrospective analysis of antidepressant poisonings in the emergency department: 11 -year experience // Hum. Exper. Toxicol. 2006. Vol. 25. № 10. P. 605—612.
РЕЗЮМЕ
Г. Н. Зарафьянц, В. А. Башарин
Аспекты судебно-медицинской диагностики сочетанных отравлений нейротропными ядами
Проведены экспериментальные исследования на 70 белых крысах-самцах массой 180—220 г, которым вводили в различных дозах опиаты (фентанил), транквилизаторы (феназепам) и нейролептики (аминазин и дроперидол). Провели 13 серий опытов с сочетанным введением двух препаратов — фентанила и феназепама; фентанила и аминазина; фентанила и дроперидо-ла, а также введением трех препаратов — фентанила, феназепама и дроперидола. Оценивали неврологические показатели (19 позиций) и витальные функции. Созданные экспериментальные модели могут быть использованы для дальнейшего изучения механизмов формирования токсического эффекта при сочетанных отравлениях, их танатогенеза и критериев судебно-медицинской диагностики.
Ключевые слова: сочетанные отравления, феназепам, фентанил, дроперидол, аминазин, судебно-медицинская диагностика.
SUMMARY
G. N. Zarafiants, V. Д. Basharin
Aspects of forensic medical diagnostics in associated nervotropic poisonings
Experimental studies were carried out on 70 white male rats weighing 180—220 g. The rats were given various doses of opiates (phentanyle), tranquilizers (phenazepame), and neuroleptics (amina-zine and droperidol). 13 series of experiments with combined administration of two agents: phentanyle and phenazepame, phentanyle and aminazine, phentanyle and droperidol as well as with combined administration of three agents: phentanyle, phenazepam and droperidol were carried out. Neurologic parameters (19 positions) and vital signs were estimated. The created experimental models can be used for studying mechanisms of formation of toxic effect in combined poisonings, their thanatogenesis and criteria of forensic medical diagnostics.
Key words: combined poisonings, phenazepame, phentanyle, droperidole, aminazine, medicolegal diagnostics.
