CC BY
26
УДК:616.71-007.234:616-001.031.24-089
СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОТКРЫТОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Т.С. МУСАЕВ, Ш.М. МУМИНОВ, О.Н. НИЗОВ,Ф.А. МАШАРИПОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Д.Л. КИМ, А.Б. ХАКИМОВ, А.Д.ИСМАИЛОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
На клиническом примере показан случай выполнения органосохраняющей операции на нижней конечности у больного 4 лет в условиях выраженного загрязнения и размозжения тканей. Приведено подробные описание локального статуса, выполненных операций, проводимого медикаментозного лечения, послеоперационного течения и развившихся осложнений. В результате этапного лечения достигнуто закрытие вторичного раневого дефекта путем применения свободной кожной пластики и, как результат, - сохранение ноги как органа. Проведен анализ отдаленных результатов.
Ключевые слова: неполная взрывная ампутация, размозжение, загрязнение, травматический дефект, седалищный нерв, некрэктомия, кожная пластика.
THE CASE OF SUCCESSFUL RECONSTRUCTIVE SURGERY IN SEVERE CONCOMITANT OPEN INJURY OF LOWER LIMB
T.S. MUSAYEV, SH.M. MUMINOV, O.N. NIZOV, F.A. MASHARIPOV, T.R. MINAEV, D.L. KIM, A.B. KHAKIMOV, A.D. ISMAILOV
Republican Research Center of Emergency Medicine Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
This article describes a successful case of organ salvage operation on a 4-year-old male patient with incomplete explosive amputation of lower extremity combined with severe wound contamination and crush syndrome. A detailed description of the local status, performed operations, conducted medical treatment, postoperative course and developed complications are presented. Stepwise management facilitated secondary wound closure with autologous skin graft and perseverance of the lower extremity as an organ. Long-term results of management are given.
Keywords: incomplete explosive amputation, crush syndrome, wound contamination, traumatic defect, sciatic nerve, neuroectomy, skin grafting.
Проблема лечения открытых сочетанных травм нижних конечностей, осложненных повреждением магистральных сосудов и нервов, сопровождающихся образованием обширных кожно-мягкотканных дефектов, в настоящее время стоит достаточно остро. По данным различных авторов [1,5], сочетанные повреждения сосудов,костей и нервов по отношению ко всем повреждениям магистральных сосудов нижних конечностей составляют в среднем 32,6%. По данным отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,травмы нервов наблюдаются от 1% до 10% случаев от общего травматизма. Повреждения нервных стволов нижних конечностей наблюдаются в 1,5% случаев от всех ранений, и в 20% случаев при повреждениях, сопровождающихся переломами костей. При этом около 60% пострадавших остаются инвалидами со стойкой утратой трудоспособности.
В 12-15% случаев травмы периферических нервов сочетаются с ранениями магистральных сосудов, в 2029% - с повреждениями сухожилий, в 14-25% - с переломами трубчатых костей, что затрудняет точную диагностику и определение тяжести состояния больного на момент его поступления в отделение неотложной помощи. Практически всегда открытые повреждения нижних конечностей сопровождаются травматическим и геморрагическим шоком, тяжесть которого зависит, прежде
всего, как от механизма, так и от обширности повреждения. Крайне редко встречаются повреждения резанного или рубленного характера, то есть наиболее перспективные в плане реконструкции. Зачастую сам механизм травм нижних конечностей делает невозможным проведение реконструктивных операций как, например, при железнодорожных и минно-взрывных травмах [1,2,4,5,6,7]. Как отмечает Датиашвили Р.О., многие авторы сдержанно относятся к проблеме укорочения костей при реплантациях. Одни считают возможным укорочение ноги до 5 см, другие - до 8 см [2]. Тем не менее, применение современных хирургических технологий (аутонейротрансплантация, ау-товенозное протезирование, различные методы кожной пластики, нередко в отсроченном порядке) делает возможным сохранение сегмента, а использование корригирующих ортопедических методик позволяет в последующем восстановить его длину и опорную функцию [2,3,6,7].
Таким образом, восстановительные операции при открытых сочетанных повреждениях нижних конечностей, ввиду их специфики, должны выполняться совместными бригадами травматологов и ангио- и микрохирургов в специализированных центрах, где имеются условия для проведения любого вида остеосинтеза, а также для проведения реконструктивных операций на сосудах и нервах в сочетании с различными видами кожной пластики.
Рис. 3. Рентгенограмма больного А.
Клинический пример. Больной А., 4 лет, поступил в отделение травматологии детского возраста РНЦЭМП 16.12.2017. Из анамнеза: травма получена за 1 час до поступления в результате взрыва газового баллона на газовой заправке. Больной был доставлен в РМО Янги-юльского района, где были наложены повязки и транспортные шины, после чего больной по линии СМП доставлен в РНЦЭМП.
Общее состояние больного при поступлении тяжелое. Уровень сознания - оглушение. Кожные покровы - бледной окраски. Пульс - 105 в 1 минуту, пониженного наполнения. АД - 80/30 мм рт. ст.
ЛОКАЛЬНО: по задне-медиальной поверхности правого бедра на уровне в/3 и с/3 имеется рвано-размозженная загрязненная рана, размером 18х13 см (более, чем на окружности бедра), в виде скальпированных кожных лоскутов с сомнительным кровообращением. Из раны пролабируют размозженные мышцы, имеющие бурую окраску. Из раны выступают загрязненные концы сломанной бедренной кости. Активные движения в правой стопе и пальцах отсутствуют. Пульс - ослабленный на подколенной артерии и не определяется на артериях стопы. По задней поверхности в/3 левого бедра на уровне ягодичной складки имеется обширная рвано-размозженная рана размером 17х10 см, в которую пролабируют размозженные и загрязненные ягодичные мышцы (рис. 1-5). Пульс дистальнее раны отчетливый на всех опознавательных точках.Тестирование чувствительности ввиду тяжести состояния и детского возраста больного не представляется возможным.
Больной взят в операционную, после ревизии ран установлен диагноз: неполная травматическая взрывная ампутация правой нижней конечности на уровне верхней трети бедра с повреждением седалищного нерва и размозжением мышц задней и медиальной поверхности, травматический спазм бедренной артерии. Обширная рвано-ушибленная рана задней поверхности верхней трети левого бедра с повреждением большой ягодичной и полусухожильной мышц; контузия левого седалищного нерва. Множественные ссадины обеих бедер. Геморрагический шок III степени.
После стабилизации состояния больного проведена операция: первичная хирургическая обработка раны правого бедра, открытый остеосинтез бедренной кости штифтами с укорочением кости на 3 см, артериолиз бедренной артерии, восстановление седалищного нерва эпипериневральными швами, иссечение размозжен-
Рис 6. Укорочение кости
ных мышц с последующим ушиванием, комбинированная кожная пластика путем перемещения кожно-подкожных лоскутов и с использованием свободного аутокожного трансплантата. Дренирование раны. Первичная хирургическая обработка раны левого бедра, ушивание поврежденных мышц (рис. 6-10).
Рис. 7. Восстановление мышц и выделение нерва
Рис. 8. Шов нерва
Рис. 9. Перемещение лоскута
Рис. 10. Пересадка аутокожного трансплантата
Рис. 11. Вид ран после операции
Примечание. Укорочение бедренной кости было произведено ввиду загрязнения костных концов, а также с целью экономной резекции мышц и размозженных концов седалищного нерва с последующим их сведением без натяжения. Мышцы были иссечены в пределах видимо здоровых. Забор аутокожного трансплантата произведен в правой поясничной области с последующим ушиванием донорской раны. После окончания операции отчетливый пульс на артериях обеих стоп. Признаков нарушения кровообращения на периферии нет.
Рис. 12. Некроз краев ран правого бедра.
Рис. 14-15. Гранулирующие раны правого бедра.
В послеоперационном периоде проводилась инфу-зионная терапия, антибиотикотерапия, анальгетики, перевязки ран. С 10-х суток начата медикаментозная нейростимуляция.
Течение раневого процесса осложнилось развитием некроза перемещенных лоскутов в области правого бедра, что потребовало проведения некрэктомии с последующей санацией ран до появления грануляций. Рана левого бедра зажила первичным натяжением (рис. 12-15).
Рис. 13. Вид после некрэктомии.
Рис. 16-17. Вид ран правого бедра после кожной пластики.
Через 25 суток (10.01.2018) после первой операции произведена повторная операция: закрытие гранулирующей раны правого бедра свободными полнослой-ными аутокожными трансплантатами (рис. 16-17).
Рис. 18—19. Приживление трансплантатов
В последующем больной получал амбулаторное лечение по месту жительства. Иммобилизация в кок-ситной гипсовой повязке проводилась в течение 3 месяцев. После снятия гипсовой повязки проводилось реабилитационное лечение, включающее физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, нейро-мио-электро-стимуляцию.
Ребенок начал активно ходить через 1 месяц после снятия гипсовой повязки. Первый контрольный осмотр был проведен через 2 месяца после снятия гипсовой повязки (через 3,5 месяца после первой операции). При этом отмечалась резко выраженная хромота на правую ногу, положительная динамика восстановления активных движений в коленном суставе, однако активные движения и чувствительность стопы отсутствовали (рис. 20-22).
Рис. 21. Вид рубцов нижних конечностей
Второй контрольный осмотр - через 3 месяца (6,5 месяцев после первой операции). Активное сгибание в коленных суставах в полном объёме, активное разгиба-
15.01.2018 больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Через 10 суток после операции, после снятия пелотов, отмечено полное приживление аутокожных трансплантатов (рис. 18-19).
Рис. 22. Сгибание в коленных суставах
ние правой стопы резко ограниченно, сгибание - умеренно ограничено. Чувствительность подошвенной поверхности отсутствует (рис. 23-24).
Рис. 23-24. Функция правой нижней конечности
Третий контрольный осмотр с окончательной оценкой функции конечностей проводился через 14 месяцев после первой операции (23.02.2019). Ребенок активно ходит, бегает, играет. Укорочение правой нижней конечности на 3 см компенсируется ношением ортопедической обуви, нарушения походки не отмечается. На контрольной рентгенограмме отмечается полное сращение перелома бедренной кости. Послеоперационные рубцы нормотрофические, не препятствуют активным движе-
Рис. 25. Походка больного А.
Рис. 26. Вид конечностей
ниям. Сохраняется умеренное ограничение активного разгибания правой стопы, что объясняется развившейся гипотрофией мышц передне-латеральной группы. Чувствительность в области стопы резко снижена. Нарушений кровообращения нет (рис. 25-28). Родители больного отказались от проведения каких-либо дополнительных инструментальных исследований функции седалищного нерва и оценивают отдаленный результат как хороший.
Рис. 27. Функция правой стопы
Рис. 28. Рентгенограмма бедра
Больному была произведена операция - удаление штифтов из бедренной кости.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае имело место сочетание взрывного механизма повреждения с обширным загрязнением мягких тканей и бедренной кости, с размозжением мышц задней поверхности обеих бедер, а также седалищного нерва справа, с обширными кожно-мягкоткан-ными дефектами, на фоне тяжелого общего состояния больного. Всё это, с одновременным проведением противошоковых мероприятий, потребовало радикального выполнения хирургической обработки раны с иссечением, по возможности, всех нежизнеспособных тканей, остеосинтеза с укорочением бедренной кости, восстановления седалищного нерва. Вопрос о возможности сохранения правой нижней конечности в данном случае решался индивидуально, с учетом детского возраста больного, а также наличия неповрежденного сосудистого пучка. Тем не менее, избежать некротических осложнений не удалось. Потребовалась длительная санация, проводимая на фоне интенсивной инфузионной терапии с использованием сочетания различных групп антибиотиков и реологических препаратов, а также поэтапная некрэктомия, которые помогли создать условия для выполнения повторной кожной пластики и не только сохранить конечность, но и достичь удовлетворительного функционального и косметического результатов. Укорочение кости в данном случае явилось вынужденной мерой. Это позволило выполнить экономную резекцию концов седалищного нерва в пределах неизмененных тканей, беспрепятственно сблизить концы и наложить шов нерва, а также восстановить мышцы после их иссечения. Укорочение конечности не привело к существенному нарушению её функции.
Таким образом, основная цель была достигнута, и конечность сохранена.
ВЫВОДЫ:
Успешное лечение больных с подобными травмами возможно только в условиях специализированного отделения.
Радикально выполненная первичная хирургическая обработка с иссечением нежизнеспособных тканей и рациональное укорочение кости позволяют успешно выполнить реконструктивную операцию на поврежденных структурах и кожную пластику.
Этапное лечение и грамотное использование различных видов кожной пластики позволяют оптимально закрывать появляющиеся после некрэктомии вторичные кожные дефекты.
Полноценное реабилитационное лечение в послеоперационном периоде и активное участие родителей ребенка создают предпосылки для успешного восстановление функции конечности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Афанасьев Л.М., Агаджанян В.В., Якушин О.А. К вопросу об организации помощи больным с полными, неполными отрывами и открытыми соче-танными повреждениями сосудов, нервов, сухожилий конечностей. VI съезд травматол. Ортопед. Узбекистана.Ташкент, 2002;11-13.
2. Датиашвили Р.О. Реплантация конечностей. М.: Медицина, 1991; 240.
3. Каюмходжаев A.A. Реконструктивная микрохирургия в лечении повреждений верхних и нижних конечностей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент, 2004; 34.
4. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Исаев Г.А. Лечение больных с травмой магистральных артерий нижних конечностей. Ангиол. и сосуд. хир., 2005; 11(3): 108-114.
5. Мохаммад Рахман. Лечение раненых с минно-взрывными отрывами и размозжениями нижних конечностей на этапах медицинской эвакуации в армии республики Афганистан. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.,1988; 18.
6. Cakir O., Subasi M., Erdem K., Eren N. Treatment of vascular injuries associated with limb fractures. Ann R CollSurg Engl 2005;87(5):348-352.
7. Lin CH, Wei FC, Levin LS, Su JI, Yeh WL. The functional outcome of lower-extremity fractures with vascular injury.J Trauma 1997;43(3):480-485.
OË^APHMHr OFMP ОЧИК, ЦУШМА ЖАPОXДТЛАPИДА PEKOHCTPYKIMB ОПЕPАЦИЯНИ МУВАФФАКИЯТЛИ БАЖАPИШ ХОЛАТИ
Т.е. МУСАЕВ, Ш.М. МУМИНОВ, О.Н. НИЗОВ, Ф.А. МАШАРИПОВ, Т.Р. МИНАЕВ, Д.Л. КИМ, А.Б. ХАКИМОВ, А.Д. ИСМАИЛОВ
Республuка шошuлuнч mu66uü ёрдам uлмuйMapKa3u Тошкент врачлар малакасuнu ошuрuш u^mumymu
Ушбу ма^олада муаллифлар 4 ёшли болада ута ифлосланган ва эзилган ту^ималар шароитида аъзо са^ловчи жарроддлик муолажасини клиник мисолда курсатиб беришган. Мадаллий статусни, утказилган жарроддлик муолажаларини дамда медикаментоз давони, жарроддлик муолажасидан кейинги кечишини ва
кузатилган асоратлар мукаммал курсатиб берилган. Боскичли даволаш оркали иккиламчи яра дефектлари-ни эркин тери пластикасини куллаш билан беркитишга эришиб, натижада оёкни саклаб колишга эришил-ган. Узок натижалар тахдили утказилган.
Калит сузлар: нотулщ портловчи ампутация, эзилган, ифлосланган, травматик дефект, утиргич нерви, некрэктомия, тери пластикат.
Сведения об авторах
Мусаев Тохир Сидикович - доктор медицинских наук, заведующий отделением детской травматологии РНЦЭМП. Муминов Шухрат Манапович - доктор медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail: mshm22@mail.ru.
Низов Олег Николаевич - кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail:Olegnic62@mail.ru.
Минаев Тимур Рафаэльевич - кандидат медицинских наук, врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail:Minaev.timur@lenta.ru.
Хакимов Анвар Баходирович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail:anvar_angio81@mail.ru.
Ким Дмитрий Львович - врач-ординатор отделения сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП. E-mail:lvovich1982@list.ru.
