CC BY
28
Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Бондаренко А.В., Меньшиков А.А. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рис. 7. Прошивание ножки лейомиомы эндоскопическим аппаратом «Эшелон»
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Цеймах Е.А.1' 2, Бомбизо В.А.2, Бондаренко А.В.1, 2, Меньшиков А.А.2
1 Алтайский государственный медицинский университет, Барнаул
2 Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, Барнаул
УДК: 616.712-001-089.168
CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF PATIENTS WITH SEVERE CHEST INJURIES
Tseimakh E.A., Bombizo V.A., Bondarenko A.V., Menshikov A.A.
Повреждения органов грудной клетки традиционно являются одной из самых тяжелых форм травмы и лидиру-
Рис. 8. Внешний вид прошитой и резицирован-ной ножки лейомиомы
Рис. 9. Помещение резецированной лейомиомы в «Эндобак» для извлечения из брюшной полости
ющей причиной возникающих осложнений и летальных исходов. Переломы ребер - наиболее частые повреждения при травмах грудной клетки, и их наличие считается значимым показателем тяжести повреждений, так как, как правило, отражает силу основного удара, приходящегося на грудную стенку. При переломах более шести ребер летальность достигает 15%. При множественных односторонних переломах ребер жизненная емкость легких на стороне повреждения снижена на 30%, а при «реберной створке» - на 50%. По данным Davignon et.al. флотирующие переломы ребер встречаются у 10-20% пациентов с закрытой травмой груди при уровне летальности 10-35%.
Несмотря на определенные достижения в оказании помощи пострадавшим с тяжелой травмой груди, проблема лечения флотирующих переломов ребер далека от своего решения. Лечению данного вида повреждений посвящено ограниченное количество работ, а предлагаемые в них методы порой противоречивы. Традиционное ведение заклю-
Послеоперационный период протекал без осложнений, в удовлетворительном состоянии выписана под амбулаторное наблюдение врачей поликлиники.
Заключение
Приводимое клиническое наблюдение показывает относительно редкую форму лейомиомы с поражением тонкой кишки, достаточно хорошо продемонстрированы сложности в диагностике именно этой локализации. Заслуживает внимания тот факт, что квалифицированное УЗ исследование позволило правильно предположить особенность роста образования и правильность планируемой операции. С использованием лапароскопической технологии, была выполнена операция с минимальным доступом.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: mimokhod@rambler.ru
чается в принудительной продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с положительным давлением в конце выдоха для достижения внутренней пневматической стабилизации грудной клетки. Однако результаты такого подхода нельзя признать удовлетворительными в связи с высокой частотой развития осложнений, необходимостью выполнения трахеосто-мии, длительным пребыванием больного в отделении реанимации и интенсивной терапии, риском развития внутриболь-ничных инфекций.
Больной 59 лет. Травма в январе 2015 года в быту: множественные фрагментарные переломы ребер слева, пневмоторакс слева, пневмомедиастинум, при поступлении больному выполнено дренирование плевральной полости во 2-м межреберье слева, получал консервативное лечение, по стабилизации состояния, купирования пневмоторакса больной от дальнейшего лечения отказался, выписан на амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. Течение болезни осложнилось несрастанием фрагментарных переломов ребер с формированием
Рис. 6. Наличие варикозно-расширенного сосуда на ножке лейомиомы
Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Бондаренко А.В., Меньшиков А.А.
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
реберного клапана и образованием диа-фрагмальной грыжи. Состояние больного постепенно ухудшалось, в связи с этим больной неоднократно проходил лечение по поводу обострения хронической об-структивной болезни легких.
10.05.2016 г. поступил в клинику в крайне тяжелом состоянии с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) с угрозой для жизни. Больной с элементами делирия и психомоторного возбуждения. Кожные покровы влажные, цианотичные. Характер дыхания - та-хипноэ, поверхностное. ЧДД 35 в мин., SpO2 76%, методом пульсоксиметрии. Аускультативно: дыхание слева не выслушивается, справа - жесткое, выслушиваются сухие хрипы. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 120 в мин., синусовый ритм, АД 60/20 мм рт. ст. На латеральной поверхности грудной клетки слева по среднеподмышечной линии отмечается вправимое выбухание - грыжа. При пальпации грудной клетки определяется патологическая подвижность, диастаз между отломками до 10 см с VI по X ребер слева по заднебоковой поверхности.
На ЭКГ: транзиторная полная блокада левой ножки пучка Гиса. Единичные поздние желудочковые экстрасистолы. Ишемия миокарда по передней стенке левого желудочка, перегородке субэпикар-диальная в разблокированном комплексе. При УЗИ в плевральной полости слева лоцируется около 100-150 мл свободной жидкости. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) и данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) ОГК: диафрагмальная грыжа, 2\3 желудка находится в левой плевральной полости, на фоне разрыва купола диафрагмы. Признаки сердечно-легочной недостаточности с застоем в легких, неконсолидированные переломы У11-Х ребер слева с наличием диастаза и образование грыжевого выпячивания
по боковой поверхности грудной стенки (рис. 1-3).
Больной госпитализирован в отделение анестезиологии и реаниматологии, в желудок введен назогастральный зонд, удалено 400 мл желудочного содержимого. Выполнена интубация трахеи для проведения ИВЛ, назначена противошоковая, инфузионная, антибактериальная терапия, состояние больного относительно стабилизировалось.
Выставлен диагноз: закрытая травма грудной клетки (январь 2015 г.). Отрыв от грудной стенки левого купола диафрагмы. Посттравматическая диа-фрагмальная грыжа с компрессией левого легкого. Множественные переломы ребер слева. Фрагментарные переломы УП-Х ребер по заднебоковой поверхности с флотацией грудной стенки, парадоксальным дыханием реберного клапана. Шок сложного генеза. Острая дыхательная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз (2000 г.). Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Пароксизмальная фибрилляция предсердий, пароксизм от 10.05.2016 г. Хроническая сердечная недостаточность 2а ст., хроническая обструк-тивная болезнь легких средней степени тяжести. Делирий сложного генеза.
Рис. 3. МСКТ органов грудной клетки больного 59 лет при поступлении в клинику, 3D реконструкция
14.05.2016 г. для проведения длительной ИВЛ и адекватной санации трахеобронхиального дерева больному проведена чрескожная дилатационная трахеостомия.
17.05.2016 г. проведена операция: торакотомия слева, пластика гигантского дефекта левого купола диафрагмы сетчатым эндопротезом «эсфил». Состояние больного улучшилось, дыхательные объемы по показанию ИВЛ, имели тенденцию к уменьшению (рис. 4).
24.05.2016 г. для восстановления каркасности грудной стенки, ликвидации
Рис. 4. МСКТ органов грудной клетки больного 59 лет после операции пластики левого купола диафрагмы
Цеймах Е.А., Бомбизо В.А., Бондаренко А.В., Меньшиков А.А. СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Рис. 5. МСКТ органов грудной клетки после операции остеосинтеза 10 ребра
Рис. 6. МСКТ органов грудной клетки после развития спонтанного пневмоторакса
Рис. 7. МСК органов грудной клетки больного 59 лет, после клапанной бронхоблокации верхнедолевого бронха слева (стрелкой показана эндобронхиальный клапан)
грыжи больному проведена операция: открытая репозиция, остеосинтез X ребра слева реберной пластиной LCP 3,5 мм. Остеопериостальная декортикация зоны ложного сустава X ребра слева (рис. 5). После операции больной переведен в отделение анестезиологии и реанимации для проведения продленной ИВЛ.
25.05.2016 г. у больного развился спонтанный пневмоторакс слева (рис. 6), выполнено дренирование левой плевральной полости во 2-м межреберье по среднеключичной линии.
03.06.2016 г. учитывая продленную ИВЛ, длительно не расправляющийся пневмоторакс, не устраняемый дренированием плевральной полости, больному проведена клапанная бронхоблокация (КББ) верхнедолевого бронха (ВДБ) слева эндобронхиальным клапаном №12 по методике, разработанной в клинике. Выделение воздуха по дренажу из плевральной полости прекратилось. 04.06.2016 г. на контрольной МСКТ ОГК после КББ нижняя доля левого легкого расправлена, определялся ателектаз верхней доли, небольшое количество жидкости в левой плевральной полости (рис. 7).
11.06.2016 г. больному проведено удаление эндобронхиального клапана из ВДБ слева. Слизистая бронха в области нахождения эндобронхиального клапана не изменена.
13.06.2016 г. по данным МСКТ ОГК: небольшое количество жидкости в левой плевральной полости. Междолевая плевра слева подчеркнута, легкие расправлены, без инфильтративных и очаговых теней (рис. 8). Плевральный дренаж слева удален.
14.06.2016 г. больной экстубирован (находился на вспомогательной ИВЛ в течение 35 суток). 18.06.2016 г. переведен в отделение тяжелой сочетанной травмы для продолжения лечения. 21.06.2016 г. активизирован в эластическом трикотаже.
26.06.2016 г. по результатам МСКТ ОГК: легкие без очаговых и инфильтратив-ных теней. В плевральной полости слева незначительное количество жидкости, левый купол диафрагмы на уровне VI ребра (счет спереди) (рис. 9). 01.07.2016 г. больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства.
Осмотрен через 2 месяца после выписки. Жалоб не предъявляет. При рентгенографии ОГК: легкие без очаговых и инфильтративных теней, левый купол диафрагмы находится на уровне VI ребра (счет спереди).
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
Рис. 8. МСКТ органов грудной клетки больного 59 лет после удаления эндобронхиального клапана Рис. 9. МСКТ органов грудной клетки больного
59 лет перед выпиской
Таким образом, пациенты с тяжелой травмой грудной клетки должны находиться на лечении в крупных многопрофильных больницах. Использован-
ние мультидисциплинарного подхода в терапии этого тяжелого контингента больных позволяет улучшить исходы лечения.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
656038, г. Барнаул, пр-т Ленина 40 e-mail: yea220257@mail.ru
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПЛАСТИКИ МОЧЕТОЧНИКА КИШЕЧНЫМ
ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМ ЛОСКУТОМ
Стойко Ю.М., Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Алымов А.А., Бонецкий Б.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
УДК: 616.62-089.844
LONG-TERM RESULTS OF SUBSTITUTIONAL PLASTIC OF URETER BY INTESTINAL VASCULARIZED GRAFT
Stoyko Yu.M., Nesterov S.N., Hanaliev B.V., Alymov A.A., Boneckij B.A.
Рак мочеточника - редко встречающаяся в урологической практике патология, как правило, требующая на момент установления диагноза объемного оперативного лечения. По морфологической структуре рак мочеточника
обычно переходноклеточный рак, иногда плоскоклеточный.
Переходноклеточный рак мочеточника составляет приблизительно 7% всех почечных опухолей; рак мочеточников составляет в среднем 4% опухолей верхних мочевых путей. Факторы риска те же, что и для рака мочевого пузыря: самый распространенный - это курение, также доказано увеличение риска заболевания при злоупотреблении обезболивающими (например, фенацетин), хроническом раздражении слизистой оболочки (при мочекаменной болезни, шистосомозе), при длительном контакте с химическими веществами, используемыми в промышленности. Кроме того, жители Балкан с эндемической семейной нефропатией имеют необъяснимую предрасположенность к развитию рака мочеточников.
Одним из главных предрасполагающих факторов является курение, способствующее образованию в организме канцерогенных метаболитов триптофана, например, оксиантраниловой кислоты и 2-аминоаценофенона. Данные метаболиты способны вызывать как точечные мутации генетического материала клеток организма, так и хромосомные изменения вследствие нарушения процесса образования веретена деления клеток в метафазе митоза.
Особенностью данного заболевания является длительное бессимптомное течение с последующими клиническими проявлениями в виде макрогематурии,
тянущей боли в поясничной области на стороне поражения и развития приступов почечной колики вследствие обтура-ции просвета мочеточника опухолью.
В ряде случаев в связи с необходимостью резекции значительной части мочеточника в рамках оперативного вмешательства возникает необходимость в применении васкуляризированных кишечных лоскутов для заместительной пластики мочеточника.
Впервые мысль о возможности использования кишечной петли для замещения мочеточника была высказана Finger в 1894 г. Caspar d'Urso и Achill de Fabii в 1900 г. осуществили в экспериментах на животных (собаки) первые попытки такого замещения. В 1906 г. кишечная пластика мочеточника была впервые применена W. Schoemacher у 18-летней больной с обширным поражением мочеточника и мочевого пузыря. Результат вмешательства оказался благоприятным. Тем не менее, дальнейшее клиническое применение этой операции было надолго задержано из-за отсутствия антибактериальной терапии, значительных технических трудностей и несовершенства анестезиологического пособия
Пациент Л., 57 лет, в декабре 2003 г. поступил в отделение урологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли колющего характера в левой поясничной области, чувство дискомфорта в левой поясничной области, примесь крови в моче. Установлен предварительный диа-
