CC BY
42
УДК 616.712-089
ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИТРАВМОЙ С ДОМИНИРУЮЩИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГРУДИ
1 Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
2 Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Барнаул
1,2Цеймах Е.А., 1,2Бондаренко А.В., 2Меныников А.А.,2Тимошникова А.А.
Взаимное отягощение состояния при политравме значительно усложняет диагностический и лечебный процесс, задерживает оказание специализированной помощи, например, при сочетании черепно-мозговой и торакальной травмы или скелетной травмы и травмы груди, предъявляет жёсткие требования к выбору объёма диагностических и лечебных мероприятий. Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных тяжёлой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди путём применения мини-инвазивных методов лечения.
Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных ТСТГ. Сформулированы показания к экстренной торакотомии, экстренной и срочной видеоторакоскопии, локальной фибринолитической терапии при свернувшемся гемотораксе и посттравматической эмпиеме плевры, клапанной бронхобло-кации при напряженном и длительно нерасправляющемся пневмотораксе, показания к остеосинтезу фрагментарных переломов рёбер пластинами с угловой стабильностью.
Применение разработанных мини-инвазивных методов лечения позволило уменьшить количество оперированных больных, увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением. Ключевые слова: тяжёлая сочетанная травма с доминирующей травмой груди, гемоторакс, пневмоторакс, фрагментарные переломы рёбер, лечение.
Mutual aggravation of state by polytrauma considerably complicates the diagnostic and treatment process, delaying the provision of specialized help, for example, by concomitant craniocerebral and thoracic trauma or skeletal injuries and chest injuries, there are imposed stringent requirements for choosing the amount of diagnostic and therapeutic measures.
Research objective: the improvement of the efficiency of combination treatment of patients with severe concomitant injury with dominant chest trauma by means of minimally invasive methods of treatment. There was elaborated a diagnostic and treatment algorithm of management of patient with SCCT. There are defined indications for emergency thoracotomy, emergency and urgent video-assisted thoracoscopy, local fibrinolytic therapy by clotted hemothorax and post-traumatic are formulated at curtailed hemothorax and posttraumatic pleural empyema, valvular bronchial blockage by tension and long-term pneumatothorax, indications for osteosynthesis of fragment rib fractures by angle stable plates.
The implementation of minimally invasive methods allowed to reduce the number of operated patients and increase the number of discharged recovered patients.
Key words: severe concomitant injury with dominant chest trauma, hemothorax, pneumatothorax, fragment rib fractures, treatment.
Взаимное отягощение состояния при политравме значительно усложняет диагностический и лечебный процесс, задерживает оказание специализированной помощи, например, при сочетании черепно-мозговой и торакальной травмы или скелетной травмы и травмы груди, предъявляет жёсткие требования к выбору объёма диагностических и лечебных мероприятий [1,2, 3,4].
Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных тяжёлой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путём применения мини-инвазив-ных методов лечения.
Материалы и методы
Анализируются результаты лечения 263 больных с ТСТГ, находившихся на лечении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи». Мужчин было 208 (79,0%), женщин - 55 (21,0%). Возраст больных колебался от 15 до 79 лет. Причины травмы были различные. Наиболее частой причиной ТСТГ были автодорожные происшествия - у 97 (36,8%) пациентов. Реже встречались бытовые травмы - у 72 (27,4%), криминальные - у 50 (19,1%), производственные повреждения - у 30 (11,4%), и падения с высоты - у 14 (5,3%).
Большинство пациентов были доставлены в отделение тяжёлой сочетанной травмы в пер-
вые два часа с момента получения травмы -152 (57,9%), от 3 до 24 часов - 55 (20,9%), от 24 до 72 часов - 39 (14,8%), через 72 часа с момента травмы -17 (6,4%) больных.
Оценка тяжести повреждений проводилась по шкале ISS [5]: у 109 (41,5%) пациентов была до 25 баллов, у 120 (45,6%) - от 25 до 40 баллов, и у 34 (12,9%) - более 40 баллов.
Из 263 больных 109 (41,5%) составили основную группу, 154 (58,5%) - группу сравнения. Пациентам основной группы проводились современные мини-инвазивные вмешательства (локальная дифференцированная фибриноли-тическая терапия, клапанная бронхоблокация, видеоторакоскопия (ВТС), остеосинтез рёбер пластинами с угловой стабильностью). Пациенты группы сравнения получали традиционное
лечение (слепое дренирование плевральных полостей, торакотомия и т.д.).
Односторонние торакальные повреждения выявлены у 219 (83,2%) больных, двусторонние -у 44 (16,8%). У 198 (75,2%) пострадавших травма груди сопровождалась подкожной и межмышечной эмфиземой. По данным показателям группы были сопоставимы между собой.
Характер внутригрудных осложнений у анализируемых больных представлен в таблице 1.
В подавляющем большинстве случаев тяжёлая травма груди при сочетанной травме сопровождалось множественными переломами рёбер и других костей грудной клетки, что приводило к нарушению каркаса грудной стенки, механическому острому и/или контузионному воздействию на внутренние органы (таблица 2).
Таблица 1
Осложнения у больных тяжёлой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди
Осложнения Группы больных Обе группы
основная сравнения р
абс. число % абс. число % абс. число %
Пневмоторакс 40 36,8 55 35,7 >0,5 95 36,1
Гемоторакс 21 19,2 28 18,2 >0,5 49 18,6
Гемопневмоторакс 48 44,0 71 46,1 >0.5 119 45,3
Всего: 109 100 154 100 263 100
Переломы костей грудной клетки у больных ТСТГ аблица 2
Переломы Группы больных Р Обе группы п=263
Основная п=109 Сравнения п=154 Абс. число %
Абс. число % Абс. число %
3-6 ребер 75 68,8 84 54,5 >0,5 159 60,4
Более 6 ребер 34 31,2 70 45,5 >0,5 104 39,6
Фрагментарные переломы ребер с флотацией грудной стенки 17 15,6 46 29,8 >0,5 63 23,9
Грудные позвонки 14 12,8 24 15,5 >0,25 38 14,4
Грудина 7 6,4 6 4,8 >0,5 13 4,9
Нами разработана лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ. Показаниями к экстренной торакотомии считали большой и тотальный гемоторакс, гемоперикард с тампонадой сердца, гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов, обширную проникающую рану груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением лёгкого. Показаниями к экстренной видеоторакоскопии (ВТС) являлись ранения в «торакоабдоминальной зоне» грудной клетки, средний и малый гемоторакс, посттравматическая эмпиема плевры. Срочную ВТС применя-
ли при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с выделением крови по дренажам более 200 мл/час и отсутствием признаков его остановки [6]. При свернувшемся гемотораксе и формировании посттравматической эмпиемы с сегментацией плевральной полости применяли дифференцированную локальную фибри-нолитическую терапию. При напряжённом, не устраняемом дренированием плевральной полости или длительно не расправляющемся пневмотораксе (в течение 4-5 дней) применяли клапанную бронхоблокацию [7, 8]. При множественных фрагментарных переломах рёбер с
нарушением каркаса грудной клетки, сопровождающихся парадоксальным дыханием, рёберным клапаном проводилась открытая репозиция переломов рёбер и остеосинтез рёберными пластинами с угловой стабильностью.
Локальную фибринолитическую терапию проводили препаратами стрептокиназы. Доза стрептокиназы составляла 1500000 МЕ. Препарат разводили в 20 мл физиологического раствора и вводили в плевральную полость. Экспозиция в плевральной полости составляла 3-24 часа, после чего препарат вместе с экссудатом удаляли, и плевральную полость промывали антисептическим раствором. Введение активаторов фибринолиза осуществляли ежедневно или через день, всего один-три раза. При снижении активности плазминогена в плевральном экссудате ниже 7% применяли разработанный в клинике метод внутриплеврального введения стрептокиназы со свежезамороженной плазмой [9]. Количество удаляемого экссудата из плевральной полости колебалось от 50 до 2000 мл в сутки.
Для закрытия лёгочно-плевральной фистулы при пневмотораксе нами разработан и клинически апробирован метод применения окклюзии свищевого бронха оригинальным эндобронхиальным клапаном (регистрационное удостоверение № 01.03.2006 (5625-06 от 21.12.2006г.)
Видеоторакоскопию проводили в условиях операционной под эндотрахеальным наркозом без раздельной интубации бронхов.
Для восстановления каркаса грудной клетки и ликвидации парадоксального дыхания рёберного клапана выполнялась открытая репозиция и остеосинтез фрагментарных переломов рёбер пластинами с угловой стабильностью под эндотрахеальным наркозом. Остеосинтез выполнялся в первые двое суток.
Результаты и обсуждение
При сравнении исходов лечения свернувшегося гемоторакса во 2-й группе (с внутри-плевральным введением препаратов стрептокиназы, 23 больных) выздоровление наблюдалось у 15 (65,2%) пациентов, хронизация процесса - у 8 (34,8%), причём 6 (26,1%) из них в дальнейшем прооперированы. В первой группе больных, которым внутриплеврально вводили свежезамороженную плазму, активированную стреп-токиназой (15 пациентов), выписаны после выздоровления 14 (93,3%), хронизация процесса произошла у 1 (6,7%) больного, в дальнейшем он прооперирован. Количество больных, выписанных с выздоровлением, в первой группе была в 1,4 раза больше (р<0,02).
Переднебоковая торакотомия по поводу продолжающегося внутриплеврального кровотечения, подозрения на ранение сердца или
торакоабдоминального ранения выполнена пациентам основной группы в 3 (3,8%) случаях, пациентам группы сравнения в 14 (12,5%) случаях (р<0,05).
Клапанная бронхоблокация у больных посттравматическим пневмотораксом выполнена у 11 (32,4%) пациентов. Длительность окклюзии свищевого бронха в основной группе составила в среднем 21,3+2,7 суток. В результате комплексного лечения постгравматического пневмоторакса у всех больных основной группы удалось добиться расправления лёгкого и закрытия ле-гочно-плевральных фистул. В группе сравнения по поводу сохраняющегося пневмоторакса и функционирующей бронхоплевральной фистулы прооперировано 4 (7,8%) больных.
Использование разработанного алгоритма ведения больных позволило уменьшить количество оперированных больных в 3,8 раза, увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением, в 1,4 раза.
Из 63 (23,9%) больных с множественными фрагментарными переломами рёбер и флотацией грудной клетки остеосинтез рёбер проведен у 17 (26,9%), всем больным удалось восстановить каркас грудной клетки и купировать «парадоксальное дыхание» рёберного фрагмента. Общая длительность ИВЛ после остеосин-теза рёбер в среднем составила 3,2+0,8 суток. А при традиционном лечении длительность ИВЛ при фрагментарных переломах рёбер составила 9,2+0,6 суток (р<0,001). Послеоперационных осложнений не было.
Применение остеосинтеза рёбер при множественных фрагментарных переломах с флотацией грудной клетки позволило уменьшить длительность проведения ИВЛ в 2,8 раза.
Использование разработанной технологии ведения больных тяжёлой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди позволило увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением, в 1,3 раза (р<0,05); уменьшить количество хронических больных в 2,1 раза (р<0,05) (таблица 3).
В отдалённые сроки в основной группе число лиц с выздоровлением было на 25,8% больше, чем в группе сравнения (р<0,01). Хронических больных в основной группе было в 5,0 раза меньше, чем в группе сравнения (р<0,002) (таблица 4).
Для иллюстрации эффективности применения мини-инвазивных методов в лечении больных политравмой с тяжёлой травмой грудной клетки приводим клиническое наблюдение.
Больной 22 года, поступил в клинику 07.09.2011 г. через 1 час 20 минут после полученной производственной травмы (засыпало землёй в траншее) с жалобами на интенсивные боли в грудной клетке, в животе, одышку в покое, головокружение, выраженную слабость.
Таблица 3
Непосредственные результаты лечения больных ТСТГ с применением мини-инвазивных технологий
Группы больных
Показатели Основная Сравнения Р
Абс. число % Абс. число %
Выздоровление 75 68,8 83 53,8 <0,05
Хронизация 11 10,0 33 21,4 <0,05
Умерло 23 21,2 38 26,7 >0,25
Всего 109 100 154 100
Отдалённые результаты лечения большей части больных ТСТГ прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет.
Таблица 4
Отдалённые результаты лечения больных ТСТГ с применением мини-инвазивных технологий
Показатели Группы больных Р
Основная Сравнения
Абс. число % Абс. число %
Выздоровление 55 87,3 40 61,5 <0,01
Хронизация 4 6,3 18 27,7 <0,002
Умерло 4 7,3 7 10,8 >0,5
Всего 63 100 65 100
При поступлении состояние больного крайне тяжёлое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, цианоз носогубного треугольника, пальцев рук и ног. Число дыханий 36 в 1 минуту. Артериальное давление 80/40 мм.рт. ст. Пульс 120 ударов в 1 минуту слабого наполнения и напряжения. При рентгенографии органов грудной клетки: лёгкие коллабированы с двух сторон, поджаты к корням, средостение не смещено, синусы завуалированы (рисунок 1).
Больному проведена лапароскопия - в брюшной полости обнаружено 500 мл жидкой крови, множественные разрывы правой доли печени преимущественно на диафрагмальной поверхности.
На основании клинических данных, лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: тяжёлая сочетанная травма, тупая травма грудной клетки, двусторонний постгравматический гемопневмото-ракс, тупая травма живота, множественные разрывы правой доли печени, гемоперитонеум, геморрагический шок III ст.
Состояние больного соответствует 42 баллам по оценке тяжести повреждений по шкале ISS.
Больной оперирован по экстренным показаниям. Произведено дренирование правой плевральной полости во II межреберье по сред-неключичной линии и в VI межреберье по за-днеаксиллярной линии и левой плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии. Произведена лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружены множественные разрывы правой доли печени преимущественно на диафрагмальной поверхности с интенсивным кровотечением, рассечены кру-
глая и серповидная связки печени. Произведено ушивание разрывов печени.
По дренажам из правой плевральной полости наблюдался интенсивный сброс воздуха и крови. За час выделилось около 400 мл крови, проба Рувилуа-Грегуара положительная. Под интуба-ционным наркозом произведена переднебоко-вая торакотомия справа в VI межреберье. При ревизии установлены множественные разрывы и гематомы нижней и средней долей правого лёгкого с интенсивным кровотечением. Произведено атипичное удаление нижней и средней долей правого лёгкого. Зашивание ран верхней доли правого лёгкого. Во время операции отмечалась выраженная кровоточивость.
Больной госпитализирован в отделение реанимации для проведения продлённой искусственной вентиляции лёгких и инотропной поддержки.
Рисунок 1.
12.09.2011 г. состояние больного ухудшилось, с диагнозом «гемоперитонеум, вялотекущий перитонит» произведена санационная рела-паротомия. Во всех отделах брюшной полости выявлена лизированная кровь, в малом тазу и по правому фланку сгустки крови - удалены. Тонкий кишечник раздут до 5 см в диаметре, на серозной оболочке - скопления фибрина. Произведена декомпрессия содержимого тонкой кишки в толстую кишку. Брюшная полость тщательно промыта растворами антисептиков.
19.09.2011 г. при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлена свободная жидкость в правой плевральной полости, не растекающаяся при рентгеноскопии в положении лёжа (рисунок 2).
Рисунок 2.
На компьютерной томографии органов грудной клетки от 20.09.2011 г. определяется уменьшение объёма правого лёгкого за счёт резекции средней и нижней долей и наличия свободного воздуха в плевральной полости. Видимая лёгочная ткань с участками инфильтрации. Определяется нарастание количества жидкости в правой плевральной полости с несколькими горизонтальными уровнями жидкости (рисунок 3).
Ультразвуковое сканирование выявило наличие жидкости в плевральной полости с ги-перэхогенными включениями и нитями фибрина, признаки свернувшегося гемоторакса справа (рисунок 4).
При пункции правой плевральной полости получено незначительное количество гемоли-зированной крови со сгустками. 20.09.2011 г. для ликвидации свернувшегося гемоторакса больному в плевральную полость введено 50 мг ак-телизе. 21.09.2011 г. произведено дренирование правой плевральной полости в VI межреберье по лопаточной линии, через дренаж выделилось 900 мл гемолизированной крови. При контрольном рентгенологическом исследовании
Рисунок 3.
Рисунок 4.
органов грудной клетки от 22.09.2011 г.: правое легкое частично коллабировано, справа определяется незначительное количество жидкости с горизонтальным уровнем жидкости (рисунок 5).
Рисунок 5.
УЗИ плевральной полости: справа в плевральной полости лоцировалось незначительное количество жидкости с линейными включениями, небольшими плевральными наполнениями (рисунок 6).
Учитывая тяжесть состояния, сохраняющийся интенсивный сброс воздуха по дренажам из правой плевральной полости, 21.09.2011 г. про-
ВйРНбЦ, Ш; НОБРПМ. НЕ Ь1ЕМ№
Рисунок 8.
изведена бронхофиброскопия под местной анестезией и установка эндобронхиального клапана №15 в промежуточный бронх, сброс воздуха по дренажу значительно уменьшился, а через четверо суток прекратился совсем.
После клапанной бронхоблокации больному продолжали проводить курс массивной антибактериальной терапии, криоплазмен-но-антиферментный комплекс, инфузионную, дезинтоксикационную терапию. В течение восьми дней гемодинамика поддерживалась инфузией симпатомиметиков. Десять дней больной находился на продлённой искусственной вентиляции лёгких. Пять дней сохранялся сброс воздуха и геморрагического экссудата по дренажам. В реанимационном и хирургическом отделениях больному перелито 2700 мл полиглюкина, 2800 мл реополиглюкина, 2040 мл одногруппной консервированной эритро-цитарной массы и 3400 мл свежезамороженной плазмы.
21.10.2011 г. произведена бронхофиброскопия. Бронхоблокатор удалён биопсийными щипцами. Слизистая оболочка промежуточного бронха в месте нахождения блокато-ра с незначительным отёком и гиперемией. Рентгенография органов грудной клетки от 22.10.2011 г.: справа передний костодиафраг-мальный синус затенён, в корне - хирургические скрепки, лёгочная ткань расправлена. Слева лёгкое без очаговых и инфильтратив-ных теней (рисунок 7).
Больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через два и десять месяцев, здоров (рисунок 8, 9).
Таким образом, в данном наблюдении применение мини-инвазивных методов в комплексном лечении гемоторакса и пневмоторакса у больного тяжёлой сочетанной травмой способствовало выздоровлению больного.
Рисунок 9.
Заключение
Применение разработанных мини-инвазив-ных методов позволило повысить эффективность комплексного лечения больных тяжёлой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди.
Список литературы
1. Агаджанян В.В., Пронских A.A., Устьян-цева И.М. Политравма. Новосибирск, 2003.
2. Тулупов А.Н., Синенченко Г.И. Торако-абдоминальная травма. СПб, 2016.
3. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей. Под ред. Л.Н. Бисен-кова, П.Н. Зубарева. Санкт-Петербург: СпецЛит, 2015.
4. Воскресенский О.В., Абакумов М.М. Эндохирургические технологии при ранениях груди. Альманах Института хирургии им. A.B. Вишневского. 2017; 1: 597-598.
5. Соколов В.А. Множественные и сочетан-ные травмы. Москва, 2006.
6. Light Richard W. Pleural diseases, 2007.
7. Левин A.B., Цеймах Е.А., Зимонин П.Е.
Применение клапанной бронхоблока-ции при осложненном туберкулезе легких. Пособие для врачей. Барнаул, 2007.
8. Цеймах Е.А., Левин A.B., Шойхет Я.Н., Зимонин П.Е., Цеймах И.Я., Самуй-ленков A.M., Синявин A.B. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса. Пульмонология. 2009; 6: 118-122.
9. Цеймах Е.А., Седов В.К., Толстихина Т.А., Носов С.С., Кузнецов С.Ю. Коррекция изменений в системе гемокоа-гуляции и фибринолиза в комплексном лечении посттравматического гемоторакса. Пульмонология. 4; 2004: 71-79.
Контактные данные:
Автор, ответственный за переписку - Цеймах Евгений Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул.
656000, г. Барнаул, ул. Молодежная, 7. Тел.: (3852) 364601. Email: yea220257@mail.ru
