CC BY
70
УДК:616.26-001.5-07-089
диагностика и выбор тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы
A.M. ХАДЖИБАЕВ, Б.К. АЛТЫЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, О.О. КУЧКАРОВ, А.Т. ХАКИМОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены результаты хирургического лечения 62 больных с разрывами диафрагмы, находившихся в РНЦЭМП в 2003-2017 гг. Показано, что в структуре причин закрытых повреждений диафрагмы существенно преобладают высококинетические виды травм - ДТП (77,4%) и высотная травма (17,7%). Разрывы диафрагмы характеризуются высокой частотой (98,4%) множественных и сочетанных повреждений различных органов и систем, среди которых превалируют переломы ребер (77,4%) и других костей скелета (56,5%), а также ЧМТ (54,8%). Рентгенологический признак разрыва диафрагмы (висцероторакс) выявляется только у 45,2% пострадавших. Своевременной диагностике повреждений диафрагмы способствует расширение показаний к МСКТ грудной клетки и живота, экстренной видеоторакоскопии и видеолапароскопии. Применение эндовидеохирургической техники на этапах хирургического лечения пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы позволило у 83,9% из них уменьшить количество широких хирургических доступов, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода и исход заболевания.
Ключевые слова: закрытая травма, разрыв диафрагмы, диагностика, хирургическое лечение.
DIAGNOSIS AND CHOICE OF SURGICAL TREATMENT OF DIAPHRAGM RUPTURES
A.M. KHADJIBAEV, B.K. ALTIEV, B.I. SHUKUROV, 0.0. KUCHKAROV, А.Т. KHAKIMOV
Republican Research Center of Emergency Medicine
Retrospective analysis and results of surgical management of diaphragm ruptures in 62 patients in RRCEM for the period of 2003-2017 are discussed. The data analysis showed that the main reason for diaphragm ruptures were high kinetic traumas such as motor vehicle accidents (74,4%) and altitude traumas (17,7%). Diaphragm ruptures almost in every case (98,4%) were accompanied by other types of traumas and injuries where rib fractures, fractures of other bones and traumatic brain injuries were most abundant at the rate of 77,4%, 56,5% and 54,8% respectively. X-ray sing of rupture of diaphragm, presence of abdominal organs in the chest cavity, was present in only 45,2% of patients. Computed tomography of chest and abdomen, thoracoscopic and laparoscopic procedures greatly enhance the early diagnosis of diaphragm ruptures. Utilizing of endovideosurgical methods in management of closed diaphragm traumas resulted in minimization of major surgical interventions in 83,9% of patients, which influenced positively on postoperative recovery.
Key words: blunt trauma, diaphragm rupture, diagnosis, surgical treatment
Лечение пострадавших с повреждениями диафрагмы при закрытой травме груди и живота остается нерешенной проблемой неотложной хирургии как мирного, так и военного времени. Это определяется не только тяжестью травмы, обусловливающей одномоментное нарушение герметичности грудной и брюшной полостей, но и значительной частотой диагностических и лечебно-тактических ошибок и осложнений и высокой летальностью [1,3,5]. Трудность своевременной диагностики данной патологии обусловлена полисимптомно-стью клинической картины в зависимости от характера повреждения различных органов, тяжестью состояния пострадавших, отсутствием специфических признаков повреждения диафрагмы, сочетанным повреждением органов грудной и брюшной полостей, нарушением их герметичности [2,4].
Цель. Уточнение основных критериев выбора тактики хирургического лечения и очередности торакального и абдоминального этапов вмешательства при разрывах диафрагмы у больных с закрытой травмой.
материал и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 62 больных с разрывами диафрагмы, находившихся в РНЦЭМП в 2003-2017 гг. Мужчин было 50 (80,6%), женщин - 12 (19,4%). Возраст больных колебался от 19 до 67 лет (средний возраст - 40,4±12,5 года). Только 4 (6,5%) пострадавших были пожилого возраста, все остальные -молодого (39; 62,9%) и среднего (19; 30,6%) возраста.
При поступлении пострадавшим, наряду с реанимационными мероприятиями, осуществлялось инструментальное обследование. Обязательными методами диагностики у этой категории пациентов являются полипозиционная рентгенография и ультрасонография органов грудной клетки и живота, которые выполнены практически всем пострадавшим.
При выявлении рентгенологических и УЗ-признаков пролабирования в плевральную полость полого органа обследование у 2 пациентов было дополнено ЭГДФС, у 2 - контрастной эзофагогастрографией, что позволило уточнить диагноз.
При закрытых травмах груди и живота в последние годы активно используем возможности МСКТ, которую применяем в качестве протокольного метода инициального обследования у пострадавших с политравмой и сочетанной травмой. У этих пациентов основным показанием к исследованию являются черепно-мозговая травма с клинико-сонографическими признаками дислокации головного мозга и позвоночная травма с клиникой сдавления спинного мозга. В этих случаях после стабилизации гемодинамических показателей используем протокол МСКТ-исследования всего тела: головного мозга, шейных позвонков, грудной клетки, брюшной полости и малого таза.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Разрывы диафрагмы в большинстве случаев сопровождаются или являются следствием перелома ребер со стороны поражения. Так, перелом ребер со стороны поражения был диагностирован у 45 (72,6%) из 62 пострадавших с закрытой травмой груди и/или живота (рис. 1). При этом лишь у 9 (14,5%) больных выявлен перелом только одного ребра, а у остальных 36 (58,1%) пациентов имели место множественные переломы ребер. Следует отметить, что независимо от наличия или отсутствия перелома ребер, а также от количества сломанных ребер, закрытые разрывы диафрагмы являются характерными для высококинетических видов травмы: 59 (95,2%) больных травму получили вследствие ДТП и высотной травмы, у остальных 3 (4,8%) имела место криминальная травма в виде избиения. У всех 17 (27,4%) пациентов с разрывом диафрагмы без перелома ребер была диагностирована сочетанная и политравма.Таким образом, в патогенезе закрытых травм груди решающее значение имеют два основных фактора: 1) воздействие высокоэнергетической травмы с резким повышением внутрибрюшного давления; 2) непосредственное повреждение органа острыми концами отломков ребер. При разрыве по первому сценарию чаще повреждается наиболее тонкий участок диафрагмы - ее сухожильная
часть, а при повреждениях острыми концами ребер -мышечная часть.
Так, у 35 (56,5%) больных диагностирован разрыв сухожильной части диафрагмы, в том числе у 28 (45,2%) пострадавших - в пределах собственно сухожильного центра, а у 7 (11,3%) - с переходом на мышечную часть (табл. 1). Соотношение частоты разрывов левого и правого куполов диафрагмы составляет = 2:1 - 41 (66,1%) против 21 (33,9%). Несколько меньшая подверженность правого купола диафрагмы к разрывам объясняется защитной ролью печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшинной преграды.
Таблица 1. Локализация разрывов диафрагмы
Локализация разрыва Справа Слева Всего, абс. (%)
Мышечная часть 10 17 27 (43,5)
Сухожильная часть 9 19 28 (45,2)
Мышечная и сухожиль- 2 5 7 (11,3)
ная часть
Итого, абс. (%) 21 (33,9) 41 (66,1) 62
Так как разрывы диафрагмы практически всегда ассоциируются с высокоэнергетическими травмами, эта категория пострадавших характеризуется высокой частотой сочетанного повреждения органов сопредельных полостей и других систем, что крайне усложняет процесс ранней диагностики всех имеющихся повреждений и выбора тактики лечения. В наших наблюдениях только у одной женщины как казуистика имел место изолированный разрыв диафрагмы, у всех остальных пострадавших были констатированы сочетанные повреждения, среди которых преобладали переломы ребер - у 48 (77,4%) и других костей скелета - у 35 (56,5%), а также черепно-мозговая травма (ЧМТ) - у 34 (54,8%). Следует отметить, что примерно с одинаковой частотой подвергаются повреждению прилегающие к диафрагме органы: разрывы печени выявлены у 18 (29,0%) больных, селезенки - у 17 (27,4%), легкого - у 15 (24,2%), почек - также у 15 (24,2%). Нередко - у 9 (14,5%) - диа-
17,4*
I. -
Щ Пгж
9,7% 9,7%
в% |Н Н1
0000000 0 ^ ¡Ё 0
бел 1 ребро 2 ребра 3 ребра 4 ребра Б ребер 6 ребер 7 ребер 8 ребер 9 ребер 10 ребер ПОВСЛОМЛ
Рис. 1. Распределение больных с закрытой травмой груди в зависимости от числа сломанных ребер со стороны разрыва диафрагмы.
гностировали разрыв полых органов брюшной полости: у 5 - разрыв тонкой кишки, у 3 - желудка, у 1 - толстой кишки. Повреждение мочевыводящих путей (уретры и мочевого пузыря) диагностировано у 7 (12,1%) больных, как правило, эти повреждения развивались при травмах с переломами костей таза (табл. 2).
Таблица 2. Частота сочетанного повреждения различных органов и систем у больных с разрывами диафрагмы
Прямой рентгенологический признак разрыва диафрагмы - пролабирование органов брюшной полости в плевральную полость - имел место только у 28 (45,2%) пострадавших, причем у всех из них было левостороннее повреждение (рис. 2, 3). У остальных больных выявляли другие признаки травмы груди, напрямую не указывающие на наличие повреждения диафрагмы, в том числе переломы ребер - у 48 (77,4%), гемоторакс, гемопневмоторакс и пневмоторакс - у 32 (51,6%), ушиб легкого - у 12 (19,4%), подкожную эмфизему - у 25 (40,3%).
Что же касается прямых ультразвуковых признаков повреждения диафрагмы, то к таковым у больных с закрытыми травмами груди и живота мы относим визуализацию её дефекта (рис. 3) и выявление эхопризнаков органов брюшной полости в плевральной, что было констатировано только у 5 (8,1%) и 8 (12,9%) больных соответственно. Косвенными ультразвуковыми симптомами разрыва диафрагмы являются высокое стояние диафрагмы (выявлено у 7; 11,3%), наличие свободной жидкости в плевральной (у 39; 62,9%) и брюшной (у 26; 41,9%) полости, смещение средостения (у 4; 6,5%).
По поводу политравмы МСКТ грудной клетки и живота выполнена 171 больному, среди которых признаки разрыва диафрагмы констатированы у 16 (3,5%). В последующем повреждение диафрагмы ин-траоперационно было подтверждено у 15 из них, в
Й*
К1__
Рис. 2. Разрыв диафрагмы слева: отмечается пролабирование желудка в левую плевральную полость.
Рис. 3. УЗ-признаки разрыва диафрагмы: дефект контура правого купола диафрагмы (указан стрелками), который четко визуализируется на фоне акустического окна, образованного гемотораксом.
том числе разрыв левого купола выявлен у 11 (73,3%), правого - у 4 (26,7%). В 1 случае заключение МСКТ-исследования о вероятности повреждения диафрагмы не нашло подтверждения во время диагностической торакоскопии.
Кроме того, с помощью МСКТ были выявлены также сочетанные переломы костей таза у 9 из 15 больных и ге-моперитонеум у 9. При сканировании грудной клетки гемоторакс удалось обнаружить у 8, переломы ребер у 7. МСКТ-признаки сочетанной ЧМТ обнаружены у 3 пациентов (табл. 3).
Таблица 3. Сочетанные повреждения, выявленные при МСКТ всего тела у больных с разрывами диафрагмы, п=15
Сочетанное повреждение Число больных, абс. (%)
Переломы костей таза 9 (60,0)
Гемоперитонеум 9 (60,0)
Гемоторакс 8 (53,3)
Переломы ребер 7 (46,7)
Ушиб легкого 5 (33,3)
ЧМТ 3 (20,0)
Характер сочетанного повреждения Число больных, абс. (%)
Переломы ребер 48 (77,4)
Переломы других костей скелета 35 (56,5)
ЧМТ 34 (54,8)
Разрыв печени 18 (29,0)
Разрыв селезенки 17 (27,4)
Разрыв легкого 15 (24,2)
Травма почек 15 (24,2)
Разрыв полых органов 9 (14,5)
тонкая кишка 5 (8,1) 3 (4,8)
желудок 1 (1,6)
толстая кишка
Разрыв уретры 4 (6,9)
Разрыв мочевого пузыря 3 (5,2)
Рис. 4. МСКТ грудной клетки: признаки пролабирования органов брюшной полости в левую плевральную полость. Гематорокс
У всех 15 больных на МСКТ-срезах отмечались дефекты контура диафрагмы, неизбежно сопровождавшиеся признаками диафрагмальной грыжи различного размера (рис. 4).
слева. Перелом 6-7 ребер слева. Смещение средостения вправо. Ушиб левого легкого.
Явные признаки повреждения диафрагмы в виде дислокации брюшных органов в плевральную полость на первичных рентгенограммах и на МСКТ выявлены только у 20 (32,3%) пациентов, а у остальных 42 (67,7%) клинико-рентгенологические признаки повреждения диафрагмы отсутствовали либо имели место только его косвенные признаки, а факт разрыва констатировано или подтверждено при торакоскопии (24), лапароскопии (15) и лапаротомии (3) (табл. 4). Это обстоятельство еще раз подчеркивает важность расширения показаний к видеоторакоскопии и лапароскопии у больных с косвенными признаками повреждения диафрагмы или у
пострадавших с высокоэнергетическими травмами груди и живота.
Таблица 4. Частота предоперационной диагностики разрывов диафрагмы, п=62
Результат Число больных, абс. (%)
Диагностирован до операции 20 (32,3)
Интраоперационная находка: 42 (67,7) 24 (57,1)
при торакоскопии
при лапароскопии 15 (35,7)
при лапаротомии 3(7,1)
Практически у всех больных с закрытыми повреждениями диафрагмы (у 61; 98,4%) на этапах хирургического лечения была применена эндовидеохирургическая техника, в том числе у 60 (96,8%) - видеоторакоскопия и у 21 (33,9%) - видеолапароскопия (табл. 5).
Таблица 5. Характер первичного хирургического доступа у больных с разрывами диафрагмы, п=62
Характер первичного хирургического доступа Число больных, асб. (%) Конверсия, абс. (%)
Торакальный этап
Торакоскопия 60 (96,8) 11 (18,3)
первым этапом 29 (48,3) 10 (34,5)
после абдоминального этапа 31 (51,7) 1 (3,2)
Торакотомия (без первичной торакоскопии) 2(3,2) -
первым этапом 2(100) -
после абдоминального этапа - -
Абдоминальный этап
Лапароскопия 21 (33,9) 8 (38,1)
первым этапом 8(38,1) 7 (87,5)
после торакального этапа 13 (61,9) 1 (7,7)
Лапаротомия (без первичной лапароскопии) 40 (64,5) -
первым этапом 23 (57,5) -
после торакального этапа 17 (42,5) -
При выборе очередности вмешательства на грудной клетке или в брюшной полости учитывали в основном объем гемоторакса и гемоперитонеума. При преобладании признаков кровотечения из органов грудной клетки вмешательство начинали с торакоскопии (29) или тора-котомии (2), а если превалировал гемоперитонеум и/ или имели место явные признаки висцероторакса (про-лабирования органов брюшной полости в плевральную полость), первым этапом прибегали к видеолапароскопии (8) или лапаротомии (23). В наших наблюдениях соотношение числа выполненных первым этапом торакальных и абдоминальных вмешательств составило 31/31 (табл. 5).
При этом показаниями к видеоторакоскопии были рентгенологические и/или МСКТ-признаки пневмоторакса, малого и среднего гемоторакса, а противопоказаниями - наличие признаков большого гемоторакса, висцероторакса, повреждения трахеи и главных бронхов. Показаниями к выполнению видеолапароскопии служили УЗ- и МСКТ-признаки гемоперитонеума до 400 мл, повреждения печени и селезенки, противопоказаниями - гемоперитонеум более 400 мл, признаки повреждения полых органов, явные признаки висцеро-торакса.
При соблюдении указанных условий к применению видеоэндохирургической техники частота конверсии после торакоскопии не превышает 18,3%, а после лапароскопии - 38,1%. Как правило, конверсия к широкому хирургическому доступу возникала при эндовидеохи-рургической ревизии, выполненной первым этапом в смежной полости с доминирующим объемом крово-
течения. Так, если частота конверсии при выполнении видеоторакоскопии первым этапом составляла 34,5%, то при выполнении этого вмешательства вторым этапом этот показатель был равен 3,2%. Аналогичное соотношение наблюдалось и при выполнении видеолапароскопии - соответственно 87,5% и 7,7% (табл. 5).
При выявлении явных клинических, рентгенологических и УЗ-признаков разрыва диафрагмы с перемещением органов брюшной полости в плевральную полость прибегали к первичной верхнесрединной ла-паротомии, которая выполнена у 23 (37,1%) больных (табл. 5,6). Она позволяет низвести пролабированные в плевральную полость органы и оценить их состояние на предмет наличия повреждений и жизнеспособности. У 1 (1,6%) пострадавшего с рентгенологической картиной субтотального затемнения левого легочного поля (большой гемоторакс?) и перелома 3-го ребра слева первым этапом выполнена широкая торакотомия, а разрыв диафрагмы был диагностирован интраоперационно. В данном случае хирургам не удалось вправить пролабиро-ванные органы обратно в брюшную полость, более того в составе дислоцированных вверх органов была и селезенка с признаками ее разрыва, в связи с чем пришлось прибегнуть ко второму широкому хирургическому доступу - верхнесрединной лапаротомии.
Всего открытые операции в обеих смежных полостях выполнены у 10 (16,1%) пострадавших, в том числе у 1 пациента ревизия поддиафрагмального пространства справа осуществлена через дефект диафрагмы при широкой торакотомии справа (рис. 5, табл. 6). Еще у 10 (16,1%) больных все лечебно-диагностические вмешательства в
Таблица 6. Характер и этапы вмешательства у больных с разрывами диафрагмы, п=62
Характер и этапы вмешательства Число больных, абс. (%)
Эндохирургические вмешательства в обеих смежных полостях
Торакоскопия+лапароскопия 9 (14,5)
Лапароскопия+торакоскопия 1 (1,6)
Всего 10 (16,1)
Гибридные вмешательства (эндохирургические в одной и открытые операции в другой смежной полости)
Торакоскопия+лапароскопия+лапаротомия 1 (1,6)
Торакоскопия+лапаротомия 9 (14,5)
Торакоскопия+торакотомия+лапароскопия 2 (3,2)
Торакотомия+лапароскопия 1 (1,6)
Лапаротомия+торакоскопия 22 (35,5)
Лапароскопия+лапаротомия+торакоскопия 7 (11,3)
Всего 42 (67,7)
Открытые операции в обеих смежных полостях
Торакоскопия+торакотомия* 1 (1,6)
Торакоскопия+торакотомия+лапаротомия 7 (11,3)
Торакотомия+лапаротомия 1 (1,6)
Лапаротомия+торакоскопия+торакотомия 1 (1,6)
Всего 10 (16,1)
Примечание. * - в одном случае с повреждением правого купола диафрагмы лапаротомия и лапароскопия не выполнены, хирург ограничился ревизией поддиафрагмального пространства через дефект диафрагмы (рис. 5).
обеих смежных полостях удалось выполнить с помощью эндовидеохирургической техники, не прибегая к открытым операциям. У 42 (67,7%) больных была применена гибридная технология, когда в одной из смежных полостей все диагностические и лечебные процедуры были выполнены эндохирургическим способом, а в другой полости -открытым методом. Таким образом, всего у 52 (83,9%) пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы применение эндовидеохирургической техники на этапах хирургического лечения позволило сократить число широких хирургических доступов, которые для этой категории пациентов являются дополнительной травмой, потенциально усугубляющей тяжесть травматической болезни.
Диагностическая торакоскопия всего применена у 60 (96,8%) больных по поводу травм груди с признаками гемоторакса, пневмоторакса и разрыва диафрагмы без висцероторакса (табл. 6). Как известно, чувствительность торакоскопии в выявлении разрывов диафрагмы достигает 100% - в наших наблюдениях всегда удавалось визуализировать практически все отделы диафрагмы и выявить ее дефект (рис. 6). Диагностическая лапароскопия (рис. 7) применена у 21 (33,9%) больного, в т.ч. у 8 первым, а у 13 - вторым этапом после вмешательств на грудной клетке (табл. 5).
Рис. 5. Ревизия поддиафрагмального пространства и гемостаз разрыва печени через дефект диафрагмы при торако-томии.
Рис. 6. Торакоскопическая картина разрыва левого купола диафрагмы.
В хирургии разрывов диафрагмы наиболее дискута-бельным остается вопрос выбора оптимального хирургического доступа для ушивания дефекта диафрагмы. Хирурги используют торакотомный, лапаротомный и комбинированный доступы, исходя из собственных предпочтений. Мы считаем, что если имеют место явные признаки дислокации органов брюшной полости в плевральную полость, то необходимо выполнить лапаротомию, так как при торакотомии не всегда удается низвести дислоцированные органы обратно в брюшную полость и крайне сложно полноценно оценить их жизнеспособность. Этот подход использован нами у 43 (69,4%) больных (рис. 8). У всех остальных пострадавших характер доступа зависел от результатов торакоскопии и лапароскопии.
Рис. 7. Лапароскопическая картина разрыва левого купола диафрагмы.
Рис. 8. Ушивание дефекта диафрагмы лапаротомным доступом.
Так, у 18 (29,0%) больных по результатам видеоторакоскопии мы сочли возможным ушивание дефекта диафрагмы трансторакальным доступом, в том числе у 10 (16,1%) пациентов удалось выполнить торакоскопическое ушивание (табл. 7). Еще у одном больного выполнено лапароскопическое ушивание разрыва диафрагмы.
Применение видеоэндохирургической техники на этапах хирургического лечения больных с закрытыми повреждениями диафрагмы, кроме решения диагностических задач и эндоскопического ушивания дефектов диафрагмы (табл. 7), в ряде случаев позволяет ми-ниинвазивным способом устранить внутриполостные осложнения травмы (табл. 8). В частности, лечебные возможности видеоторакоскопии и видеолапароскопии наиболее хорошо проявляются при кровотечениях из поверхностных разрывов печени (эндохирургический гемостаз удалось выполнить у 6 (33,3%) больных с этим осложнением), из межреберных артерий и раневого канала брюшной стенки (у 9; 34,6%), при удалении свернувшегося гемоторакса (у 20; 95,2%), ушивании разрыва легкого (у 5; 33,3%), всегда удается адекватно санировать и дренировать плевральную и брюшную полость.
Таблица 7. Хирургический доступ к ушиванию дефекта диафрагмы, п=62
Хирургический доступ Число больных,
абс. (%)
Лапаротомное ушивание 43 (69,4)
Торакоскопическое ушивание 10 (16,1)
Торакотомное ушивание 8 (12,9)
Лапароскопическое ушивание 1 (1,6)
Таблица 8. Характер лечебных хирургических процедур, выполненных при торакальном и абдоминальном этапах вмешательства
Хирургическая процедура Хирургический доступ, абс. (%)
торакоскопия торакотомия лапароскопия лапаротомия
Коагуляция/ушивание разрыва печени, п=18 - 1 (5,6) 6 (33,3) 11 (61,1)
Спленэктомия, п=17 - - - 17(100)
Ушивание полого органа, п=9 - - - 9 (100)
Ушивание мочевого пузыря, п=3 3 (100) *
Ушивание и/или коагуляция кровоточащего сосуда, п=26 7 (26,9) 17 (65,4) 2 (7,7) -
Удаление свернувшегося гемоторакса, п=21 20 (95,2) 1 (4,8) - -
Ушивание разрыва легкого, п=15 5 (33,3) 10 (66,7) - -
Санация и дренирование плевральной и/или брюшной полости, п=62/61** 49 (79,0) 13 (21,0) 13 (21,3) 48 (78,7)
Примечание. * - В одном случае ушита внебрюшинная часть мочевого пузыря надлобковым доступом после завершения диагностической лапароскопии; ** - в одном случае ревизия правого поддиафрагмального пространства и коагуляция надрыва печени произведены через дефект диафрагмы при торакотомии без последующего выполнения абдоминального этапа вмешательства.
Таблица 9. Характер и частота послеоперационных осложнений в зависимости от хирургического доступа к смежным полостям у больных с разрывами диафрагмы
Характер осложнения Число осложнений, абс. (%)
эндохирургические, п=10 гибридные, п=42 открытые, п=10
Специфические осложнения
Нагноение раны - 4 (9,5) 1
Эмпиема плевры - 3(7,1) 1
Кровотечение 1 1 (2,4) -
Перитонит - 1 (2,4) -
Всего 1 (10) 9 (21,4) 2 (20)
Неспецифические осложнения
Пневмония 1 8 (19,0) 2
ТЭЛА 1 (2,4) 1
Некупированный шок, ОССН 10 (23,8) 4
ОИМ 1 (2,4)
Всего 1 20 (47,6) 7
Умерли 11 (26,2) 4 (40)
В тех случаях, когда у больных с закрытыми повреждениями диафрагмы удавалось ограничиться применением эндовидеохирургической техники в обеих смежных полостях, существенно реже развивались как специфические, так и неспецифические послеоперационные осложнения (табл. 9). Так, после эндохирур-гических вмешательств в раннем послеоперационном периоде отмечался только один случай внутриплев-рального кровотечения из межреберных артерий, потребовавший торакотомии, и один случай пневмонии, купированной медикаментозной терапией, тогда как в группах гибридных и открытых вмешательств частота специфических осложнений была выше в 2 раза, а неспецифических - в 4,8-7,0 раза. Среди пострадавших, у которых удалось успешно применить лечебно-диагностические возможности торакоскопии и лапароскопии в обеих смежных полостях, летальных исходов не было. В то же время в группе больных, у которых хирурги были вынуждены прибегнуть к открытым вмешательствам, летальность варьировалит от 26,2 (при гибридных вмешательствах) до 40,0% (при открытых операциях на обеих полостях).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В структуре причин закрытых повреждений диафрагмы существенно преобладают высококинетические виды травм - ДТП (77,4%) и высотная травма (17,7%). Разрывы диафрагмы характеризуются высокой частотой (98,4%) множественных и сочетанных повреждений различных органов и систем, среди которых преобладают переломы ребер (77,4%) и других костей скелета (56,5%),
а также ЧМТ (54,8%).Рентгенологический признак разрыва диафрагмы (висцероторакс) выявляется только у 45,2% пострадавших. Своевременной диагностике повреждений диафрагмы способствует расширение показаний к МСКТ грудной клетки и живота, экстренной видеоторакоскопии и видеолапароскопии. Применение эндовидеохирургической техники на этапах хирургического лечения пострадавших с закрытыми повреждениями диафрагмы позволяет у 83,9% из них уменьшить количество широких хирургических доступов, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода и исход заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М Медицина. 2005; 176.
2. Алиев С.А., Байрамов Н.Ю., Алиев Э.С. Особенности диагностики и тактики хирургического лечения разрывов диафрагмы при закрытой сочетанной травме груди и живота. Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2014; 173(4): 66-72.
3. Кубачев К.Г., Кукушкин А.В. Повреждения диафрагмы при открытой и закрытой торакоабдоми-нальной травме. Сибирский мед. журн. (Иркутск) 2009; 91(8): 145-149.
4. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. Харьков: Основа. 1998; 437.
5. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Куч-каров О.О. Хирургическая тактика при разрывах диафрагмы. Вестн. экстр. медицины. 2014; 4: 5-8.
ДИАФРАГМА ЁРИЛИШИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИНИ ТАНЛАШ
A.M. ХАДЖИБАЕВ, Б.К. АЛТЫЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, О.О. КУЧКАРОВ, А.Т. ХАКИМОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
РШТЁИМда 2003-2017 йилларда диафрагма ёрилиши булган 62 нафар беморни хирургик даволаш на-тижалари урганилган. Диафрагма ёпик шикастланишларининг сабаблари таркибида юкори кинетик ши-кастланишлар, жумладан йул-транспорт х,одисаси (77,4%) ва кататравма (17,7%) салмокли жой эгаллаши курсатилган. Диафрагма ёрилишлари турли аъзо ва тизимларнинг куплаб ва кушма шикастланишларининг микдори юкори (98,4%) булиши билан фаркланади ва улар ичида ковургалар (77,4%) х,амда скелет-нинг бош;а суяклари (56,5%) синиши, шунингдек бош мия травмаси (54,8%) купрок учрайди. Диафрагма ёрилишининг рентгенологик белгиси (висцероторакс) беморларнинг атиги 45,2%да учрайди. Диафрагма шикастланишларини уз ва;тида ани;лашга кукрак кафаси ва кориннинг МСКТсига, шошилинч видеоторакоскопия ва видеолапароскопияга курсатмаларни кенгайтириш ёрдам бериши таъкидланган. Диафраг-манинг ёпик шикастланишлари булган беморларни хирургик даволаш боскичларида эндовидеохирургик техникани куллаш 83,9% х,олатларда катта хирургик кесимлар микдорини камайтириш имконини берди, бу эса операциядан кейинги даврнинг кечишига ва касаллик натижасига яхши таъсир килди.
Калит сузлар: ёпиц шакастланиш, диафрагма ёрилиши, диагностика, хирургик даволаш.
сведения об авторах:
Хаджибаев Абдухаким Муминович - доктор медицинских наук, профессор, Генеральный директор Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Минздрава Республики Узбекистан (e-mail: uzmedicine@mail.ru).
Алтыев Базарбай Курбанович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Минздрава Республики Узбекистан(е-таП:
uzmedicine@mail.ru).
Шукуров Бобир Ибрагимович - старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Минздрава Республики Узбекистан (e-mail:shbobir@yahoo.com).
Кучкаров Ойбек Одилжанович - заведующий операционным блоком Хорезмского филиала Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Минздрава Республики Узбекистан (e-mail:kuchkarov.o@bk.ru).
Хакимов Авлодхон Тулкунович - врач-хирург отдела экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи Минздрава Республики Узбекистан.
