CC BY
45
Статья поступила в редакцию 28.06.2016 г.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОЛИТРАВМОЙ С ДОМИНИРУЮЩЕЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ
MODERN TECHNOLOGIES IN COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA AND DOMINATING CHEST INJURY
Цеймах Е.А. Tseymakh E.A.
Бондаренко А.В. Bondarenko A.V.
Меньшиков А.А. Menshikov A.A.
Бомбизо В.А. Bombizo V.A.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский Altay State
университет» Минздрава России, Medical University,
КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой Regional Clinical Hospital
медицинской помощи», of Emergency Medical Aid
г. Барнаул, Россия Barnaul, Russia
Цель - повышение эффективности комплексного лечения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения миниинвазивных методов лечения.
Материалы и методы. Анализируются результаты лечения 226 больных ТСТГ. Пациентам основной группы (102) проводились современные миниинвазивные вмешательства (локальная дифференцированная фи-бринолитическая терапия, клапанная бронхоблокация, видеоторакоскопия, остеосинтез ребер). Пациенты группы сравнения (124) получали традиционное лечение (слепое дренирование плевральных полостей, торакотомия и т.д.).
Результаты. Разработан лечебно-диагностический алгоритм ведения больных ТСТГ. Сформулированы показания к экстренной торакотомии, экстренной и срочной видеоторакоскопии, локальной фибринолитиче-ской терапии при свернувшемся гемотораксе и посттравматической эмпиеме плевры, клапанной бронхоблокации при напряженном и длительно нерасправляющемся пневмотораксе, показания к остеосинтезу фрагментарных переломов ребер.
Выводы. Применение разработанных миниинвазивных методов лечения позволило уменьшить количество оперированных больных, увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением. Ключевые слова: тяжелая сочетанная травма с доминирующей травмой груди; гемоторакс; пневмоторакс; фрагментарные переломы ребер; лечение.
Objective - to increase the efficiency of complex treatment of patients with severe associated injury and dominating chest injury with use of the low invasive curative techniques.
Materials and methods. The analysis included the results of treatment of 226 patients with severe associated chest injuries. The main group (102 patients) received the modern low invasive interventions (local differentiated fibrinolytic therapy, valve bronchial blocking, videothoracoscopy, rib fixation. The comparison group (124 patients) received the conventional treatment (blind draining of pleural cavities, thoracotomy etc.).
Results. The medico-diagnostic algorithm for management of patients with severe associated chest injury has been developed. The indications for the following procedures have been formulated: emergent thoracotomy, urgent videothoracoscopy, local fibrinolytic therapy for clotted hemothorax and posttraumatic pleural empyema, valve bronchial blocking for tense and longstanding non-spreading pneumothorax, osteosynthesis of fragmentary rib fractures. Conclusion. Use of the developed low invasive techniques of treatment allowed decreasing the amount of the operated patients and increasing the amount of the patients discharged with recovery. Key words: severe associated injury with dominating chest injury; hemothorax; pneumothorax; fragmentary fractures of ribs; treatment.
Взаимное отягощение состояния при политравме значительно усложняет диагностический и лечебный процесс, задерживает оказание специализированной помощи, например, при сочетании черепно-мозговой и торакальной травмы или скелетной травмы и травмы груди, предъявляет жесткие требования к выбору объема диагностических и лечебных мероприятий [1-5].
Цель исследования — повышение эффективности комплексного лече-
ния больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди (ТСТГ) путем применения миниинвазивных методов лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Анализируются результаты лечения 226 больных с ТСТГ, находившихся на лечении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи». Все исследования соответствуют этическим стандартам биоэтического комитета (протокол исследования одобрен
14
этическим комитетом ФГБОУ ВО АГМУ Минздрава России) и проводились после подписания информированного согласия.
Мужчин было 179 (79,2 %), женщин — 47 (20,8 %). Возраст больных колебался от 15 до 79 лет. Причины травмы были различные. Наиболее частой причиной ТСТГ были автодорожные происшествия — у 84 (37,2 %) пациентов. Реже встречались бытовые травмы — у 62 (27,4 %), криминальные — у 43 (19,0 %), производственные по-
ПОЛИТРАВМА
вреждения — у 26 (11,5 %) и падения с высоты — у 11 (4,9 %).
Большинство пациентов были доставлены в отделение тяжелой сочетанной травмы в первые два часа с момента получения травмы
- 131 (58,0 %), от 3 до 24 часов
- 47 (20,8 %), от 24 до 72 часов
- 34 (15,0 %), через 72 часа с момента травмы — 14 (6,2 %) больных.
Оценка тяжести повреждений проводилась по шкале ISS [6]: у 94 (41,6 %) пациентов была до 25 баллов, у 104 (46,0 %) — от 25 до 40 баллов и у 28 (12,4 %) — более 40 баллов.
Из 226 больных 102 (45,1 %) составили основную группу, 124 (54,9 %) — группу сравнения. Пациентам основной группы проводились современные миниинвазивные вмешательства (локальная дифференцированная фибринолитическая терапия, клапанная бронхоблокация, видеоторакоскопия (ВТС), остеосин-тез ребер). Пациенты группы сравнения получали традиционное лечение (слепое дренирование плевральных полостей, торакотомия и т.д.). Односторонние торакальные повреждения выявлены у 189 (83,6 %) больных, двухсторонние — у 37 (16,4 %). У 172 (76,1 %) пострадавших травма груди сопровождалась подкожной и межмышечной эмфиземой. По данным показателям группы были сопоставимы между собой.
Характер внутригрудных осложнений у анализируемых больных представлен в таблице 1.
В подавляющем большинстве случаев тяжелая травма груди при сочетанной травме сопровождалось множественными переломами ребер и других костей грудной клетки, что приводило к нарушению каркасности грудной стенки, механическому острому и/или контузи-онному воздействию на внутренние органы (табл. 2).
Нами разработана лечебно-диагностическая тактика ведения больных ТСТГ. Показаниями к экстренной торакотомии считали большой и тотальный гемоторакс, гемопе-рикард с тампонадой сердца, ге-момедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистральных сосудов, обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого. Показаниями к экстренной видеоторакоскопии (ВТС) являлись ранения в «торакоабдо-минальной зоне» грудной клетки, средний и малый гемоторакс, посттравматическая эмпиема плевры. Срочную ВТС применяли при продолжающемся внутриплевральном кровотечении с выделением крови по дренажам более 200 мл/час и отсутствием признаков его остановки [7]. При свернувшемся гемотораксе и формировании посттравматической эмпиемы с сегментацией плевральной полости применяли дифференцированную локальную фибринолитическую терапию. При напряженном, неустраняемом дренированием плевральной полости или длительно не расправляющемся
пневмотораксе (в течение 4-5 дней) применяли клапанную бронхобло-кацию [8, 9]. При множественных фрагментарных переломах ребер с нарушением каркасности грудной клетки, сопровождающихся парадоксальным дыханием, реберным клапаном проводилась открытая репозиция переломов ребер и осте-осинтез реберными пластинами с угловой стабильностью.
Локальную фибринолитическую терапию проводили препаратами стрептокиназы. Доза стрептокина-зы составляла 1500000 МЕ, акти-лизе — 50 мг. Препараты разводили в 20 мл физиологического раствора и вводили в плевральную полость. Экспозиция в плевральной полости составляла 3-24 часа, после чего препарат вместе с экссудатом удаляли и плевральную полость промывали антисептическим раствором. Введение активаторов фибри-нолиза осуществляли ежедневно или через день, всего 1-3 раза. При снижении активности плазминоге-на в плевральном экссудате ниже 7 % применяли разработанный в клинике метод внутриплеврального введения стрептокиназы со свежезамороженной плазмой [10]. Количество удаляемого экссудата из плевральной полости колебалось от 50 до 2000 мл в сутки.
Для закрытия легочно-плевраль-ной фистулы при пневмотораксе нами разработан и клинически апробирован метод применения окклюзии свищевого бронха оригинальным эндобронхиальным кла-
Таблица 1
Осложнения у больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди
Table 1
The complications in the patients with severe associated injury and dominating chest injury
Осложнения Complications Группы больных / Groups of patients Р Обе группы Both groups
основная main group сравнения comparison group
абс. число abs. amount % абс. число abs. amount % абс. число abs. amount %
Пневмоторакс Pneumothorax 40 39.2 55 44.3 > 0.5 95 42
Гемоторакс Hemothorax 21 20.6 27 21.8 > 0.5 48 21.3
Гемопневмоторакс Hemopneumothorax 41 40.2 42 33.9 > 0.5 83 36.7
Всего: Total: 102 100 124 100 226 100
Таблица 2
Переломы костей грудной клетки у больных ТСТГ
Table 2
Fractures of chest bones in the patients with severe associated chest injury
Переломы Fractures Группы больных Groups of patients р Обе группы Both groups n = 226
Основная Main group n = 102 Сравнения Comparison group n = 124 Абс. число Abs. amount %
Абс. число Abs. amount % Абс. число Abs. amount %
3-6 ребер 3-6 ribs 72 70.6 79 63.7 > 0,5 151 66.8
Более 6 ребер More than 6 ribs 30 29.4 45 36.3 > 0.5 75 33.2
Фрагментарные переломы ребер с флотацией грудной стенки Fragmentary fractures of ribs with chest wall flotation 10 9.8 16 12.9 > 0.5 26 11.5
Грудные позвонки Thoracic vertebrae 12 11.7 20 16.1 > 0.25 32 14.2
Грудина Sternum 7 6.8 6 4.8 > 0.5 13 5.8
паном (регистрационное удостоверение № 01.03.2006 (5625-06 от 21.12.2006 г.)
Видеоторакоскопию проводили в условиях операционной под эндо-трахеальным наркозом без раздельной интубации бронхов.
Для восстановления каркасности грудной клетки и ликвидации парадоксального дыхания реберного клапана выполнялась открытая репозиция и остеосинтез фрагментарных переломов ребе реберными пластинами с угловой стабильностью под эндотрахеальным наркозом. Остеосинтез выполнялся в первые двое суток.
Переднебоковая торакотомия по поводу продолжающегося внутри-плеврального кровотечения, подозрения на ранение сердца или торакоабдоминального ранения выполнена пациентам основной группы в 3 (3,8 %) случаях, пациентам группы сравнения — в 14 (12,5 %) случаях (р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ При сравнении исходов лечения свернувшегося гемоторакса во 2-й группе (с внутриплевральным введением препаратов стрептоки-назы, 23 больных) выздоровление наблюдалось у 15 (65,2 %) паци-
ентов, хронизация процесса — у 8 (34,8 %), причем 6 (26,1 %) из них в дальнейшем прооперированы. В 1-й группе больных, которым внутриплеврально вводили свежезамороженную плазму, активированную стрептокиназой (15 пациентов), выписаны после выздоровления 14 (93,3 %), хронизация процесса произошла у 1 (6,7 %) больного, в дальнейшем он прооперирован. Количество больных, выписанных с выздоровлением, в 1-й группе было в 1,4 раза больше (р < 0,02).
Клапанная бронхоблокация у больных посттравматическим пневмотораксом выполнена у 11 (32,4 %) пациентов. Длительность окклюзии свищевого бронха в основной группе составила в среднем 21,3 ± 2,7 суток. В результате комплексного лечения посттравматического пневмоторакса у всех больных основной группы удалось добиться расправления легкого и закрытия легочно-плевральных фистул. В группе сравнения по поводу сохраняющегося пневмоторакса и функционирующей бронхоплевральной фистулы прооперировано 4 (7,8 %) больных.
Использование разработанного алгоритма ведения больных позволило уменьшить количество опе-
рированных больных в 3,8 раза, увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением в 1,4 раза.
Из 26 (11,5 %) больных с множественными фрагментарными переломами ребер и флотацией грудной клетки остеосинтез ребер проведен у 10 (38,5 %), всем больным удалось восстановить каркасность грудной клетки и купировать «парадоксальное дыхание» реберного фрагмента. Общая длительность ИВЛ после остеосинтеза ребер в среднем составила 3,4 ± 0,8 суток. А при традиционном лечении длительность ИВЛ при фрагментарных переломах ребер составила
9.2 ± 0,6 суток. Послеоперационных осложнений не было.
Применение остеосинтеза ребер при множественных фрагментарных переломах с флотацией грудной клетки позволило уменьшить длительность проведения ИВЛ в 2,7 раза, снизить количество ле-гочноплевральных осложнений в 2 раза.
Использование разработанной технологии ведения больных тяжелой сочетанной травмой с доминирующей травмой груди позволило увеличить количество пациентов, выписанных с выздоровлением в
1.3 раза (р < 0,05), уменьшить ко-
ПОЛИТРАВМА
16
личество хронических больных в 2,1 раза (р < 0,05) (табл. 3).
Отдаленные результаты лечения большей части больных ТСТГ прослежены в сроки от 6 месяцев до 4 лет.
В отдаленные сроки в основной группе число лиц с выздоровлением было на 25,7 % больше, чем в группе сравнения (р < 0,01). Хронических больных в основной группе было в 5 раз меньше, чем в группе сравнения (р < 0,002) (табл. 4).
Больная 41 года поступила в клинику 05.12.2004 г. через 1 час после автодорожной травмы с жалобами на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, умеренные боли в области таза, отсутствие движений в правом локтевом
суставе, головную боль, тошноту, слабость.
При поступлении состояние больной тяжелое. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,4°С. Число дыханий 24 в 1 минуту. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в 1 минуту слабого наполнения и напряжения. Уровень сознания — умеренное оглушение, частичная дезориентация в пространстве и времени, положительный симптом Бабинского справа, ригидность мышц шеи на два поперечных пальца. При осмотре в области правого локтевого сустава выявлен отек и деформация, при пальпации — крепитация и патологическая подвижность костных отломков. При пальпации и нагрузке на кости таза обнаружена
крепитация и патологическая подвижность, положительный с обеих сторон симптом «прилипшей» пятки. Симптом Пастернацкого и поколачивания по XII ребру положительный, аускультативно дыхание справа не выслушивалось. На рентгенограммах костей черепа выявлен перелом в области суставного отростка нижней челюсти слева.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки обнаружена контузия обоих легких, преимущественно в нижних отделах, правое легкое коллабиро-вано на 1/3 своего объема, средостение не смещено, слева легочный рисунок усилен.
При рентгенографии костей таза определился перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон
Таблица 3
Непосредственные результаты лечения больных ТСТГ с применением миниинвазивных технологий
Table 3
The immediate results of treatment of severe associated chest injury with use of low invasive techniques
Показатели Values Группы больных / Groups of patients р
Основная Main group Сравнения Comparison group
Абс. число Abs. amount % Абс. число Abs. amount %
Выздоровление Recovery 68 67.7 65 52.4 < 0.05
Хронизация Chronization 10 9.8 26 20.9 < 0.05
Умерло Mortality 23 22.5 33 26.7 > 0.25
Всего Total 102 100 124 100
Таблица 4
Отдаленные результаты лечения больных ТСТГ с применением миниинвазивных технологий
Table 4
The long term results of treatment of severe associated chest injury with use of miniinvasive techniques
Показатели Values Группы больных / Groups of patients р
Основная Main group Сравнения Comparison group
Абс. число Abs. amount % Абс. число Abs. amount %
Выздоровление Recovery 48 87.2 40 61.5 < 0.01
Хронизация Chronization 3 5.5 18 27.7 < 0.002
Умерло Mortality 4 7.3 7 10.8 > 0.5
Всего Total 55 100 65 100
с нарушением целостности тазового кольца и вертлужной впадины справа. При рентгенографии правого локтевого сустава отмечен оскольчатый перелом локтевого отростка локтевой кости с полным вывихом костей правого предплечья.
При ультразвуковом сканировании плевральных полостей, органов брюшной полости и забрюш-инного пространства патологии не выявлено.
Анализ крови от 05.12.2004 г.: гемоглобин 101 г/л, гематокрит 0,29 %, эритроциты 3,2 х 1012/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1023 м/м, белок 0,33 д лейкоциты 2-4, эритроциты — большое количество, клетки эпителия — единичные в поле зрения.
На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма, острая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, субарахноидальное кровоизлияние. Тупая травма грудной клетки, посттравматический пневмоторакс справа, контузия обоих легких. Ушиб правой почки. Закрытый перелом лонных и седалищных костей с обеих сторон с нарушением целостности тазового кольца, перелом дна вертлужной впадины справа. Закрытый осколь-чатый перелом локтевого отростка с полным вывихом костей правого предплечья. Закрытый перелом суставного отростка нижней челюсти слева. Травматический шок II степени».
Состояние больной соответствует 21 баллу по оценке тяжести травматического шока по шкале ISS. Больной произведена пункция и катетеризация правой подключичной вены. Начата противошоковая терапия, под общим обезболиванием произведено дренирование правой плевральной полости по Бюлау и ручное вправление вывиха костей предплечья и репозиция локтевого отростка локтевой кости справа с фиксацией гипсовой лон-гетой. Наложено скелетное вытяжение за надмыщелки правого бедра. Больная госпитализирована в палату интенсивной терапии. Правая нижняя конечность уложена на
шину Беллера с грузом вытяжения 8,0 кг. Продолжена противошоковая, инфузионная, гемостатиче-ская, антибактериальная терапия, уросептики.
К третьим суткам состояние больной стабилизировалось, уменьшились патологические менин-гиальные знаки, нормализовался анализ мочи, правое легкое рас-
правилось, дренаж из плевральной полости удален. Анализ крови от 08.12.2004 г.: гемоглобин 87 г/л, гематокрит 0,27 %, эритроциты 3,0 х 1012/л, лейкоциты 8,9 х109/л, п - 21, с - 16, лимфоциты — 17, моноциты — 1. Общий белок 57,1 г/л. Больной перелито 480 мл одногруппной эритроцитар-ной массы.
Рисунок 1
Рентгенограмма органов грудной клетки больной 41 года Figure 1
X-ray image of chest organs of the patient aged of 41
Рисунок 2
Ультразвуковая сканограмма правой плевральной полости больной 41
года
Figure 2
Ultrasonic scanogram of the right pleural cavity of the patient aged of 41
18
ПОЛИТРАВМА
09.12.2004 г. с целью репозиции и стабильной фиксации костных отломков костей таза и локтевого сустава больной произведены операции: 1. остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации; 2. открытая репозиция с остеосинтезом локтевого отростка спицами и проволочной петлей по Веберу с фиксацией локтевого сустава аппаратом Илизарова.
В послеоперационном периоде больная продолжала получать ин-фузионную, дегидратационную, антибактериальную терапию,
анальгетики. 10.12.2004 г. при проведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей у больной выявлены признаки неокклю-зирующего тромбоза правой задней большеберцовой вены. Для лечения возникшего тромбоза больная получала фраксипарин в лечебных дозировках, дезагреганты.
С 23.12.2004 г. у больной течение заболевания осложнилось развитием посттравматической пневмонии нижней доли правого легкого с повышением температуры до 38,7°С и развитием маточного кровотечения на фоне субсерозной миомы матки. Усилена антибактериальное лечение: цефтазидим внутривенно и линкомицин внутримышечно, назначена криоплазменная терапия по разработанной в клинике методике [11]. 23.12.2004 г. при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки на фоне инфильтрации легочной ткани выявлена свободная жидкость в правой плевральной полости, не растекающаяся при рентгеноскопии в положении лежа (рис. 1).
Ультразвуковое сканирование выявило наличие жидкости в плевральной полости с гиперэхогенны-ми включениями и нитями фибрина, признаки свернувшегося гемоторакса справа (рис. 2).
При пункции правой плевральной полости получено незначительное количество гемолизированной крови со сгустками. Уровень плаз-миногена в плевральном экссудате составил 3,24 %. 24.12.2004 г. для ликвидации свернувшегося гемоторакса больной в плевральную полость введено 1500000 МЕ стрепто-киназы с 20 мл свежезамороженной плазмы по разработанной в кли-
нике методике [10]. 25.12.2004 г. произведено дренирование правой плевральной полости в VI межре-берье по лопаточной линии, через дренаж выделилось 300 мл гемоли-зированной крови.
При контрольном рентгенологическом исследовании органов грудной клетки от 26.12.2004 г.: легкие
расправлены, в плевральных синусах с обеих сторон определялось незначительное количество жидкости (рис. 3).
06.01.2005 г. состояние больной внезапно ухудшилось. Появились боли в грудной клетке с обеих сторон, одышка в покое до 26 дыханий в 1 минуту, повысилась температу-
Рисунок 3
Рентгенограмма органов грудной клетки больной 41 года Figure 3
X-ray imaging of chest organs of the patient aged of 41
Рисунок 4
Ультразвуковая сканограмма правой плевральной полости больной 41
года
Figure 4
Ultrasonic scanogram of the right pleural cavity of the patient aged of 41
Рисунок 5
Рентгенограмма органов грудной клетки больной 41 года X-ray imaging of chest organs of the patient aged of 41
ра тела до 38,3°С. При выполнении обзорной рентгенографии легких выявлены признаки сердечно-легочной недостаточности, интерсти-циального отека легких, появление инфильтративной тени в нижней доле правого легкого, правостороннего плеврита. Ультразвуковое сканирование органов грудной клетки обнаружило наличие двухстороннего плеврита с незначительным количеством жидкости в обеих плевральных полостях (рис. 4).
Больной назначены внутривенно меронем и метрогил. 11.01.2005 г. у больной на фоне сохраняющихся болей в грудной клетке, гекти-ческой лихорадки с повышением температуры до 38,4°С появилось кровохарканье темной кровью до 30-40 мл в сутки. Из правой плевральной полости удалено 200 мл геморрагического экссудата. 19.01.2005 г. при бронхофибро-скопии на фоне диффузного катарального эндобронхита I степени установлены признаки остановившегося кровотечения из нижней доли правого легкого. На рентгенограммах и ультразвуковых ска-нограммах от 19.01.2005 г. сохранялись признаки двухстороннего плеврита с незначительным количеством жидкости в обеих плевральных полостях и инфильтративной тени в нижней доле правого легкого. Установлен диагноз тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии с развитием инфарктной пневмонии. Больная продолжала
получать антибактериальную, кри-оплазменную терапию, фракси-парин в лечебных дозировках. В клинике больной перелито 1900 мл полиглюкина, 2400 мл реополиглю-кина, 1820 мл свежезамороженной плазмы.
На контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах от 08.02.2005 г. — явления пневмонии в нижней доли справа купированы, в фазе обратного развития с формированием локального пнев-москлероза, двухсторонний плев-
рит с незначительным количеством жидкости в обеих плевральных полостях (рис. 5).
Больная прошла курс рассасывающей физиотерапии, назначен варфарин с достижением МНО в пределах 2,0-3,0, аппараты с таза и правого предплечья демонтированы, больная выписана в удовлетворительном состоянии по заживлению ран мест выхода стержней в области таза на амбулаторное лечение под наблюдение травматолога и терапевта по месту жительства.
Рисунок 6
Рентгенограммы обеих бедренных костей и левого локтевого отростка при поступлении Figure 6
X-ray imaging of both femoral bones and the left olecranon upon admission
20
ПОЛИТРАВМА
Осмотрена через шесть месяцев и через один год, здорова.
Таким образом, в данном наблюдении применение внутриплевраль-ного введения свежезамороженной плазмы со стрептокиназой позволило ликвидировать свернувшийся гемоторакс у больной с тупой травмой грудной клетки на фоне тяжелой сочетанной травмы и способствовало выздоровлению больной.
Больной 32 лет поступил в клинику 28.01.2015 г. через 1 час после получения производственной травмы (падение с высоты) с жалобами на резкие боли в грудной клетке, одышку в покое, резкую болезненность в области обоих бедер. При поступлении состояние тяжелое, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 130 ударов в 1 минуту, SpO2 79 % по показателям пульсоксиметрии, частота дыхания 30 в 1 минуту. При осмотре и пальпации грудной клетки определяется обширная подкожная эмфизема передней грудной и брюшной стенок, патологическая подвижность, крепитация костных отломков со II по VI ребер слева по переднеакси-лярной линии, аускультативно дыхание выслушивается с обеих сторон, ослаблено слева. При осмотре верхних конечностей определяется отечность, патологическая подвиж-
ность, крепитация в области левого локтевого сустава. При осмотре и пальпации нижних конечностей определятся патологическая деформация, подвижность, крепитация костных отломков обеих бедер в средней трети. Учитывая признаки острой дыхательной недостаточности, больного перевели на ИВЛ, произведена пункция и катетеризация подключичной вены справа, начаты противошоковые мероприятия. Выполнено дренирование левой плевральной полости во II и VII межреберьях по среднеклю-чичной и заднеаксилярной линиям, отмечается интенсивный сброс воздуха и геморрагического экссудата.
При рентгенографии выявлено: перелом локтевого отростка, мно-гооскольчатые переломы обеих бедренных костей в средней и нижней трети со смещением отломков (рис. 6), множественные фрагментарные переломы ребер слева с I по VI, контузия левого легкого, подкожная эмфизема слева. Для уточнения диагноза и дальнейшей тактики ведения больному выполнена мульти спиральная компьютерная томография (рис. 7).
На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз: «Тяжелая сочетанная травма:
закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение головного мозга, тупая травма грудной клетки: множественные закрытые фрагментарные переломы с I по VI ребер слева по лопаточной и переднеаксилярной линиям с флотацией грудной клетки, контузия левого легкого, ге-мопневмоторакс слева. Закрытый перелом локтевого отростка слева со смещением осколков. Закрытый фрагментарный оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети и нижней трети со смещением отломков. Закрытый фрагментарный оскольчатый перелом правой бедренной кости в средней трети и нижней трети со смещением отломков. Травматический шок 2 ст. Острая дыхательная недостаточность».
Состояние больного соответствовало 34 баллам по шкале ISS.
Под общим обезболиванием больному выполнена открытая репозиция, остеосинтез левого локтевого отростка по Веберу с фиксацией гипсовой лонгетой. Для стабилизации костных отломков оба бедра синтезированы стержневыми аппаратами наружной фиксации «АО».
В связи с тяжестью состояния и острой дыхательной недостаточностью больной госпитализирован в
Рисунок 7
МСКТ органов грудной клетки при поступлении Figure 7
Chest MSCT upon admission
Рисунок 8
Рентгенограмма и МСКТ после остеосинтеза ребер Figure 8
X-ray imaging and MSCT after osteosynthesis of ribs
отделение реанимации для проведения продленной ИВЛ. Продолжена противошоковая, инфузионная, ге-мостатическая, антибактериальная терапия.
После проведения дополнительных диагностических мероприятий и стабилизации общего состояния больного на второй день, учитывая клинические данные, данные КТ для восстановления каркасно-сти грудной клетки, больному выполнена открытая репозиция, осте-осинтез V ребра по переднеакси-ляронй линии слева реберной пластиной с угловой стабильностью для фиксации реберного клапана (рис. 8).
На следующий день состояние больного улучшилось, дыхание выслушивалось с обеих сторон, ослаблено слева, дренажи функционировали, больной переведен на вспомогательную ИВЛ, к концу дня больной экстубирован.
На шестые сутки больной переведен в отделение тяжелой сочетан-ной травмы в палату интенсивной терапии.
На 12-е сутки плевральные дренажи удалены.
При контрольной рентгенограмме органов грудной клетки от 12.02.2015 г. определено: переломы I-VI ребер слева. Металлостеосин-тез V ребра слева. Подкожная эмфизема, признаки наличия жидкости в левой плевральной полости малого объема. Выполнено дополнительное ультразвуковое исследование плевральных полостей определяется 50 мл свободной жидкости.
Течение болезни осложнилось острым берцовым флеботромбозом, консультирован ангиохирургом, противопоказаний к оперативному лечению не было.
На 15-е сутки больному выполнена закрытая репозиция, остео-синтез перелома правой бедренной кости гвоздем PFNL с блокированием, левого бедра гвоздем RAFN с блокированием.
При контрольном дуплексном сканировании вен нижних конечностей отмечалась положительная динамика. На рентгенограмме органов грудной клетки от 18.02.2015 г. определено: переломы I-VI ребер слева, металлостеосинтез V ребра слева, подкожная эмфизема, признаки наличия жидкости в левой плевральной полости малого объема.
На 22-е сутки больной активизирован на костылях в эластическом трикотаже.
При контрольной рентгенографии органов грудной клетки перед выпиской признаков инфильтрации не выявлено.
Больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение по месту жительства на 31-е сутки нахождения в стационаре.
Таким образом, раннее восстановление каркасности грудной стенки с помощью фиксации реберной пластиной в комплексном лечении больного тяжелой соче-танной травмой позволило уменьшить длительность нахождения больного на ИВЛ, произвести раннюю активизацию больного и уменьшить возможные легоч-но-плевральные осложнения и, соответственно, ускорить выздоровление больного.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение разработанных ми-ниинвазивных методов позволило повысить эффективность комплексного лечения больных тяжелой со-четанной травмой с доминирующей травмой груди.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA, Ustyantseva IM, Agalaryan AKh, Kravtsov SA, Krylov YuM, et al. Polytrauma. Novosibirsk : Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск : Наука, 2003. 494 с.)
2. Avilova OM, Getman VG, Makarov AV. Thoracoscopy in urgent thoracic surgery. Kiev, 1986. 128 p. Russian (Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев, 1986. 128 с.)
3. Zhestkov KG, Gulyaev AA, Abakumov MM, Voskresensky OV, Barsky BV. The role of thoracoscopy in surgical treatment of tho-
ПОЛИТРАВМА
racic wounds. Surgery. 2003; (12): 42-47. Russian (Жестков К.Г., Гуляев А.А., Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Барский Б.В. Роль торакоскопии в хирургии ранений груди // Хирургия. 2003. № 12. С. 42-47.)
4. Mukovnikov AS, Dolinskaya LN. Treatment of complications of closed chest trauma. In: Actual issues of scientific-practical medicine : the materials from the scientific conference. Orel, 1997. p. 158-161. Russian (Муковников А.С., Долинская Л.Н. Лечение осложнений закрытой травмы грудной клетки // Актуальные вопросы научно-практической медицины : материалы научн. конф. Орел, 1997. С. 158-161.)
5. Agalaryan AKh, Agadzhanyan AV Medical-diagnostic video-thoracoscopy for chest trauma in patients with multiple injuries. Polytrauma. 2006; (1): 32-37. Russian (Агаларян А.Х., Агаджанян А.В. Лечебно-диагностическая видеоторакоскопия при травме груди у пострадавших с политравмой // Политравма. 2006. № 1. С. 32-37.)
6. Sokolov VA. Multiple and associated trauma. Moscow : GEOTAR Media Publ., 2006. 512 p. Russian (Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. 512 с.)
7. Light RW. Pleural diseases. 5th. ed. Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. 427 p.
8. Levin AV, Tseymakh EA, Zimonin PE. The use of the valve bronchial blocking in complicated pulmonary tuberculosis : the manual for doctors. Barnaul, 2007. 22 p. Russia (Левин А.В., Цеймах Е.А.,
Зимонин П.Е. Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких : пособие для врачей. Барнаул, 2007. 22 с.)
9. Tseymakh EA, Levin AV, Shoykhet YaN, Zimonin PE, Tseymakh IYa, Samulyenkov AM, et al. Use of endobronchial valves in treatment of spontaneous pneumothorax. Pulmonology. 2009; (6): 118-122. Russian (Цеймах Е.А., Левин А.В., Шойхет Я.Н., Зимонин П.Е., Цеймах И.Я., Самуйленков А.М. и др. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении спонтанного пневмоторакса // Пульмонология. 2009. № 6. С. 118-122.)
10. Tseymakh EA, Sedov VK, Tolstikhina TA, Nosov SS, Kuznetsov SYu. Correction of changes in blood coagulation and fibrinolysis system in treatment of posttraumatic hemothorax. Pulmonology. 2004; (4): 71-79. Russian (Цеймах Е.А., Седов В.К., Толстихина Т.А., Носов С.С., Кузнецов С.Ю. Коррекция изменений в системе гемо-коагуляции и фибринолиза в комплексном лечении посттравматического гемоторакса // Пульмонология. 2004. № 4. С. 71-79.)
11. Tseymakh EA, Kuznetsov SYu, Bondarenko AV, Smirnova OI, Men-shikov AA. Application of the cryoplasmic-antienzyme complex in the treatment of patients with severe associated injury. Polytrauma. 2010; (4): 45-50. Russian (Цеймах Е.А, Кузнецов С.Ю., Бон-даренко А.В., Смирнова О.И., Меньшиков А.А. Применение кри-оплазменно-антиферментного комплекса в лечении больных с тяжелой сочетанной травмой // Политравма. 2010. № 4. С. 45-50.)
Сведения об авторах:
Цеймах Е.А., д.м.н., профессор, проректор по науке, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул, Россия.
Бондаренко А.В., д.м.н., профессор, заведующий 2-м травматологическим отделением КГБУЗ «ККБСМП», профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ, ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул, Россия.
Меньшиков А.А., к.м.н., ординатор 2-го травматологического отделения КГБУЗ «ККБСМП», г. Барнаул, Россия.
Бомбизо В.А., к.м.н., главный врач КГБУЗ «ККБСМП», г. Барнаул, Россия.
Адрес для переписки:
Цеймах Е.А. пр. Ленина, 40, г. Барнаул, Россия, 656038
Тел: +7 (3852) 36-61-24; +7 (3852) 24-48-73; +7 (905) 986-41-07
E-mail: [email protected]
Information about authors:
Tseymakh E.A., MD, PhD, professor, pro-rector for research, head of chair of operative surgery and topographic anatomy, Altay State Medical University, Barnaul, Russia.
Bondarenko A.V., MD, PhD, professor, chief of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, professor of chair of traumatology, orthopedics and military field surgery, Altay State Medical University, Barnaul, Russia.
Menshikov A.A., candidate of medical science, resident of traumatology department N 2, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Bombizo V.A., candidate of medical science, chief physician, Regional Clinical Hospital of Emergency Medical Aid, Barnaul, Russia.
Address for correspondence:
Tseymakh E.A., Lenina prospect, 40, Barnaul, Russia, 656038
Tel: +7 (3852) 36-61-24; +7 (3852) 24-48-73; +7 (905) 986-41-07
E-mail: [email protected]
■
