CC BY
21
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2019; 23(1)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-1-38-39 Клиническая практика
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019
Баулин А.А.1, Погожев Л.И.2, Попов Н.А.2, Шишканов В.П.2, Сретенский В.В.2, Ефременков А.М.3, Соколов Ю.Ю.3
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ИЗЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОГО ПОПЕРЕЧНОГО РАЗРЫВА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У РЕБЁНКА 6 ЛЕТ
пензенский институт усовершенствования врачей - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 440060, г. Пенза;
2ГБУЗ «Областная детская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова», 440018, г. Пенза; 3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва
В статье представлен клинический случай травматического полного разрыва поджелудочной железы на уровне перешейка у ребёнка 6лет. Через 12 ч после травмы выполнена лапароскопия, лапаротомия, установлен разрыв поджелудочной железы на уровне перешейка. Хирургическое лечение заключалось в стентировании главного панкреатического протока катетером с проведением последнего через большой дуоденальный сосок, ушивании паренхимы железы и дренировании сальниковой сумки. В раннем послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Стент удалён через 5 нед после операции. Катамнез прослежен около года, осложнений не наблюдалось.
Ключевые слова: дети; травма; поджелудочная железа; главный панкреатический проток; стент.
Для цитирования: Баулин А.А., Погожев Л.И., Попов Н.А., Шишканов В.П., Сретенский В.В., Ефременков А.М., Соколов Ю.Ю. Случай успешного излечения полного поперечного разрыва поджелудочной железы у ребёнка 6 лет. Детская хирургия. 23(1): 38-39. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-1-38-39
Для корреспонденции: Ефременков Артём Михайлович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, 125993, г. Москва E-mail: efremart@mail.ru
BaulinA.A.1, PogozhevL.I.2, PopovN.A.2, Shishkanov V.P.2, Sretenskii V.V.2, EfremenkovA.M.3, Sokolov Yu.Yu.3
CASE OF SUCCESSFUL CURE OF PROXIMAL TRANSECTION PANCREATIC INJURY IN A 6 YEARS CHILDREN
Penza Institute for Advanced Training of Physicians, 440060, Penza;
2Children's Regional Clinical Hospital, 440018, Penza
3Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, 125993, Moscow
The article presents a clinical case of a traumatic complete rupture of the pancreas at the level of the isthmus in a 6-year-old child.
Twelve hours after the injury, laparoscopy, laparotomy, a pancreas rupture at the level of the isthmus was performed. Surgical
treatment consisted in stenting the main pancreatic duct with a catheter, carrying the latter through a large duodenal nipple, sealing
the parenchyma of the gland, and draining the gland bag. In the early postoperative period, no complications were noted. The stent is removed 5 weeks after the operation. The catamnesis was followed for about a year, complications were not observed. Keywords: children; trauma; pancreas; main pancreatic duct; stent.
For citation: Baulin A.A., Pogozhev L.I., Popov N.A., Shishkanov V.P., Sretenskii V.V., Efremenkov A.M., Sokolov Yu.Yu. Case of successful cure of proximal transection pancreatic injury in a 6 years children. Detskaya Khirurgya (Pediatric Surgery, Russian journal) 2019; 23(1): 38-39. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-1-38-39 For correspondence: Artem M. Efremenkov, E-mail: efremart@mail.ru
Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 06 June 2018 Accepted 01 October 2018
Травма поджелудочной железы (ПЖ) у детей встречается относительно редко. По данным литературы, около 2% поступивших в стационар детей с тупой травмой живота имеют повреждение поджелудочной железы, при этом разрыв главного панкреатического протока встречается лишь в 0,1- 0,4% наблюдений [1-3].
Представляем наше клиническое наблюдение.
Мальчик 6 лет, доставлен в ОДКБ им. Филатова из г Пенза, с жалобами на интенсивную боль в животе, многократную рвоту. За 12 ч до поступления ударился животом о руль велосипеда. При поступлении общее состояние оценивалось как тяжёлое, ЧДД 24 в мин, ЧСС - 112 в мин. Язык сухой, обло-
жен. Живот ограниченно участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в верхних отделах, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В общем анализе крови лейкоцитоз 14,0 х 109, в биохимическом анализе крови обращает на себя внимание повышение амилазы до 289 и/1. При УЗИ брюшной полости при поступлении патологии не выявлено. Ребёнку назначена инфузионная терапия, обезболивающие. За 12 ч состояние ребёнка с отрицательной динамикой: многократная рвота, боль усилилась, симптомы раздражения брюшины положительные в верхних отделах. По данным УЗИ: контур ПЖ в области головки и перешейка нечеткий, в сальниковой сумке и межпе-тельно определяется свободная жидкость.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2019; 23(1)
Ребёнку выполнена лапароскопия: в малом тазу и по правому флангу около 200 мл серозно-геморрагического выпота, множественные бляшки стеатонекроза на висцеральной брюшине и сальнике. Выполнена конверсия - верхне-срединная лапаро-томия. Интраоперационно после вскрытия сальниковой сумки установлено, что имеется полный поперечный разрыв ПЖ на уровне перешейка. При тщательной ревизии выделены дис-тальный и проксимальный отрезки главного панкреатического протока. В дистальную часть панкреатического протока заведён сосудистый силиконовый катетер Сегкйх-топо 220 (18G). Другой конец катетера проведен через проток через головку поджелудочной железы и выведен в просвет двенадцатиперстной кишки. Паренхима железы ушита узловыми швами, сальниковая сумка и полость малого таза дренированы. За связку Трейца заведён зонд для энтерального питания. В послеоперационном периоде ребёнок получал инфузионную, антибактериальную терапию, обезболивающие, антисекреторную терапию (октреотид, Н2-блокаторы), ингибиторы протеолитических ферментов. Через 5 нед после операции при фиброгастродуоденоскопии стент из главного панкреатического протока был удалён. Катамнез прослежен около 1 года. Дальнейшее наблюдение за ребёнком не выявило развития каких-либо осложнений.
Травма ПЖ у детей встречается относительно редко, примерно 2 % от всей тупой абдоминальной травмы [1-5]. Тяжёлая травма ПЖ, сопровождающаяся разрывом главного панкреатического протока у детей встречается очень редко - в 0,12-0,4% от всей абдоминальной травмы [1-3] и , по данным мировой литературы, смертность при таких повреждениях колеблется от 9 до 34 % [4].
Травма ПЖ может быть как изолированной, так и сочетаться с повреждениями других органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. Причиной изолированного повреждения является точечный удар в эпигастральную область в проекции ПЖ, что чаще бывает при падении и ударе о руль велосипеда или от ремня безопасности автомобиля при экстренном торможении или столкновении. ПЖ прижимается к позвоночному столбу, что приводит к сжатию, разможжению или разрыву железы. Соче-танные повреждения встречаются главным образом при ДТП и падениях с высоты [1, 2].
На сегодняшний день наиболее удобной является градация панкреатической травмы (Американская ассоциация хирургии травмы) на 5 степеней: I - поверхностные разрывы органа; II - более глубокие разрывы ткани железы без повреждения панкреатического протока; III - повреждение железы в области хвоста с разрывом вирсунгового протока; IV - полный поперечный разрыв железы в области тела или перешейка; V - разрыв в области головки с повреждением вирсунгового протока и холедоха [6].
Трудность своевременной диагностики повреждения главного панкреатического протока предопределяет развитие тяжёлых осложнений, таких как посттравматический панкреатит, формирование псевдокист, панкреатических свищей и др. В диагностике травм ПЖ ключевая роль отводится методам лучевой диагностики, таким как УЗИ, СКТ, и МРТ-ХПГ. Для травм ПЖ характерно отсроченное (на 2 сут) появление признаков разрыва паренхимы, поэтому очень важно динамическое наблюдение за пациентом и повторение лучевых методов обследования . До недавнего времени единственным методом для диагностики разрыва главного панкреатического протока являлась ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), которая может иметь массу специфических осложнений и не всегда применима в педиатрической практике [4, 7, 8]. Лабораторная диагностика не всегда специфична, так как повышение сывороточных амилазы и липазы может наблюдаться не только при травмах ПЖ, но и при других висцеральных повреждениях, а также черепно-мозговой травме, интоксикации, обезвоживания и других состояниях [4]. В связи с возможным истечением панкреатического секрета в область сальниковой сумки данные биохимические показатели могут оставаться на прежнем уровне, или наоборот, снижаться в первые сутки после травмы [1, 3, 7].
Повреждения ПЖ I и II степени с успехом лечатся консервативно. Тактика ведения пациентов с тяжёлой панкреатической травмой в педиатрической практике остаётся дискутабельной и различается в разных клиниках. В последние десятилетия наметилась тенденция к консервативному лечению висцеральных
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2019-23-1-38-39
Clinical practice
повреждений (травмы селезёнки, печени, почек), это же можно сказать и о повреждениях ПЖ [1, 2, 9]. Так, некоторые авторы при повреждениях ПЖ III и IV степени предпочитают проводить консервативную терапию и ограничиваются лишь дренированием сальниковой сумки. Радикальные операции выполняют только при отсутствии клинического улучшения [1, 10, 11]. Некоторые авторы, наоборот, предпочитают оперативное лечение в раннем посттравматическом периоде, аргументируя это более коротким сроком госпитализации, ранним началом энтерального кормления и активизации больного. Объём оперативных вмешательств определяется уровнем поражения железы: дистальная резекция ПЖ, центральная и дистальная панкреатико-еюностомия на петле по Ру и панкреато-дуоденальная резекция при тяжёлых повреждениях на уровне головки поджелудочной железы [4, 7, 9].
При повреждении главного панкреатического протока у взрослых описано применение стентирования как при открытой хирургии, так и с применением внутрипросветной эндоскопии. Подобные методики позволяют в большинстве случаев избежать обширных хирургических вмешательств [8, 12]. В доступной литературе мы не встретили описания подобной методики в педиатрической практике.
Таким образом, детские хирурги зачастую сталкиваются со значительными трудностями диагностики и лечения повреждений поджелудочной железы. Только наличие современных методов лучевой диагностики с высокой разрешающей способностью позволяет диагностировать травму главного панкреатического протока. В связи с отсутствием возможности проведения МРТ ХПГ в некоторых стационарах , диагноз, зачастую определяется интраоперационно. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное применение стентирования главного панкреатического протока ПЖ при полном её разрыве как один из возможных вариантов хирургического лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1, 3-7, 9-12 см. в REFERENCES)
2. Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Филюшкин Ю.Н. Тактика хирургического лечения посттравматического панкреатита у детей. Детская хирургия. 2016; 20(1): 12-7.
8. Степан Е.В., Рогаль М.Л., Озова З.М., Иванов П.А. Наружные панкреатические свищи - диагностика и лечение. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2017;1: 3-9.
REFERENCES
1. Stringer M.D. Pancreatic trauma in children. British Journal of Surgery. 2005; 92: 467-70.
2. Mashkov A.E., Sigachev A.V., Shcherbina V.I., Nalivkin A.E., Pykhteev D.A., Filyushkin Yu.N. Tactics of surgical treatment of posttraumatic pancreatitis in children. Detskaya khirurgiya. 2016; 20( 1) 12-7. (in Russian)
3. Jacombs A.S.,Wines M., Holland A.J., Ross F.I., Shun A., Cass D.T. Pancreatic trauma in children. J. Pediatr Surg. 2004; 39: 96-9.
4. Debi U., Kaur R., Prasad K. K., Sinha S. K., Sinha A., Singh K. Pancreatic trauma: A concise review. World J. Gastroenterol. 2013; 19(47): 9003-11.
5. Ghasoup A., Sadieh O., Mansor A., Alani Q., Sawaqed J. Management of Pancreatic Injuries with Blunt Abdominal Trauma in Children, Case Series. J. Trauma Treat. 2013; 2: 160-4.
6. Moore E.E., Cogbill T.H., Malangoni M.A. et al. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J. Trauma. 1990; 30: 1427-9.
7. Iacono C., Zicari M., Conci S., Valdegamberi A. Angelis M., Pedrazzani C., Ruzzenente A., Guglielmi A. Management of pancreatic trauma: A pancreatic surgeon's point of view. 2016; 16(3): 302-8.
8. Stepan E.V., Rogal' M.L., Ozova Z.M., Ivanov P.A. External pancreatic fistula - diagnosis and treatment. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterolo-gii. 2017;1: 3-9. (in Russian)
9. Paul M. D., Mooney D. P. The management of pancreatic injuries in children: operate or observe. Journal of Pediatric Surgery. 2011; 46: 1140-3.
10. Englum B. R., Gulack B. C., Rice H. E., Scarborough J. E., Adibe O. O. Management of blunt pancreatic trauma in children: Review of the National Trauma Data Bank. J. Pediatr Surg. 2016; 51(9): 1526-31.
11. Alladi A., Venkatachalapathy T.S. Pancreatic Injury in Children: Role of Nonoperative Management. Pancreat Disorders. 2012; 2 (4): 108-10.
12. Ito et al.: Endoscopic management of pancreatic duct injury by endo-scopic stent placement: a case report and literature review. World Journal of Emergency Surgery .2012 7:21.
Поступила 06 июня 2018 Принята в печать 01 октября 2018
