CC BY
101
УДК 616.37-001-07-089
и.С. МАлкОВ1, Н.М. игНАТЬЕВА2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2Городская клиническая больница №7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54
Диагностика и тактика хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы
Малков игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел.+7-965-594-40-07, e-mail: [email protected]
игнатьева Наталья Михайловна - врач-хирург отделения хирургии №2, тел. +7-905-313-25-05
В статье представлен анализ результатов лечения 13 пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Дана характеристика основных клинических проявлений травмы поджелудочной железы, показана сложность диагностики ее сочетанных повреждений. В неясных случаях авторы рекомендуют использовать лапароскопию. Тактика хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы зависела от степени ее повреждения. Так, при ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах ограничивались дренированием сальниковой сумки. При кровотечении выполняли лигирование сосуда или обкалывание кровоточащих тканей. При неполных разрывах поджелудочной железы производилось прошивание кровоточащих сосудов, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При полных разрывах поджелудочной железы выполняли ее дистальную резекцию со спленэктомией, либо, в связи с крайне тяжелым состоянием пострадавшего, наружное дренирование дистального сегмента главного панкреатического протока. В послеоперационном периоде умерло 5 пострадавших. Летальность составила 38,5%. Основными причинами летальных исходов у 3 пострадавших были сочетанная травма с тяжелым травматическим и гиповолемическим шоком, в 2 случаях — посттравматический панкреатит и его осложнения (гнойно-септические, аррозивные кровотечения).
Ключевые слова: травма поджелудочной железы, диагностика, тактика лечения.
I.S. MALKOV1, N.M. IGNATEVA2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Municipal Clinical Hospital №7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103
Diagnostics and tactics of surgical treatment of patients with pancreatic trauma
Malkov I.S. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: [email protected] Ignateva N.M. - surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-905-313-25-05
The article analyzes the results of treating 13 patients with damage to the pancreas. The characteristics of the main clinical manifestations of pancreatic injury is given, it shows the complexity of the diagnosis of multisystem injuries. In doubtful cases the authors recommend the use of laparoscopy. Surgical treatment of patients with pancreatic trauma depended on the extent of injuries. So, when an injury was without damages to the capsule, and also had small subcapsular hematoma, was applied only drainage of an omental sac. In the presence of bleeding, vessel ligation or puncture of bleeding tissue was performed. With partial rupture of the pancreas, acufilopressure, drainage of an omental sac and an abdominal cavity were performed. With a complete rupture of the pancreas, its distal resection with splenectomy was performed, or in connection with critical condition of the victim, external drainage of the distal segment of the main pancreatic duct was applied. There were 5 deaths in the postoperative period. The mortality rate was 38.5%. The main causes of death in 3 victims were concomitant injury with severe traumatic and hypovolemic shock, in 2 cases — post-traumatic pancreatitis and its complications (purulent-septic, arrosive bleeding).
Key words: pancreatic trauma, diagnosis, treatment strategy.
Диагностика и выбор рациональной тактики ле- проблемой неотложной абдоминальной хирургии. чения у пострадавших с повреждениями поджелу- По данным литературы, такие травмы составляют дочной железы продолжают оставаться актуальной 1-8% в структуре всех повреждений органов брюш-
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 81
ной полости [1-4]. Топографо-анатомические особенности поджелудочной железы предопределяют значительный процент ее сочетанных повреждений [5-7]. Для них характерны трудность диагностики и высокая летальность, достигающая 50-60% [8-13]. Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой травме, редко встречается изолированно, у мужчин — в четыре раза чаще, чем у женщин. При закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, реже — хвост, при открытых — тело железы. Механизм ее повреждения при закрытой травме представляется в следующем виде: сильное механическое воздействие в область верхней половины живота вызывает смещение подвижных органов брюшной полости, в то время как поджелудочная железа остается фиксированной к позвоночнику, придавливается к нему и травмируется. Чаще это происходит при прямом ударе в верхнюю половину живота, падении с высоты либо сильном сдавлении извне. Большинство хирургов считают, что показания к хирургическому лечению и способ операции зависят от степени повреждения поджелудочной железы [14-16].
В клинической картине у пострадавших с травмой поджелудочной железы симптомы шока, гемопери-тонеума, перитонита могут проявляться в разной степени, в зависимости от тяжести повреждения. Разрушение железы сопровождается повреждением сосудов, нарушением целости панкреатических протоков и поступлением ферментов в паренхиму с последующей их активацией цитокиназой. Это вызывает появление отека и развитие асептического панкреонекроза. Если диагностика изолированных закрытых повреждений поджелудочной железы часто затруднительна, то при сочетанных повреждениях это становится возможным только во время операции. Таких пострадавших в основном оперируют с диагнозом перитонит и внутреннее кровотечение, с подозрением на разрыв паренхиматозных органов.
Материал и методы
Проанализированы результаты лечения 13 пострадавших с повреждением поджелудочной железы, поступивших в хирургические отделения №1, 2 ГКБ №7 г. Казани с 2005 по 2015 гг. Мужчин было 8 (61,5%), женщин — 5 (38,4%), в возрасте от 15 до 60 лет. Пострадавших с закрытой травмой живота было 8 (61,5%), с открытой — 5 (38,4%). У 5 (38,4%) пациентов имели место изолированные повреждения поджелудочной железы, у 4 (30,7%) в сочетании с другими органами брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, двенадцатиперстная кишка, селезенка, почка, мочевой пузырь). В 4 (30,7%) случаях в сочетании с повреждением черепа, позвоночника, таза, груди.
Среди причин травм поджелудочной железы первое место занимала автотранспортная травма, второе — падение с высоты, третье — проникающие ранения брюшной полости. В первые 6 часов с момента получения травмы поступило 5 (38,4%) пострадавших, от 6 до 12 часов — 3 (23%), от 12 до 24 часов — 2 (15,3%), позже 24 часов — 3 (23%).
Всем пострадавшим проводилось экстренное комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Было использовано стандартное исследование общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, обзорная рентгенография грудной и брюшной полостей, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного
пространства. Компьютерная томография проводилась с учетом тяжести состояния пострадавшего. Свободная жидкость в брюшной полости по данным УЗИ была выявлена в 87,5% наблюдений закрытых повреждений поджелудочной железы. Показаниями к лапароскопии у 4 (50%) пострадавших с закрытой травмой поджелудочной железы явились геморрагический шок, несоответствие клинической картины с данными лабораторных и неинвазивных инструментальных методов, нарушение сознания, признаки обширных повреждений на передней брюшной стенке, тяжелая сочетанная травма. При проникающих повреждениях живота выполняли экстренную лапаротомию.
Результаты и обсуждение
При первичном осмотре пострадавшего обращали внимание на его общее тяжелое состояние, бледность кожных покровов, частый и слабого наполнения пульс. При этом оценивали характер болевого синдрома:
1. Боли в эпигастрии часто носили опоясывающий характер (возможна иррадиация болей в лопатку, поясницу);
2. Двухфазность клинической картины при закрытой травме поджелудочной железы проявлялась в том, что острые боли, возникающие непосредственно после повреждения, стихали на какое-то время, а затем наступала вторая волна болей, обусловленных развивающимся панкреатитом и перитонитом.
При объективном обследовании пострадавших отмечалось, что при изолированном повреждении поджелудочной железы живот в акте дыхания, особенно в верхних отделах не участвует; резко болезнен при пальпации, определяется мышечное напряжение (спустя 4-6 часов после травмы), имеет место гипотония, повышение температуры тела, нарастание интоксикации.
Изменение биохимического состава крови было характерным для острого панкреатита. Большое значение для верификации диагноза имели инструментальные методы исследования (УЗИ, РКТ, лапароскопия). Степень тяжести пострадавших определялась глубиной повреждения поджелудочной железы. Так, различали: I ст. — ушиб и кровоизлияние в ткань органа без нарушения целостности паренхимы; II ст. — поверхностный разрыв паренхимы и наружной капсулы; III ст. — глубокий разрыв паренхимы без травмы протоков; IV ст. — массивное повреждение с разрывом центрального протока.
Основными этапами оперативных вмешательств были верхне-срединная лапаротомия, рассечение желудочно-ободочной связки, при необходимости мобилизация двенадцатиперстной кишки по Ко-херу, тщательная ревизия, определение размеров повреждения и его характера, вскрытие и дренирование гематом в парапанкреатической клетчатке, гемостаз, рациональное дренирование брюшной полости, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При ушибе железы без повреждений капсулы, а также при небольших, подкапсульных гематомах у 2 пострадавших ограничились дренированием сальниковой сумки. Каких-либо манипуляций на поджелудочной железе (рассечение капсулы, обкалывание 0,25% раствором новокаина с антибиотиками) не производили.
Гемоперитонеум был выявлен у 11 (84,6%) пострадавших, объем острой кровопотери составил от 400 до 2500 мл. Ревизия поджелудочной желе-
х
зы при лапаротомии производилась путем рассечения желудочно-ободочной связки. Полость малого сальника освобождали от сгустков крови. При кровотечении выполняли лигирование сосуда или обкалывание кровоточащего тканей. После остановки кровотечения тщательно осматривали поджелудочную железу. В 2-х случая обширного размозжения органа тампонирование явилось единственно реальным выходом из положения, когда нельзя было удалить поврежденный участок железы и произвести надежный гемостаз. При неполных разрывах поджелудочной железы мы не стремились к ушиванию раны, восстанавливая целостность органа, поскольку это приводит к дополнительной трав-матизации, распространению некроза с развитием несостоятельности наложенных швов. Кроме того через не ушитую рану поджелудочной железы происходит отток раневого содержимого. Оптимальным в таких случаях считаем прошивание кровоточащих сосудов, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, что и было произведено у 9 пострадавших. При полных разрывах поджелудочной железы в 1 случае произведена ее дистальная резекция со спленэктомией, у 1 пострадавшего в связи с крайне тяжелым состоянием было выполнено наружное дренирование дистального сегмента главного панкреатического протока.
После операции до стабилизации состояния пострадавшие находились в отделении реанимации, где проводилась интенсивная терапия, включая инфузии солевых растворов, плазмозаменителей гемодинамического действия, ингибиторов проте-аз, октреотида, антибиотиков широкого спектра. Комплексное лечение продолжалось и после перевода пострадавших в хирургическое отделение. Одним из наиболее частых осложнений травм поджелудочной железы являлся различный по тяжести посттравматический панкреатит, частота развития которого составила 92,3%.
В послеоперационном периоде умерло 5 пострадавших. Летальность составила 38,5%. Основными причинами летальных исходов у 3 пострадавших были сочетанная травма с тяжелым травматическим и гиповолемическим шоком, в 2 случаях — посттравматический панкреатит и его осложнения (гнойно-септические, аррозивные кровотечения).
Выводы
1. Редкость повреждений поджелудочной железы, особенность анатомического расположения органа, отсутствие патогномоничных признаков, частое со-
четание с повреждениями других органов значительно затрудняют диагностику повреждений поджелудочной железы.
2. В диагностике необходимо использовать комплексное исследование, включающее клинические, лабораторные и инструментальные методы.
3. Ревизия поджелудочной железы при лапарото-мии должна производиться обязательно у каждого больного с повреждением органов брюшной полости.
4. Объем оперативного вмешательства при травме поджелудочной железы зависит от глубины ее поражения (без повреждения и с повреждением главного панкреатического протока), а также от тяжести состояния потерпевшего.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демидов В.А., Челноков Д.Л. Лечение травм поджелудочной железы // Хирургия. — 2009. — №1. — С. 44-48.
2. Кулаженков С.А., Федоров В.Н. Повреждения поджелудочной железы / Хирургия. — 1992. — №1. — С. 51-57.
3. Саклаков B.C. Диагностика и классификация повреждений поджелудочной железы // Хирургия. — 2004. — №3. — С. 10-12.
4. Vasques J.C., Coimbra R., Hout D.B., Fortlage D. Management of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 trauma center // Injury Int. J. Care Injured. — 2001. — №5. — P. 753-759.
5. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Гаврилин С.В. и др. Проблемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестн. хирургии. — 2003. — №4. — С. 43-48.
6. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е. и др. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. — 2002. — №9. — С. 22-26.
7. Carrel Т., Lerut J., Niederhauser U. et al. Diagnosis and treatment of traumatic injuries of the duodenum and pancreas: 21 cases // J. Chir. Paris. — 1990. — №10. — P. 438-444.
8. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вестн. хирургии. — 2001. — №1. — С. 43-46.
9. Группель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабарин С.А. Диагностическая лапароскопия при повреждениях живота // Хирургия — 1997. — №6. — С. 26-29.
10. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. — 2003. — №12. — С. 39-43.
11. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при травмах гепатопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — СПб, 2008. — 36 с.
12. Brooks A., Shukla A., Beckingham I. Pancreatic trauma // Trauma. — 2003. — №5. — P. 1-8.
13. Rawls D.E., Custer M.D. Pancreatic trauma: An unusual soccer injury // South. Med. J. — 2001. — №7. — P. 741-742.
14. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. и др. Хирургическая тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестн. хирургии. — 2000. — №3. — С. 40-44.
15. Хальзов В.Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение больных с повреждениями поджелудочной железы: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 1996. — 41 с.
16. Jones R.C. Management of pancreatic trauma // Am. J. Surg. — 1985. — №6. — P. 698-704.
