CC BY
74
Оригинальные статьи
6. Schier F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children, initial experience. J. Pediatr. Surg. 2000; 35: 1331-5.
7. Takehara H., Ishibashi H., Sato H. et al. Laparoscopic surgery for inguinal lesions of pediatric patients. In: Proceedings of 7th World Congress of Endoscopic Surgery. Singapore; 2000: 537-541.
8. Dronov A.F., Smirnov A.N., Al'-Mashat N.A. et al. Laparoscopic treatment of inguinal hernia at children. Endoskopicheskaya khirur-giya. 2007; 1: 36. (in Russian)
9. Kozlov Yu., Novozhilov V., Krasnov P. et al. Comparative analysis of 569 cases of laparoscopic and open inguinal herniorraphy at children of the first 3 months of the life. Annaly khirurgii. 2013; 4: 24-9. (in Russian)
10. Aydede H., Erhan H., Sakarya A. et al. Effect of mesh and its localization on testicular flow and spermatogenesis in patients with groin hernia. Acta. Chir. Belg. 2003; 103: 607-10.
11. Bakirtas F., Cimilli T. et al. Do the manipulations in pediatric inguinal hernia operations affect the vascularization of testes? J. Pediatr. Surg. 2009; 44: 88-90.
12. Celebi S., Yildiz A., Ucgul A. et al. Do open repair and different laparoscopic techniques in pediatric inguinal hernie repairs affect the vascularization of testes? J. Pediatr. Surg. 2012; 47: 1706-10.
13. Dilek O.N., Yucel A., Akbulut G. et al. Are there adverse effects of herniorraphy techniques on testicular perfusion? Evaluation by color Doppler Ultrasonography. Urol. Int. 2005; 75: 167-9.
14. Schier F., Turial S., Huckstadt T.H. et al. Laparoscopic inguinal hernia repair does not impair testicular perfusion. J. Pediatr. Surg. 2008; 43: 131-5.
15. Potts W.J., Riker W.L., Lewis J.E. The treatment of inguinal hernia in infants and children. Ann. Surg. 1950; 132: 566-76.
16. Zhang J.Z., Li X.Z. Inguinal hernia in infants and children in China. Pediatr. Surg. Int. 1993; 8: 458-61.
17. Audry G., Joharet S., Achrafi H. et al. The risk of wound infection after inguinal incision in pediatric outpatient surgery. Eur. J. Pediatr. Surg. 1994; 4: 87-9.
18. Oyan R.H. Scrotal ultrasound. Eur. Radiol. 2002; 12: 19-34.
19. Schier F., Montupet P., Esposito C. Laparoscopic inguinal hernior-rhaphy in children: A three-center experience with 933 repairs. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 1999-2003.
20. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair: a prospective personal series of 542 children. J. Pediatr. Surg. 2006; 41 (6): 1081-4.
21. Chan K.L., Hui W.C., Tam P.K.H. Prospective, randomized, singlecenter, single-blind comparison of laparoscopic vs open repair of pediatric inguinal hernia. Surg. Endosc. 2005; 19: 927-32.
22. Tsai Y.C., Wu C.C., Yang S.S.D. Open versus minilaparoscopic her-niorrhaphy for children: A prospective comparative trial with midterm follow-up evaluation. Surg. Endosc. 2010; 24: 21-4.
23. Shalaby R., Ibrahem R., Shahin M., Yehya A., Abdalrazek M., Alsay-aad I., Shouker M.A. Laparoscopic hernia repair versus open herniotomy in children: A controlled randomized study. Minim. Invasive Surg. 2012; 48: 413-5.
24. IPEG Guidelines for inguinal hernia and hydrocele. http: //www. ipeg.org/hernia. 2009.
25. Ein S.H., Njere I., Ein A. Six thousand three hundred sixty-one pediatric inguinal hernias: A 35-year review. J. Pediatr. Surg. 2006; 41: 980-6.
26. Nah S.A., Giacomello L., Eaton S., de Coppi P., Curry J.I., Drake D.P., Kiely E.M., Pierro A. Surgical repair of incarcerated inguinal hernia in children: Laparoscopic or open? Eur. J. Pediatr. Surg. 2011; 21: 8-11.
27. Patkowski D., Czernik J., Chrzan R. et al. Percutaneous internal ring suturing: A simple minimally invasive technique for inguinal hernia repair in children. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2006; 16: 513-7.
28. Ozgediz D., Roayaie K., Lee H. et al. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the internal ring for repair of inguinal hernias in children: Report of a new technique and early results. Surg.. Endosc. 2007; 21: 1327-31.
29. Patriquin H.B., Yasbeck S., Trihin B.L. et al. Testicular torsion in infants and children; diagnosis with doppler sonography. Radiology. 1993; 188: 781-5.
30. Albrecht T., Lotzof K., Hussain H. et al. Power Doppler US of the prepubertal testis: does it live up to its promises? Radiology. 1997; 203: 227-31.
31. Pavica P., Barozzi L. Imaging of the acute scrotum. Eur. Radiol. 2001; 11: 200-8.
32. Middleton W.D., Melson G.L. Testicular ischemia: color sonographic findings in five patients. Am. J. Roentgenol. 1989; 152: 1237-9.
33. Sakka S., Huettemann E., Petrat G. et al. Transesophageal echocardiography assessment of haemodynamic changes during laparoscopic herniorrhaphy in small children. Br. J. Anaesth. 2000; 84: 330-4.
Поступила 16 июня 2015 Принята в печать 24 сентября 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.37-002-02:617-001]-89 Машков А.Е., Сигачев А.В., Щербина В.И., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Филюшкин Ю.Н.
ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА У ДЕТЕЙ
Отделение детской хирургии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва
В работе проанализированы истории болезни 125 детей в возрасте от 6 мес до 17 лет с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» с 1993 по 2014 г. Травма поджелудочной железы (ПЖ) отмечена у 33 детей. Основными причинами травмы ПЖ были падение с высоты (n = 8) и тупая травма живота, полученная вследствие удара животом о руль велосипеда (n = 7). В соответствии со шкалой AAST повреждения ПЖ I степени наблюдались у 17 (52%) детей, II степени - у 9 (27°%), IV степени - у 2 (6%) и V степени - у 1 (3%) ребенка. Пациентов с III степенью тяжести не было. Панкреатит легкой степени тяжести наблюдался у 9 (27,3%) детей, средней степени тяжести - у 11 (33,3%) и тяжелой степени - у 13 (39,4%) детей. В статье описана хирургическая тактика, применяемая в отделении детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» при лечении детей с посттравматическим панкреатитом, а также формированием наружных панкреатических свищей (ПС) и псевдокист (ПК), проанализированы возможные ошибки. В результате лечения полное выздоровление наступило у 20 (61%) детей, ПК и ПС сформировались у 13 (39%) пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением панкреатита. Средний койко-день - 29,4 ± 14 (от 8 до 63 дней). При этом длительность нахождения в стационаре больных с ПК и ПС была больше по сравнению с пациентами с неосложненным течением заболевания (38,4 ± 14,6 и 26± 9,5 дня соответственно (р > 0,05)). Летальные случаи в изучаемой группе отсутствовали.
Ключевые слова: травма поджелудочной железы; посттравматический панкреатит; дети; лечение.
Для цитирования: Детская хиругия. 2016; 20 (1): 12-17. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17 Для корреспонденции: Сигачев Александр Викторович; [email protected]
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17
Оригинальные статьи
MashkovA.E., SigachevA.V., Sherbina V.I., NalivkinA.E., PyhteevD.A., Filjushkin Yu.N. TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC PANCREATITIS IN CHILDREN Moscow Regional Clinical and Research Institute named after Vladimirsky M.F. (MONIKI), 129110, Moscow, Russian Federation
In the paper, we analyzed the medical history of 125 children aged 6 months to 17 years with acute pancreatitis who were treated at the clinic of pediatric surgery MONIKI named after Vladimirsky M.F. from 1993 to 2014. The injury of the pancreas was observed in 33 children. The main causes ofpancreatic trauma were falls from a height (n = 8) and blunt abdominal trauma following bicycle handlebar injury (n = 7). According to scale AASTgrade I injury observed in 17 (52%) children, grade II injury in 9 (27°%), grade IV injury in 2 (6%) and grade V injury in 1 (3%) children. There were no patients with grade III injury. Mild pancreatitis was observed in 9 (27,3°%) children, moderate in 11 (33,3%) and severe in 13 (39.4%) children. The article describes the surgical tactics used in department pediatric surgery MONIKInamed after Vladimirsky M.F. in the treatment of children with post-traumatic pancreatitis and pancreatic fistula formation (PF) and pseudocysts (PC), analyzed the possible errors. As a result, treatment complete recovery was observed in 20 (61%) children, PC and PF were formed in 13 (39%) patients with moderate and severity of pancreatitis. The average hospital stay 29,4 ± 14 (8 to 63 days). The duration of hospital stay of patients with PC and PF was higher, than compared with patients with uncomplicated disease (38,4 ± 14,6 days and 26 days ± 9,5 respectively (p> 0,05)). There were no lethality in the study group.
Keywords: injury of the pancreas; post-traumatic pancreatitis; children; treatment.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 12-17. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17
For correspondence: Sigachev Aleksandr; [email protected] Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 29 April 2015
_Accepted 22 May 2015
Введение
Непосредственное повреждение поджелудочной железы (ПЖ) довольно редко встречается у детей. По данным литературы, этот орган является четвертым по частоте среди паренхиматозных органов, страдающих при травмах [1, 2]. Наиболее часто, в 3-12% случаев, повреждения ПЖ возникают в результате тупой травмы живота и примерно в 1% случаев при проникающих ранениях брюшной полости [1, 3, 4]. Диагностика их может быть сложной и часто запоздалой вследствие ретроперитонеальной локализации ПЖ, неспецифичности симптоматики, а также низкой чувствительности и информативности лабораторных и инструментальных методов исследования в первые часы и сутки после травмы [2, 5]. Тактика лечения до настоящего времени остается дискутабельной. Наиболее грозными осложнениями при травмах ПЖ являются острый панкреатит (ОП), формирование панкреатических свищей (ПС) и псевдокист (ПК).
Цель настоящей работы - описание хирургической тактики лечения детей с посттравматическим панкреатитом, применяемой в отделении детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского». Материал и методы
Ретроспективно изучены истории болезни 125 детей (19 (58%) мальчиков и 14 (42%) девочек) в возрасте от 6 мес до 17 лет (средний возраст 10,3 ± 2,6 года (2,5 - 17,2 года)) с ОП, находившихся на лечении в клинике детской хирургии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского» с 1993 по 2014 г. Травматическое повреждение ПЖ отмечено у 33 детей.
Анализировали следующие параметры: возраст, пол, симптомы, механизм получения травмы, сроки поступления в стационар после получения травмы, степень повреждения ПЖ, сопутствующие повреждения внутренних органов, уровень сывороточных ферментов (амилазы и липазы), результаты применения инструментальных методов исследования (УЗИ, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)), проводимое лечение в стационаре, длительность койко-дня, формирование ПК и наружных ПС и результаты лечения.
Показатели панкреатических ферментов крови амилазы и липазы оценивали при поступлении больного в стационар, на 10-14-е сутки после госпитализации и в момент выписки. Нормальным уровнем панкреатической амилазы сыворотки
крови считали 13-53 ед/л, липазы - 5,6-51,3 ед/л. Превышение нормы более чем в 3 раза определяли как значительное, менее 3 раз - как умеренное.
Степень повреждения ПЖ оценивали на основании полученных данных, включавших результаты УЗИ, МСКТ, а также обнаруженную интраоперационно патологию в соответствии с классификацией органных повреждений Американской ассоциации хирургии травмы (шкала AAST). Диагноз посттравматического панкреатита устанавливали во всех случаях на основании анамнестических (наличие травмы) данных, а также как минимум двух первых из трех следующих признаков: боли в животе, повышения уровня сывороточных панкреатических ферментов крови (амилазы и липазы) в 3 раза и более в сравнении с нормой и характерных изменений при УЗИ и/или МСКТ органов брюшной полости. Степень тяжести панкреатита определяли в соответствии с пересмотренной Атлантской «Классификацией острого панкреатита 2012».
Результаты и обсуждение
При анализе историй болезни отмечено, что более четверти всех пациентов имели травму ПЖ, которая являлась второй по частоте причиной ОП после заболевания желчевыводящих путей (см. рисунок).
Все дети были переведены в отделение детской хирургии МОНИКИ из центральных районных больниц (ЦРБ) Московской области, куда они госпитали-
33%
26%
18%
¡Щ] Желчные пути Травма |-1 ОРВИ
|::: Обострение хронического панкреатита Ш Операции ЭРХПГ
Причины острого панкреатита.
Другие
Оригинальные статьи
Причины травмы
Таблица 1
Причина травмы
Число детей
Удар животом о руль велосипеда Падение с высоты
Удар в живот каким-либо предметом Автотравма Спортивная травма Не установлена
зировались первично непосредственно после получения травмы. 26 (87%) детей были госпитализированы в первые сутки в сроки от 40 мин до 15 ч (среднее время до поступления в стационар 8,5 ± 4,6 ч); 4 ребенка были направлены в стационар в сроки от 2 до 10 дней после получения травмы.
Повреждение ПЖ было диагностировано в пределах 24 ч после госпитализации у 14 (42%) детей. Из них у 10 (71%) пострадавших диагноз был установлен во время оперативного вмешательства, у 4 (29%) основывался на данных МСКТ и УЗИ органов брюшной полости. У 12 (36%) детей диагноз был поставлен с задержкой на сутки и более: у 8 (67%) из них интра-операционно и в 4 (33%) случаях - на основании инструментальных методов исследования. У 7 (21%) пациентов на этапе ЦРБ травма ПЖ не диагностирована.
В соответствии с пересмотренной Атлантской «Классификацией острого панкреатита 2012» панкреатит легкой степени тяжести наблюдался у 9 (27,3%) детей, средней степени тяжести - у 11 (33,3%) и тяжелой степени - у 13 (39,4%) детей.
Как видно из табл. 1, двумя основными причинами травмы ПЖ были падение с высоты (п = 8) и тупая травма живота, полученная вследствие удара животом о руль велосипеда (п = 7), в сумме составившими 50% от всех повреждений. В 7 случаях причина травмы не установлена.
У большинства детей на момент госпитализации ведущим симптомом были боли в животе, локализованные в верхних отделах, но нередко без определенной локализации, разлитые, наблюдавшиеся у всех детей с травмой ПЖ. Тошнота и рвота отмечены у 9 (30%) детей, перитонеальные симптомы - у 6 (20%)
Шкала (ААSТ) тяжести повреждений ПЖ
Таблица 2
Сопутствующие повреждения
Повреждение
Число детей
Травма двенадцатиперстной кишки 6
Травма печени 4
Травма селезенки 4
Повреждение общего желчного протока 3
Разрыв желудка 2
Закрытая черепно-мозговая травма 3
Разрыв большого сальника и брыжейки толстой кишки Травма тонкой кишки Разрыв диафрагмы
Закрытый перелом правой лучевой кости в типичном месте Закрытый перелом левого бедра Ушиб легкого Ушиб почки
пострадавших и в основном у детей младшего возраста - повышение температуры тела, чаще до субфе-брильных цифр, а также задержка стула в единичных случаях.
В большинстве случаев у наблюдавшихся нами детей наряду с травмой ПЖ имела место сочетанная и комбинированная травма (табл. 2). Превалировали повреждения двенадцатиперстной кишки, печени и селезенки. Изолированное повреждение ПЖ было диагностировано в 14 (47%) случаях.
В соответствии со шкалой AAST степень повреждения ПЖ у всех больных изучаемой группы указана в табл. 3. Пациентов с III степенью тяжести среди наблюдавшихся нами больных не было. У 4 детей степень повреждения ПЖ на основании доступной документации достоверно установить не представлялось возможным.
Степень повышения уровней панкреатических ферментов у больных при поступлении, их динамика на 10 - 14-е сутки и при выписке представлены в табл. 4.
Нами не отмечено корреляции между уровнем повышения панкреатических ферментов и степенью тяжести травмы ПЖ, а также тяжестью панкреатита
Таблица 3
Grade Степень
Description Характеристика (описание)
Число детей (%)
III
IV
V
Hematoma Гематома Laceration Разрыв
Hematoma Гематома Laceration Разрыв
Laceration Разрыв
Laceration Разрыв
Minor contusion without duct injury Небольшая контузия без повреждения протока Superficial laceration without duct injury Поверхностный разрыв без повреждения протока
Major contusion without duct injury or tissue loss
Значительная контузия без повреждения протока или утраты ткани
Major laceration without duct injury or tissue loss
Большой разрыв без повреждения протока или утраты ткани
Distal transection or parenchymal/duct injury
Дистальное пересечение или повреждение паренхимы/протока
Proximal transection or parenchymal injury involving ampulla Проксимальное пересечение или повреждение паренхимы, включая ампулу
Massive disruption of pancreatic head
Массивное разрушение головки поджелудочной железы
17 (52)
9 (27)
2 (6) 1 (3)
II
ни в группе больных с неосложненным течением заболевания, ни у пациентов с ПК и ПС.
На первом этапе в ЦРБ был оперирован 21 (64%) ребенок. Лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости и сальниковой сумки была выполнена у 19 (58%) пациентов, у 2 (6%) детей произвели диагностическую лапароскопию. В 60% случаев оперативные вмешательства выполняли по поводу повреждений других органов, при этом в 7 (21%) случаях травма ПЖ во время операции не диагностирована.
В нашей клинике были оперированы 12 (36%) детей, из них повторно 10 (30%). В 55% случаев выполняли релапаротомию в связи с возникновением внутрибрюшных осложнений (абсцессы, спаечная кишечная непроходимость, перитонит и др.), а также после неадекватно выполненных операции в ЦРБ. В качестве иллюстрации неправильной хирургической тактики, приведшей к возникновению ряда осложнений, потребовавших повторных оперативных вмешательств, можно привести случай посттравматического панкреатита у девочки 13 лет с размозжени-ем головки ПЖ и формированием стриктуры интра-панкреатической части холедоха [6]. Девочка была оперирована в экстренном порядке в ЦРБ по месту жительства по поводу тупой травмы живота после падения с высоты 1-го этажа. При лапаротомии на фоне множественных повреждений внутренних органов (повреждение печени, двенадцатиперстной кишки, разрыв сальника) выявлено массивное размозжение головки ПЖ. При этом не была наложена разгрузочная холецистостома, что мы считаем обязательным на этапе ЦРБ при травмах головки ПЖ. Это привело к возникновению желчного перитонита и множественных абсцессов брюшной полости, по поводу чего девочка неоднократно была оперирована в отделении детской хирургии МОНИКИ (наложение холецисто-стомы, вскрытие абсцессов брюшной полости). В последующем при обследовании методами ЭРХПГ и магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) был выявлен стеноз интрапанкреатической части холедоха с его углообразной деформацией, в связи с чем через 8 мес после травмы и купирования явлений панкреатита в нашей клинике выполнена реконструктивная операция - лапаротомия с формированием холедохоеюноанастомоза бок в бок на изолированной петле по Ру, холецистэктомия.
На долю лапароскопических санаций приходилось 20% всех оперативных вмешательств. Показаниями к ним служили признаки ферментативного панкреато-генного перитонита, выпот в сальниковой сумке или брюшной полости, отсутствие эффекта консервативной терапии в течение суток, а также дифференциальная диагностика панкреатита с другими заболеваниями органов брюшной полости. Нужно отметить, что, несмотря на такие несомненные преимущества этих операций, как малая инвазивность и малая трав-матичность, полноценная ревизия брюшной полости, адекватная санация и дренирование забрюшинно-го пространства, сальниковой сумки и области ПЖ может быть технически в гораздо большей степени сложновыполнимой, что повышает риск возникновения осложнений и ведет к повторным оперативным вмешательствам. Поэтому подобные операции долж-
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
_DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-12-17
Оригинальные статьи
Таблица 4
Показатели панкреатических ферментов
Амилаза Липаза
значи- умеренно повышена, число больных (%) значи- умеренно
Сроки исследования тельно повышена, число норма, число больных тельно повышена, число повышена, число норма, число больных
больных (%) (%) больных (%) больных (%) (%)
При госпита- 14 (47) 12 (40) 4 (13) 20 (67) 3 (10) 7 (23)
лизации
10-14-е сутки 8 (27) 10 (30) 12 (40) 12 (40) 1 (3) 17 (57)
При выписке 5 (17) 10 (30) 15 (50) 7 (23) 2 (7) 21 (70)
ны выполняться только в клиниках, имеющих опыт лапароскопических вмешательств. Это можно продемонстрировать следующим примером.
В нашей клинике на этапе освоения лапароскопических операций у мальчика 9 лет с посттравматическим деструктивным панкреатитом, осложненным перитонитом и формированием абсцесса в области сальниковой сумки, трижды выполнялись лапароскопические санации брюшной полости и сальниковой сумки. Однако в дальнейшем в связи с отсутствием положительной динамики и признаками прогресси-рования перитонита была выполнена лапаротомия, во время которой произведено вскрытие сальниковой сумки традиционным способом и дренирование абсцесса, не выявленного при лапароскопии.
Чрескожные пункционные вмешательства с УЗИ-контролем с диагностической, а также лечебной целью выполняли у больных с образовавшимися жидкостными коллекторами и абсцессами в забрюшин-ной и парапанкреатической клетчатке диаметром не менее 5 см.
Все дети с посттравматическим панкреатитом получали комплексную консервативную терапию, направленную на подавление секреторной активности ПЖ и обеспечение ее функционального покоя, восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений кислотно-щелочного баланса, коррекцию иммунного статуса и купирование болевого синдрома. При тяжелом течении заболевания, сопровождающимся длительной интоксикацией, прибегали к активным методам экстракорпоральной детоксика-ции (плазмаферез, гемосорбция).
Противомикробную терапию проводили у всех пациентов с посттравматическим панкреатитом. Препаратами выбора являлись цефалоспорины 3-4-го поколения, аминогликозиды, карбапенемы. Фтор-хинолоны использовали в качестве резерва и назначали детям старшего возраста с тяжелыми формами заболевания и гнойно-септическими осложнениями. Дополнительно назначали растворы метронидазола, действующие на облигатные анаэробы. В комплекс лечения при некротическом панкреатите добавляли противогрибковые препараты. Длительность антибактериальной терапии определялась тяжестью течения заболевания, а смена препаратов проводилась в соответствии с результатами посевов флоры на чувствительность к антибиотикам.
Нутритивная поддержка являлась важной составной частью лечения. Энтеральное питание начинали
Оригинальные статьи
Результаты лечения панкреатита
Таблица 5
Степень тяжести панкреатита Число Степень тяжести повреждения ПЖ по AAST Лечение ПК и ПС
больных, % I II IV V не определена консертивное оперативное
Легкая, 9 (27,3) 7 (17) 1 (3) - - 1 (3) 1 (3) 8 (24)* 0
Средней тяжести 11 (33,3) 8 (24) 2 (6) - - 1 (3) 3 (9) 8 (24) 5 (15)
Тяжелая 13 (39,4) 2 (6) 6 (18) 2 (6) 1 (3) 2 (6) 0 13 (39,4) 8 (24)
Примечание. * - все операции проводили по поводу сопутствующих повреждений органов брюшной полости.
вводить с 7 - 10-х суток при условии улучшения состояния пациента: отсутствия абдоминальных болей, уменьшения лейкоцитоза, снижения уровня панкреатических ферментов крови, отсутствия отрицательной динамики по данным МСКТ и УЗИ брюшной полости. Коррекцию диеты проводили совместно с детским гастроэнтерологом.
В результате лечения полное выздоровление наступило у 20 (61%) детей, ПК и ПС сформировались у 13 (39%) пациентов со средней степенью тяжести и тяжелым течением панкреатита (табл. 5). При этом ПК наблюдались у 7 (21%) детей, ПС - у 4 (12%) и одновременное возникновение ПК и ПС отмечено у 2 (6%) детей.
При лечении ПК и ПС мы придерживались консервативной выжидательной тактики. Всех больных не менее 3 мес лечили консервативно с контролем результатов по данным УЗИ в динамике, а также МСКТ. Закрытие свищей ПЖ происходило в течение нескольких месяцев на фоне комплексной терапии с применением синтетических аналогов соматостатина. Детей выписывали из клиники с функционирующими ПС под наблюдение хирурга по месту жительства, а затем госпитализировали повторно для контроля и коррекции терапии. В ряде случаев производили выскабливание и тампонаду свищей. Таким образом, у всех пациентов с ПС произошло полное их закрытие в сроки от 1 до 3-4 мес после их возникновения без хирургического вмешательства.
У 3 (9%) больных с ПК диаметром менее 5 см оперативного лечения не потребовалось. Полная самопроизвольная их резорбция происходила в срок от нескольких недель до нескольких месяцев на фоне консервативной терапии. Динамика состояния контролировалась периодическим выполнением УЗИ брюшной полости.
У больных с ПК ПЖ диаметром более 5 см операцией выбора была чрескожная пункция под УЗИ-контролем, выполненная у 3 (9%) детей. У 2 из них наблюдался полный регресс образования. У 1 ребенка дважды выполнялось чрескожное дренирование ПК, но в дальнейшем вследствие формирования наружного ПС и персистенцией ПК произведена лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости и ПК с положительным результатом.
В случае длительного персистирования ПК больших размеров без тенденции к их уменьшению, а также ПС с отделяемым более 100 мл/сут вопрос решали в пользу операции внутреннего или наружного дренирования. Эти операции выполнены у 3 (9%) детей. У ребенка с ПК в области тела ПЖ выполнена операция наружного дренирования кисты с последующим выздоровлением. У 2 детей с длительно существо-
вавшими ПК больших размеров, располагавшимися в области головки и тела ПЖ и сообщавшимися с главным панкреатическим протоком, произведены операции внутреннего дренирования - цистогастростомия по Юрашу (1) и цистоеюностомия на изолированной петле по Ру (1) с положительным результатом.
Средний койко-день составил 29,4 ± 14 (8-63) дня. При этом длительность пребывания в стационаре больных с ПК и ПС была больше, чем у пациентов с неосложненным течением заболевания (38,4 ± 14,6 и 26 ± 9,5 дня соответственно (р > 0,05)). Летальные случаи в изучаемой группе отсутствовали.
Выводы
1. Травма ПЖ является одной из ведущих причин возникновения ОП у детей.
2. Диагностика повреждений ПЖ в первые часы и сутки после травмы сложна. Травма ПЖ может оста-тья невыявленной даже при оперативном вмешательстве, особенно на фоне сопутствующих повреждений других органов, что ведет к тактическим и лечебным ошибкам и возникновению осложнений.
3. ОП у детей часто развивается даже после легкой (I - II степень по AAST) травмы ПЖ.
4. При травмах головки ПЖ наложение холеци-стостомы является обязательным на этапе оказания первой квалифицированной хирургической помощи (ЦРБ, ЦГБ).
5. При лечении ПК и наружных ПС ПЖ предпочтение следует отдавать консервативной выжидательной тактике с контролем результатов лечения по данным УЗИ и МСКТ в течение не менее 3 мес от момента их возникновения.
6. Хирургическое лечение показано при длительно существующих ПК больших размеров, сообщающихся с главным панкреатическим протоком, а также у больных с ПС при отсутствии эффекта консервативной терапии и выделении более 100 мл/сут панкреатического сока.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Juric I., Pogorelic Z., Biocic M., Todoric D., FurlanD., Susnjar T. Management of blunt pancreatic trauma in children. Surg. Today. 2009; 39(2): 115-9.
2. Maeda K., Ono S., Baba K., Kawahara I. Management of blunt pancreatic trauma in children. Pediatr. Surg. Int. 2013; 29(10): 1019-22.
3. Matsuno W.C/, Huang C.J., Garcia N.M., Roy L.C., Davis J. Amylase and lipase measurements in paediatric patients with traumatic pancreatic injuries. Injury. 2009; 40(1): 66-71.
4. Takishima T., Sugimoto K., Asari Y., Kikuno T., Hirata M., Kakita A. et al. Characteristics of pancreatic injury in children: a comparison with such injury in adults. J. Pediatr. Surg. 1996; 31(7): 896-900.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2016; 20(1)
DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-17-19
5. Bradley E.L. 3rd, Young P.R. Jr, Chang M.C., Allen J.E., Baker C.C., Meredith W. et al. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann. Surg. 1998; 227(6): 861-9.
6. Машков А. Е., Пыхтеев Д. А., Щербина В. И., Сигачев А. В. Редкий случай повреждения интрапанкреатической части холедоха с формированием его стриктуры у девочки 13 лет. Детская хирургия. 2014; 5: 45-8.
REFERENCES
1. Juric I., Pogorelic Z., Biocic M., Todoric D., FurlanD., Susnjar T. Management of blunt pancreatic trauma in children. Surg. Today. 2009; 39(2): 115-9.
2. Maeda K., Ono S., Baba K., Kawahara I. Management of blunt pancreatic trauma in children. Pediatr. Surg. Int. 2013; 29(10): 1019-22.
Оригинальные статьи
3. Matsuno W.C/, Huang C.J., Garcia N.M., Roy L.C., Davis J. Amylase and lipase measurements in paediatric patients with traumatic pancreatic injuries. Injury. 2009; 40(1): 66-71.
4. Takishima T., Sugimoto K., Asari Y., Kikuno T., Hirata M., Kakita A. et al. Characteristics of pancreatic injury in children: a comparison with such injury in adults. J. Pediatr. Surg. 1996; 31(7): 896-900.
5. Bradley E.L. 3rd, Young P.R. Jr, Chang M.C., Allen J.E., Baker C.C., Meredith W. et al. Diagnosis and initial management of blunt pancreatic trauma: guidelines from a multiinstitutional review. Ann. Surg. 1998; 227(6): 861-9.
6. Mashkov A.E., Pyckhteev D.A., Shcherbina V.I., SigachevA.V. A rare case of injury to the intrapancreatic part of choledoch with its formation in a 13 year-old girl. Detskayakhirurgiya. 2014; 5: 45-8. (in Russian)
Поступила 29 апреля 2015 Принята в печать 28 мая 2015
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.613-003.7-089.879-073.432
Акопян А.В., Зоркин С.Н., Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М., Воробьева Л.Е., Зеликович Е.И., Цыгина Е.Н., Шахновский Д. С., Маликов Ш.Г.
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ ДЕЗИНТЕГРАЦИИ КОНКРЕМЕНТОВ ПОЧЕК ПРИ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛИТОТРИПСИИ У ДЕТЕЙ
ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», 119991, Москва
При дистанционной литотрипсии (ДЛТ) для контроля за расположением камней и правильным нацеливанием ударной волны используют рентгенологический (рентгеноскопический) и ультразвуковые методы визуализации. На этапах проведения сеансов ДЛТ осуществляется строгий контроль за динамикой дезинтеграции конкремента с использованием ультразвукового метода. Однако ультразвуковой и рентгеноскопические методы не всегда позволяют определять состояние конкремента в процессе сеанса и выявлять признаки разрушения. Наш метод контроля дезинтеграции конкремента почек при ДЛТ у детей дает возможность обнаружить признаки разрушения, выражающиеся в снижении плотности камня, соответственно уменьшать энергию и количество ударно-волновых импульсов, сокращать длительность сеанса литотрипсии.
Ключевые слова: дистанционная литотрипсия; ультразвуковой контроль; компьютерная томография; уролитиаз; дети.
Для цитирования: Детская хирургия. 2016; 20 (1): 17-19. DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-17-19 Для корреспонденции: Зоркин Сергей Николаевич, [email protected] : Zorkin Sergey., [email protected]
Akopyan A.V., Zorkin S.N., Dvoryakovsky I.V., Dvoryakovskaya G.M., Vorob'eva L.E., Zelikovich E.I., Tsygina E.N., Shakhnovsky D.S., Malikov Sh.G.
NEW OPPORTUNITIES FOR ULTRASOUND CONTROL OF DISINTEGRATION OF RENAL CONCREMENTS DURING REMOTE LITHOTRIPSY IN CHILDREN Research Centre of Children s Health, Moscow
During the lithotripsy, to control the position of stones and proper targeting of the shock waves are used X-ray (fluoroscopy) and ultrasound imaging techniques. On the stages of lithotripsy sessions to closely monitor the dynamics of the disintegration of the calculus is used an ultrasound technique. However, ultrasound and fluoroscopic techniques are not always able to determine the status of a stone in the process of extracorporeal lithotripsy session and to detect signs of disintegration. Our method of controlling the disintegration of kidney stones during SWL in children allows identifying the signs of destruction (reduction of the density of the stone), decreasing the amount of energy and number of shock-wave pulses accordingly and reducing the duration of a session of lithotripsy.
Keywords: extracorporeal shock wave lithotripsy; ultrasonic testing; computed tomography; urolithiasis; children.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2016; 20 (1): 17-19. (In Russ.). DOI: 10.18821/1560-9510-2016-20-1-17-19
For correspondence: Zorkin Sergey; [email protected] Conflict of interest. The authors declare no cjnflict of interest.
Funding. The study hald no spousorship.
Received 24 June 2015 Accepted 24 September 2015
Введение
Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет широкое распространение, и во многих странах мира отмечена тенденция к росту заболеваемости. Общепризнано, что монотерапия с применением дистанционной ли-тотрипсии (ДЛТ) является минимально инвазивным методом лечения [1].
При проведении ДЛТ для контроля за расположением камней и правильным нацеливанием ударной волны используют рентгенологический (рентгеноскопический) и ультразвуковые методы визуализации.
Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять только рентгено-позитивные конкременты. По сравнению с традиционными методами лучевой диагностики (ультразвуковое исследование (УЗИ), экскреторная урография) двухэнергетическая компьютерная томография (КТ) с трехмерными реконструкциями изображений представляет собой высокоинформативный метод диагностики МКБ. Основными особенностями современных методов компьютерной визуализации являются
