CC BY
57
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.37-001-089.168.1-06
ПРИЧИНЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
В. Э. Шнейдер
ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России
(г. Новосибирск)
Проведен сравнительный анализ причин неблагоприятных исходов хирургического лечения 257-ми пострадавших с травматическими повреждениями поджелудочной железы. Специфические послеоперационные осложнения диагностированы в 73,9 % случаев, а специфическая летальность составила 9,7 %. Выявлено, что герметичное ушивание ран поджелудочной железы, неадекватное дренирование сальниковой сумки и отсутствие медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита статистически значимо увеличивают количество специфических осложнений у данной категории пациентов.
Ключевые слова: травматические повреждения поджелудочной железы, послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность.
Шнейдер Владимир Эдуардович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия», e-mail: [email protected]
Введение. Результаты хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы (ТППЖ) нельзя назвать удовлетворительными. Сохраняется высокий процент летальных исходов. По данным отечественных и зарубежных исследователей, он составляет от 13,8 до 39,4 % всех прооперированных пострадавших с данным видом повреждения [1-4]. При этом число смертельных исходов от специфических для ТППЖ причин не так велико. Специфическая послеоперационная летальность в настоящее время, по данным литературы, составляет от 2,0 до 23,5 % случаев [5-7]. Из-за высокой протеолитической активности панкреатического сока специфические осложнения в виде послеоперационного панкреатита и его последствий возникают практически после каждого хирургического вмешательства [8-10]. В среднем частота специфических послеоперационных осложнений колеблется от 25,9 до 85,7 %
[11-13].
Каковы же пути улучшения результатов лечения? Для ответа на это вопрос необходимо выявить те факторы, которые наиболее часто встречались у пациентов с неблагоприятными исходами оперативного лечения. Уменьшить количество осложнений и связанных с ними летальных исходов можно путем совершенствования тактики хирургического лечения, т. е. выбора такого объема операции, который соответствует данному повреждению и состоянию пострадавшего, и, во-вторых, за счет использования таких способов оперативного пособия, которые сопровождаются наименьшим количеством неблагоприятных исходов. Все это относится к хирургической профилактике.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось проведение анализа причин неблагоприятных исходов оперативного лечения ТППЖ.
Материалы и методы исследования. Выполнен ретроспективный анализ результатов лечения пациентов с ТППЖ, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «ОКБ № 2» г. Тюмени в период с 1990 по 2006 год.
Учитывали специфические послеоперационные осложнения (СПО), такие как травматический панкреатит и панкреонекроз, ферментативный перитонит, инфильтрат и флегмона забрюшинного пространства, панкреатогенные абсцессы и жидкостные скопления брюшной полости, аррозивное кровотечение, панкреатические свищи. Летальность делили на специфическую (СПЛ), т. е. причиной смерти больного были СПО и неспецифическую, не связанную непосредственно с травмой поджелудочной железы (ПЖ).
Критерии включения в исследования были возраст пострадавших не менее 18 лет, выполнение экстренного хирургического вмешательства по поводу ТППЖ. Из исследования исключены пациенты, поступившие в крайне тяжелом состоянии и умершие в раннем послеоперационном периоде (48 часов) от травматического шока и последствий тяжелой сочетанной травмы, а также пострадавшие, поступивших в сроки более суток с явлениями травматического панкреатита и его осложнениями.
Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов STATISTICA 10 и SPSS-21. Исследование взаимосвязи между парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа таблиц сопряжённости и критерия Пирсона х2 [14]. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза.
Результаты исследования и их обсуждение. Всего в исследование вошло 257 прооперированных пострадавших с ТППЖ. У 190 (73,9 %) пациентов в послеоперационном периоде были диагностированы специфические осложнения. Наиболее часто развивались деструктивный панкреатит (48,6 %), отечная форма послеоперационного панкреатита и панкреатические свищи (по 25,3 %). Ранняя послеоперационная летальность, связанная с травматическим шоком, не учитывалась в работе. Позднее 48 часов после вмешательства умерло 55 пациентов. СПЛ составила 9,7 %, неспецифическая — 11,7 %.
Рассмотрим взаимосвязь различных видов оперативных вмешательств, выполненных пациентам с ТППЖ, с возникновением СПО и летальности (табл. 1). Меньше всего
осложнений и летальных исходов было в группе, где выполнялось просто дренирование зоны повреждения. Это связано с тем, что данный объем операции выполняется в основном у пострадавших с легкими и среднетяжелыми повреждениями ПЖ. При сложных оперативных вмешательствах закономерно увеличение количества осложнений и летальных исходов.
Таблица 1
Непосредственные результаты оперативных вмешательств, выполненных по поводу травматических повреждений ПЖ
Операция Количество больных, п (%) СПО1, п (%) СПЛ2, п (%)
Дренирование сальниковой сумки 131 (51,0) 81 (61,8) 7 (5,3)
Ушивание ран ПЖ 100 (38,9) 86 (86,0) 14 (14,0)
Дистальная резекция ПЖ 7 (2,7) 6 (85,7) 3 (42,9)
ПЕА3 19 (7,4) 17 (89,5) 1 (5,3)
Всего 257 (100,0) 190 (73,9) 25 (9,7)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнения; 2 — специфическая послеоперационная летальность; 3 — панкреатоеюноанастомоз
Но почему при наложении швов на рану такой же высокий процент СПО, как и при дистальной резекции ПЖ и формировании панкреатоеюноанастомоза (ПЕА)? Остановку кровотечения при ранениях и частичных разрывах ПЖ в 90-х годах мы выполняли путем наложения П- или Z-образных швов. Затем решено было отказаться от герметичного ушивания раны, и гемостаз стали осуществлять путем наложения прецизионного шва на кровоточащий сосуд без захвата большого количества паренхимы или путем наложения швов параллельно краям раны. Влияние герметичного ушивания раны на развитие специфических осложнений и летальности представлено в табл. 2.
Таблица 2
Сравнительный анализ специфических осложнений и летальности в зависимости от способа наложения швов на рану ПЖ
Способ наложения швов Количество больных, п (%) СПО1, п (%) СПЛ2, п (%)
Герметичное ушивание ран 79 (30,7) 73 (92,4) 12 (15,2)
Без герметичного ушивания 21 (8,2) 13 (61,9) 2 (9,5)
Значение уровня р — 0,001 0,756
Всего 100 (42,8) 86 (86,0) 14 (14,0)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнений, х2 = 10,410, df = 1, р = 0,001, 2 — специфическая послеоперационная летальность, х2 = 0,097, df = 1, р = 0,756
Исключив наложение П- и Z-образных швов на рану, мы добились статистически значимого снижения процента СПО. Таким образом, данный фактор можно считать предиктором осложнений.
Несмотря на то, что при простом дренировании сальниковой сумки наименьшее количество осложнений, процент СПО не может удовлетворить. Мы решили исследовать
взаимосвязь развития неблагоприятных исходов со способом дренирования сальниковой сумки и видом используемых для этого дренажей.
У части пациентов выполнялось закрытое дренирование сальниковой сумки. При этом дренажи подводятся к месту повреждения через контрапертуру в брюшной полости и далее через естественное отверстие (Винслово) или специально сформированное в малом сальнике, желудочно-ободочной связке или брыжейке поперечно-ободочной кишки. При открытом дренировании — дренажи вводили через оментобурсостому, сформированную путем подшивания краев отверстия в желудочно-ободочной связке к краям отверстия, оставленного в срединной ране. В табл. 3 представлены результаты хирургического лечения в зависимости от способа дренирования сальниковой сумки.
Таблица 3
Сравнительный анализ результатов хирургического вмешательства в зависимости от способа дренирования сальниковой сумки
Способ дренирования сальниковой сумки Количество больных, п (%) СПО1, п (%) СПЛ2, п (%)
Открытое 51 (38,9) 40 (78,4) 4 (7,8)
Закрытое 80 (61,1) 41 (51,3) 3 (3,8)
Значение уровня р — 0,003 0,537
Всего 131 (51,0) 81 (61,8) 7 (5,3)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнений, х2 = 8,633, df = 1, р = 0,003, 2 — специфическая послеоперационная летальность, х2 = 0,381, df = 1, р = 0,537
Оказалось, что формирование оментобурсостомы статистически значимо увеличивает количество осложнений. Кроме того, удлиняет сроки госпитализации и реабилитации пациентов. Но у части пострадавших мы считаем открытое дренирование обоснованным — это, в основном, пациенты с нарушением целостности главного панкреатического протока и с высокой вероятностью развития деструктивного панкреатита. У пациентов с гнойными осложнениями открытое дренирование позволяет лучше осуществлять местные санационные мероприятия.
Для дренирования зоны повреждения использовали три вида дренажей — это марлевые тампоны, «сигарообразные» дренажи Пенроуза и полые силиконовые трубки. В табл. 4 представлены результаты хирургического лечения в зависимости от вида используемых для этого дренажей. В первую группу (полые дренажи) включены пострадавшие, у которых для дренирования использовались только силиконовые трубки. У пациентов с дренажами Пенроуза и тампонами почти всегда дополнительно использовались полые дренажи.
Применение силиконовых трубок привело к значительно меньшему количеству СПО. В связи с большим количеством осложнений мы в последнее время практически полностью отказались от использования тампонов и дренажей Пенроуза при свежей травме ПЖ.
Таблица 4
Сравнительный анализ результатов хирургического вмешательства в зависимости от вида используемых дренажей
Вид дренажа Количество больных, п (%) СПО1, п (%) СПЛ2, п (%)
Полые дренажи 49 (37,4) 16 (32,7) 1 (2,0)
Дренажи Пенроуза «сигары» 49 (37,4) 36 (73,5) 3 (6,1)
Тампоны 33 (25,2) 29 (87,9) 3 (9,1)
Значение уровня р — 0,000 0,362
Всего 131 (51,0) 81 (61,8) 7 (5,3)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнений, х2 = 29,976, df = 2, р < 0,0001, 2 — специфическая послеоперационная летальность, х2 = 2,032, df = 2, р = 0,362
Таким образом, исходя из анализа результатов дренирования сальниковой сумки, можно рекомендовать для большинства пациентов использование закрытого дренирования зоны повреждения полыми силиконовыми дренажами. Формирование оментобурсостомы обосновано при высоком риске таких осложнений как свищи, инфицированный деструктивный панкреатит и другие гнойные осложнения. Применение тампонов строго ограничено необходимостью остановки кровотечения при нестабильном гемостазе, чаще всего у пациентов, которым выполняется тактика контроля повреждений, а дренажи Пенроуза используются при лечении гнойных осложнений. Неадекватное дренирование способствует увеличению количества СПО.
Мы отметили, что использование медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита привело к значимому сокращению деструктивных форм этого осложнения и панкреатических свищей. Она заключалась в назначении антисекреторных препаратов (Н2-блокаторы, 5-фторурацил, октреотид), антиферментных препаратов (контрикал, трасилол, гордокс, аминокапроновая кислота), спазмолитиков и продленной перидуральной анестезии. Значимость медикаментозной профилактики подтверждают результаты сравнительного анализа (табл. 5).
Таблица 5
Сравнительный анализ результатов хирургического вмешательства при назначении медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита
Медикаментозная профилактика Количество больных, п (%) СПО1, п (%) СПЛ2, п (%)
Проводилась 81 (31,6) 45 (55,6) 4 (4,9)
Не проводилась 176 (68,5) 145 (82,4) 21 (11,9)
Значение уровня р — 0,000 0,126
Всего 257 (100,0) 190 (73,9) 25 (9,7)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнений, х2 = 19,350, df = 2, р < 0,0001, 2 — специфическая послеоперационная летальность, х2 = 2,344, df = 1, р = 0,126
В группе пострадавших, у которых использовались средства медикаментозной профилактики, осложнения развивались в 1,5 раза реже. Широко дискутируемый вопрос о необходимости применения для профилактики и лечения панкреатита препаратов аналогов соматостатина, по нашему мнению, остается неразрешенным.
Для профилактики панкреатита в послеоперационном периоде мы назначали октреотид (ЗАО «Фарм-Синтез») в рекомендованной дозировке (100 мкг 3 раза в сутки в течение 5-ти суток). Данные сравнительного анализа не выявили статистически значимых
преимуществ этих препаратов перед медикаментозной профилактикой традиционными лекарственными средствами (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительный анализ результатов хирургического вмешательства в зависимости от назначения октреотида
Медикаментозная профилактика Количество больных, п (%) СПО1, n (%) СПЛ2, n (%)
С октреотидом 20 (24,7) 9 (45,0) 2 (10,0)
Без октреотида 61 (75,3) 36 (59,0) 2 (3,9)
Значение уровня р — 0,403 0,542
Всего 81 (100,0) 45 (55,6) 3 (3,7)
Примечание: 1 — специфические послеоперационные осложнений, х2 = 0,698, df = 1, р = 0,403, 2 — специфическая послеоперационная летальность, х2 = 0,371, df = 1, р = 0,542
Заключение. Таким образом, основными причинами СПО, по данным нашего исследования, можно назвать герметичное ушивание раны, неадекватное дренирование сальниковой сумки и отсутствие медикаментозной профилактики послеоперационного панкреатита. Проведение мероприятий хирургической и медикаментозной профилактики может статистически значимо сократить количество неблагоприятных исходов хирургического лечения ТППЖ, особенно у пациентов с повреждениями легкой степени.
Данный вопрос требует дальнейшего исследования. Следует рассмотреть выявленные факторы риска в сочетании с другими предикторами осложнений и летальных исходов. Для этого потребуется проведение многомерного статистического анализа.
Список литературы
1. Волков Д. Б. Хирургическая тактика при механических повреждениях поджелудочной железы : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 / Д. Б. Волков. — СПб., 2005.
— 23 с.
2. Григорьев Е. Г. Хирургия изолированных и сочетанных повреждений поджелудочной железы / Е. Г. Григорьев, Р. И. Расулов, В. Н. Махутов. — Новосибирск : Наука ; Иркутск : НЦРВХ СО РАМН, 2010. — 152 с.
3. Khan M. A. The management of pancreatic trauma / M. A. Khan, I. Cameron // J. R. Army Med. Corps. — 2010. — Vol. 156, N 4. — Р. 221-227.
4. Krige J. E. J. Operative strategies in pancreatic trauma — keep it safe and simple / J. E. J. Krige, S. R. Thomson // S. Afr. J. Surg. — 2011. — Vol. 49, N 3. — Р. 106-109.
5. Саклаков В. С. Диагностика и классификация повреждений поджелудочной железы / В. С. Саклаков // хирургия. — 2004. — № 3. — С. 10-12.
6. Endoscopic management of pancreatic duct disruption following a bullet injury : a case report / M. Rastogi, B. P. Singh, A. Rafiq [et al.] // JOP. — 2009. — Vol. 10, N 3. — Р. 318-320.
7. Impact of a defined management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury / J. P. Sharpe, L. J. Magnotti, J. A. Weinberg [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012.
— Vol. 72, N 1. — Р. 100-105.
8. Хальзов А. В. Хирургическое лечение полного поперечного разрыва поджелудочной железы / А. В. Хальзов, С. Г. Штофин, В. Л. Хальзов // Анналы хирург. гепатологии.
— 2004. — Т. 9, № 2. — С. 198.
9. Management of blunt duodenal and pancreatic injuries in children (about a series
of 8 cases) / L. Ben Hassine, N. Boughanmi, W. Douira [et al.] // Tunis Med. — 2010.
— Vol. 88, N 8. — Р. 586-592.
10. Fisher M. Evolving management of pancreatic injury / M. Fisher, K. Brasel // Curr. Opin. Crit. Care. — 2011. — Vol. 17, N 6. — Р. 613-617.
11. Винник Ю. С. Результаты хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы / Ю. С. Винник, С. В. Миллер, С. П. Мухин // Красноярск : Изд-во Красноярской гос. мед. академии, 2005. — 4 с.
12. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal trauma: outcome, course, and treatment algorithm / M. Heuer, B. Hussmann, R. Lefering [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. — 2011. — N 7. — Р. 1067-1076.
13. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma / A. Wolf, J. Bernhardt, M. Patrzyk, C. D. Heidecke // Surg. Endosc.
— 2005. — Vol. 19, N 5. — Р. 665-669.
14. Ланг Т. А. Как описывать статистику в медицине. Руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик ; пер. c англ. под ред. В. П. Леонова.
— М. : Практическая Медицина, 2011. — 480 с.
REASONS OF FAILURES OF SURGICAL TREATMENT AT PANCREAS TRAUMATIC INJURIES
V. E. Schneider
SBEIHPE «Tyumen State Medical University» of Ministry of Health (Novosibirsk c.)
The comparative analysis of the reasons of surgical treatment failures of 257 patients with traumatic injuries of pancreas is carried out. Specific postoperative complications are diagnosed in 73,9% of cases, and the specific lethality made 9,7%. It is revealed that the tight suture of pancreas wounds, inadequate drainage of omental bag and lack of medicamental prophylaxis of postoperative pancreatitis statistically significantly enlarge number of specific complications at this category of patients.
Keywords: traumatic injuries of pancreas, postoperative complications, postoperative lethality.
About authors:
Schneider Vladimir Eduardovich — candidate of medical science, assistant professor of hospital surgery chair at SBEI HPE «Tyumen State Medical University» of Ministry of Health, e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Volkov D. B. Surgical tactics at mechanical injuries of pancreas: theses. ... cand. of medical science: 14.00.27 / D.B. Volkov. — SPb., 2005. — 23 P.
2. Grigoriev E. G. Surgery of isolated and combined injuries of pancreas / E. G. Grigoriev,
R. I. Rasulov, V. N. Makhutov. — Novosibirsk: Science; Irkutsk: SCRCS of SB RAMS, 2010.
— 152 P.
3. Khan M. A. The management of pancreatic trauma / M. A. Khan, I. Cameron // J. R. Army Med. Corps. — 2010. — Vol. 156, N 4. — P. 221-227.
4. Krige J. E. J. Operative strategies in pancreatic trauma — keep it safe and simple / J. E. J. Krige, S. R. Thomson // S. Afr. J. Surg. — 2011. — Vol. 49, N 3. — P. 106-109.
5. Saklakov V. S. Diagnostics and classification of pancreas injuries / V. S. Saklakov // Surgery.
— 2004. — № 3. — P. 10-12.
6. Endoscopic management of pancreatic duct disruption following a bullet injury : a case report / M. Rastogi, B. P. Singh, A. Rafiq [et al.] // JOP. — 2009. — Vol. 10, N 3. — P. 318-320.
7. Impact of a defined management algorithm on outcome after traumatic pancreatic injury / J. P. Sharpe, L. J. Magnotti, J. A. Weinberg [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012.
— Vol. 72, N 1. — P. 100-105.
8. Khalzov A. V. Surgical treatment of complete transversal separation of pancreas / A. V. Khalzov, S. G. Shtofin, V. L. Khalzov // Annals of surgical hepathologies. — 2004. — V. 9, № 2. — P. 198.
9. Management of blunt duodenal and pancreatic injuries in children (about a series of 8 cases) / L. Ben Hassine, N. Boughanmi, W. Douira [et al.] // Tunis Med. — 2010.
- Vol. 88, N 8. - P. 586-592.
10. Fisher M. Evolving management of pancreatic injury / M. Fisher, K. Brasel // Curr. Opin. Crit. Care. - 2011. - Vol. 17, N 6. - P. 613-617.
11. Vinnik Y. S. Results of surgical treatment of patients with pancreas injury / Y. S. Vinnik, S. V. Miller, S. P. Mukhin // Krasnoyarsk: Publishing house of Krasnoyarsk State Medical Academy, 2005. - 4 P.
12. Pancreatic injury in 284 patients with severe abdominal trauma: outcome, course, and treatment algorithm / M. Heuer, B. Hussmann, R. Lefering [et al.] // Langenbecks Arch. Surg. - 2011. - N 7. - P. 1067-1076.
13. The value of endoscopic diagnosis and the treatment of pancreas injuries following blunt abdominal trauma / A. Wolf, J. Bernhardt, M. Patrzyk, C. D. Heidecke // Surg. Endosc.
- 2005. - Vol. 19, N 5. - P. 665-669.
14. Lang T. A. How to describe statistics in medicine. Guidance for authors, editors and reviewers /T . A. Lang, M. Sesik; translation from English under the editorship
of V. P. Leonov. - M.: Applied medicine, 2011. - 480 P.
