CC BY
17
Статья поступила в редакцию 18.04.2014 г.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ МЕТОДОМ ЭЛЕКТРОСВАРКИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
EFFECTIVENESS OF PANCREATIC RUPTURES TREATMENT USING ELECTRO-WELDING IN PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Горбенко К.В. Gorbenko K.V.
Харьковский национальный медицинский университет, Kharkov National Medical University,
г. Харьков, Украина Kharkov, Ukraine
Целью работы было определение эффективности метода электросварки при лечении разрывов поджелудочной железы у пациентов с политравмой.
Материалы и методы. Исследование выполнено на базе отделения политравмы и анестезиологии Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медпомощи им. А.И. Мещанинова. Проанализированы 27 случаев травмы поджелудочной железы за период с 2002 по 2012 г. Для определения тяжести травмы использовали шкалу ISS (Inju-ryseverity score). Контрольную группу составили 15 больных, у которых были применены стандартные методы лечения. В основную группу были включены 12 больных, у которых был использован новый метод хирургического лечения.
Результаты. Проанализированы основные проблемы хирургического лечения травматических повреждений поджелудочной железы. Определена эффективность метода электросварки при лечении больных с разрывами поджелудочной железы. Применение аппарата ЕК 300М1 при лечении разрывов поджелудочной железы у пациентов основной группы способствовало достоверному снижению уровня посттравматических панкреатитов в сравнении с контрольной группой (25 % против 66,6 %). Выводы. Использование предложенного метода позволяет восстановить анатомическую целостность железы, обеспечить гемостаз при сокращении времени хирургического вмешательства и уменьшить риск послеоперационных панкреатогенных осложнений, в частности посттравматического панкреатита.
Ключевые слова: поджелудочная железа; травма; панкреатит; электросварка; коагуляция.
Objective - to determine the effectiveness of the electro-welding method in the treatment of pancreatic ruptures in patients with polytrauma.
Materials and methods. The study was performed on the base of polytrauma department in Kharkov municipal clinical hospital of emergency care by the name of A.I. Meshchaninov. 27 cases of pancreatic ruptures were analyzed for the period from 2002 till 2012. For estimation of injury severity ISS was used. The control group consisted of 15 patients treated with the standard techniques. The main group included 12 patients with using the new surgical technique.
Results. The main problems of pancreatic trauma surgical treatment were analyzed. The effectiveness of the new method of electro-welding in patients with pancreatic ruptures was defined. Using EK 300M1 in treatment of pancreatic ruptures in patients from the main group showed the significant reduction of posttraumatic pancreatitis compared to the control group (25 % vs 66,6 %).
Conclusions. It is determined that using the proposed method can restore the anatomical integrity of the gland, provide hemostasis while reducing the time of surgery and reduce occurrence of pancreatogenic postoperative complications, such as posttraumatic pancreatitis.
Key words: pancreas; trauma; pancreatitis; electro-welding; coagulation.
В структуре современного политравматизма повреждения поджелудочной железы встречаются в 45-54 % случаев сочетанной травмы [1, 2]. Инвалидизация вследствие травм поджелудочной железы достигает 30-40 %, летальность — 934 % в разных случаях [3, 4]. Ранняя смертность чаще всего является следствием неконтролируемого кровотечения, а поздняя — сепсиса и сопутствующей полиорганной недостаточности. В то же время летальность, которая связана непосредственно с повреждением поджелудочной железы, составляет 2-17 % [5, 6].
№ 2 [июнь]
На сегодня не существует единой признанной хирургической тактики при разрывах поджелудочной железы. До 80-х годов объем оперативного вмешательства включал обязательное ушивание участков разрывов с последующим тампонированием и дренированием места травмы. При этом частота посттравматического панкреатита достигала 67 %, а летальность в целом — 21 % [1, 7].
В последнее десятилетие не рекомендуется ушивать участки разрывов в случае отсутствия кровотечения. Считается, что ушивание раны не способствует первичной регене-
^ 37
рации дефекта, а увеличивает местные нарушения кровообращения, способствует развитию панкреоне-кроза, посттравматического панкреатита, панкреатических свищей и других панкреатогенных осложнений. Наложение швов на ткань поджелудочной железы осуществляют только в отдельных случаях, с целью гемостаза [6].
В условиях повышенного риска развития послеоперационных осложнений альтернативой зашиванию разрывов поджелудочной железы может быть соединение мягких тканей с помощью высокочастотного электротока — электросварки.
Образование сварочного соединения базируется на эффекте электротермической денатурации белковых молекул [8]. При влиянии электротока невысокого напряжения частично разрушаются клеточные мембраны, вследствие чего выделяется белковая жидкость. За счет коагуляции белка ткани слипаются — «свариваются». Через определенное время морфологическая структура ткани восстанавливается, поэтому рубца в обычном понимании этого слова на прооперированном органе не остается. Температура в зоне сварки — 60-70°C [9].
По сравнению с традиционными методами хирургического лечения использование электросварки позволяет сократить время операции и кровопотерю. Швы от сварки легче заживают, и в дальнейшем это способствует уменьшению затрат на лечебные препараты, в частности на наркотические средства [9].
Целью нашей работы было определение эффективности метода электросварки при лечении разрывов поджелудочной железы у пациентов с политравмой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование выполнено на базе отделения политравмы и анестезиологии Харьковской городской клинической больницы скорой и неотложной медпомощи им. А.И. Мещанинова. Проанализированы 27 случаев травмы поджелудочной железы за период с 2002 по 2012 г. Основными критериями для включения в исследование было наличие разрыва поджелудочной железы. Условиями отбора пациентов для исследования было отсутствие в анамнезе хронической патологии панкреато-дуодено-билиарной зоны, болезней крови, отягощенной наследственности, заболеваний сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации. Для определения тяжести травмы использовали шкалу ISS (Injury severity score) [10]. Контрольную группу составили 15 больных, у которых были применены стандартные методы лечения. В основную группу были включены 12 больных, у которых был использован новый метод хирургического лечения.
Все пациенты дали свое согласие на участие в исследовании. Проведенные исследования соответствовали этическим стандартам биоэтической комиссии ХНМУ, разработанными в соответствии с Хель-синской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и со стандартными положениямипо вопросам этики МЗ Украины № 690 от 23.09.2009 г.
Всем пациентам с повреждениями поджелудочной железы выполняли холецистостомию, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, интубацию кишечника. У пациентов контрольной группы швы на поджелудочную железу накладывали лишь при нестабильном гемостазе, используя атравма-тические материалы. У пациентов основной группы для создания гемостаза и восстановления анатомической целостности поджелудочной железы использовали высокочастотный электрокоагулятор ЕК 300М1 производства Института электросварки им. Е.О. Патона НАН Украины (рис.).
Схематично основные этапы, происходящие при сварке мягких тканей, могут быть описаны следующим образом. Поврежденные участки поджелудочной железы или кровеносные сосуды сжимаются своими поверхностными слоями с
Рисунок
Электрокоагулятор ЕК 300М1 Figure
Electric coagulator ЕК 300М1
помощью сварочного инструмента. Дальше хирург сжимает участок, который сваривается, с помощью электродов и включает аппарат в автоматическом режиме «СВАРКА». Процесс сварки и экспозиция пропускания тока устанавливается автоматической системой управления. После отключения энергии захваченная ткань освобождается.
Действие метода сварки базируется на эффекте структурного соединения молекул под влиянием электротермомеханического воздействия. Чтобы восстановление физиологической функции разрушенного органа протекало быстро и не вызывало осложнений, программой задается минимум теплового вложения, необходимого для соединения тканей.
Использование аппарата ЕК 300М1 не нуждается в применении шовного материала, позволяет существенно упростить и сократить хирургическое вмешательство при разрыве поджелудочной железы, уменьшить риск возникновения послеоперационных осложнений [11].
Эффективность предложенного метода оценивали по его влиянию на уровень осложнений и летальности у больных с травмами поджелудочной железы.
Для оценки репрезентативности основной и контрольной групп было выполнено их сравнение по полу и тяжести повреждения ПЖ с исполь-
зованием точного критерия Фишера. Для сравнения групп по возрасту и тяжести травмы использовали критерий Стьюдента, при этом данные представляли в виде средней (М) и ошибки средней (м).
Статистическую обработку полученных данных при оценке эффективности нового метода хирургического лечения проводили с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05 [12].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Как видно из данных, приведенных в таблице 1, по основным характеристикам основная и контрольная группы не имели статистически значимых отличий.
Анализ результатов хирургического лечения больных с разрывами ПЖ показал (табл. 2), что пан-креатогенные осложнения возникли у 20 пациентов (74 %), среди которых самое большое количество (51,9 %) было обусловлено развитием посттравматического панкреатита, 7,5 % составили псевдокисты, 3,7 % — флегмона забрюшинного пространства, 11,1 % — абсцессы сальниковой сумки и поддиафраг-мального пространства. Летальность составила 11,1 %, она была следствием острой полиорганной недостаточности и статистически не отличалась по группам: основная группа — 8,3 % (1 пациент), контрольная группа — 13,3 % (2 пациента). Применение аппарата ЕК 300М1 при лечении разрывов поджелудочной железы способствовало достоверному сни-
жению уровня посттравматических панкреатитов в сравнении с контрольной группой (25 % против 66,6 %). Сравнительный анализ других осложнений (псевдокиста, флегмона, абсцессы) не установил существенного различия между контрольной и основной группами (табл. 2).
Приводим собственное клиническое наблюдение больного с разрывом поджелудочной железы, в лечении которого был применен метод электросварки аппаратом ЕК 300М1.
Больной К., 24 лет, № истории болезни 39714, поступил в отделение политравмы ХГКБСНМП 18.01.2011 г. с диагнозом: «Закрытая абдоминальная травма. Разрыв селезенки. Поверхностный разрыв поджелудочной железы в области хвоста. Гемоперитонеум 2-3 ст.»
Таблица 1
Характеристика групп больных с разрывами поджелудочной железы
Table 1
Characteristics of patient groups with pancreatic disruptions
Показатель Indicator Основная группа Main group (n = 12) Контрольная группа Control group (n = 15) P
Возраст, годы (M ± m) Age, years (M ± m) 36,33 ± 3,15 33,53 ± 3,23 0,55
Мужчины Male 9 (75 %) 11 (73,3 %) 1
ISS, баллы (M ± m) Points (M ± m) 22,50 ± 1,40 24,87 ± 1,24 0,22
Степень повреждения поджелудочной железы > II Pancreas injury degree > II 5 (41,6 %) 6 (40 %) 1
Таблица 2
Панкреатогенные осложнения и летальность у больных с разрывами поджелудочной железы
Table 2
Pancreatogenic complications and mortality in patients with pancreatic disruptions
Показатель Indicator Основная группа Main group (n = 12) Контрольная группа Control group (n = 15) Всего Total (n = 27) P
Посттравматический панкреатит Posttraumatic pancreatitis 3 (25 %)* 10 (66,6 %) 13 (48,1 %) 0,05
Псевдокиста Pseudocyst 0 2 (13,3 %) 2 (7,4 %) -
Флегмона забрюшинного пространства Retroperitoneal phlegmon 0 1 (6,7 %) 1 (3,7 %) -
Поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс сальниковой сумки Subdiaphragmatic abscess, omental abscess 1 (8,3 %) 2 (13,3 %) 3 (11,1 %) 1
Летальность Mortality 1 (8,3 %) 2 (13,3 %) 3 (11,1 %) 1
Примечание: * - отличие между группами статистически достоверно, P < 0.05 Note: * - difference between groups is statistically-valid, P < 0.05
№ 2 [июнь] 2014
Была выполнена лапаротомия, при ревизии сальниковой сумки определили поверхностный разрыв поджелудочной железы без признаков повреждения главного протока, кровотечение из железы. При ревизии брюшной полости определили разрыв селезенки по висцеральной поверхности глубиной до 3 см. Были выполнены спленэктомия, гемостаз и сварка разрыва поджелудочной железы с помощью аппарата ЕК 300М1, контактная холецисто-стома, трансназальная интубация кишечника, дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Ушивание поджелудочной железы не проводилось.
Течение послеоперационного периода не сопровождалось серьез-
ными осложнениями. Кишечная перистальтика появилась на 3-и сутки.
Лабораторные показате-
ли — 1-е сутки: амилаза крови
— 41 мг/(с л), общий билирубин — 15,24 мкмоль/л, глюкоза
— 9,7 ммоль/л; 3-и сутки: амилаза крови — 10,9 мг/(с л), общий билирубин — 11, 26 мкмоль/ л, глюкоза — 7,3 ммоль/л; 15-е сутки: амилаза крови — 22,1 мг/(с л), общий билирубин
— 10,21 мкмоль/л, глюкоза — 6,7 ммоль/л.
В общую палату больной был переведен на 10-е сутки. На контрольном УЗИ органов брюшной полости состояние поджелудочной железы удовлетворительное, при-
знаки псевдокист, инфильтрации, абсцессов не выявлены. После выздоровления на 20-е сутки больной был выписан в удовлетворительном состоянии.
ВЫВОДЫ:
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение метода электросварки при разрыве поджелудочной железы у пациентов с политравмой позволяет восстановить анатомическую целостность, обеспечить гемостаз при сокращении времени хирургического вмешательства и уменьшить риск послеоперационных панкреатогенных осложнений, в частности посттравматического панкреатита.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
Degiannis E, Glapa M, Loukogeorgakis SP, Smith MD. Management of pancreatic trauma. Injury. 2008; 39: 21-29. Rickard MJ, Brohi K, Bautz PC. Pancreatic and duodenal injuries: keep it simple. ANZ J. Surg. 2005; 75: 581-586. Gupta A, Stuhlfaut JW, Fleming KW, Lucey BC, Soto JA. Blunt trauma of the pancreas and biliary tract: a multimodality imaging approach to diagnosis. Radiographics. 2004; 24: 1381-1395. Al-Ahmadi K, Ahmed N. Outcomes after pancreatic trauma: experience at a single institution. Can. J. Surg. 2008; 51 (2): 118-124. Debi U, Kaur R, Prasad KK, Sinha SK, Sinha A, Singh K. Pancreatic trauma: A concise review. World J. Gastroenterol. 2013; 19 (47): 9003-9011.
Teslenko SN. Closed injuries to the pancreas. Kharkov surgical school. 2009; (4.1): 295-298. Russian (Тесленко С.Н. Закрытые травмы поджелудочной железы // Харювська xipypri4Ha школа. 2009. № 4.1. С. 295-298.)
Ahmed N, Vernick JJ. Pancreatic injury. South Med. J. 2009; 102 (12): 53-56.
Ivanova ON, Kunkin DD. Fifth International seminar "New directions of research in the field of welding living soft tissue". Automatic welding. 2011; (1): 63-64. Russian (Иванова О.Н., Кункин Д.Д. Пятый международный семинар "Новые направления исследований в области сварки живых мягких тканей" // Автоматическая сварка. 2011. № 1. С. 63-64.)
Ivanov YV, Shablovsky OR, Beloglyadov IA, Solovyev NA. Possibilities of using welding techniques in surgery. In: Actual issues of surgery : the materials from IX scientific practical conference of surgeons of Federal Medical and Biological Agency of Russia. Severodvinsk, 2008. p. 103-104. Russian (Иванов Ю.В., Шаблов-ский O.P., Белоглядов И.А., Соловьев H.A. Возможности использования сварочных технологий в хирургии // Актуальные вопросы хирургии : материалы IX научно-практической конференции врачей хирургов ФМБА России. Северодвинск, 2008. С. 103-104.)
10. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The Injury Severity Score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 1974; 14 (3): 187196.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
11. Beloglyadov IA, Ivanov YV, Vorobyev VN. Using the universal welding complex EK-300M1 in laparoscopic cholecystectomy. In: Organization of high tech medical assistance in multi-profile hospital : the collection of scientific works dedicated to 40th anniversary of Central Military Clinical Hospital by the name of A.A. Vishnevsky. Krasnogorsk, 2008. p. 54. Russian (Белоглядов И.А., Иванов Ю.В., Воробьев В.Н. Использование универсального сварочного комплекса ЕК-300М1 при лапароскопической холецистэктомии // Организация высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильном стационаре : сборник научных трудов, по-свящ. 40-летию ФГУ ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ. Красногорск, 2008. С. 54.)
12. Glants S. Biomedical Statistics : translated from english. Moscow: Practice Publ., 1999. 459 p. Russian (Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. М. : Практика, 1999. 459 с.)
Сведения об авторе:
Горбенко К.В., аспирант кафедры хирургии № 1, ХНМУ, г. Харьков, Украина.
Information about author:
Gorbenko K.V., postgraduate of surgery chair #1, Kharkov National Medical University, Kharkov, Ukraine.
E
Адрес для переписки:
Горбенко К.В., ул. Отакара Яроша 15-84, Харьков, Украина, 61045 Тел.: +380 (50) 643-95-01 E-mail: [email protected]
Address for correspondence:
Gorbenko K.V., Otara Yarosha St., 15-84, Kharkov, Ukraine, 61045 Tel: +380 (50) 643-95-01 E-mail: [email protected]
m
