CC BY
21
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.37-002.4-022.1-089
БОЙКО В.В., ГОРБЕНКО КВ., Б1ЛЕЦБКИЙ A.B. Харювський нацюнальний медичний унверситет
ЕФЕКТИВНЮТЬ НОВОГО МЕТОДУ AiKYBAHHß ХВОРИХ 3 УШКОДЖЕННЯМ П^ШАУНКОВОТ ЗААОЗИ ПРИ ПОAiТРABМi
Резюме. Визначено ефективтсть нового способу хiрургiчного лжування 1з застосуванням у хворих удо-сконаленого методу блокади тдшлунково'г' залози, ушкодженог при полiтравмi. Встановлено, що вико-ристання запропонованого методу дозволяв зменшити виникнення тсляоперацшних панкреатогенних ускладнень, а саме посттравматичного панкреатиту, що в одтею з головних причин iнвалiдизацii та смертностi хворих.
Ключовi слова: тдшлункова залоза, травма, панкреатит, холецистостомЬя.
Л^вання травми тдшлунково! залози е актуальною проблемою хiрурril ушкоджень, що обу-мовлено не тгльки ростом травматизму, але й труд-нощами л^вання потерпших, великою кшьюстю ускладнень та високою летальшстю. Якщо в 70-т роки ушкодження пщшлунково! залози становили 1—2 % уах травм органiв черевно! порожнини, то сьогоднi 1х частота збгльшилась до 15—20 % [4, 5].
Анатомiчнi особливостi пщшлунково! залози ви-значають складнiсть дiагностики ушкоджень i тяж-кiсть перебiгу патологiчного процесу при и травмi [2]. Основним ускладненням ушкодження панкре-атично! паренхiми е посттравматичний панкреатит, що найбшьш часто виникае на тлi удару органа [6]. За наявними даними, при травмi пщшлунково! залози вш розвиваеться в 28—100 % спостережень, мае рiзнi морфолопчш форми й супроводжуеться ура-женням заочеревинно! клiтковини рiзного ступеня вираженостi [3, 5].
Основними причинами летальност при ушко-дженнi пщшлунково! залози, що досягае 50 %, залишаються арозивна кровотеча й полюрганна недостатнiсть, пов'язаш iз залученням у запаль-ний процес заочеревинного простору та сепсисом [7, 8].
Профшактика посттравматичного панкреатиту проводиться пад час втручання i в шсляоперацш-ному перiодi. Для запобтання його розвитку забез-печуеться стан функщонального спокою пщшлунково! залози шляхом виключення патологiчного впливу парасимпатично! iннервацГl. З цiею метою проводять обколювання пщшлунково! залози роз-чином мiсцевого анестетика з антибютиком та антиферментом, внутрiшньовенне введения шпбь торiв протеаз контрикалу та гордоксу, цитостатика 5-фторурацила, спазмолитикiв, постшну аспiрацiю шлункового вмiсту через зонд у шсляоперацшному перiодi, новока!новi блокади [1, 6].
Незважаючи на юнування в сучаснiй медици-hí багатьох методiв блокади пгдшлунково! залози, вони не завжди забезпечують достатне знеболю-вання хворих та профiлактику панкреатогенних ускладнень при полггравмь
Метою роботи було визначення ефективностi нового способу хiрургiчного лiкування iз застосу-ванням у хворих удосконаленого методу блокади шдшлунково'! залози, ушкоджено'1 при полiтравмi.
Матер1али та методи досл1дження
Дослiдження виконано на базi вщдглення по-лггравми та анестезюлогп на 12 л1жок íнтенсивноï терапп для хворих iз поеднаною травмою Харюв-ськоï мюь^ клiнiчноï лiкарнi швидкоï i невщ-кладноï медичноï допомоги ím. А.1. Мещанiнова. Проаналiзовано 100 випадкíв травм пщшлунково'! залози за 2002—2012 рр. Основним ^rn^ieM включення в дослщження була наявнíсть травми пíдшлунковоï залози, верифíкована пíд час оперативного втручання. Умовою вíдбору пащенлв для дослíдження була вíдсутнíсть в анамнезi хро-нíчноï патологИ панкреатодуоденобiлiарноï зони, хвороб кровí, обтяжено1 спадковосп, захворювань серцево-судинно1 системи у стадп декомпенсаций цукрового дíабету, алкоголíзму. Для визначення тяжкост травми використовували шкалу ISS (Injury Severity Score) [9], стутнь ушкодження пiдшлунковоï залози характеризували за класи-фíкацíeю AIS [1]. Контрольну групу становили 59 хворих, у яких були застосоваш стандартш методи лжування. До основно1 групи було включено 41 хворого, у яких було використано новий метод хь рурпчного лíкування.
© Бойко В.В., Горбенко К.В., Бшецький A.B., 2G13 © «Медицит невiдклaдних статв», 2G13 © Зaслaвський О.Ю., 2G13
Оригинальные исследования / Original Researches
Для ощнки репрезентативност основно! та контрольно! груп зроблено !х порiвняння за стат-тю та тяжшстю ушкодження пщшлунково! залози з використанням критерiю %2, за вiком та тяжшстю травм — за допомогою критерiю Стьюдента. Як видно з даних, наведених у табл. 1, за основними характеристиками основна та контрольна групи не мали статистично значимих вщмшностей.
Пащентам обох груп залежно вiд типу ушкодження оргашв черевно! порожнини виконувалися спленектомiя, ушивання розривiв печшки, великого сальника, нирок, кишечника та його серози з подальшою штубащею кишечника, холецистос-томiею, дренуванням сальниково! сумки, черевно! порожнини. У 6 хворих iз повним розривом тша пщшлунково! залози була виконана !"! дистальна ре-зекцiя.
Постраждалим iз травмою опорно-рухового апа-рату проводилася травматологiчна корекцiя при тяжких ушкодженнях у скороченому обсязi малош-вазивним способом, в iнших випадках — металоос-теосинтез, накладення апарата Ызарова, ампутацiя кiнцiвок. При наявност торакально! травми — пунк-ц1я або дренування плеврально! порожнини за Бю-лау, торакотомiя з ушиванням дiафрагми та мж-реберно! артер!!. При наявностi черепно-мозково! травми — первинне хiрургiчне оброблення ран.
Запропонований нами споаб лiкування хворих iз ушкодженнями пщшлунково! залози доповню-вав стандартний метод (виконання холецистек-томп, дренування сальниково! сумки та черевно! порожнини), а також включав двоетапне введення мюцевого анестетика, причому перший етап здш-снюеться iнтраоперацiйно, шляхом шфшьтрування парапанкреатично! клiтковини розчином мюцевого анестетика, а другий — у шсляоперацшному перю-дi. На першому етат уводили 0,75% розчин нарот-ну 40—60 мл, на другому етат — 0,75% розчин наро-тну 5—10 мл крiзь холецистостому протягом 10 дiб кожнi 12 годин.
Ефективнють запропонованого методу ощнюва-ли за його впливом на рiвень ускладнень та леталь-шсть у хворих iз травмами пщшлунково! залози.
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням критерго вщповщносп %2.
Таблиця 1. Характеристика груп хворих з ушкодженнями п'щшлунково'1 залози
Показник Основна група (n = 41) Контрольна група (n = 59) P
BiK, роки (M ± m) 37,80 ± 1,85 33,63 ± 1,43 0,074
Чоловти, n (%) 32 (78) 44 (74,6) 0,87
ISS, бали (M ± m) 25,10 ± 0,81 26,44 ± 0,80 0,26
СтупЫь ушкодження пщшлунково!' залози > II, n (%) 5 (12,1) 6 (10,2) 0,99
I
Таблиця 2. Панкреатогенн1 ускладнення та летальнсть у хворих з ушкодженнями пщшлунково'1 залози, n (%)
Показник Основна група (n = 41) Контрольна група (П = 59) Усього (n = 100) P
Посттрав-матичний панкреатит 17 (41,5)* 43 (72,9) 60 (60) 0,002
Псевдошста 1 (2,4) 3 (5,0) 4 (4) 0,51
Флегмона за-очеревинного простору 0 2 (3,4) 2 (2) 0,23
Пдфафраг-мальний аб-сцес, абсцес сальниково! сумки 1 (2,4) 2 (3,4) 3 (3) 0,78
Летальнють 4(9,7) 8 (13,6) 12 (12) 0,57
Резудьтати
Анaлiз результапв хiрургiчного л^вання хворих iз травмою пщшлунково! залози показав (табл. 2), що пaнкреaтогеннi ускладнення виникли у 69 пащ-ентiв (69 %), серед яких найбшьша кiлькiсть (60 %) була обумовлена розвитком посттравматичного панкреатиту, 4 % становили псевдоюсти, 2 % — флегмона позаочеревинного простору, 3 % — аб-сцеси сальниково! сумки та шдадафрагмального простору. Летальшсть, що становила 12 %, була на-слiдком гостро! полюрганно! недостатносп й статистично не вiдрiзнялaся по групах: основна гру-па — 9,7 % (4 пащента), контрольна група — 13,6 % (8 пащенпв).
Застосування нового методу блокади пщшлунково! залози сприяло вiрогiдному зниженню рiвня посттравматичних панкреатипв порiвняно з контрольною групою (41,5 % проти 72,9 %). Порiвняль-ний aнaлiз iнших ускладнень (псевдоюста, флегмона, абсцеси) не встановив суттево! рiзницi мж контрольною та основною групами.
Висновок
Таким чином, застосування у хворих удоско-наленого методу блокади пщшлунково! залози, ушкоджено! при полiтрaвмi, дозволяе зменшити виникнення пiсляоперaцiйних панкреатогенних ускладнень, а саме посттравматичного панкреатиту, що е одшею з головних причин швалщизацп та смертностi хворих.
Список д1тератури
1. Бойко В.В. Закрита травма живота / В.В. Бойко, М.Г. Кононенко. — Хартв, 2008. — 528 с.
2. Волкова Ю.В. Причины возникновения посттравматического панкреатита у пострадавших с травмой поджелудочной железы при политравме [Текст]/ Ю.В. Волкова // Быь, знебо-лювання i ттенсивна тератя. — 2006. — № 1(д). — С. 76-78.
160
Медицина неотложных состояний, ISSN 2224-0586
№ 6 (53) • 2013
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
3. Демидов В.А. Лечение травм поджелудочной железы [Текст]/В.А. Демидов, Д.Л. Челноков// Острые и неотложные состояния в практике врача. — 2009. — № 3. — С. 33-35
4. Замятин П.Н. Выбор хирургической тактики у пострадавших с политравмой при доминирующем повреждении полых органов живота, диафрагмы и поджелудочной железы [Текст]/ П.Н. Замятин //КлМчна хiрургiя. — 2004. — № 8. — С. 26-28.
5. Молитвословов А.Б. Хирургия поджелудочной железы: острый панкреатит, травмы поджелудочной железы. Трансплантация поджелудочной железы. Травматические повреждения поджелудочной железы // Рус. мед. ж. — 1996. — Т. 4, № 3. — С. 54-59.
6. Хижняк А.А. Новый подход к интенсивной терапии травмы поджелудочной железы и посттравматического пан-
креатита при политравме [Текст]/ А.А. Хижняк, Ю.В. Волкова, Е.Л. Борисова // Хартвська хiрургiчна школа. — 2007. — № 1(24). — С. 77-81.
7. Degiannis E, Glapa M., Loukogeorgakis S.P., Smith M.D. // Management of pancreatic trauma. — Injury 2008. — 39. — 21-9.
8. Kao L.S. Predictors of morbidity after traumatic pancreatic injury/ Kao L.S., Bulger E.M., Parks D.L., Byrd G.F. // J. Trauma. — 2003. — 55. — P. 898-905.
9. Velmahos G.C., Tabbara M., Gross R., Willette P., Hirsch E., Burke P. et al. Blunt pancreatoduodenal injury: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (Re-CONECT) //Arch. Surg. — 2009. — 144. — 413-9.
Отримано 09.08.13 □
Бойко В.В., Горбенко К.В., Белецкий A.B. Харковский национальный медицинский университет
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВОГО МЕТОДА АЕЧЕНИЯ БОАЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПОДЖЕАУДОЧНОЙ ЖЕАЕЗЫ ПРИ ПОАИТРАВМЕ
Резюме. Определена эффективность нового метода хирургического лечения с применением у больных усовершенствованного метода блокады поджелудочной железы, поврежденной при политравме. Установлено, что использование предложенного метода позволяет уменьшить возникновение послеоперационных панкреатогенных осложнений, а именно посттравматического панкреатита, который является одной из главных причин инвалидиза-ции и смертности больных.
Ключевые слова: поджелудочная железа, травма, панкреатит, холецистостомия.
Boyko V.V., Gorbenko K.V., BiletskyA.V.
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
THE EFFECTIVENESS OF A NEW METHOD OF TREATMENT OF PATIENTS WITH LESION OF THE PANCREAS IN MULTIPLE TRAUMA
Summary. We determined the efficiency of the new method of surgical treatment with the use in patients of improved method of the blockade of the pancreas, damaged in multiple trauma. It is found that the use of the proposed method can reduce the occurrence of postoperative pancreatogenic complications, namely post-traumatic pancreatitis, which is one of the main causes of disability and mortality of patients.
Key words: pancreas, trauma, pancreatitis, cholecystostomy.
