CC BY
23https://cloi.org/10.26442/26586630.2019.3.190598
Клинический случай
Лапароскопическая цистоеюностомия у 4-летней девочки с псевдокистой поджелудочной железы больших размеров
Ю.Ю. Соколов*12, А.М. Ефременков12, Г.Т. Туманян1, Д.В. Антонов3, М.Г. Джилавян2, Е.А. Столяренко2, Р.А. Ахматов1
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации, Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России,
Пермь, Россия
*sokolov-surg@yanCex.ru
Аннотация
Кистозные образования поджелудочной железы у детей встречаются относительно редко. В большинстве случаев диагностируются лишенные эпителиальной выстилки псевдокисты, возникающие после повреждений или воспалений паренхимы железы. В настоящее время существует множество хирургических методов лечения панкреатических псевдокист. Методы открытых хирургических вмешательств становятся все менее популярными благодаря широкому применению лапароскопии и внутрипросветной эндоскопии. В статье представлено клиническое наблюдение девочки 4 лет с идеопатической псевдокистой поджелудочной железы больших размеров. Девочке проведена лапароскопическая цистоеюностомия на отключенной по Ру петле. Выбранный метод лечения позволил провести полноценную ревизию брюшной полости и полости кисты, обеспечил надежное длительное дренирование содержимого в просвет желудочно-кишечного тракта, привел к выздоровлению и отсутствию рецидива. Ключевые слова: дети, поджелудочная железа, псевдокиста поджелудочной железы.
Для цитирования: Соколов Ю.Ю., Ефременков А.М., Туманян Г.Т. и др. Лапароскопическая цистоеюностомия у 4-летней девочки с псевдокистой поджелудочной железы больших размеров. Педиатрия. Consilium Medicum. 2019; 3: 78-81. DOI: 10.26442/26586630.2019.3.190598
Clinical Case
Laparoscopic cyst jejunostomy for large pancreatic pseudocyst in a 4-year-old girl
Yurii Yu. Sokolov*1'2, Artem M. Efremenkov12, Grachik T. Tumanian1, Dmitrii V. Antonov3, Mane G. Dzhilavian2, Elena A. Stolyarenko2, Roman A. Akhmatov1
1Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
2Central Clinical Hospital of the General Management Department of the President of Russian Federation,
Moscow, Russia;
3Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia *sokolov-surg@yandex.ru
Abstract
Cystic formations of the pancreas in children are relatively rare. In most cases, pseudocysts lacking an epithelial lining, arising after injury or inflammation of the gland parenchyma, are diagnosed. Currently, there are many surgical treatments for pancreatic pseudocysts. Methods of an open surgery are becoming less and less popular due to the widespread use of laparoscopy and intraluminal endoscopy. The article presents a clinical observation of a 4-year-old girl with a large idiopathic pancreatic pseudocyst. The girl underwent laparoscopic Roux-en-Y cysto-jejunostomy. The selected treatment method allowed to conduct a full revision of the abdominal cavity and cyst cavity, ensured reliable long-term drainage of the contents into the lumen of the gastrointestinal tract, led to recovery and the absence of relapse. Key words: children, pancreas, pancreatic pseudocyst.
For citation: Sokolov Yu.Yu., Efremenkov A.M., Tumanian G.T. et al. Laparoscopic cyst jejunostomy for large pancreatic pseudocyst in a 4-year-old girl. Pediatrics. Consilium Medicum. 2019; 3: 78-81. DOI: 10.26442/226586630.2019.3.190598
Псевдокисты поджелудочной железы (ПЖ) у детей остаются редкими клиническими наблюдениями. Возникающие вследствие повреждения или воспаления жидкостные скопления вокруг ПЖ в течение 6-10 нед инкапсулируются, что приводит к образованию в сальниковой сумке кисты с лишенной эпителиальной выстилки фиброзной капсулой [1, 2]. Как правило, кистозные образования размерами до 4-6 см в диаметре не имеют специфических симптомов. Увеличение размера псевдокисты свыше 6 см приводит к сдавлению окружающих органов с развитием болевого синдрома, дисфагии и частичной кишечной непроходимости. Установить этиологию псевдокисты ПЖ в каждом конкретном клиническом наблюдении не всегда представляется возможным, и в
этом случае говорят об идиопатических панкреатических псевдокистах [3].
Представляем наше клиническое наблюдение девочки 4 лет с идиопатической пседокистой ПЖ больших размеров.
В детское хирургическое отделение ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации госпитализирована девочка 4 лет с жалобами на асимметричное увеличение живота. Из анамнеза известно, что симптомы появились полгода назад. Травму живота или эпизоды болей в животе в анамнезе родители отрицают. Ребенок от 3-й беременности, естественных преждевременных родов на сроке 32—33 нед. Масса тела при рождении 2300 г Рост и психомоторное развитие с отставанием от физио-
логических норм. Консультирована медицинским генетиком — генетических синдромов не выявлено. Для исключения мукополисахаридоза взят анализ на определение ферментной активности Ь-идуронидазы в сухих пятнах крови — отрицательный.
При поступлении: обращают на себя внимание асимметрия и выраженное увеличение в размерах за счет верхних отделов живота (рис. 1). Пальпаторно определяется объемное образование размерами 18x16 см, мягкоэластической консистенции, малосме-щаемое. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) в проекции ПЖ определяется кистозное образование размерами 150x120x160 мм, со стенкой до 2,5 мм и однородным содержимым. По данным спиральной компьютерной томографии: в верхне-сред-них отделах брюшной полости, с преимущественной латерализацией влево, определяется объемное однокамерное кистозное образование округлой формы с четкими ровными контурами, размерами до 14 см в диаметре, плотностью содержимого 10-16Ни, с толщиной стенки до 03 см. Образование компримирует левую долю печени, оттесняя прилежащие петли кишечника каудально, желчный пузырь — латерально; желудок, селезенку и ПЖ - кзади (нельзя исключить, что образование исходит из ПЖ). Признаков увеличения регионарных лимфоузлов, свободного газа и жидкости в исследуемой зоне не выявлено (рис. 2).
С предоперационным диагнозом: «Киста брюшной полости Псевдокиста поджелудочной железы?» ребенок был оперирован. Выполнена операция: лапароскопическое наложение позадиободочного цистоеюноанасто-моза на отключенной петле по Ру, дренирование брюшной полости. При лапароскопии вскрыта передняя стенка кисты, эвакуировано 1,5 л светлой, слегка мутноватой жидкости (амилаза в жидкости — 134 000 ЕД); рис. 3. Стенка кисты направлена на гистологическое исследование, при котором установлено, что эпителиальная выстилка отсутствует. При осмотре полости кисты: стенка гладкая, блестящая, панкреатических секвестров нет. Начальная петля тощей кишки экстрапе-ритонизирована через дугообразно расширенный до 2 см околопупочный троакарный доступ. Открытым способом сформирована Ру-петля длиной до 20 см. Вновь наложен карбоксиперитонеум и операция продолжена в лапароскопическом варианте. Сформирован цистоею-ноанастомоз «бок в бок» длиной 3 см непрерывным швом нитями викрил 4/0 (рис. 4)- Область цистоеюно-ана-стомоза дренирована дренажом Блэйка. Троакары удалены. Раны ушиты. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Дренаж удален на 7-е сутки. В удовлетворительном состоянии девочка выписана домой. Катамнез прослежен около 1 года, поздних послеоперационных: осложнений не отмечено.
Обсуждение
Кистозные образования ПЖ в детском возрасте представляют собой в основном неопухолевые образования, из которых 75% приходится на так называемые ложные кисты или псевдокисты. В остальных случаях панкреатические кисты являются результатом нарушения эмбрионального развития либо имеют паразитарный или опухолевый характер [3]. Кисты ПЖ чаще встречаются у детей старшей возрастной группы, однако описаны случаи ложных кист ПЖ у новорожденных [4].
Этиология панкреатических псевдокист у детей чаще всего связана с травматическими повреждениями ПЖ, реже - с воспалительными изменениями в ткани железы на фоне течения острого или обострения хронического панкреатита. Однако установить этиологию кисты, как и в нашем клиническом наблюдении, не всегда представляется возможным.
Клинические проявления псевдокист ПЖ до определенного момента обусловлены течением воспалительного процесса в ПЖ. При достижении значимого объема в зависимости от локализации псевдокисты
Рис. 2. Спиральная компьютерная томография брюшной полости. Fig. 2. Spiral computed tomography of the abdominal cavity.
могут вызывать боль, кишечную непроходимость из-за компримирования соседних органов, тошноту, рвоту, механическую желтуху в связи со сдавлением общего желчного протока [2, 3]. В нашем наблюдении панкреатическая киста локализовалась по передней поверхности железы, оттесняла желудок, толстый кишечник, не вызывая кишечной непроходимости, и только при достижении больших размеров стала обращать на себя внимание при осмотре живота. Кроме описанных осложнений имеются сообщения наблюдений нагноения, разрыва, кровотечения в просвет кисты [5].
Основным методом диагностики панкреатических кист у детей является трансабдоминальное УЗИ. Исследование в большинстве случаев позволяет оценить размеры, топографию образования, толщину стенки и содержимое кисты. Однако при крупных кистозных об-
Рис. 3. Содержимое полости кисты. Fig. 3. The contents of the cyst cavity.
Рис. 4. Лапароскопия. Наложенный цистоеюноанастомоз. Fig. 4. Laparoscopy. Superimposed cystojejunoastomosis.
разованиях, как в нашем наблюдении, установить связь жидкостного образования с каким-либо органом не всегда удается. Наиболее информативным методом визуализации кистозного образования брюшной полости является компьютерная томография. Данное исследование позволяет установить точные размеры, локализацию и взаимоотношение с окружающими органами. Использование перорального и/или внутривенного контрастирования позволяет повысить информативность диагностики [2, 3]. Для определения взаимосвязи кисты с главным панкреатическим протоком рекомендуется выполнение магнитно-резонансной хо-лангиопанкреатографии. Кроме этого, по однородности МР-сигнала можно судить о наличии тканевого детрита в просвете кисты [3, 5].
Тактические подходы к терапии псевдокист ПЖ определяются сроками возникновения, размерами, ло-
кализацией и клиническими проявлениями. На ранних стадиях формирования панкреатических псевдокист при отсутствии болевого синдрома и интенсивного роста (при размерах до 6 см) может применяться консервативное лечение, которое обычно бывает эффективным [6].
При неэффективности консервативной терапии, а также при кистах, существующих более 3-6 мес, с хорошо сформированной стенкой применяют хирургические методы лечения. К настоящему времени существует множество вариантов лечения псевдокист ПЖ. Все применяемые на современном этапе хирургические методики подразделяются на операции дренирования и радикального удаления кисты. При выполнении дренирующих операций отток содержимого кисты может быть либо наружный, либо внутренний -в просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Чрескожное наружное дренирование под контролем УЗИ или лапароскопии в настоящее время применяется при несформированных быстро растущих псевдокистах и парапанкреатических жидкостных скоплениях. При сформированных панкреатических псевдокистах данный метод в большом проценте случаев приводит к рецидиву, а при наличии сообщения полости кисты с протоковой системой ПЖ может способствовать образованию панкреатичекого свища [7, 8].
Операции внутреннего дренирования заключаются в наложении соустья между полостью кисты и просветом ЖКТ (желудком, двенадцатиперстной кишкой или тощей кишкой) [9, 10].
У педиатрических пациентов наиболее применимы оперативные вмешательства внутреннего дренирования путем наложения цистогастро- или цистоеюно-анастомоза. В последние годы появляются единичные публикации о выполнении этих операций из лапароскопического доступа. Анастомозирование отключенной петли по Ру со стенкой кисты позволяет обеспечить надежный длительный дренаж содержимого в просвет ЖКТ, имеет низкий процент рецидивов и более короткую длительность госпитализации в сравнении с наружным дренированием. Все это послужило основанием к выбору данного метода лечения у нашего пациента. Кроме того, лапароскопия позволяет провести полноценную ревизию брюшной полости и кистозного образования с осмотром просвета кисты и некрсеквестрэктомией в случаях постнекротических кист. Применение этого метода оправдано при затруднительной дифференциальной диагностике с кистоз-ными удвоениями ЖКТ больших размеров. Цистоею-ноанастомоз является операцией выбора при энтеро-кистах больших размеров. Данные вмешательства в низком проценте случаев могут осложняться анасто-мозитом и несостоятельностью анастомозов [2].
С расширением возможностей внутрипросветной эндоскопии появились методики эндоскопического трансгастрального или трансдуоденального дренирования полости панкреатических псевдокист. Данные методы быстро стали популярными в практике взрослых хирургов из-за высокой эффективности, безопасности и миниинвазивности. В последнее время появляются публикации применения этих вмешательств у детей. Эндоскопические процедуры могут осложняться кровотечением, перфорацией кишечника, блокировкой и миграцией стента и рецидивом кисты, а также имеют ограничения при толщине стенки более 1,0 см и локализации кисты в головке или перешейке ПЖ [5, 11, 12].
Одним из методов хирургического лечения являются радикальные оперативные вмешательства по удалению панкреатических псевдокист. При локализации кисты в области хвоста ПЖ может быть выполнена дисталь-ная резекция ПЖ с сохранением селезеночных сосудов. При расположении в теле или перешейке ПЖ -секторальная (центральная) резекция ПЖ с наложением дистального панкреатоеюноанастомоза. Данные виды оперативных вмешательств при псевдокистах
ПЖ применимы при подозрении на кистозные новообразования и другую этиологию кист. Существуют единичные публикации о выполнении подобных операций у детей лапароскопическим доступом [1].
Таким образом, из всего многообразия предложенных методов лечения панкреатических псевдокист операцией выбора в нашем наблюдении у ребенка раннего возраста с кистой сальниковой сумки больших размеров явилось лапароскопическое наложение ци-стоеюноанастомоза на отключенной петле по Ру. Данная методика позволила в миниинвазивном варианте провести полноценную ревизию брюшной полости, обеспечила надежное длительное дренирование кисты в просвет ЖКТ, привела к раннему выздоровлению и отсутствию рецидива.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.
Литература/References
1. Anadolulua A, Kafadarb MT, Gokc MA, Anadolulud Z. Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy with splenic vessel preservation for pancreatic pseudocyst in a 10-year-old boy. J Pediatr Surg Case Rep 2018; 34: 10-2.
2. Yoder SM, Rothenberg S, Tsao K et al. Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2009; 19 (1): 37-40.
3. Visser BC, Muthusamy VR, Yeh BM et al. Diagnostic evaluation of cystic pancreatic lesions. HPB (Oxford) 2008; 10 (1): 63-9.
4. Alzaiem M, Zaiem F, Zaiem F. Congenital pancreatic pseudocyst presenting as neonatal ascites J Ped Surg Case Reports 2016; 11: 44-6.
5. Ramos-Gonzaleza GJ, Medfordb SD, Kima HB. Transduodenal cystoduodenostomy for pancreatic pseudocyst in two young children. J Pediatr Surg Case Rep 2018; 34: 20-2.
6. Цуман В.Г., Машков А.Е., Сигачев А.В. и др. Тактика лечения детей с острым панкреатитом, осложненным панкреатическими свищами и псевдокистами. Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2016; 4 (2): 6-12.
[Tsuman V.G., Mashkov A.E., Sigachev A.V. et al. Taktika lecheniia detei s ostrym pan-kreatitom, oslozhnennym pankreaticheskimi svishchami i psevdokistami. Ros. vestn. detskoi khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2016; 4 (2): 6-12 (in Russian).]
7. Saad DF, Gow KW, Cabbabe S et al. Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts in children. J Pediatr Surg 2005; 40: 13-7.
8. Haluszka O, Campbell A, Horvath K. Endoscopic management of pancreatic pseu-docyst in children. Gastrointest Endosc 2002; 55: 128-31.
9. Bhattacharya D, Ammori BJ. Minimally invasive approaches to the management of pancreatic pseudocysts: review of the literature. Surg Laparosc Endosc Percutaneous Tech 2003; 13 (3): 141-8.
10. Соколов Ю.Ю., Туманян Г.Т., Ольхова Е.Б. и др. Лапароскопические операции у детей с патологией поджелудочной железы. Рос. вестн. детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2015; 5 (3): 14-9.
[Sokolov Yu.Yu., Tumanian G.T., Ol'khova E.B. et al. Laparoskopicheskie operatsii u detei s patologiei podzheludochnoi zhelezy. Ros. vestn. detskoi khirurgii, anestezio-logii i reanimatologii. 2015; 5 (3): 14-9 (in Russian).]
11. Sharma SS, Maharshi S. Endoscopic management of pancreatic pseudocyst in child-ren-a long-term follow-up. J Pediatr Surg 2008; 43 (9): 1636-9.
12. Shanafey S, Shun A, Will S. Endoscopic Drainage of Pancreatic Pseudocysts in Children. J Pediatr Surg 2004; 39 (7): 1062-5.
Информация об авторах I Information about the authors
Соколов Юрий Юрьевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО, ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3831-768X
Ефременков Артем Михайлович - канд. мед. наук, зав. отд-нием детской хирургии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, ассистент каф. детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: efremart@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5394-0165
Туманян Грачик Татевосович - д-р мед. наук, проф., проф. каф. детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: tumanyan@list.ru
Антонов Дмитрий Валерьевич - д-р мед. наук, доцент каф. хирургических болезней детского возраста ФГБОУ ВПО «ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера». E-mail: info@permkdkb.ru
Джилавян Мане Гагиковна - канд. мед. наук, детский хирург отд-ния детской хирургии ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. E-mail: drdzhilavyan@mail.ru
Столяренко Елена Александровна - канд. мед. наук, врач ультразвуковой диагностики ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. E-mail: elena-stolyarenko@yandex.ru
Ахматов Роман Анатольевич - ординатор каф. детской хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: romaahmatov@yandex.ru
Yurii Yu. Sokolov - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Central Clinical Hospital of the General Management Department of the President of Russian Federation.
E-mail: sokolov-surg@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3831-768X
Artem M. Efremenkov - Cand. Sci. (Med.), Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Central Clinical Hospital of the General Management Department of the President of Russian Federation. E-mail: efremart@yandex.ru; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5394-0165
Grachik T. Tumanian - D. Sci. (Med.), Prof., Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: tumanyan@list.ru
Dmitrii V. Antonov - D. Sci. (Med.), Wagner Perm State Medical University. E-mail: info@permkdkb.ru
Mane G. Dzhilavian - Cand. Sci. (Med.), Central Clinical Hospital of the General Management Department of the President of Russian Federation. E-mail: drdzhilavyan@mail.ru
Elena A. Stolyarenko - Cand. Sci. (Med.), Central Clinical Hospital of the General Management Department of the President of Russian Federation. E-mail: elena-stolyarenko@yandex.ru
Roman A. Akhmatov - resident of the Department, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: romaahmatov@yandex.ru
Статья поступила в редакцию / The article received: 04.02.2019 Статья принята к печати / The article approved for publication: 01.10.2019
