CC BY
21
4. Необходимо тесное сотрудничество между судебно-медицинскими экспертами и сотрудниками судебно-след-ственных органов.
5. Правильная совокупная судебно-медицинская оценка морфологических данных (полученных при исследовании трупа и при судебно-гистологическом исследовании), и данных судебно-химического исследования (обнаружение вещества, являющегося действующим веществом препарата для местного использования в содержимом желудка и в моче!) помогла в этом случае раскрыть серию преступлений.
■ КАЗУИСТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ САМОУБИЙСТВА: ПРОБЛЕМА ОФОРМЛЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА_
М. А. Кислов, Ю. В. Чумакова, В. А. Терещенков, Т. В. Потанькина ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен необычному случаю самоубийства без причинения каких-либо повреждений, повлекшему за собой сложности в оформлении судебно-медицинского диагноза.
Ключевые слова: судебно-медицинский диагноз, самоубийство
Судебно-медицинский диагноз является важной частью судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа. Правильная формулировка судебно-медицинского диагноза свидетельствует о высоком профессиональном уровне врача - судебно-медицинского эксперта.
В руководстве «Судебно-медицинский диагноз» под редакцией проф. В. А. Клевно дается следующее определение: судебно-медицинский диагноз - медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа, о сущности заболевания и/или травмы, отображающее их нозологию, этиологию, патогенез и морфофункцио-нальные проявления в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10. Построение доказанной логической цепочки: основное заболевание - осложнение - смерть является крайне важным, так как из этого следует вывод о характере причинно-следственной связи между заболеванием (повреждением) и наступлением смерти. Но, как показывает практика, не всегда все так однозначно.
В нашей практике встретился редкий случай самоубийства без причинения повреждений. Необычность способа самоубийство повлекло некоторые затруднения в оформлении судебно-медицинского диагноза.
В Лобненском судебно-медицинском отделении ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» было проведено судебно-медицинское исследование трупа гр. К., 67 лет, который был обнаружен в ванне своей квартиры.
При осмотре трупа на месте его обнаружения отмечено загрязнение кровью одежды (пижама и носки) и кожных покровов на всех поверхностях тела. Однако источника кровотечения установлено не было. Обращала на себя внимание бугристая кожа ладонной поверхности левого предплечья за счет выбухания резко расширенных подкожных вен; там же имелись шесть точечных ран (следы от уколов); кровотечения из ран при надавливании не было. При внутреннем исследовании трупа были установлены признаки малокровия внутренних органов. При дополнительном исследовании левой верхней конечности установлено резкое расширение просвета вен предплечья, ширина которых на разрезе составляла до 2,5 см, резкое утолщение и уплотнение их стенок; просветы вен были пусты.
Как позже выяснилось из запрошенных медицинских документов, гражданину К., страдающему хронической болезнью почек, в 2012 году была сформирована артерио-венозная фистула в нижней трети левого предплечья для проведения программного гемодиализа. Сущность метода заключается в том, что хирургическим путем соединяют просвет периферической артерии и вены и создают искусственную артериове-нозную аневризму. При этом просвет вены, выходящей из аневризмы, в несколько раз увеличивается, стенки ее утолщаются, артериализируются, объем и скорость кровотока по вене также резко возрастает. Эти изменения позволяют специальными иглами с просветом 1,8; 2 и даже 2,2 мм проводить многократные пункции вены и таким образом подключить аппарат «искусственная почка» к больному. В послеоперационном периоде широко применяют антикоагулянты.
Стало понятно, что гражданин К., при наличии неспа-дающихся, широко зияющих вен на фоне коагулопатии, вызванной длительной антикоагулянтной терапией, осознавая свои действия, покончил жизнь самоубийством, просто убрав из просвета вен сосудистые катетеры, не причинив себе ни одного повреждения.
При составлении судебно-медицинского диагноза непосредственная причина смерти сомнений не вызывала -обильная кровопотеря. Однако возникли затруднения в оформлении пункта «основное повреждение».
В итоге в случае заведомо насильственной смерти в рубрике «основное» перечисление патологии решено было начать с основного заболевания - хроническая болезнь почек с перечислением морфологических и клинических проявлений, с указанием оперативных вмешательств и проведения программного гемодиализа. Эта же рубрика заканчивалась фразой: «Несанкционированное извлечение сосудистых катетеров из просвета вен левого предплечья». В рубрике «осложнения» внесены проявления обильной кровопотери.
Вывод о причине смерти был сформулирован от непосредственной причины к основной: «Смерть наступила от обильной кровопотери, резвившейся вследствие несанкционированного извлечения сосудистых катетеров из просвета вен левого предплечья, предназначенных для проведения программного гемодиализа по поводу хронической болезни почек с явлениями хронической почечной недостаточности».
Данный случай не только уникален редкостью способа ухода из жизни, но и необычен (в экспертном понимании) в формулировке судебно-медицинского диагноза.
СЛУЧАЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА СЕРДЦА С ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРЕЖИВАЕМОСТЬЮ_
А. С. Чижикова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Материал посвящен интересному случаю травматического разрыва сердца с длительной (около 3 суток) переживаемостью. Ключевые слова: тупая травма грудной клетки, разрыв сердца, левосторонний гемоторакс Случаи изолированного разрыва сердечной мышцы в результате воздействия тупым твердым предметом по передней поверхности грудной клетки довольно редки. Чаще всего разрывы сердца входят в комплекс соче-танной травмы тела при дорожно-транспортных происшествиях, случаях железнодорожной травмы, падений с большой высоты. Тем более редки случаи с длительной переживаемостью подобных повреждений, так как чаще всего смерть пострадавшего наступает от тампонады
сердца излившейся кровью в сердечную сорочку, и длительность агонального периода ограничена несколькими часами.
В Мытищинское СМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» 02.08.2018 из реанимационного отделения был доставлен труп гр-ки С. По данным врачей скорой медицинской помощи, 29.07.2018 пострадавшая была избита дочерью, которая нанесла ей несколько ударов спинкой стула по передней поверхности грудной клетки.
При поступлении в медучреждение пострадавшая в сознании, жалобы на разлитые боли в грудной клетке, частота сердечных сокращений и пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 130/80-135/80 мм рт ст. На рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не обнаружено, костно-травматических изменений нет. На передней поверхности грудной клетки обнаружен кровоподтек синюшного цвета в области верхней трети грудины. 31.07.2018 в 14.00 у больной сидя на кровати резко ухудшилось состояние, была однократная рвота, потеря сознания до уровня комы. Начаты реанимационные мероприятия, которые не оказали эффекта, 31.07.2018 в 14 часов 35 минут констатирована биологическая смерть больной. Сформулирован заключительный клинический диагноз:
«Основной: 1. ИБС, острый инфаркт миокарда. 2. Тромбоз глубоких вен. 3. Закрытая травма органов грудной клетки.
Осложнение: Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: Ушиб грудной клетки. Гипертоническая болезнь 2 ст 2 ст риск 4. Сахарный диабет 2т. ДЭП»
При судебно-медицинской экспертизе трупа С. было обнаружено шесть кровоподтеков на передней поверхности грудной клетки с тускловатыми темно-красными кровоизлияниями в подлежащие ткани, в левой плевральной полости - около 800 мл темно-красной жидкой крови и 410 г свертков крови, полный продольный разрыв переднего листка перикарда, идущего вдоль левого ребра сердца, а также разрыв передней стенки правого желудочка трехлучевой формы, который проникал в просвет желудочка, полный поперечный перелом грудины в 3-м межреберье, конструкционные переломы 2-7 левых и 2-6 правых ребер по срединно-ключич-ной линии. По данным гистологического исследования, в кровоизлияниях в мягких тканях из области повреждений была обнаружена лейкоцитарная реакция без резорбции.
Таким образом, смерть С. наступила от закрытой травмы грудной клетки с разрывом правого желудочка сердца, осложнившейся левосторонним гемотораксом. Смерть С. от разрыва сердца наступила через 2-3 суток после причинения травмы.
Такую длительную переживаемость травмы сердца можно объяснить тем, что, во-первых, вероятнее всего, разрыв стенки сердца был неполным, размеры его постепенно увеличивались в результате сократительных движений сердца. Во-вторых, одновременно с разрывом сердца мог образоваться и разрыв стенки перикарда, в результате чего кровь поступала в левую плевральную полость, не сдавливая сердце.
ВЫВОДЫ
Данный случай интересен значительной длительностью переживаемости травмы жизненно важного органа - сердца.
СМЕРТЕЛЬНЫЕ СЛУЧАИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЭЛЕКТРОПИЛАМИ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ_
Я. О. Полосина1, Д. П. Павлик2
1ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
2ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе представлены особенности самоповреждений электропилами на примере смертельного случая при выполнении монтажных работ Ключевые слова: электропила, пиленое ранение, самоповреждение
Смертельные самоповреждения электропилами в судебно-медицинской практике встречаются редко. Как правило, чаще встречаются повреждения, возникающие в результате несчастных случаев, без летального исхода и сопровождающиеся травмированием или ампутацией конечностей. Широкое распространение в быту электропил привело к увеличению частоты случаев самоповреждения со смертельным исходом. При исследовании трупа с данными повреждениями необходимо ответить на ряд вопросов, главные из которых - это механизм образования повреждений и соответствие их предполагаемым обстоятельствам, при которых могли образоваться данные повреждения.
В одно из отделений Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области был доставлен труп мужчины с обширным проникающим ранением грудной клетки.
Из обстоятельств дела стало известно, что на территории частного дома двое мужчин производили демонтаж старого деревянного забора. Один из них, работая электропилой, потерял равновесие и упал вместе с секцией забора, при этом причинив себе повреждение находящейся у него в руках электропилой в область грудной клетки слева.
При исследовании трупа мужчины было обнаружено повреждение с морфологическими особенностями, характерными для пиленных ран: выраженная неровность краев (зубчатость/волнистость), одинаковое расстояние (равное шагу пилы) между выступающими участками; разрывы и микро разрывы, отходящие от краев повреждения в области внедрения зубьев пилы; наличие валиков и желобков на стенках повреждения, ориентированных под некоторым углом к ней; группы лоскутообразных поверхностных повреждений, вершинами ориентированные в одном направлении, с глубиной, увеличивающейся от вершины лоскута к его основанию, возникающие при касательном действии электропилы; П-образные насечки на ребрах, щелевидное повреждение левого легкого, с полным поперечным пересечением его сосудов и бронхов, трахеи.
ВЫВОДЫ
При исследовании трупов с подобными повреждениями, эксперту следует проявлять внимательность при изучении материалов дела и выявлении морфологических особенностей повреждений, позволяющих высказаться о свойствах травмирующего предмета для последующей идентификации.
ОТСТРОЧЕННАЯ СМЕРТЬ ПРИ ПОПАДАНИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ
Н. С. Руднева, С. А. Жулин, К. А. Александрова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе представлен случай из экспертной практики - асфиксия от закрытия дыхательных путей инородным телом (орех кешью).
