CC BY
53
логия наблюдалась во всех оболочках сердца с развитием эозинофильноклеточного миокардита. Отмечалось рассеивание экзометаболитов описторхисов и контаминация ими кардиомиоцитов. В дальнейшем отмечается агрессия эозинофильноклеточных лейкоцитов с последующей гибелью клеток миокарда и формированием обширных очагов депаренхиматизации мышечной оболочки, пери-васкулярного, очагового и диффузного кардиосклерозов. Метаболические некрозы - без воспалительной реакции вокруг. Развитие эозинофильноклеточного миокардита при ГЭС проявляется экссудативной реакцией, в составе инфильтратов преобладают лейкоциты: эозинофильные -77,28 %, нейтрофильные - 12,12 %, лимфоциты - 7,10 %, базофильные - 0,50 %; моноциты - 3,00 %.
ВСС при нарастании воспалительной кардиомиопа-тии (эозинофильноклеточный миокардит) наступила у 2 пациентов; невоспалительная кардиомиопатия (диффузный кардиосклероз, ИБС) послужила причиной смерти у 6 лиц с ГЭС.
ВЫВОДЫ
Таким образом выявлено, что инициатором воспалительных кардиомиопатий являются экзометаболиты Opisthorchis felineus, в результате развивается эозинофиль-ноклеточный миокардит с деструкцией мышечной оболочки сердца. Невоспалительные кардиомиопатии, развивающиеся на фоне ГЭС, проявляются в виде обширного кардиосклероза, отличительной чертой которого является сочетание мелкоочаговых, обширных диффузных и «лам-пасных» разрастаний собственно соединительной ткани. Для диагностики ВСС необходимо проводить гистологическое исследование внутренних органов; гиперэозино-фильный синдром характеризуется обильной тканевой эозинофильноклеточной инфильтрацией.
■ СЛУЧАИ КРИМИНАЛЬНОГО ОТРАВЛЕНИЯ
ВАЗОКОНСТРИКТОРАМИ_
Е. Н. Артемьева
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В практике Ногинского судебно-медицинского отделения встретилась серия случаев отравления такими препаратами криминального характера, два из которых завершились летальным исходом. Ключевые слова: отравление, тетризолин, ксиломе-тазолин
Отравление симпатомиметиками (нафазолин, окси-метазолин, ксилометазолин, тетризолин и др.) встречается достаточно редко. При местном применении в виде глазных или назальных капель эти препараты уменьшают отек слизистой, ощущение жжения, раздражения, зуда, болезненности слизистой оболочки, секрецию. При местном применении практически не всасываются. При приеме внутрь тетризолин вызывает системные эффекты: головную боль, головокружение, слабость, тремор, повышение артериального давления, сердцебиение, тошноту, гипергликемию, аллергические реакции, может приводить к угнетению центральной нервной системы, что проявляется сонливостью, пониженной температурой тела, брадикардией, шокоподобной гипотензией, апноэ и комой. При отсутствии каких-либо данных из материалов расследования, заподозрить отравление именно вазокон-стрикторами очень сложно. Патоморфология смертельного отравления неспецифична. При исследовании трупа могут быть выявлены признаки быстро наступившей смерти. Для установления диагноза необходим правильный забор биологических объектов на лабораторные исследования.
В период времени с июля 2015 по ноябрь 2016 года на территории Ногинского района, вблизи пос. Обухо-во, в разное время на улице были обнаружены 5 человек, четверо из них (три женщины и один мужчина) выжили. По данным из материалов расследования, все выжившие пострадавшие рассказывали, что поздним вечером, в Москве, обычно выйдя из кафе в состоянии алкогольного опьянения, они садились в машину такси, заговаривали с таксистом. Он предлагал им выпить коньяка и закусить апельсином (мандарином), и после этого пострадавшие ничего не помнят. Очнувшись в больнице в г. Ногинске, они не могли вспомнить, как здесь оказались. У всех выживших отмечалось: сонливость, нарушение сознания (сопор-кома 1), тошнота, потеря памяти на предшествовавшие события. Когда пострадавшие приходили в себя, ощущали выраженную слабость, боли во всем теле, не могли самостоятельно передвигаться. Приходили в себя на следующий день. В феврале 2016 года в Ногинское судебно-медицинское отделение был доставлен труп неизвестной женщины на вид 45-50 лет, обнаруженный около автобусной остановки. В октябре того же года в отделение доставлен труп неизвестного мужчины, который был обнаружен лежащим возле дороги вблизи д. Афана-сово (около пос. Обухово) между деревьями. При исследовании трупа обнаружены неспецифические признаки быстро наступившей смерти. В обоих случаях в крови умерших обнаружен этиловый спирт в высокой концентрации; в крови, внутриглазной жидкости и смыве со стенок желудка от трупа неизвестной женщины обнаружен тетризолин; в моче от трупа неизвестного мужчины обнаружен ксилометазолин. При судебно-гистологическом исследовании обнаружены неспецифические признаки быстро наступившей смерти. Судебно-медицинский диагноз в обоих случаях: Острое комбинированное отравление этиловым спиртом и вазоконстрикторами. В ходе допроса в качестве подозреваемого гр-н Н. пояснил, что занимался частным извозом в г. Москва. В целях введения потерпевших в бессознательное состояние, он добавлял в алкоголь (коньяк) капли «Визин классический» в объеме около 7-8мл на бутылку алкогольного напитка объемом 0,5 литра, что составляет около 7-8 мл. Он угощал пострадавших, которые уже были в состоянии алкогольного опьянения, коньяком, смешанным с каплями «Визин», и давал закусывать мандарином или апельсином. После этого потерпевшие через 20-30 минут теряли сознание. Гр-н Н. перевозил пострадавших на участок местности вблизи поселка Обухово Ногинского района Московской области. Он совершал хищение имущества потерпевших (снимал шубы, забирал ценные вещи, снимал украшения) и оставлял пострадавших лежащими на земле в бессознательном состоянии.
ВЫВОДЫ
1. Очень важно обращать внимание на место и обстоятельства обнаружения трупа, его внешний вид, состояние одежды и так далее.
2. Необходим целенаправленный, дифференцированный подход к определению/исключению причины смерти и правильный набор объектов на дополнительные лабораторные исследования.
3. Вазоконстрикторы из группы имидазолинов (тетризолин, ксилометазолин) во встретившихся в нашей практике случаях использовались в сочетании с этиловым спиртом, что облегчало незаметное для пострадавших поступление действующего вещества внутрь, отражалось на клинической картине отравления и могло быть выявлено только при грамотном использовании возможностей лабораторных служб ГБУЗ МО «Бюро СМЭ».
4. Необходимо тесное сотрудничество между судебно-медицинскими экспертами и сотрудниками судебно-след-ственных органов.
5. Правильная совокупная судебно-медицинская оценка морфологических данных (полученных при исследовании трупа и при судебно-гистологическом исследовании), и данных судебно-химического исследования (обнаружение вещества, являющегося действующим веществом препарата для местного использования в содержимом желудка и в моче!) помогла в этом случае раскрыть серию преступлений.
■ КАЗУИСТИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ САМОУБИЙСТВА: ПРОБЛЕМА ОФОРМЛЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗА_
М. А. Кислов, Ю. В. Чумакова, В. А. Терещенков, Т. В. Потанькина ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Доклад посвящен необычному случаю самоубийства без причинения каких-либо повреждений, повлекшему за собой сложности в оформлении судебно-медицинского диагноза.
Ключевые слова: судебно-медицинский диагноз, самоубийство
Судебно-медицинский диагноз является важной частью судебно-медицинского исследования (экспертизы) трупа. Правильная формулировка судебно-медицинского диагноза свидетельствует о высоком профессиональном уровне врача - судебно-медицинского эксперта.
В руководстве «Судебно-медицинский диагноз» под редакцией проф. В. А. Клевно дается следующее определение: судебно-медицинский диагноз - медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа, о сущности заболевания и/или травмы, отображающее их нозологию, этиологию, патогенез и морфофункцио-нальные проявления в соответствии с рубриками и терминами МКБ-10. Построение доказанной логической цепочки: основное заболевание - осложнение - смерть является крайне важным, так как из этого следует вывод о характере причинно-следственной связи между заболеванием (повреждением) и наступлением смерти. Но, как показывает практика, не всегда все так однозначно.
В нашей практике встретился редкий случай самоубийства без причинения повреждений. Необычность способа самоубийство повлекло некоторые затруднения в оформлении судебно-медицинского диагноза.
В Лобненском судебно-медицинском отделении ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» было проведено судебно-медицинское исследование трупа гр. К., 67 лет, который был обнаружен в ванне своей квартиры.
При осмотре трупа на месте его обнаружения отмечено загрязнение кровью одежды (пижама и носки) и кожных покровов на всех поверхностях тела. Однако источника кровотечения установлено не было. Обращала на себя внимание бугристая кожа ладонной поверхности левого предплечья за счет выбухания резко расширенных подкожных вен; там же имелись шесть точечных ран (следы от уколов); кровотечения из ран при надавливании не было. При внутреннем исследовании трупа были установлены признаки малокровия внутренних органов. При дополнительном исследовании левой верхней конечности установлено резкое расширение просвета вен предплечья, ширина которых на разрезе составляла до 2,5 см, резкое утолщение и уплотнение их стенок; просветы вен были пусты.
Как позже выяснилось из запрошенных медицинских документов, гражданину К., страдающему хронической болезнью почек, в 2012 году была сформирована артерио-венозная фистула в нижней трети левого предплечья для проведения программного гемодиализа. Сущность метода заключается в том, что хирургическим путем соединяют просвет периферической артерии и вены и создают искусственную артериове-нозную аневризму. При этом просвет вены, выходящей из аневризмы, в несколько раз увеличивается, стенки ее утолщаются, артериализируются, объем и скорость кровотока по вене также резко возрастает. Эти изменения позволяют специальными иглами с просветом 1,8; 2 и даже 2,2 мм проводить многократные пункции вены и таким образом подключить аппарат «искусственная почка» к больному. В послеоперационном периоде широко применяют антикоагулянты.
Стало понятно, что гражданин К., при наличии неспа-дающихся, широко зияющих вен на фоне коагулопатии, вызванной длительной антикоагулянтной терапией, осознавая свои действия, покончил жизнь самоубийством, просто убрав из просвета вен сосудистые катетеры, не причинив себе ни одного повреждения.
При составлении судебно-медицинского диагноза непосредственная причина смерти сомнений не вызывала -обильная кровопотеря. Однако возникли затруднения в оформлении пункта «основное повреждение».
В итоге в случае заведомо насильственной смерти в рубрике «основное» перечисление патологии решено было начать с основного заболевания - хроническая болезнь почек с перечислением морфологических и клинических проявлений, с указанием оперативных вмешательств и проведения программного гемодиализа. Эта же рубрика заканчивалась фразой: «Несанкционированное извлечение сосудистых катетеров из просвета вен левого предплечья». В рубрике «осложнения» внесены проявления обильной кровопотери.
Вывод о причине смерти был сформулирован от непосредственной причины к основной: «Смерть наступила от обильной кровопотери, резвившейся вследствие несанкционированного извлечения сосудистых катетеров из просвета вен левого предплечья, предназначенных для проведения программного гемодиализа по поводу хронической болезни почек с явлениями хронической почечной недостаточности».
Данный случай не только уникален редкостью способа ухода из жизни, но и необычен (в экспертном понимании) в формулировке судебно-медицинского диагноза.
СЛУЧАЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА СЕРДЦА С ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРЕЖИВАЕМОСТЬЮ_
А. С. Чижикова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва Материал посвящен интересному случаю травматического разрыва сердца с длительной (около 3 суток) переживаемостью. Ключевые слова: тупая травма грудной клетки, разрыв сердца, левосторонний гемоторакс Случаи изолированного разрыва сердечной мышцы в результате воздействия тупым твердым предметом по передней поверхности грудной клетки довольно редки. Чаще всего разрывы сердца входят в комплекс соче-танной травмы тела при дорожно-транспортных происшествиях, случаях железнодорожной травмы, падений с большой высоты. Тем более редки случаи с длительной переживаемостью подобных повреждений, так как чаще всего смерть пострадавшего наступает от тампонады
