CC BY
27
сердца излившейся кровью в сердечную сорочку, и длительность агонального периода ограничена несколькими часами.
В Мытищинское СМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» 02.08.2018 из реанимационного отделения был доставлен труп гр-ки С. По данным врачей скорой медицинской помощи, 29.07.2018 пострадавшая была избита дочерью, которая нанесла ей несколько ударов спинкой стула по передней поверхности грудной клетки.
При поступлении в медучреждение пострадавшая в сознании, жалобы на разлитые боли в грудной клетке, частота сердечных сокращений и пульс 80 ударов в минуту, артериальное давление 130/80-135/80 мм рт ст. На рентгенограмме грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не обнаружено, костно-травматических изменений нет. На передней поверхности грудной клетки обнаружен кровоподтек синюшного цвета в области верхней трети грудины. 31.07.2018 в 14.00 у больной сидя на кровати резко ухудшилось состояние, была однократная рвота, потеря сознания до уровня комы. Начаты реанимационные мероприятия, которые не оказали эффекта, 31.07.2018 в 14 часов 35 минут констатирована биологическая смерть больной. Сформулирован заключительный клинический диагноз:
«Основной: 1. ИБС, острый инфаркт миокарда. 2. Тромбоз глубоких вен. 3. Закрытая травма органов грудной клетки.
Осложнение: Тромбоэмболия легочной артерии. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Сопутствующий: Ушиб грудной клетки. Гипертоническая болезнь 2 ст 2 ст риск 4. Сахарный диабет 2т. ДЭП»
При судебно-медицинской экспертизе трупа С. было обнаружено шесть кровоподтеков на передней поверхности грудной клетки с тускловатыми темно-красными кровоизлияниями в подлежащие ткани, в левой плевральной полости - около 800 мл темно-красной жидкой крови и 410 г свертков крови, полный продольный разрыв переднего листка перикарда, идущего вдоль левого ребра сердца, а также разрыв передней стенки правого желудочка трехлучевой формы, который проникал в просвет желудочка, полный поперечный перелом грудины в 3-м межреберье, конструкционные переломы 2-7 левых и 2-6 правых ребер по срединно-ключич-ной линии. По данным гистологического исследования, в кровоизлияниях в мягких тканях из области повреждений была обнаружена лейкоцитарная реакция без резорбции.
Таким образом, смерть С. наступила от закрытой травмы грудной клетки с разрывом правого желудочка сердца, осложнившейся левосторонним гемотораксом. Смерть С. от разрыва сердца наступила через 2-3 суток после причинения травмы.
Такую длительную переживаемость травмы сердца можно объяснить тем, что, во-первых, вероятнее всего, разрыв стенки сердца был неполным, размеры его постепенно увеличивались в результате сократительных движений сердца. Во-вторых, одновременно с разрывом сердца мог образоваться и разрыв стенки перикарда, в результате чего кровь поступала в левую плевральную полость, не сдавливая сердце.
ВЫВОДЫ
Данный случай интересен значительной длительностью переживаемости травмы жизненно важного органа - сердца.
СМЕРТЕЛЬНЫЕ СЛУЧАИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЭЛЕКТРОПИЛАМИ ПО НЕОСТОРОЖНОСТИ_
Я. О. Полосина1, Д. П. Павлик2
1ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва
2ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе представлены особенности самоповреждений электропилами на примере смертельного случая при выполнении монтажных работ Ключевые слова: электропила, пиленое ранение, самоповреждение
Смертельные самоповреждения электропилами в судебно-медицинской практике встречаются редко. Как правило, чаще встречаются повреждения, возникающие в результате несчастных случаев, без летального исхода и сопровождающиеся травмированием или ампутацией конечностей. Широкое распространение в быту электропил привело к увеличению частоты случаев самоповреждения со смертельным исходом. При исследовании трупа с данными повреждениями необходимо ответить на ряд вопросов, главные из которых - это механизм образования повреждений и соответствие их предполагаемым обстоятельствам, при которых могли образоваться данные повреждения.
В одно из отделений Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области был доставлен труп мужчины с обширным проникающим ранением грудной клетки.
Из обстоятельств дела стало известно, что на территории частного дома двое мужчин производили демонтаж старого деревянного забора. Один из них, работая электропилой, потерял равновесие и упал вместе с секцией забора, при этом причинив себе повреждение находящейся у него в руках электропилой в область грудной клетки слева.
При исследовании трупа мужчины было обнаружено повреждение с морфологическими особенностями, характерными для пиленных ран: выраженная неровность краев (зубчатость/волнистость), одинаковое расстояние (равное шагу пилы) между выступающими участками; разрывы и микро разрывы, отходящие от краев повреждения в области внедрения зубьев пилы; наличие валиков и желобков на стенках повреждения, ориентированных под некоторым углом к ней; группы лоскутообразных поверхностных повреждений, вершинами ориентированные в одном направлении, с глубиной, увеличивающейся от вершины лоскута к его основанию, возникающие при касательном действии электропилы; П-образные насечки на ребрах, щелевидное повреждение левого легкого, с полным поперечным пересечением его сосудов и бронхов, трахеи.
ВЫВОДЫ
При исследовании трупов с подобными повреждениями, эксперту следует проявлять внимательность при изучении материалов дела и выявлении морфологических особенностей повреждений, позволяющих высказаться о свойствах травмирующего предмета для последующей идентификации.
ОТСТРОЧЕННАЯ СМЕРТЬ ПРИ ПОПАДАНИИ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ У ДЕТЕЙ
Н. С. Руднева, С. А. Жулин, К. А. Александрова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе представлен случай из экспертной практики - асфиксия от закрытия дыхательных путей инородным телом (орех кешью).
Ключевые слова: инородные тела (ИТ), дыхательные пути (ДП), асфиксия
Инородные тела (ИТ) трахеобронхиального дерева являются частой, в первую очередь именно детской патологией, угрожающей жизни и требующей медицинской помощи, которая, к сожалению, часто не может быть оказана своевременно.
Классификация:
1. по уровню обструкции:
- на уровне верхних дыхательных путей (нос, ротоглотка, гортаноглотка, гортань);
- на уровне нижних дыхательных путей (трахея, бронхиальное дерево).
2. по течению процесса:
- острая - ведущий механизм - спазм;
- подострая - ведущий механизм - отек слизистой оболочки дыхательных путей;
- хроническая - образование вязкого бронхиального секрета, закупоривающего бронхи;
- склеротическая - склеротический процесс в стенке бронхов.
3. по механизму обструкции:
- не обтурирующие просвет: воздух свободно проходит мимо ИТ на вдохе и выдохе;
- полностью обтурирующие просвет: воздух не проходит вообще;
- обтурирующие просвет по типу «клапана»: на вдохе воздух проходит мимо ИТ в легкое, а на выходе ИТ перекрывает просвет, препятствуя тем самым выходу воздуха из легкого.
4. при фиксации ИТ подразделяют на:
- фиксированные (практически не смещаются при дыхании);
- баллотирующие (при дыхании могут перемещаться из одних отделов ДП в другие).
Патогенетические механизмы: 1) рефлекторный (инородное тело, не закрывая дыхательные пути, вызывает раздражение рефлексогенных зон гортани, глотки, реже - трахеи, вызывая рефлекторную остановку сердца); нарушение дыхания (инородное тело закрывает вход в дыхательные пути); инфекционный (реакция организма на инородное тело в виде острых трахеобронхитов, с последующей хронизацией и распространением процесса). Этим и объясняется в одних случаях молниеносное наступление смерти, в других - смерть наступает от задушения при обычном течении асфиксии через несколько минут, в-третьих - «отсроченная» гибель через несколько дней и даже месяцев после первичного эпизода обтурации.
В нашем случае девочка Ж., 1 год 3 месяца, со своей семьей находилась в квартире. На фоне полного здоровья появились приступы удушья (затруднение дыхания). До этого играла со старшими детьми, подавилась орехом, после чего возникли приступы. Вызвали бригаду скорой медицинской помощи - от госпитализации отказались, была оставлена на месте. Утром следующего дня, отмечалось повышение температуры тела до 38 °С, сохранялось затрудненное дыхание, вечером вызвана повторно бригада скорой медицинской помощи, госпитализирована по экстренным показаниям, то есть, через сутки от начала заболевания, в отделение анестезиологии и реаниматологии (где в дальнейшем проведет шестнадцать часов) в тяжелом состоянии, обусловленным дыхательной недостаточностью - затрудненное дыхание через нос, частота дыхания 36-40 в минуту (тахипноэ), смешанная одышка с втяжением межреберных промежутков, снижением цифр сатурации до 65 %. При обзорной рентгенографии органов
грудной клетки инородные рентгеноконтрастные тени не обнаружены.
В течение последующих 16 часов состояние больной тяжелое, на искусственной вентиляции легких, бронхоскопия не проводится, так как технической возможности такой нет, в виду отсутствия детского бронхоскопа. На фоне резкого ухудшения дыхательной и сердечной недостаточности, были проведены реанимационные мероприятия, которые оказались безуспешными.
Далее труп ребенка был направлен в патологоанатоми-ческое отделение, где на аутопсии было обнаружено инородное тело (орех кешью) сразу у входа в правый главный бронх, полностью закрывающее его просвет. Вскрытие было приостановлено, и тело было направлено на судебно-медицинское исследование.
При судебно-медицинском исследовании трупа ребенка было установлено: следы патологоанатомического исследования - секционные разрезы на голове, груди и животе. Органокомплекс в плевральных и брюшной полости лежал свободно, ввиду извлечения его ранее патологоанатомом. Где были установлены продольные разрезы аорты, пищевода; трахея разрезана У-образным разветвлением на крупные бронхи, где поверх правого бронха располагался х/б лоскут ткани, пропитанный темно-красной кровью, по снятию которого были установлены два узловых шва из черных нитей, по распусканию которых в просвете правого главного бронха, в 1,2 см книзу от бифуркации трахеи просматривался плотно лежащий, полностью обтурирующий его просвет инородное тело желтоватого цвета, плотное на ощупь, похожее на орех, размерами 1x1 см. После удаления инородного тела в области «ложа» его, а также на всем протяжении правого главного бронха точечные кровоизлияния не визуализировались. В левом главном бронхе, а также во внутрилегочных бронхах инородных предметов, точечных кровоизлияний также не отмечалось.
При внутреннем исследовании обращали на себя внимание легкие, на междолевой поверхности их обнаружено умеренное количество точечных, темно-красных ограниченных кровоизлияний, несколько выступающих над поверхностью. В области нижних долей легких отмечаются эмфизематозные пузыри. Отпечатка ребер на ткани легких не просматривается. Ткань легких на разрезах в области верхушек с обеих сторон красная, полнокровная, с поверхностей разрезов в большом количестве стекала темная жидкая кровь. В области нижних долей розоватая, малокровная, «суховатая», с поверхности разрезов при надавливании стекало скудное количество темной жидкой крови. Стенки перерезанных бронхов не утолщены, расположены на уровне разрезов, без выделений при надавливании на легкие. Слизистая трахеи и крупных бронхов серо-розовые, влажные, без кровоизлияний и наложений. Кроме этого, установлены значительно выраженные микроскопические признаки, в правом крупном бронхе и в мелком бронхе обнаружены инородные зернистые массы и частицы, распространенные участки эмфиземы, бронхоспазм и ателектаз.
Смерть девочки наступила в результате механической асфиксии, от закрытия нижних дыхательных путей инородным телом, осложнившейся острой дыхательной недостаточностью.
ВЫВОДЫ
Таким образом, в данном случае имел место «клапанный» механизм обструкции, ввиду попадания инородного тела на уровне нижних дыхательных путей (в правом главном бронхе), тем самым вызывая гиповентиляцию, нарушение дренажной функции бронха и ателектаз.
