CC BY
57
жденного васкулита с дальнейшим дистрофическим отложением кальцинатов в толще сосудов, вне зависимости от уровня кальция в крови.
Из истории болезни: мальчик, 4 мес., поступил в реанимационное отделение детской больницы 12.07 в 07:30. Группа крови О /I/, КЬ +. Второй ребенок из пяти беременностей. Беременность протекала нормально, без осложнений, роды - вовремя, нормальным путем. Масса - 6250 г, длина - 58 см. По анамнезу у ребенка наблюдалось повышение температуры, рвота, общее беспокойство. Обь-ективно - состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые резко бледные, язык и губы сухие, веки отекшие. Одышкая смешанного характера 62 дд/мин, дыхание с вовлечением вспомогательной мускулатуры. Тоны сердца приглушены, имеется тахиаритмия, АД 117/87. Живот вздут. Рентген-исследование выявило резкое увеличение размеров сердца, эхокардиографически - выраженная ди-латация левого желудочка сердца, гипертрофия стенки левого желудочка, значительное снижение сократительной активности. 13.07 ребенок был интубирован и подключен к аппарату ИВЛ. В 11:15 была констатирована биологическая смерть. Заключительный клиничекий диагноз: Основное заболевание - острый миокардит; осложнения - сердечно-сосудистая недостаточность III ФК. Дыхательная недостаточность III. Состояние после ИВЛ.
При аутопсии: труп новорожденного правильного телосложения, кожа и видимые слизистые цианотичны, длина - 65 см, масса - 6300 г. При наружном осмотре патологических изменений, следов насилия не обнаружено. При вскрытии - внутренние органы расположены правильно; перикард со спайками. В плевральных полостях скопление прозрачной жидкости по 100 мл. Сердце -8,5x6,1x5,0 см, масса - 110 г. Под эпикардом мелкоточечные темно-красные кровоизличния. Боталлов проток закрыт, межпредсердных и межжелудочковых дефектов не обнаружено. Стенки коронарных артерий сердца утолщены, уплотнены, на разрезах просветы зияют. Толщина стенки правого желудочка 0,6 см, левого - 1,0 см. Дефектов клапанного аппарата не обнаружено. Миокард режется с трудом, уплотнен. Преобладающая часть стенок обоих желудочков, с вовлечением эндокарда, состоит из плотной белесоватой фиброзной ткани, в сохранных островках мышечной ткани наблюдается неравномерность кровенаполнения.
При судебно-гистологическом исследовании в стенках коронарных сосудов сердца, а также в артериях почек, поджелудочной железы, селезенки определяются многочисленные кальцификаты. В миокарде разрастание соединительной ткани с вовлечением эндокарда, ишемическое повреждение кардиомиоцитов.
ВЫВОДЫ
Выявленные при субедно-медицинском исследовании трупа четырехмесячного ребенка изменения, в частности кальциноз артерий внутренних органов, фиброэластоз эндокарда, наличие очагов инфаркта миокада разной давности, свидетельствуют о наличии идиопатической генерализованной артериальной кальцификации с летальным исходом.
■ РЕДКИЙ СЛУЧАЙ УТОПЛЕНИЯ МОЛОДОГО
МУЖЧИНЫ В ФЕКАЛЬНЫХ МАССАХ ВЫГРЕБНОЙ ЯМЫ ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ АМФЕТАМИНА_
М. Л. Арефьев, М. А. Розанова ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва
В докладе приведен редкий случай обнаружения
трупа молодого человека в заполненной выгребной
яме с признаками утопления; в крови установлен
наркотический препарат амфетамин.
Ключевые слова: утопление, амфетамин, наркотическая зависимость
Амфетамин - психостимулятор центрального действия, вызывает улучшение настроения, повышение внимания и способности к концентрации, а также появление чувства уверенности и комфорта. Тем не менее среди побочных эффектов данного препарата отмечаются: патологическое развитие личности, хронические амфетами-новые психозы, схожие с шизофреническим психозом и характеризующиеся делириозным расстройством сознания, обильными зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, психомоторным возбуждением и идеями преследования, физического самоуничтожения с аффектом ужаса, страха, депрессией, суицидальными мыслями и попытками.
Осенью 2016 года судебно-медицинский эксперт Люберецкого отделения в составе ОСГ выезжал на место происшествия, каковым явилась площадка в зоне проживания строителей. На площадке имелся туалет в виде пластиковой кабинки, внутри которой расположено бетонное основание с прямоугольным отверстием выгребной ямы размерами 55x35 см. После откачивания содержимого, которым полностью была заполнена яма глубиной два метра, в ней обнаружен труп гр. Ф, 25 лет. Со слов рабочего, проживавшего с погибшим в одном вагончике, утром гр. Ф. проснулся и пошел в туалет. Поскольку долго не возвращался, его сосед забеспокоился, сначала стал звонить по телефону, затем пошел к туалету проверить. Заглянув в кабинку, которая была закрыта на щеколду изнутри, обнаружил, что на бетонном основании туалета лежит аккуратно сложенная кофта, а на кофте лежит телефон. Самого соседа в кабинке не было. Когда дверь в кабинку была взломана, в отверстие выгребной ямы среди нечистот увидели затылок человека. Сотрудники МЧС подняли труп из ямы, он был весь покрыт нечистотами, в одежде - футболка, брюки и плавки, в карманах документы и кошелек.
При дальнейшем наружном исследовании на вторые сутки после наступления смерти обнаружены признаки воздействия активных веществ на кожу в виде разрыхления кожного покрова и быстрого развития гнилостных изменений, а также повреждения в виде поверхностных продольных ссадин в задних локтевых областях, предплечьях, подвздошных областях, на коленях, кровоподтек передней брюшной стенки. Окружность грудной клетки на уровне дельтовидных мышц 110 см. При внутреннем исследовании обнаружены признаки механической асфиксии - утопления: фекальные массы во рту, носовых ходах, в дыхательных путях, отпечатки ребер на легких, пятна Рассказова-Лукомского, стойкая пена в бронхах, эмфизематозное вздутие легких со вздутием плевры и разрывом альвеол, розовато-красный цвет легких, жидкость в пазухе клиновидной кости. При химическом исследовании в крови обнаружены этиловый спирт и амфетамин. При гистологическом исследовании отмечены очаги острой эмфиземы легких, инородные частицы в просвете бронхов и полнокровие внутренних органов.
ВЫВОДЫ
Смерть гр. Ф наступила в результате механической асфиксии - утопления в фекальных массах. Анализируя эффекты амфетамина, в том числе побочные, а также принимая во внимание материалы расследования, мы предполагаем, что причиной попадания гр. Ф. в выгребную яму с последующим утоплением могло явиться измененное состояние его сознания в результате воздействия данного
наркотического препарата, а антропометрические данные погибшего позволяли протиснутся через бетонное отверстие выгребной ямы.
■ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МИКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ МЕСТНОГО ГЕМОСИДЕРОЗА ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ НАХОЖДЕНИИ ИНОРОДНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ПРЕДМЕТОВ В ЖЕЛУДКЕ_
Н. Е. Петрова
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе представлен случай из практики, исследовавшийся в гистологическом отделе ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», характеризующийся длительным нахождением металлических инородных тел в желудке. В докладе отображены микроскопические изменения в органах в виде дефектов слизистых и серозных оболочек с продуктивным и гнойно-некротическим воспалением, дистрофическими изменениями в органах, очагами гемосидероза.
Ключевые слова: инородные тела желудка, продуктивное воспаление, местный гемосидероз, макрофаги
В докладе отображена проблема проведения судебно-медицинской экспертизы последствий пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте, актуальная для судебно-медицинской практики, прежде всего при определении степени вреда здоровью, причиненного инородными телами желудочно-кишечного тракта. У судебно-медицинских экспертов нет единого мнения об оценке последствий воздействия инородных тел на состояние здоровья даже в случаях с одинаковыми клиническими проявлениями. В судебно-медицинской литературе отсутствуют сведения о том, что же следует понимать под инородными телами желудочно-кишечного тракта и не указаны критерии, определяющие расстройство здоровья и опасное для жизни состояние в случаях пребывания инородных тел в желудочно-кишечном тракте.
Определение инородным телам дано в БМЭ: «Инородные тела (corpora aliena) - предметы или части их, чуждые организму, попавшие в него в результате повреждения покровов или через естественные отверстия и оставшиеся в тканях, замкнутой полости тела или в просвете полого органа». Инородные тела попадают в организм случайно, вводятся умышленно, проглатываются больными, страдающими психическими заболеваниями или с целью причинения вреда здоровью.
В научной литературе описаны случаи длительного пребывания инородных тел в желудке. Например, судя по содержанию статьи А. П. Бойко и В. М. Тупчия (1987), два гвоздя в желудке больного находились более года. Поверхность их была коррозионно изменена. Авторы пришли к выводу, что даже при длительном нахождении металлических инородных тел в желудке человека они не подвергаются значительной коррозии, а тем более полному разрушению.
При нахождении инородных тел в ЖКТ возможны следующие осложнения:
- ранения глотки, пищевода, желудка, кишечника, сопровождающиеся внедрением в стенки этих полых органов инородных тел с отсутствием возможности их естественной эвакуации;
- сквозные повреждения стенок ЖКТ, а также их несквозные повреждения, сопровождающиеся обильным кровотечением или выраженными трофическими изменениями, приводящие к гнойно-септическим состояниям;
- повреждения, сопровождающиеся преимущественно функциональными расстройствами ЖКТ, такими как пилороспазм, кишечная непроходимость, приводящие к угрожающим для жизни состояниям.
В докладе представлен случай из практики гистологического отделения. Судебно-медицинский диагноз, указанный в направлении на гистологическое исследование: Инородные тела желудка (металлические предметы: цепи, фрагменты арматуры, застежки, строительный крепежный материал: болты, саморезы) с перфорациями стенок желудка, левой доли печени, задней стенки правого желудочка сердца, головки поджелудочной железы. Из направления на судебно-гистологические исследование: пострадавший скончался в машине скорой помощи. Из данных направления известно, что пострадавший за несколько месяцев до смерти находился в местах лишения свободы.
При микроскопическом исследовании кусочков стенки желудка, поджелудочной железы, диафрагмы, печени, сердца выявлены выраженные изменения в виде дефектов органов, с выраженной продуктивной реакцией, гнойно-некротическими изменениями и изменениями в виде очагов местного гемосидероза.
Воспаление вокруг инородных тел выражалось продуктивной воспалением, направленным на отграничение раздражителей от окружающих тканей соединительнотканной капсулой, с образованием грануляционной ткани, инфильтратом из фибробластов, макрофагов и гигантских клеток инородных тел. В препаратах стенки желудка выявлены гиперпластические разрастания в виде полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки вследствие нахождения инородных предметов в полости желудка.
В препаратах так же выявлены изменения, характеризующиеся скоплением гемосидерофагов и скоплением инородных частиц, положительно окрашиваемых по Перлсу (очаги местного гемосидероза) на поверхности слизистой оболочки желудка, в зонах дефектов ткани поджелудочной железы, печени, ткани «внутрибрюшного лимфатического узла».
В зависимости от распространенности и механизма развития выделяют гемосидероз местный и общий, являющийся проявлением обмена железа.
Местный гемосидероз встречается в тканях в зонах кровоизлияний. Один из вариантов местного гемосидероза - гемосидероз легких, развивающийся вследствие множественных кровоизлияний при хроническом венозном полнокровии вследствие сердечной недостаточности. Общий гемосидероз развивается при интраваскулярном гемолизе, причины которого совпадают с причинами гемолитических анемий.
Гемосидерин выявляется в клетках при окраске гематоксилином и эозином в виде зерен коричневого цвета, при реакции Перлса на выявление солей оксида железа эти гранулы приобретают зеленовато-синее окрашивание за счет образования железосинеродистого железа - берлинской лазури. Гемосидерин, как и ферритин, является веществом, служащим депо железа, но при некоторых состояниях количество этого пигмента может возрастать, возникает гемосидероз.
Исследованный случай проиллюстрирован микрофотографиями, демонстрирующими очаги дефектов слизистой оболочки желудка, поджелудочной железы, диафрагмы, печени, сердечной сорочки, сердца, характерные продуктивные изменения с наличием выраженных гнойно-некротических изменений в печени в виде сформированного абсцесса, развитием фибринозного перикардита, некрозами ткани миокарда.
