CC BY
13
Ключевые слова: респираторный дистресс-синдром взрослых, макрофаги, «гиалиновые мембраны», патоморфология легких
Респираторный дистресс-синдром взрослых - острая дыхательная недостаточность, развивающаяся при различных терминальных и шоковых состояниях, характеризующаяся неспецифическими патологическими изменениями в легких за счет первичного поражения эндотелия легочных капилляров. Существует множество синонимов данного патологического процесса, отражающих этиологический фактор его развития: синдром шокового легкого, постперфузионный легочный синдром, синдром влажных легких и др.
Развитие РДСВ наблюдается при большом количестве соматической патологии (бактериальные и вирусные пневмонии, микоз, сепсис, острый панкреатит, уремия), травме (ожог, утопление, асфиксия, травма грудной клетки и трубчатых костей), различных видах шока. С возможностью развития данного патологического процесса сопряжено также оказание хирургической помощи, проведение анестезиологического пособия и интенсивной терапии.
Среди возможных причин рассматриваются такие, как прямое повреждение легких, закупорка дыхательных путей кровью, слизью, аспирация твердых и жидких масс, ателектазы, эмболии, ятрогенные причины (синдром общей гипергидратации, повреждение кислородом в высоких концентрациях, длительная и неадекватная по режиму ИВЛ, перегрузка малого круга кровообращения при массивной инфузионно-трансфузионной терапии).
Независимо от первичной причины развития РДСВ при критических состояниях действует много общих патогенетических факторов. Воздействие агрессивных факторов приводит к запуску сложного механизма, в основе которого лежит, как повреждение пневмоцитов первого порядка, так и генерализованное повреждение альвеоляр-но-капиллярных мембран. Повышенная проницаемость стенок капилляров аэрогематического барьера приводит к выходу в интерстициальную ткань легких фибрина и клеток крови, интерстициальному отеку. Проникновение жидкости, фибрина и других белков крови в просвет альвеол ведет к образованию «гиалиновых мембран», ателектазов. Последнее связано с повреждением альвеолоци-тов и нарушением синтеза сурфактанта. Существенно, что исходом всех направлений развития дистресс-синдрома является гипоксемия.
Респираторный дистресс-синдром взрослых развивается в течение различных сроков; от нескольких часов до 3 суток от начала воздействия этиологического фактора. Различают три патоморфологических фазы респираторного дистресс-синдрома взрослых: острую экссу-дативную, пролиферативную и фиброзную. Острая фаза респираторного дистресс-синдрома взрослых длится 2-5 суток и характеризуется развитием интерстициального, а затем альвеолярного отека легких. В отечной жидкости содержатся белок, немногочисленные эритроциты и лейкоциты. Наряду с отеком выявляется поражение легочных капилляров и выраженное повреждение альвеолярного эпителия I и II типов. Повреждение альвеолоцитов II типа приводит к нарушению синтеза сурфактанта, вследствие чего развиваются микроателектазы. При благоприятном течении респираторного дистресс-синдрома взрослых через несколько дней острые явления стихают, отечная жидкость рассасывается. Однако такое благоприятное течение респираторного дистресс-синдрома взрослых наблюдается не всегда. У части больных РДСВ переходит в подост-рую и хроническую фазу.
Подострая фаза характеризуется интерстициальным и бронхо-альвеолярным воспалением. Хроническая фаза
респираторного дистресс-синдрома взрослых - это фаза развития фиброзирующего альвеолита. В альвеолярно-капиллярной базальной мембране разрастается соединительная ткань, мембрана резко утолщается, уплощается. Наблюдается выраженная пролиферация фибробластов и усиленный синтез коллагена (его количество увеличивается в 2-3 раза). Выраженный интерстициальный фиброз может сформироваться уже через 2-3 недели. В хронической фазе наблюдаются также изменения в сосудистом русле легких - запустевание сосудов, развитие микротромбозов. В конечном итоге развиваются хроническая легочная гипертензия и хроническая дыхательная недостаточность. Макроскопически легкие выглядят отечными и тяжелыми, с участками кровоизлияний, ателектазов и уплотнений. При микроскопическом исследовании в патологоанатомической картине РДСВ прослеживаются три однотипные фазы, каков бы ни был провоцирующий фактор.
Доклад сопровождается таблицами и иллюстрациями, наглядно демонстрирующими патогенез и патомор-фологию РДСВ, а также фотографиями микропрепаратов, из числа исследованных случаев в судебно-гистологиче-ском отделе Бюро СМЭ.
ВЫВОДЫ
Несмотря на значительный прогресс в диагностике и лечении, смертность от острого респираторного дистресс-синдрома, тяжелой формы острого повреждения легких, остается неприемлемо высокой. Все это диктует необходимость изучения всех звеньев патогенеза РДСВ и поиска эффективных методов профилактики и лечения этого осложнения.
СЛУЧАИ ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ_
М. Ю. Кондрина, И. В. Семов
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен редкий случай открытой проникающей черепно-мезговой травмы, причиненной кием.
Ключевые слова: открытая черепно-мозговая травма, кий
В практической деятельности Подольского районного СМО ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» встретился представляющий значительный интерес случай получения открытой черепно-мозговой травмы путем одного удара кием.
Кий - инструмент для игры на бильярде, представляет собой прямую длинную палку, утончающуюся к одному концу, изготавливаемую из разных пород дерева и предназначенную для нанесения ударов по шару на бильярдном столе.
Из медицинской карты стационарного больного А. известно, что 60-летний мужчина, по данным медицинской карты, получил данную травму при падении со второго этажа. В результате происшествия у мужчины открытая, проникающая черепно-мозговая травма в виде повреждения стенок правой верхнечелюстной кости, мозговой части лобной кости, решетчатой кости, вещества головного мозга правой лобной доли. Местом приложения силы была правая щечная область.
Мужчина был доставлен СМП в медицинское учреждение в крайне тяжелом состоянии. Пациенту была срочно выполнена компьютерная томография. Бильярдный кий проходил под скуловой костью, повреждая стенки верхнечелюстной пазухи, далее через орбиту, мозговую часть лобной кости и оказался в правой лобной доле головного мозга. Направление раневого канала было спереди назад, сверху вниз. Больному в экстренном
порядке была произведена операция - трепанация черепа с удалением мозгового детрита, гематомы в правой лобной области. По истечению месяца, в анестезиолого-ре-анимационном отделении, больной скончался, находясь весь этот промежуток времени в коме и на искусственной вентиляции легких. При наружном исследовании трупа в правой щечной области извитой, ориентированный вертикально, красновато-синюшный, втянутый рубец длиной до 1,5 см. При исследовании мягких тканей лицевого скелета по Медведеву, соответственно рубцу в правой щечной области красно-коричневое тусклое кровоизлияние размерами 3x2x0,5 см. При осмотре костей основания черепа был обнаружен перелом мозговой части лобной кости справа на расстоянии 2,0 см от петушиного гребня с приподниманием костного фрагмента в полость черепа у латерального края перелома. Перелом ближе к округлой форме в диаметре до 2,0 см. Края перелома ровные сглажены, из дефекта в области перелома выступает гнойно расплавленная глазничная клетчатка. Правая лобная доля в области полюса с переходом на базальную поверхность на участке 5,0x4,0 см представлена в виде кашицеобразной бесструктурной массы с формированием полости на глубину до 1,5 см. Стенки полости кашицеобразные, бесструктурные.
ВЫВОДЫ
На основании анализа медицинской карты стационарного больного, проведения судебно-медицинской экспертизы трупа - открытая проникающая черепно-мозговая травма причинена однократным ударным воздействием предмета удлиненной конической формы в область лица потерпевшего справа (на что указывает морфология дырчатого перелома). Таким предметом был деревянный кий для игры на бильярде. С учетом наличия деревянного фрагмента с направлением раневого канала сверху вниз образование данной травмы при падении исключается.
■ СЛУЧАЙ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ВСЛЕДСТВИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАХОЖДЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХА_
В. В. Можаев, В. Ю. Гавричков, Р. Н. Полякова, С. В. Плюхин
БУ «Республиканское бюро СМЭ», Чебоксары Описан случай осложнения длительного нахождения инородного тела в просвете бронхов у мужчины 22 лет, диагностика которого привела к смертельному исходу в результате кровотечения из легочной артерии.
Ключевые слова: инородное тело, фибробронхо-скопия, бронхит, легочное кровотечение Инородные тела в дыхательных путях являются актуальной и весьма серьезной проблемой, могут представлять угрозу для жизни, поэтому требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела в бронхах приводят к развитию вторичных осложнений. При длительно существующих инородных телах в бронхах развиваются не разрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи. Особенно опасны инородные тела органического происхождения, синтетические материалы и ткани, так как не контрастируются при рентгенологическом исследовании. Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. Кроме того, сложность распознавания инородных тел обусловлена тем, что факт
аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что наличие инородных тел в бронхах маскируются под различные бронхолегочные заболевания и являются случайной находкой при проведении рентгенографии легких, МРТ и бронхоскопии.
Собственный случай из практики: мужчина 22 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, кашель с гнойной мокротой, боль в груди по центру грудной клетки при дыхании, выделение крови изо рта алого цвета. Из анамнеза заболевания известно, что кашель беспокоит в течение нескольких лет, ухудшение наблюдается в течение недели, когда стала появляться гнойная мокрота, ощущение хрипов в груди, при этом температура не повышалась. В день обращения на высоте кашля появилась алая кровь. При общем осмотре: общее состояние тяжелое, заторможен, ЧДД 22 в мин., грудная клетка правильной формы, дистанционные хрипы не слышны, границы легких не изменены, перкуторный звук - укорочение в нижних отделах справа и слева, голосовое дрожание усилено в нижних отделах, дыхание жесткое, свистящие хрипы, на выдохе рассеянные, в нижних отделах справа ослаблено. Диагноз при поступлении: внебольничная пневмония нижней трети правого легкого, тяжелое течение. Легочное кровотечение. Соп.: хронический обструктивный бронхит, обострение. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Бронхоскопия - справа устья н/ и с/долевых бронхов обтурированы инородным телом?, некротическими массами, при взятии биопсии кровоточивость резко повышена. Заключение: Инородное тело? справа. Двусторонний диффузный гнойный эндо-бронхит, степень воспаления 1.
В течение пребывания на стационарном лечении состояние пациента улучшилось, сохранялись жалобы на одышку при ходьбе, кашель с небольшими примесями серой мокроты и прожилками крови, боли в переднем отделе грудной клетки при кашле, жесткое дыхание, хрипы сухие справа по всем полям. На контрольной рентгенограмме инфильтрация легочной ткани меньших размеров, сохраняется. Объем антибактериальной терапии уменьшен. В плане ФБС. Заключительный клинический диагноз: Основной: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести. Фон: Сахарный диабет 1 типа тяжелое течение. Диабетическая микроангиопатия. Хронический пиелонефрит вялотекущий. ХПН. Хронический дуоденит. Записан на диагностическую фибробронхоскопию (ФБС).
Диагностическая ФБС: под местной анестезией раствором лидокаина 2 % - 5,0, трахея проходима, карина не расширена, слева главный бронх свободен, справа верхнедолевой бронх свободен, в промежуточном бронхе на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха просвет обтурирован образованием с фибринозно-некро-тическими массами на поверхности, во время кашлевого толчка из-под указанного образования внезапно фонта-нообразно стала поступать алая кровь, кровь алого цвета выделяется «полным ртом». Процедура ФБС немедленно прекращена. Отмечено выделение около 3100 мл крови. Вызван врач - реаниматолог-анестезиолог, бригада «03». Произведена эвакуация крови из верхних дыхательных путей. Начаты реанимационные мероприятия. Комплекс реанимационных мероприятий к восстановлению сердечной деятельности не привел. Эндоскопическое заключение: рак промежуточного бронха справа, осложненный легочным кровотечением из промежуточного бронха справа. В последующем в крови был обнаружен предмет биологического происхождения, который был помещен в пробирку с формалином и передан на исследование.
