CC BY
12
порядке была произведена операция - трепанация черепа с удалением мозгового детрита, гематомы в правой лобной области. По истечению месяца, в анестезиолого-ре-анимационном отделении, больной скончался, находясь весь этот промежуток времени в коме и на искусственной вентиляции легких. При наружном исследовании трупа в правой щечной области извитой, ориентированный вертикально, красновато-синюшный, втянутый рубец длиной до 1,5 см. При исследовании мягких тканей лицевого скелета по Медведеву, соответственно рубцу в правой щечной области красно-коричневое тусклое кровоизлияние размерами 3x2x0,5 см. При осмотре костей основания черепа был обнаружен перелом мозговой части лобной кости справа на расстоянии 2,0 см от петушиного гребня с приподниманием костного фрагмента в полость черепа у латерального края перелома. Перелом ближе к округлой форме в диаметре до 2,0 см. Края перелома ровные сглажены, из дефекта в области перелома выступает гнойно расплавленная глазничная клетчатка. Правая лобная доля в области полюса с переходом на базальную поверхность на участке 5,0x4,0 см представлена в виде кашицеобразной бесструктурной массы с формированием полости на глубину до 1,5 см. Стенки полости кашицеобразные, бесструктурные.
ВЫВОДЫ
На основании анализа медицинской карты стационарного больного, проведения судебно-медицинской экспертизы трупа - открытая проникающая черепно-мозговая травма причинена однократным ударным воздействием предмета удлиненной конической формы в область лица потерпевшего справа (на что указывает морфология дырчатого перелома). Таким предметом был деревянный кий для игры на бильярде. С учетом наличия деревянного фрагмента с направлением раневого канала сверху вниз образование данной травмы при падении исключается.
■ СЛУЧАЙ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ВСЛЕДСТВИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАХОЖДЕНИЯ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ПРОСВЕТЕ БРОНХА_
В. В. Можаев, В. Ю. Гавричков, Р. Н. Полякова, С. В. Плюхин
БУ «Республиканское бюро СМЭ», Чебоксары Описан случай осложнения длительного нахождения инородного тела в просвете бронхов у мужчины 22 лет, диагностика которого привела к смертельному исходу в результате кровотечения из легочной артерии.
Ключевые слова: инородное тело, фибробронхо-скопия, бронхит, легочное кровотечение Инородные тела в дыхательных путях являются актуальной и весьма серьезной проблемой, могут представлять угрозу для жизни, поэтому требуют неотложного специализированного вмешательства. Несвоевременно распознанные и вовремя не удаленные инородные тела в бронхах приводят к развитию вторичных осложнений. При длительно существующих инородных телах в бронхах развиваются не разрешающиеся бронхиты, бронхопневмонии, деформирующий бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, бронхо-плевро-торакальные свищи. Особенно опасны инородные тела органического происхождения, синтетические материалы и ткани, так как не контрастируются при рентгенологическом исследовании. Патоморфологические изменения в бронхах зависят от размеров, природы инородного тела и времени его нахождения в дыхательных путях. Кроме того, сложность распознавания инородных тел обусловлена тем, что факт
аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что наличие инородных тел в бронхах маскируются под различные бронхолегочные заболевания и являются случайной находкой при проведении рентгенографии легких, МРТ и бронхоскопии.
Собственный случай из практики: мужчина 22 лет поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на выраженную слабость, кашель с гнойной мокротой, боль в груди по центру грудной клетки при дыхании, выделение крови изо рта алого цвета. Из анамнеза заболевания известно, что кашель беспокоит в течение нескольких лет, ухудшение наблюдается в течение недели, когда стала появляться гнойная мокрота, ощущение хрипов в груди, при этом температура не повышалась. В день обращения на высоте кашля появилась алая кровь. При общем осмотре: общее состояние тяжелое, заторможен, ЧДД 22 в мин., грудная клетка правильной формы, дистанционные хрипы не слышны, границы легких не изменены, перкуторный звук - укорочение в нижних отделах справа и слева, голосовое дрожание усилено в нижних отделах, дыхание жесткое, свистящие хрипы, на выдохе рассеянные, в нижних отделах справа ослаблено. Диагноз при поступлении: внебольничная пневмония нижней трети правого легкого, тяжелое течение. Легочное кровотечение. Соп.: хронический обструктивный бронхит, обострение. Сахарный диабет 1 типа, декомпенсированный. Бронхоскопия - справа устья н/ и с/долевых бронхов обтурированы инородным телом?, некротическими массами, при взятии биопсии кровоточивость резко повышена. Заключение: Инородное тело? справа. Двусторонний диффузный гнойный эндо-бронхит, степень воспаления 1.
В течение пребывания на стационарном лечении состояние пациента улучшилось, сохранялись жалобы на одышку при ходьбе, кашель с небольшими примесями серой мокроты и прожилками крови, боли в переднем отделе грудной клетки при кашле, жесткое дыхание, хрипы сухие справа по всем полям. На контрольной рентгенограмме инфильтрация легочной ткани меньших размеров, сохраняется. Объем антибактериальной терапии уменьшен. В плане ФБС. Заключительный клинический диагноз: Основной: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, бактериальной этиологии, средней степени тяжести. Фон: Сахарный диабет 1 типа тяжелое течение. Диабетическая микроангиопатия. Хронический пиелонефрит вялотекущий. ХПН. Хронический дуоденит. Записан на диагностическую фибробронхоскопию (ФБС).
Диагностическая ФБС: под местной анестезией раствором лидокаина 2 % - 5,0, трахея проходима, карина не расширена, слева главный бронх свободен, справа верхнедолевой бронх свободен, в промежуточном бронхе на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха просвет обтурирован образованием с фибринозно-некро-тическими массами на поверхности, во время кашлевого толчка из-под указанного образования внезапно фонта-нообразно стала поступать алая кровь, кровь алого цвета выделяется «полным ртом». Процедура ФБС немедленно прекращена. Отмечено выделение около 3100 мл крови. Вызван врач - реаниматолог-анестезиолог, бригада «03». Произведена эвакуация крови из верхних дыхательных путей. Начаты реанимационные мероприятия. Комплекс реанимационных мероприятий к восстановлению сердечной деятельности не привел. Эндоскопическое заключение: рак промежуточного бронха справа, осложненный легочным кровотечением из промежуточного бронха справа. В последующем в крови был обнаружен предмет биологического происхождения, который был помещен в пробирку с формалином и передан на исследование.
При экспертизе трупа на передней полуокружности промежуточного бронха правого легкого, на уровне нижнего края устья верхнедолевого бронха, имеется поперечное повреждение с относительно ровными, тускловатыми, шероховатыми краями, закругленными концами длиной 1,5 см, шириной 0,4 см, в просвет которого на высоту до 0,7 см по всей длине в виде бахромы выступают мягкие ткани, сообщается с просветом поврежденной правой легочной артерии. При гистологическом исследовании в стенке промежуточного бронха хроническое продуктивное воспаление с наличием многоядерных клеток «инородного тела», местами с замещением всей ее толщи зрелой грануляционной тканью; морфологическая картина преобладающего слабого кровенаполнения внутренних органов. Инородное тело плотно-эластичное, продолговатой формы с неровной, шероховатой, тусклой, неравномерно серовато-желтой поверхностью с бурыми пятнами, размерами 2,3x0,7 см, толщиной до 0,4 см, представлено гиалиновым хрящом, волокнистой структурой с перифокальным фибринозно-гнойным воспалением. Смерть мужчины наступила от обильного легочного кровотечения, развившегося вследствие разрыва правой легочной артерии, в области фистулы промежуточного бронха правого легкого, образовавшейся вследствие воздействия инородного тела на стенку бронха при обтура-ции просвета.
ВЫВОДЫ
Инородные тела в дыхательных путях чаще всего встречаются в детском возрасте, где кроме развернутой клинической картины острой дыхательной недостаточности, как правило, присутствуют четкие анамнестические указания на аспирацию. В случае со взрослыми людьми нередко возникают трудности проведения дифференциальной диагностики между бронхолегочными заболеваниями. Поэтому обращаем внимание врачей лечебного звена, врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов на данную проблему. При своевременности обращения пациентов в медицинские организации и проведения объективной диагностики можно избежать осложнений, приводящих к летальному исходу.
■ КОЛОТЫЕ ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКОГО_
Е. А. Ермаков
ГБУЗ МО «Бюро СМЭ», Москва В докладе приведен случай убийства колющим предметом с повреждением легкого. Ключевые слова: колотое повреждение, гемоторакс, повреждение легкого, массивная кровопотеря По данным Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, за период с января по октябрь 2017 года число умерших от насильственных причин составило 116,5 тыс. чел., из них в результате убийств 7,4 тыс. чел. (0,5 % от общей смертности).
В рассматриваемом случае множественных повреждений, нанесенных колющим предметом, на лестничной площадке был обнаружен труп гражданина С., 29 лет, с крестообразными ранениями в области грудной клетки и спины.
При наружном исследовании были обнаружены повреждения плечевой одежды крестообразной, Г-образ-ной, Т-образной, линейной формы. Также при наружном исследовании были обнаружены 16 ран линейной, дугообразной, Т-образной, крестообразной и овальной формы: на грудной клетке, правом плече. Также были обнаружены
ссадины полосчатой и овальной формы на задней поверхности грудной клетки.
При внутреннем исследовании было установлено что подавляющее большинство ранений от ран на коже были слепыми непроникающими, две раны на правом плече сообщались единым раневым каналом (сквозное ранение), две раны на грудной клетке являлись слепыми проникающими. Одно из них проникало в левую плевральную полость, с повреждением левого легкого и образованием ге-мопневмоторакса (сверток крови массой 1210 г и жидкая кровь 100 мл); второе проникало в правую плевральную полость с повреждением по ходу раневого канала правой лопатки (дырчатый перелом).
ВЫВОДЫ
Анализ полученных данных позволил нам сделать вывод о том, что смерть пострадавшего наступила от массивной кровопотери, развившейся в результате колотого ранения передней поверхности грудной клетки слева, с повреждением легкого.
Как стало известно из материалов расследования, колотые повреждения, описанные выше, были нанесены крестовой отверткой. Как предполагают авторы, такое разнообразие форм ран может зависеть от силы воздействия и угла нанесения повреждений.
Этот случай представляет интерес ввиду того, что подобные повреждения в последнее время в судебно-медицинской практике встречаются довольно редко.
■ ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ КАЛЬЦИФИКАЦИЯ: СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА НОВОРОЖДЕННОГО_
М. С. Бишарян1,2, А. А. Оганнисян1
1Научно-практический центр судебной медицины МЗ РА, Ереван 2Кафедра судебной медицины Ереванского государственного медицинского университета им. Мх. Гераци, Ереван
Доклад посвящен описанию случая смерти новорожденного от острой сердечной недостаточности в исходе идиопатической артериальной кальцификации (ИАК). Описано примерно 200 случаев смерти новорожденных от ИАК, в основном у представителей европеоидной расы.
Ключевые слова: идиопатическая артериальная каль-цификация; новорожденный
Идиопатическая артериальная кальцификация новорожденных - редкое заболевание наследственного хара-кетра, которое передается по аутосомно-рецессивному типу. Впервые было описано в 1903 году у шестимесячного ребенка. Морфологически ИАК характеризуется отложениями солей кальция, а иногда и железа в стенках артерий разных диаметров. Клинически заболевание проявляется приступами одышки и выраженным цианозом, при осложнениях - ишемия миокарда, иногда с развитием инфаркта и недостаточности кровообращения. Отмечается увеличение размеров сердца в 2-3 раза за счет утолщения стенок желудочков и расширение полостей. Возможно выявление поражений при антенатальном ультразвуковом исследовании, определяются наличие жидкости в полости перикарда, утолщение стенок аорты и легочной артерии, ослабление пульсации нисходящей аорты и крупных артерий. Информативны также антенатальная ангиография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.
Обсуждается возможная этиологическая роль вирусной инфекции с рассмотрением заболевания как вро-
