CC BY
32
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
33
Случай из практики: нетипичное течение менингококкового
менингита
Сулейменова З.И., Бочаров С.А., Айбосынова С.Б. Алматинский государственный институт усовершенствования врачей Городская клиническая инфекционная больница имени И. С. Жекеновой
Согласно отчетам Республиканской санэпидстанции (РСЭС), заболеваемость менингококковой инфекции за последние 7 лет, в целом по республике имеет тенденцию к снижению (рис. 1).
В г.Алматы ежегодная заболеваемость находится на одном уровне, от 21% до 85% городской заболеваемости составляют пациенты городской клинической инфекционной больницы имени И.С. Жекеновой (ГКИБ). Среди пациентов с различными клиническими формами менин-гококковой инфекции преобладает возраст от 15 до 29 лет.
Б-ая К., 24 лет, приезжая из сельской местности, доставлена бригадой скорой неотложной помощи в приемно-консультативное отделение ГКИБ в конце марта на 4 сутки от начала заболевания. В сопровождении родственника.
Из анамнеза выяснено, что заболела 4 дня назад: появилась сильная головная боль и повысилась Т тела до 38,5° С. На 2-е сутки заболевания диффузная головная боль наросла, пациентка продолжала лихорадить в пределах 38-39°С. В ночь на 4-е сутки болезни присоединилась многократная рвота без предшествующей тошноты и не приносившая облегчения в состоянии.
Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что пациентка в 1-й день заболевания приехала на автобусе из ЮКО, в пути следования переохладилась. По месту проживания работает продавцом, имеет обширный контакт с людьми.
При поступлении состояние тяжелое, Т тела 38°С. Сознание спутанное, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью. Кожные покровы бледные, сыпи нет. Дыхание через нос свободное. В ротоглотке яркая гиперемия слизистых, миндалины рыхлые, гноя в лакунах нет, на слизистой мягкого неба и язычка мелкие везикулы по типу герпангины, на слизистой задней стенки глотки увеличенные фолликулы. Тоны сердца приглушены, АД-130/70 мм рт ст, ЧСС-76 уд/мин. Размеры печени и селезенки в пределах нормы. Ригидность мышц затылка на 5 п/п, симптом Кернига (+) с обеих сторон. Мочилась за 2 часа до поступления в стационар. Число лейкоцитов - 10,3 тыс/мл.
Предварительный клинический диагноз: Менингококковая инфекция, менингококковый назофарин-гит. Менингококковый менингит, тяжелое течение.
Результаты лабораторного обследования. ОАК: Э-4,64 млн; Г-138 г\л; Л-9,9 тыс; п/я-2%; с/я-86%; м-5%; л-7%; СОЭ-5 мм/ч. ОАМ без патологии. Ликвор: белок-0,495%о, цитоз-187 кл (лимф-80%, нейтр-20%), Панди (++), сахар-3,0 мкмоль/л.
Терапия: бензиллпенициллин - 24 млн ед/с; гентами-цин - 240 мг/с; преднизолон - 180 мг/с; дезинтоксикаци-онная терапия в объеме 1 400 мл/с
Через 12 ч терапии сознание ясное, поведение адекватное. Ориентирована во времени и пространстве. Т тела снизилась до 37,4°С и далее до 37,2°С. Полностью
Триада клинических симптомов раздражения менингеальных оболочек при серозном характере ликвора, не исключает менин-гококковую этиологию поражения ЦНС, особенно в старших возрастных группах.
исчезла ригидность мышц затылка, симптом Кернига стал (-) с обеих сторон. Этиотропная и патогенетическая терапия продолжалась в отделение капельных инфекций до 14 дня пребывания в стационаре.
Результаты лабораторного обследования при выписке из стационара. ОАК: Э-4,66 млн; Г-138 г/л; Л-7,1 тыс; п/я-1%; с/я-74%; м-15%; л-10%; С0Э-30 мм/ч. ОАМ без патологии. Ликвор: белок-0,99%; цитоз-100 кл (лимф-89%, нейтр-10%); Панди (++); сахар-2,4 мкмоль/л. Гемокультура Neiseria meningitides. Бактериологическое исследование крови, кала, мочи и мазка со слизистой ротоглотки на иерсиниоз и листериоз показало отрицательный результат.
В приведенном случае предварительный клинический диагноз был верифицирован бактериологически высевом из крови культуры менингококка. Предварительно выставленный клинический диагноз основывался на сезонности (зимнее-весенняя с максимальным подъемом в марте), характерном эпидемиологическом факторе (обширный круг воздушно-капельных контактов перед поездкой в г. Алматы и провоцирующий фактор - переохлаждение), наличие классической триады (нарастающая, нетерпимая головная боль, повышение Т тела, многократная рвота без облегчения) и изменений в клиническом анализе крови (лейкоцитоз, нейтрофилез), а также изменений в анализе спинномозговой жидкости (3-х значный цитоз, повышенное содержание белка).
В чем нетипичность течения менингококкового менингита, позволившего проводить дифференциальный диагноз с зоонозными инфекциями?
Генерализованные формы менингококковой инфекции, к которым относится менингит, начинаются внезапно с указанием часа заболевания, обуславливавшее ранее поступление больных на стационарное лечение (чаще в 1-е сутки заболевания) (1,2). Клинические симптомы заболе-
Рисунок 1 - Заболеваемость менингококковой инфекцией по данным РСЭС
34
Вестник АГИУВ №4, 2012
вания на момент поступления пациентки соответствовали тяжелому течению менингококкового менингита (сильнейшая головная боль, многократная рвота, спутанность сознания, сопор, ступор, психомоторное возбуждение), но имел место такой нюанс, как позднее присоединение рвоты (на 4-е сутки болезни) на фоне лихорадки и выраженной нестерпимой головной боли. Классическое течение менингококкового менингита характеризуется появлением рвоты в первые часы заболевания, лишь в 0,7% случаев в начале 2-х суток болезни и не позже (1,2). Состав ликвора указывал на легкое поражение центральной нервной системы (3-х значный цитоз с преобладанием лимфоцитов с незначительным увеличением белка), т. е. соответствовал начальной стадии гнойного воспаления, которое регистрируется у 50% больных в первые сутки заболевания (1,2). В нашем случае пациентка обратилась за медицинской помощью лишь на 4 день болезни, с клиникой тяжелого течения менингита и вправе было ожидать других типичных изменений в составе СМЖ (цитоз тысячный, нейтро-фильный с высоким содержанием белка). В клиническом
анализе крови не отмечалось наличия гиперлейкоцитоза со сдвигом формулы влево до юных форм нейтрофилов, имел место умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, со сдвигом формулы вправо. В то же время, клиническое выздоровление не сочеталось с полной санацией ликвора на фоне более, чем 10 дневной антибактериальной терапии, что также типично для тяжелого течения болезни.
Таким образом, нетипичное течение менингококкового менингита может встречаться в возрасте 20-35 лет (1,2), что делает необходимым при наличие типичной клинической триады симптомов раздражения менингеальных оболочек, но серозном характере ликвора, проводить бактериологическое обследование на менингококковую инфекцию.
Литература
1.Ш. Х. Ходжаев, И. А. Соколова. Менингококковая инфекция. Изд-во «Медицина», Ташкент,1978 г
2. Ю. В. Лобзин. Руководство по инфекционным болезням. Изд-во «Фолиант», С-П, 2003 г
