CC BY
29
При сравнении выборки детей (опытная и контрольная группа участников исследования) с популяцией новорожденных детей в целом по Омской области различий установлено не было (для массы тела ребенка свыше 2500 г: 92,8 и 93,7 %, ф = -0,7; р<0,001; для массы тела ребенка свыше 3000 г: 79,5 и 76,9 %, ф = 1,2; р<0,001 соответственно).
Было установлено, что назначение дополнительного питания (бесплатный отпуск сбалансированных белковых продуктов) проводилось как по медицинским, так и по социальным показаниям. Во-первых, установлена зависимость между расходами на питание семей контрольной группы и массой тела новорожденных (корреляционная связь слабой силы г=+0,12; р<0,001), во-вторых, доход на одного члена семьи также влиял как на массу, так и на длину тела ребенка при рождении (корреляционная связь слабой силы г=+0,13-0,15; р<0,001), в-третьих, доход на одного члена семьи для опытной группы (медиана и интерквантильный размах) составил 3333,3 руб. (от 1250 до 7225 руб.) и был статистически значимо ниже ^=-2,97, р=0,003), чем для контрольной группы (медиана и интерквантиль-ный размах соответственно), - 4000 руб. (от 1400
до 10 000 руб.). И самое главное, при заполнении анкет более чем в половине не были указаны медицинские показания для предоставления мер социальной поддержки.
Мероприятия по адресной социальной помощи беременным женщинам включены в программы Омской области «Развитие здравоохранения Омской области до 2020 г.» и «Развитие системы внутренней продовольственной помощи, базирующейся на продукции агропромышленного комплекса Омской области, на 2013-2016 гг.». Однако финансовое обеспечение данных мероприятий (ежегодно выделяется не более 1 млн рублей) не позволяет в полном объеме удовлетворить потребности в такой социальной поддержке.
Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало высокую социальную значимость и востребованность обеспечения полноценным питанием беременных женщин в Омской области как одного из факторов, позволяющих снизить репродуктивные потери. При этом установлено, что не только медицинские, но и социальные показания должны быть учтены при предоставлении адресной социальной помощи беременным женщинам.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ МЕНИНГИТОВ
З. И. Сулейменова, АА. Ергалиева, Р.Ж. Байхожаева, Л.Б. Сейдулаева, Ж.К. Кашим, ЛА. Умешова, А.М. Садыкова Казахский национальный медицинский университет имени СД. Асфендиярова, г. Алматы
Этиология поражений центральной нервной системы многообразна. Своевременная этиологическая диагностика имеет значение для успешного лечения и профилактики осложнений менингита (Шлоссберг Д.Д. с соавт., 1999).
Как отмечалось ранее (Сулейменова З.И. с соавт., 2009), заболеваемость острыми менингитами, по данным городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) имени И.С. Жекеновой, характеризовалась периодическими подъемами и спадами. Интервалы между подъемами составляли 3-4 года. Так, наибольший подъем заболеваемости менинго-кокковыми менингитами отмечался в 20022003 гг., последующий - в 2005-2006 гг. Со-
ответственно данным пикам отмечался подъем заболеваемости как серозными, так и гнойными менингитами.
За последние 4 года, с 2009 по 2012 г., отмечалось снижение числа пациентов с менин-гококковыми менингитами и, напротив, увеличение количества больных с серозными и гнойными менингитами.
Материал и методы. Проанализирован 51 случай заболеваемости острыми менингитами, которые регистрировались в теплое время года: в апреле-июне 16 (37 %), в июле-августе на стационарном лечении находились 32 и 51 пациент (63 %). По этиологической расшифровке и составу ликвора было 15 больных с острым
гнойным менингитом, 12 - с острым бактериальным серозным менингитом, 16 - с серозным и 8 - с менингококковым менингитом. Преобладали мужчины (61 %) молодого возраста от 15 до 29 лет (92 %). Большинство пациентов поступало на лечение в первые 3 суток от начала заболевания. Необходимо отметить, больные с менингококковыми менингитами поступали в более ранние сроки, так, на 1-2 день болезни поступило 7 из 8 больных. В первые дни болезни поступило 33 % пациентов с острыми гнойными, 42 %- с острыми бактериальными серозными и 38 % - с острыми серозными менингитами. Приведенные результаты еще раз подтверждают клиническое наблюдение об острейшем начале менингококковой инфекции с развитием генерализованных форм заболевания. Остальные пациенты с острыми гнойными и серозными менингитами поступали чаще на 3-4 сутки (40, 25, 42 %), в меньшей степени на 5 и более сутки болезни (2, 2, 6 больных).
Начало заболевания у всех пациентов было типичное независимо от этиологии: повышалась температура тела до фебрильных цифр (38,639,60 С), отмечались выраженная головная боль, тошнота и многократная рвота, не приносившие облегчения в состоянии. При поступлении в стационар регистрировались симптомы раздражения менингеальных оболочек: ригидность мышц затылка на 2-5 поперечных пальцев и положительный симптом Кернига с обеих сторон. Ни в одном случае не отмечались симптомы энцефалита. Продолжительность лихорадочного периода была различная: при менингококковой инфекции в среднем 2 дня, у больных с острым гнойным - 6,7 суток, при серозном - 7,4, при серозном бактериальном - 4-5 дней.
Результаты. Менингококковый менингит бактериологически был верифицирован высевом со слизистой ротоглотки Neiseria meningitidis. В клиническом анализе крови отмечался бактериальный характер изменений: лейкоцитоз 9,1-26,0 тыс./мкл крови, нейтрофилез 81-94 % и ускоренная СОЭ 20-40 мм/ч. Состав ликвора характеризовался цитозом от 19 до 530 клеток, нейтрофилы составляли 50-98 %, белок у большинства был 0,33 г/л-0,66 г/л, лишь в 1 случае составил 0,99 г/л. Симптомы заболевания и ме-нингеальные знаки полностью регрессировали в среднем через 4 дня от начала терапии (3-9 суток). Состав ликвора нормали-зовывался в среднем через 10 суток лечения (4-14) и характеризовался лимфоцитар-ным цитозом от 4 до 38 клеток в поле зрения с полной нормализацией белка.
Диагноз острого гнойного менингита у большинства (12 из 15) пациентов был выставлен клинически, лишь у 2-х был высев Staphi-lococcus hiycus и haemoliticus и в одном случае Streptococcus pneumonia со слизистой ротоглотки. Какие же клинические симптомы позволили выставить заключительный диагноз «Острый гнойный менинигит»? Во-первых, в общем анализе крови (ОАК) у большинства (12 из 15) лейкоцитоз в пределах 9,9-31,0 тыс./мкл крови, нейтрофилез 81-95 %, при этом ускоренная СОЭ лишь в 4 случаях от 16 до 30 мм/ч. Во-вторых, в ликворе имел место выраженный нейтрофиль-ный цитоз (69-95 %) от 46 клеток до не поддающегося подсчету в поле зрения. Белок у трети был в пределах нормы, у большинства превышал норму в 2-3 раза (0,66 г/л-0,99 г/л), и трое были с высоким белком (1,65 г/л и 3,3 г/л). Клиническая симптоматика и менингеальные знаки полностью прошли через 6,4 и 6,7 суток на фоне терапии. Положительная динамика ликвора наступала в среднем на 11-12 сутки терапии: ци-тоз снизился до 7-105 кл в поле зрения, причем лимфоциты составляли 60-93 %, содержание белка полностью нормализовалось.
В группе пациентов с этиологически не расшифрованным серозным менингитом клинически и лабораторно были исключены па-ротитная инфекция, рецидив герпетических инфекций, туберкулез. С учетом заболевания преимущественно в летний период предполагалась энтеровирусная этиология поражения ЦНС. Изменения в ОАК у большинства характеризовались нормоцитозом, отсутствием ней-трофилеза, нормальными показателями СОЭ. Лишь в 5 случаях был невысокий лейкоцитоз в пределах 10-12,2 тыс./мкл крови с нейтро-филезом от 77 до 89 % и ускоренная СОЭ от 15 до 33 мм/ч. Ликвор во всех случаях характеризовался лимфоцитарным цитозом (80-98 %) в пределах 10-680 кл в поле зрения. У 8 пациентов белок не превышал норму, у 7 был 0,495 г/л - 0,66 г/л, в 1 случае составил 0,99 г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки в среднем регрессировали через 9 суток на фоне терапии, в отдельных случаях сохранялись до 15-19 суток. Положительная динамика лик-вора в среднем отмечалась через 11 дней терапии. Цитоз снижался до 9-55 кл в поле зрения, в 92-98 % случаев был лимфоцитарный, содержание белка нормализовывалось у всех.
Наибольший интерес представляли пациенты с серозным бактериальным менингитом, у которых со слизистой ротоглотки высевались Staphilococcus aureus (6), Staphilococcus saprophiticus (1), Streptococcus pneumonia
(2), Enterobacter (1), Yersinia enterocolitica и kristensenii (2), копрокультура Salmonella Newport. При стафилококковой инфекции лейкоцитоз был в 2 случаях (13,5 и 18,2 тыс./мкл), нейтрофилез в 4 случаях от 81 до 92 % и у одного ускоренная СОЭ (24 мм/ч). Ликвор характеризовался лимфоцитарным (52-92 %) цитозом от 24 до 120 кл в поле зрения. Только у 2 белок был равен 0,66 г/л. У всех пациентов данной группы регрессия клинических симптомов и менингеальных знаков произошла на 6-7 день терапии. Положительная динамика ликвора отмечалась в среднем на 15 сутки лечения (6-26 дней).
Стрептококковый менингит был у 2 пациентов. Показатели ОАК характеризовались нормоцитозом, отсутствовал нейтрофилез, но в одном случае отмечался палочкоядерный сдвиг формулы влево, СОЭ в пределах нормы. Показатели ликвора у одного пациента были в пределах нормы, в 2-х случаях имелся лимфо-цитарный (95 %) цитоз (430 кл в поле зрения) и белок 0,66 г/л. Неполная санация ликвора произошла на 25 сутки от начала заболевания: 48 лимфоцитов, белок 0,33 г/л.
Пациенты с иерсиниозным, сальмонеллез-ным и энтеробактерийным менингитами рассмотрены в одной группе, т. к. возбудители относятся к семейству Enterobacteriacea. У всех в ОАК отмечался нормоцитоз, не было нейтро-филеза и сдвига формулы влево, при сальмо-неллезе и у одного пациента с иерсиниозом СОЭ была соответственно 18 и 23 мм/ч. В ликво-ре при иерсиниозе цитоз составлял 74 и 124 кл в поле зрения, при энтерококке - 55, при саль-монеллезе - 60. Белок был повышен в 1,5 раза при иерсиниозах. Цитоз был лимфоцитарный у 3 (70, 78, 89 %), при сальмонеллезе нейтро-фильный - 73 %. Положительная динамика показателей ликвора отмечалась через 5, 12 и 24 дня терапии, цитоз лимфоцитарный (82-92 %) в пределах 6, 15, 22 кл в поле зрения, содержание белка нормализовывалось.
Таким образом, в теплое время года помимо ожидаемого подъема числа менингитов энтеровирусной этиологии встречаются менингиты с разнообразной этиологией: стафило-стрептококковые, зоонозные (иерсиниозные, сальмонеллезные), менингококковые. Как известно, стрепто-стафилококки входят в нор-мофлору человека и колонизируют слизистые и кожу. Развитие менингита чаще обусловлено эндогенным путем инфицирования при заносе возбудителей из мест колонизации через кровоток в ЦНС (2,3), подобно патогенезу развития генерализованных форм менинго-
кокковой инфекции. При зоонозных инфекциях менингиты являются вторично-очаговыми формами заболевания при генерализации инфекции. Примером генерализации инфекции с поражением ЦНС может служить случай сальмонеллезного менингита:
Больной А. 19 лет поступил на 3 сутки от начала заболевания с жалобами на выраженную головную боль, постоянную тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки и высокую Т тела. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание началось остро с повышения Т тела до 390 С, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе с преимущественной локализацией в околопупочной области и эпигастрии. Применял жаропонижающие препараты и смекту, без эффекта. За медицинской помощью не обращался. Такое состояние продолжалось 2 суток. На 3 день присоединилась выраженная головная боль, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При сборе эпидемиологического анамнеза пациент указал на употребление в пищу фастфуд-продуктов (донер-кебаб), купленных в уличном киоске. При объективном осмотре были выявлены высокая Т тела (39,60 С) и положительные ме-нингеальные знаки, в связи с чем была проведена спинномозговая пункция и выявлен менингит. Проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом. В первом диагностическом анализе высеяна копрокультура Salmonella Newport.
Развитие зоонозных менингитов обусловлено непосредственным воздействием микробов на мягкую мозговую оболочку (Лобзин Ю.В. с соавт., 2006).
Вопреки сложившемуся мнению о тяжелом течении стафило-стрептоменингитов (Шлос-сберг Д.Д. с соавт., 1999; Лобзин Ю.В. с соавт., 2006), по результатам наших наблюдений течение было среднетяжелым и легким. Показатели клинического анализа крови являются первичным относительным показателем этиологии поражения ЦНС для выбора антибактериальной терапии: при менингококковой инфекции и острых гнойных менингитах имел место бактериальный характер показателей, при серозных менингитах независимо от этиологии отмечался нормоцитоз всех показателей. Решающее значение имел характер ликвора: «гнойный» состав при менингококковых и острых гнойных менингитах и «серозный» при всех зоонозных независимо от этиологии. В таблице 1 приведены суммарные данные по срокам регрессии клинических симптомов в группах с менингитами и длительности санации ликвора.
Таблица 1
Сроки регрессии клинических симптомов в разных группах больных с менингитами
Группы Длительность менингеальных симптомов (дни) Длительность менингеальных знаков (дни) Сроки регрессии ликвора (дни) Неполная санация ликвора
Менингококковый менингит 4 (3-9) 4 (3-9) 10 (4-14) 2/8 (25-38 кл)
Острый гнойный менингит 6 (3-13) 7 (4-9) 11-12 (5-21) 7/15 (20-105 кл)
Серозный бактериальный менингит 6-7 (4-11) 6-7 (5-16) 15 - Staph 25 - Strept 12, 24 - Yers 5 - Salm (5-26) 4/12 (22-71 кл)
Серозный менингит 9 (4-15) 9 (5-19) 11 (7-22) 10/16 (26-55 кл)
Приведенные результаты указывают на более продолжительное сохранение клиники при серозных менингитах и наличие у большего числа пациентов неполной санации ликвора к 11 дню терапии, что объясняется более тяжелым течением заболевания и отсутствием этио-тропной (противовирусной) терапии ввиду нерасшифрованной этиологии заболевания.
Заключение. Наиболее тяжело протекают
серозные менингиты: на фоне синдромальной терапии более длительная лихорадка, дольше сохраняются клинические симптомы заболевания и симптомы раздражения менингеальных оболочек, длительная регрессия показателей ликвора, у большего числа больных сохраняется неполная санация ликвора на момент выписки из стационара. Необходима этиологическая расшифровка всех менингитов.
О ПРОБЛЕМЕ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
З.Б. Тасова, О.П. Голева
Омская государственная медицинская академия
Согласно определению ВОЗ, репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов.
В современных социально-экономических условиях проблема охраны репродуктивного здоровья в России имеет особое значение в связи с сохранением низкого уровня воспроизводства населения на фоне ухудшения показателей репродуктивного здоровья, которые, в свою очередь, приводят к невынашиванию беременности, осложнениям в период беременности и родов, а также к бесплодию.
Эффективность оказания медицинской помощи при бесплодии зависит от возраста женщины. Так, по данным Кулакова В.И., Нечае-
вой И.В., Обоскаловой Т.А., у женщин в возрасте до 25 лет при продолжительности лечения бесплодия в течение 2 лет положительный эффект достигается в 50 % случаев, а в более старших возрастных группах эффективность лечения снижается до 15-20 %. При такой низкой медико-демографической эффективности лечения бесплодия очевидна приоритетность его профилактики.
Актуальность данной проблемы становится все более очевидной с учетом распространенности женского бесплодия на территории Российской Федерации и Омской области.
В Омской области в 2011 г. (по данным Рос-стата) женщины 18 лет и старше составляют 46,5 % от общей численности населения территории, удельный вес женщин фертильного возраста (15-49 лет) составил 26,2 % от общей
