Дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ INFECTIOUS DISEASES

УДК 616.01. 616.8. 616.9

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова, кафедра инфекционных и тропических болезней

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

Статья посвящается актуальной проблеме «Дифференциальной диагностики заболеваний с менингеальным синдромом». В статье дана характеристика клинических проявлений общих инфекционных симптомов, общих мозговых и менингеальных симптомов. Уделено внимание проведению дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с острой головной болью: менингококковая инфекция, туберкулез, острые гнойные менингиты, вторично-гнойные менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоли головного мозга. Дан алгоритм проведения действий врача при наличии у пациентов менингеального синдрома. Первичный (этиологически неверифицированный) диагноз менингита устанавливают на основании сочетания оболочечного (менингеального), интоксикационного и ликворологического (воспалительных изменений цереброспинальной жидкости) синдромов.

Ключевые слова: менингит, нейротоксикоз, менингеальный синдром, нейроинфекция, интоксикаця, менингизм.

Актуальность: Актуальность данной статьи заключается в том, что поражение ЦНС встречается при многих заболеваниях и необходимо развивать клиническое мышление у врачей интернов и врачей общей практики по проведению дифференциальной диагностики

«Менингеального синдрома», используя средства

доказательной медицины, обследование согласно стандартам.

Цель исследования - дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.

Материал и методы исследования: Проведен анализ историй болезней пациентов с общей мозговой симптоматикой, находящихся на стационарном лечении во время прохождения цикла по «Инфекционным болезням». Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в

возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице - 1.

Менингеальный синдром - симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Менингеальный синдром может быть обусловлен воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит) или невоспалительными поражениями оболочек мозга. В этих случаях употребляют термин «менингизм». В случае воспаления этиологическим фактором могут быть бактерии (бактериальные менингиты), вирусы (вирусные менингиты), грибы (грибковые менингиты), простейшие (токсоплазмы, амёбы).[2]

Рисунок 1 - Этиология менингеального синдрома

Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и взрослых. Повышение заболеваемости

менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, высокая летальность привлекают внимание врачей к этой болезни.

Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно

превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]

Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.

На 2013г. в инфекционных больницах Алма-Аты с диагнозом "менингит" находились 155 человек, из них - 86 с серозным менингитом. В целом в период с 1 июля по 23 августа прошлого года в медицинские учреждения города было госпитализировано 490 человек с подозрением на менингококковую инфекцию, из них - 90 % дети до 14 лет [4].

Рисунок 2 - структура заболеваний в г. Алматы за 2012 год

Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами. Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно - лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота - вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.

Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях - дыхание Чейн-Стокса). Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей - симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа - подвешивания (у детей). Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных

методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года - сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Рисунок 3 - Диагностический алгоритм при менингеальном синдроме

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома - при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома

Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]

В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице - 1.

Таблица 1 - Данные клинических историй

№ истории 1419 7619 7283 7520

Возраст 18.07.1990 (23) 03.07. 1976 (37) 24.12.1992 (21) 12.02.1991г.(22)

Пол жен муж жен муж

Соц.статус Не работает охранник фармацевт Не работает

День заболевания 30.11.13 19.12.13г 17.11.13 09.12.13 г

День госпитализации 02.12.13 20.12.13г 20.11.13 10.12.13 г

Диагноз предварительный Серозный менингит. Лихорадка неясной этиологии Менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит. Серозный менингит. Менингококцемия. Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит

Диагноз клинический Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение

Диагноз заключительный Астено-невротический синдром Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза

Жалобы при поступлении головная боль, повышение температуры тела до 400 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель. слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль. доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения. общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле.

Температура 39-400 С До 410 С До 380 С 38-390 С

Сыпь, характер сыпи нет На коже груди вульгарные элементы нет нет

Менингиальные знаки Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит Ригидность мышц затылка -сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон

ОАК 02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч) 09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ - 34 мм/ч 21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х109/л), нейтрофилез 30.12.13г.: в пределах нормы 21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х109/л), СОЭ-45 мм/ч 28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х109/л), СОЭ-32 мм/ч 10.12.13г.: умеренный лейкоцитоз (9,9х109/л), лимфопения (14%) 15.12.13г.: в пределах нормы

ОАМ 02.12.13г.: без патологии 21.12.13г.: мутная, Ь1+, белок 2+, глюкоза 3+ 02.01.14г.: в пределах нормы 20.11.13г.: в пределах нормы 10.12.13г.: без патологии

Б/х крови 05.12.13г.: в пределах нормы 25.12.13г.: в пределах нормы 09.01.14г.: без особенностей 21.11.13 г: в пределах нормы 13.12.13 г.: в пределах нормы 15.12.13 г.: без особеностей

Бак.посевы 02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз - отр. 22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты - отр. 22.12.13г.: посев мазка из зева - высев Staphylococcuse Ьето1уйси8 массивный рост. РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г - отр. 20.11.13 г.: посев крови на менингококк- отр. 21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность - отр. 24.11.13 г.: посев из ликвора на менингококк - отр. 24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр. 12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз - отр. 14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк -отр.

Ликвор 04.12.13г.: кол-во - 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл3, белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5% 21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. - 98% 30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. -10% 20.11.13 г: цитоз-359 в 1 мл3, лимф.-32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98%, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. 13.12.13 г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок -0,33 %, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. 10.12.13 г.: Цитоз-2, белок-0,033%, р.Панди (-+)

Режим 1, диета 15. Режим 1, диета 5. Режим 1, диета 15. Режим 1, диета 15.

Лечение Антибактериальная Антибактериальная Антибактериальная Антибактериальная

терапия (цефтриаксон, терапия (дориплекс, терапия терапия

доксициклин, амикацин, (пенициллин, (пенициллин,

амикацин). ванкомицин). амикацин, цеф 3, левофлоксацин).

Патогенетическая Патогенетическая сумамед, Патогенетическая

терапия (глюкоза, терапия (эуфиллин, дориплекс). терапия

поляризующая смесь, поляризующая смесь, Патогенетическая (дексаметазон,

манит, кетотоп, манит, фуросемид, терапия (лефлокс, маннит, фуросемид,

супрастин, церуллин, флунол, дексаметазон, медовир, L - лизин глюкоза, инсулин,

фуросемид, клексан, брузепам, эсцинат, аскор.к-та, вит^Х

дексаметазон, супрастин). дексаметазон, вит^б, брузепам,

эуфиллин, брузепам, фуросемид) кетотоп, ацесоль)

клексан, пле-спа).

На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом. Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального

симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для

общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии. Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы - серозный менингит.[1, 3]

В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно - инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания. Вывод:

• Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

• Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

• Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Васильев В.С, Комар В.И, Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. - 2 изд. - Минск: Высшая школа, 1994. - 495 с.

2 Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгерев. Инфекционные болезни // Национальное руководство. - М.: 2009. - С. 205.

3 Неотложные состояния и дифференциальная диагностика в клинике инфекционных болезней // Учебное пособие. -Челябинск: ГОУ ВПО «ЧелГМА», 2009. - С. 112.

4 Анализ заболеваемости вирусной инфекцией в г.Алматы за 2012 год // URL: http://www.almatyzdrav.kz/news/index.php?ELEMENTJD=974&sphraseJd=1816

5 Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: 1991. - С. 336

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

МЕНИНГЕАЛДЫ СИНДРОММЕН КАТАР ЖYРЕТIН АУРУДЫН, ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ

tywh: Макала кекейкест мэселеге «Менингеалды синдроммен ;атар журетш аурудыц дифференциалды диагностикасына» арналады. Ма;алада орта; инфекцияныц белгiсiнiц, орта; ми жэне менингеал белгiнiц клиникалы; мшездеме берiлген. Жалпы тэж1рибе дэрiгерi кептеген инфекционды жэне инфекционды емес ауруларда, менингококты инфекцияда, эпидемиялы; паротитте, кене менингоэнцефалитшде, сепсисте жэне тагы да бас;а жагдайда кездесетiн ми ;абыгыныц за;ымдануын аны;тай бiлуi керек. Менингитпен ауырган адамдардыц тагдыры ерте диагностика? жэне уа;ытылы тагайындалган терапияга байланысты. Менингиттiц алгаш;ы (этиологиялы; жагынан аньщталмаган) диагнозы ;абы;ты; (менингеалды), интоксикационды жэне ликворологиялы; (церебоспиналды суйык;тык;тыц ;абык;тык; езгерга) байланысы негiзiнде аны;талады. ТYЙiндi сездер: менингит, нейротоксикоз, менингеалды синдром, нейроинфекция, интоксикация, менингизм.

A.A. ASKAROVA, I.S. KALDYBAI, A.A. TANIRBERGENOVA

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME

Resume: This article is devoted to the actual problem «Differential diagnosis of diseases with meningeal syndrome». The paper presents the characteristics and clinical manifestations of common infectious symptoms of cerebral and meningeal symptoms. Paying attention to the differential diagnosis of diseases associated with acute headache: meningococcal disease, tuberculosis, acute purulent meningitis, secondary purulent meningitis, subarachnoid hemorrhage, brain tumors. An algorithm of the doctor's actions in the presence of meningeal syndrome patients. The initial (etiologically unverified) diagnosis of meningitis is set on the basis of combination tunicary, intoxication and inflammatory changes of cerebrospinal liquid syndromes.

Keywords: meningitis, neurotoxicosis, meningeal syndrome, neuroinfection, intoxication, meningism.

УДК 616.9 - 097 - 022 + 618.2/.3

Г.М. АХМЕТОВА, С.М. УТЕПБЕРГЕНОВА, А.Л. БАЛАБЕКОВА, С.К. БАХТЫГАЛИЕВА, Н. ИСМАЙЛОВА

С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц Медицина университетI

АИВ-ИНФЕКЦИЯ ЖЭНЕ ЖУКТГЛ1К

Осы мацалада АИВ-инфецирленген жукт! эйелдер уш!н вирустыц анадан балага бер!лу жолдары, вирустыц балага бер!лу цаутн твмендетуге жагдай жасайтын терапия, вирустыц бер!лу!н кушейтетш факторлар цатары, босануды жург!зуд!ц оцтайлы жолдары, босанганнан кешнг! кезецдI жург!зу. Жубайлардыц б!р! АИВ - инфицирленген болса, жукт!л1кт! жоспарлау ерекшел!ктер! жайында жаца технология. ЦР барлыц облыстарындагы эпидемиологиялыц жагдайды сипаттау, статистикалыц мэл!меттер цараст ырылган.

Т\йiндi свздер: АИВ-инфекция, жукт!л!к, АРВ-терапия Ма^саты.

• АИВ-инфецирленген жук^ эйелдерге ;ажет а;паратты тольщтай жетгазу;

• АИВ-инфецирленген эйелдердщ жуктШк агымын журпзу ерекшелiктерiмен таныстыру;

• КР эпидемиологиялы; жагдайды корсету; Зерттелуь

• АРВ терапиясын ;абылдаган жагдайда АИВ инфекциясыныц балага жугу жиШгш аны;тау;

• Салыстырмалы турде КР барлы; облыстардыц эпидемиологиялы; статусын саралау; К1р1спе.

Бугшп тацда антиретровирусты терапия эдктерш шыцдау АИВ-жагдайды TYбегейлi озгерттi жэне АИВ-инфицирленген адамдардыц омiр CYPУ сапасын жогарылатты. Соцгы жацалыщтар бойынша АИВ-инфекциясы коптеген ;олга алынган созылмалы аурулардыц бiрi ретiнде ;абылданды,бул оз кезегiнде АИВ-инфицирленген адамдарга толывданды омiр CYPуге, алга ма;сат ;оюга жагдай жасады. Непзп бвлiм

АИВ- адамныц иммунды жетгалшйздш вирусы. Бул вирус жынысты; ;атынас ар;ылы, биологиялы; суйы;ты;тар ар;ылы жэне ана суп ар;ылы берiледi. АИВ-инфекциясы анадан балага бершу MYMкiн, алайда егер болаша; ана ЖYKтiлiк кезшде антиретровирусты ем ;абылдаган жагдайда вирустыц нэрестеге оту ;аут айтарлы;тай томендейдъ ягни АИВ жуцтырылган эйелден 98% сау бала, 2% инфецирленген бала туылуы MYMкiн. ЖИТС- бул ЖYре пайда болган иммунды; тапшылы; синдромы, ягни АИВ оц адамныц иммунитет ЖYЙесi томендеу нэтижейнде пайда болган аурулардыц комплексi. АИВ оц адамда АИВ-инфекциясын жуцтырганнан кейiн бiрнеше айдан бiрнеше жылга дейiн (17 жыл) ЖИТС болмауы MYMкiн, ол адамныц ерекшелМне, омiр суру дэстурiне, антиретровирусты емд ;абылдау-;абылдамауына байланысты.

АИВ-инфецирленген ана сэйкес ем цабылдамаган жагдайда урывда мына жолдар ар;ылы берiлуi MYMкiн:

• ЖYKтiлiк кезiнде бала жолдасы ар;ылы

• Босану кезiнде биологиялы; суйыцтыцтар ар;ылы

• Ана сутi ар;ылы

Егер сiзде АИВ-инфекциясына тест оц болган жагдайда йз ЖYKтiлiк кезiнде гинеколог маманымен ;оса инфекционист дэрiгерге царалганыцыз дурыс. Дэр^ер-инфекционист сiзге антиретровирусты ем тагайындайды, бул препараттар ЖYKтiлiк кезiнде жэне босану кезшде анадан балага инфекцияныц жугу ;аупш томендетедi.

Есiцiзде болсын, ем алу еш;ашан кеш емес. Тшт егер де сiз АИВ-инфецирленгенiцiз жайлы ЖYKтiлiк кезiнде немесе ЖYKтiлiктiц соцгы апталарында бiлген жагдайда, мiндеттi тексерулерден уа;ытылы отпеген жагдайда да интенсивт терапия эдiстерi бар екенiн бшгешщз жон. 9зiцiзге жэне сэбиiцiзге байланысты алдыцызга келген ;иын мэселелердi шешу Yшiн сiзге жа;^1ндарыцыздыц ;осымша ;олдауы ;ажет болады. Босанудыц жолдарын озщздщ дэрiгерiцiзбен кецес алганыцыз жон, айта кету керек ец цаушйз босану жолы кесар тiлiгi болып табылады, себебi табиги жолмен босанган жагдайда АИВ-инфекциясыныц берiлуi 6,6% кураса, кесар тiлiгi ар;ылы босануда бул корсетгаш 1% ;урайды. Алайда егер АИВ-инфекция емге жа;сы конген жагдайда табиги жолдар ар;ылы босануды царастыруга болады. Бiрак; сiзге табиги жолмен болсын, кесар тШп ар;ылы болсын, екi жагдайда да антиретровирусты емнщ курсын оту керек. Сонымен ;атар вирустыц балага берiлу ;аупш мына жолмен де томендетуге болады:

• Егер кесар тШп ар;ылы босандыру болып шешшген болса ;агана; ;уыгы жарылмастан бурын жоспарлы турде 38 аптада кесар тмине алу

• Егер табиги жолдар ар;ылы босандыру болып шешшсе ;агана; суыныц кетуi мен босану эрекетшщ басталуы арасындагы уа;ытты минималды ету

• Бала туылганга дейш нэрестенiц ;анын MYMкiндiгiнше алмау

• Кагана; ;уыгын жаруды, уза;;а созылган босануды, ;ажетйз жара;аттауды болдырмау

Босанганнан кейш акушерка баланыц кiндiгiн кескен бойда нэрестеш жуады, содан кейiн йздщ балацызга омiрiнiц алгаш;ы 4-6 аптасында антиретровирусты емнiц курсын бастайды. Вирус ана срт ар;ылы берiлетiн болгандыщтан жасанды ^реитен^у ец ;аушйз нус;ау болып табылады. Босануды! жургiзудiц эдктер^