CC BY
117
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ INFECTIOUS DISEASES
УДК.616.831.9-002:616-02:616-071
З.И.СУЛЕЙМЕНОВА., А.А.ЕРГАЛИЕВА., Ж.К.КАШИМ., Р.Ж.БАЙХОЖАЕВА., П.Ж.АРЫКОВА., Л.А.УМЕШОВА., Т.И. ЖАКИШЕВ
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей Казахский национальный медицинский университет имени С. Асфендиарова Городская клиническая инфекционная больница им.И.С.Жекеновой
ОСТРЫЕ МЕНИНГИТЫ: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ
В теплое время года регистрируются менингиты различной этиологии. Преобладают пациенты с серозными менингитами вирусной и бактериальной этиологии. Имеет место более тяжелое течение серозных менингитов. В настоящий период времени отсутствует должная бактериальная и вирусологическая верификация серозных менингитов. Ключевые слова: менингиты, этиология, клиника.
Этиологическая диагностика инфекций, поражающих центральную нервную систему (ЦНС), имеет первостепенную важность, поскольку многие из них, с одной стороны, представляют угрозу для жизни, с другой стороны - излечимы и, необходимо как можно быстрее назначить соответствующее лечение (1).
Как отмечалось ранее (4), заболеваемость острыми менингитами по данным городской клинической инфекционной больницы (ГКИБ) имени И.С. Жекеновой, характеризовалась периодическими подъемами и спадами. Интервалы между подъемами составляли 3-4 года. Так, наибольший подъем заболеваемости менингококковыми менингитами отмечался в 2002-2003 г.г., последующий - в 2005-2006г.г. Соответственно данным пикам, отмечался подъем заболеваемости как серозными, так и гнойными менингитами.
За последние 4 года, с 2009 по 2012 г.г. отмечалось снижение числа пациентов с менингококковыми менингитами и, напротив, увеличение количества больных с серозными и гнойными менингитами (рис.1)
Материал и методы. Проанализирован 51 случай заболеваемости острыми менингитами, которые регистрировались в теплое время года. В июле - августе на стационарном лечение находилось 32 и 51 пациента (63%), в апреле-июне 16 (37%). По этиологической расшифровке и составу ликвора, было 15 больных с острым гнойным менингитом, 12 с острым бактериальным серозным менингитом, 16 с серозным и 8 с менингококковым менингитом. Преобладали мужчины (61%) молодого возраста от 15 до 29 лет (92%).Большинство пациентов поступало на лечение в первые 3 суток от начала заболевания. Необходимо отметить, больные с менингококковыми менингитами поступали в более ранние сроки, так на 1-2 день болезни поступило 7 из 8 больных. В эти же дни болезни поступило 33% пациентов с острыми гнойным, 42% с острыми бактериальными серозными и 38% с острыми серозными менингитами. Приведенные результаты еще раз подтверждают клиническое наблюдение об острейшем начале менингококковой инфекции с развитием генерализованных форм заболевания. Остальные пациенты с острым гнойным и серозными менингитами поступали чаще на 3-4 сутки (40%, 25%, 42%), в меньшей степени на 5 и более сутки болезни (2, 2, 6 больных). Начало заболевания у всех пациентов было типичное, независимо от этиологии: повышалась температура тела до фебрильных цифр (38,6°-39,6° С), отмечалась выраженная головная боль, тошнота и многократная рвота, не приносившие облегчения в состоянии. При поступлении в стационар регистрировались симптомы раздражения менингеальных оболочек: ригидность мышц затылка на 2-5 поперечных пальца и положительный симптом Кернига с обеих сторон. Ни в одном случае не отмечалось симптомов энцефалита. Продолжительность лихорадочного периода была различная: при менингококковой инфекции в среднем 2 дня, у больных с острым гнойным - 6,7 суток, при серозном - 7,4, при серозном бактериальном - 4-5 дней.
Результаты. Менингококковый менингит бактериологически был верифицирован высевом со слизистой ротоглотки Neiseria meningitides. В клиническом анализе крови отмечался бактериальный характер изменений: лейкоцитоз 9,1-26,0тыс/мкл крови, нейтрофилез 81%-94% и ускоренная СОЭ 2040 мм/ч. Состав ликвора характеризовался цитозом от 19 до 530 клеток, нейтрофилы составляли 50%-98%, белок у большинства был 0,33г/л-0,66г/л, лишь в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки полностью регрессировали в среднем через 4 дня от начала терапии (3-9 суток). Состав ликвора нормализовался в среднем через 10 суток лечения (414) и характеризовался лимфоцитарнымцитозом от 4 до 38 клеток в поле зрения с полной нормализацией белка. Диагноз острого гнойного менингита у большинства (12 из15) пациентов был выставлен клинически, лишь у 2 высев Staphilococcus hiycus и haemoliticus и в 1 случае Streptococcus pneumonia со слизистой ротоглотки. Какие же клинические симптомы позволили выставить заключительный диагноз «Острый гнойный менинигит»? Во-первых, в общем анализе крови (ОАК) у большинства (12 из 15) лейкоцитоз в пределах 9,931,0 тыс/мкл крови, нейтрофилез 81%-95%, при этом ускоренная СОЭ лишь в 4 случаях от 16 до 30 мм/ч. Во-вторых, в ликворе имел место выраженный нейтрофильный цитоз (69%-95%) от 46 клеток до не поддающемуся подсчету в поле зрения. Белок у трети был в пределах нормы, у большинства превышал норму в 2-3 раза (0,66г/л-0,99г/л) и трое были с высоким белком (1,65г/л и 3,3г/л). Клиническая симптоматика и менингеальные знаки полностью прошли через 6,4 и 6,7 суток на фоне терапии. Положительная динамика ликвора наступала в среднем на 1112 сутки терапии: цитоз снизился до 7-105 кл в поле зрения, причем лимфоциты составляли 60%-93%, содержание белка полностью нормализовалось.
В группе пациентов с этиологически не расшифрованным серозным менингитом, клинически и лабораторно были исключены паротитная инфекция, рецидив герпетических инфекций, туберкулез. С учетом заболевания преимущественно в летний период, предполагалась энтеровирусная этиология поражения ЦНС. Изменения в ОАК у большинства характеризовались нормоцитозом, отсутствием нейтрофилеза, нормальными показателями СОЭ. Лишь в 5 случаях был невысокий лейкоцитоз в пределах 10-12,2 тыс/мкл крови с нейтрофилезом от 77% до 89% и ускоренная СОЭ от 15 до 33 мм/ч. Ликвор во всех случаях характеризовался лимфоцитарным цитозом (80%-98%) в пределах 10-680 кл в поле зрения. У 8 пациентов белок не превышал норму, у 7 был 0,495г/л-0,66 г/л, в 1 случае составил 0,99г/л. Симптомы заболевания и менингеальные знаки в среднем регрессировали через 9 суток на фоне терапии, в отдельных случаях сохранялись до 15-19 суток. Положительная динамика ликвора в среднем отмечалась через 11 дней терапии. Цитозснижался до 9-55 кл в поле зрения, в 92%-98% случаев был лимфоцитарный, содержание белка нормализовалось у всех. Наибольший интерес представляли пациенты с серозным бактериальным менингитом, у которых со слизистой ротоглотки высевались Staphilococcus aureus (6), Staphilococcus saprophiticus
(1), Streptococcus pneumonia (2), Enterobacter (1), Yersinia enterocolitica и kristensenii (2), копрокультура Salmonella Newport. При стафилококковой инфекции лейкоцитоз был в 2 случаях (13,5 и 18,2тыс/мкл). Нейтрофилез в 4 случаях от 81% до 92% и у1 ускоренная СОЭ (24 мм/ч). Ликвор характеризовался лимфоцитарным (52%-92%) цитозом от 24 до 120 кл в поле зрения. Только у 2 белок был равен 0,66 г/л. У всех пациентов данной группы регрессия клинических симптомов и менингеальных знаков произошла на 6-7 день терапии. Положительная динамика ликвора отмечалась в среднем на 15 сутки лечения (6-26 дней).
Стрептококковый менингит был у 2 пациентов. Показатели ОАК характеризовались нормоцитозом, отсутствовал нейтрофилез, но в 1 случае отмечался палочкоядерный сдвиг формулы влево, СОЭ в пределах нормы. Показатели ликвора у 1 были в пределах нормы, во 2 случае имелся лимфоцитарный (95%) цитоз (430 кл в поле зрения) и белок 0,66 г/л. Неполная санация ликвора произошла на 25 сутки от начала заболевания: 48 лимфоцитов, белок 0,33 г/л.
Пациенты с иерсиниозным, сальмонеллезным и энтеробактерийным менингитами рассмотрены в одной группе, т.к. возбудители относятся к семейству Enterobacteriacea. У всех в ОАК отмечался нормоцитоз, не было нейтрофилеза и сдвига формулы влево, при сальмонеллезе и у одного пациента с иерсиниозом СОЭ была соответственно 18 и 23 мм/ч. ВСМЖ при иерсиниозецитоз составлял 74 и 124 кл в поле зрения, при энтерококке - 55, при сальмонеллезе - 60. Белок был повышен в 1,5 раза при иерсиниозах. Цитоз был лимфоцитарный у 3 (70%, 78%, 89%), при сальмонеллезе нейтрофильный - 73%. Положительная динамика показателей ликвора отмечалась через 5,12 и 24 дня терапии, цитозлимфоцитарный (82%-92%) в пределах 6,15,22 кл в поле зрения, содержание белка нормализовалось
Т.о., в теплое время года, помимо ожидаемого подъема числа менингитов энтеровирусной этиологии, встречаются менингиты с разнообразной этиологией: стафилло-стрептококковые, зоонозные (иерсиниозные, сальмонеллезные),
менингококковые. Как известно, стрепто-стафиллококки входят в нормофлору человека и колонизируют слизистые и кожу. Развитие менингита чаще обусловлено эндогенным путем инфицирования, при заносе возбудителей из мест колонизации через кровоток в ЦНС(2,3), подобно патогенезу развития генерализованных форм менингококковой инфекции. При
зоонозных инфекциях менингиты являются вторично-очаговыми формами заболевания при генерализации инфекции. Примером генерализации инфекции с поражением ЦНС может служить случай сальмонеллезного менингита:
Б-й А. 19 лет поступил на 3 сутки от начала заболевания с жалобами на выраженную головную боль, постоянную тошноту, многократную рвоту, жидкий стул до 10 раз в сутки и высокую Т тела. Из анамнеза заболевания выяснено, что заболевание началось остро с повышения Т тела до 39°С, тошноты, рвоты, диареи, болей в животе с преимущественной локализацией в околопупочной области и эпигастрии. Применял жаропонижающие препараты и смекту, без эффекта. За медицинской помощью не обращался. Такое состояние продолжалось 2 суток. На 3 день присоединилась выраженная головная боль, была вызвана бригада скорой медицинской помощи. При сборе эпидемиологического анамнеза, пациент указал на употребление в пищу фаст-фуд продуктов (донер-кебаб), купленных в уличном киоске. При объективном осмотре были выявлены высокая Т тела (39,6°С) и положительные менингеальные знаки, в связи с чем была проведена спинномозговая пункция и выявлен менингит. Проведена антибактериальная терапия с положительным эффектом. В первом диагностическом анализе выяснена копрокультура Salmonella Newport.
Развитие зоонозных менингитов обусловлено непосредственным воздействием микробов на мягкую мозговую оболочку (2).
Вопреки сложившемуся мнению о тяжелом течение стафилло-стрептоменингитов (1,2), по результатам наших наблюдений течение было среднетяжелым и легким. Показатели клинического анализа крови являются первичным относительным показателем этиологии поражения ЦНС для выбора антибактериальной терапии: при менингококковой инфекции и острых гнойных менингитах имел место бактериальный характер показателей, при серозных менингитах, независимо от этиологии отмечался нормоцитоз всех показателей. Решающее значение имел характер ликвора: «гнойный» состав при менингококковых и острых гнойных менингитах и «серозный» при всех серозных, независимо от этиологии. В таблице 1 приведены суммарные данные по срокам регрессии клинических симптомов в группах с менингитами и длительности санации ликвора.
Таблица 1 - Сроки регрессии клинических симптомов в разных группах больных с менингитами
Группы Длит-ть менингеальных симптомов (дни) Длительность менингеальных знаков (дни) Сроки регрессии ликвора (дни) Неполная санация ликвора
Менингококковый 4 4 10 2/8
менингит (3-9) (3-9) (4-14) (25-38 кл)
Острый гнойный 6 7 11-12 7/15
менингит (3-13) (4-9) (5-21) (20-105 кл)
Серозный 6-7 6-7 15-Staph 4/12
бактериальный (4-11) (5-16) 25-Strept (22-71кл)
менингит 12, 24-Yers
5-Salm
(5-26)
Серозный менингит 9 (4-15) 9 (5-19) 11 (7-22) 10/16 (26-55кл)
Приведенные результаты указывают на более продолжительное сохранение клиники при серозных менингитах и наличие у большего числа пациентов неполной санации ликвора к 11 дню терапии, что объясняется более тяжелым течением заболевания и отсутствием этиотропной (противовирусной) терапии ввиду нерасшифрованной этиологии заболевания. Выводы. Наиболее тяжело протекают серозные менингиты: на фоне синдромальной терапии более длительная лихорадка,
дольше сохраняются клинические симптомы заболевания и симптомы раздражения менингеальных оболочек, длительная регрессия показателей ликвора, у большего числа больных сохраняется неполная санация ликвора на момент выписки из стационара. Необходима этиологическая расшифровка всех менингитов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Д.Дэвид Шлоссберг, Ионас А. Шульман. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний. «Невский диалект». - СПб.: 1999.
2 Лобзин Ю.В., Пилипенко В.В., Громыко Ю.Н. Менингиты и энцефалиты. - «Фолиант». - СПб.: 2006. - С. 21.
3 Ходжаев Ш.Х., Соколова И.А. Менингококковая инфекция. - «Медицина», Уз. ССР. - Ташкент: 1978. - С.14.
4 Сулейменова З.И., Касимов А.А., Кашим Ж. и др. К этиологии вирусных менингитов. Казак Yлттык медицина университелнш хабаршысы. Профессор Т.Н. Никонова 100-жылдык мерей тойы. - 2009. - С. 59-62.
З.И.СУЛЕЙМЕНОВА, А.А.ЕРГАЛИЕВА, Ж.К.КАШИМ, Р.Ж.БАЙХОЖАЕВА, П.Ж.АРЫКОВА, Л.А.УМЕШОВА, Т.И. ЖАКИШЕВ
ЖЕДЕЛ МЕНИНГИТТЕР: ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКАЛЫК АГЫМЫ Туйш: Жылдыц жылы мерзiмiнде этиологиясы эртYрлi менингиттер кездеседк КебЫесе вирустармен жэне бактериялармен ша^ырылатын серозды менингитпен ауыртан нау^астар кездеседi. Серозды менингиттер ауыр тYPде ететiнi бай^алды. Казiргi кезде серозды менингиттердщ бактериологиялы^ жэне вирусологияльщ дiлелдемесi жо^. ТYйiндi свздер: менингиттер, этиология, клиника.
Z.I. SULEYMENOVA, A.A.YERGALIYEVA, J.K. KASHIM, R.J. BAYKHOZHAYEVA, P.J. ARTYCOVA, L.A.UMESHOVA,T.I.ZHAKISHEV
ACUTE MENINGITIS ETIOLOGY, CLINIC
Resume: In a warm season meningitis of a various etiology is registered. Patients with serous meningitis of a virus and bacterial etiology prevail. Heavier course of serous meningitis takes place. During the present period of time there is no due bacterial and virologic verification of serous meningitis. Etiologic diagnosis of infections affecting the central nervous system (CNS) is of paramount importance , since many of them , on the one hand, pose a threat to life, on the other hand - and treatable , it is necessary as soon as possible appropriate treatment (1). As noted previously (4) , the incidence of acute meningitis according to City Clinical Hospital for Infectious Diseases, characterized by periodic ups and downs . Intervals between the lift is 3-4 years. Thus, the largest rise in the incidence of meningococcal meningitis was observed in 2002-2003 , after - in 2005 2006g.g. Accordingly, the data peaks observed rise in incidence as serous and purulent meningitis. Over the past 4 years , from 2009 to 2012 marked decrease in the number of patients with meningococcal meningitis and , on the contrary , increase the number of patients with serous and purulent meningitis (Figure 1) Material and methods . Analyzed 51 cases of acute meningitis , which were detected in the warmer months. In July - August inpatient treatment were 32 and 51 patients (63% ) in April-June, 16 (37%). By deciphering the etiological and liquor composition was 15 patients with acute purulent meningitis , 12 with acute bacterial meningitis, serous , 16 with serous and 8 with meningococcal meningitis . Males ( 61%) of young adults from 15 to 29 years ( 92%). Most patients received treatment in the first 3 days of onset . It should be noted , patients with meningococcal meningitis received at an earlier date , so 1-2 days of illness received 7 of 8 patients. In these days of illness received 33 % of patients with acute purulent , 42 % with acute bacterial serous and 38 % with acute serous meningitis . These results once again confirm the clinical observation of an acute onset of meningococcal infection with the development of generalized forms of the disease. Other patients with acute purulent meningitis and serous received at most 3-4 days (40 %, 25 % , 42 %), a lesser degree of 5 or more days of illness (2, 2, 6 patients). Keywords: meningitis, etiology, clinic
