CC BY
21
Випадок i3 практики
Case Report
актуальна Тнфектологш
УДК 616.98:578.825.11-06:616.61-089.843 DOI: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151484
Никитюк С.О.1, Галiяш Н.Б.1, Евтушенко С.В.2, Борис З.Я.2
1ДВНЗ «Тернопльський державний медичний ун1верситет 1м. 1.Я. Горбачевського МОЗ Укра1ни», м. Тернопль, Украина 2 КУТОР «Тернопльська обласна дитяча кл1н1чна лкарня», м. Тернопль, Украина
Випадок repnecBipycHOi шфекцп на т^ хрошчноТ хвороби нирок та трансплантацп нирки вш родинного донора
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(6):345-348. doi: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151484
Резюме. У cmammi наведено клжчний випадок герпесвiрусноi шфекцп, що розвинулась у хлопця 14poKie на mniхрошчно'1 хвороби нирок V ступеня з хрошчною нирковою недостатшстю IV ст., стан тсля трансплантацп нирки вiд родинного донора. Особливстю наданого ^шчного випадку е неoбхiднiсmь оцтки ризитв та прийняттяршення щодо лкування пащента, адже ниркова недостатшсть е протипоказан-ням для призначення пpomивipусних пpепаpаmiв (зокрема, ациклoвipу).
Kro40Bi слова: тдлток, геpпесвipусна тфекцш, гострий опер1зуючий лишай, ниркова недостатшсть, протипоказання до лкування
Метою роботи було проан^зувати клшчний випадок repnecBipycHOi шфекцп у виглядi опepiзyючо-го герпесу в шдлггка на xni хрошчно! хвороби нирок V ступеня з хрошчною нирковою недостатшстю IV ст., стан тсля трансплантацп нирки вщ родинного донора, визначити особливост дiагноcтики та пiдходiв до лшу-вання.
Презентащя випадку
Пашент А.С., 13 роыв, звернувся в серпш 2018 року в приймальне вщдшення Терноптьсько! обласно! ди-тячо! клшчно! лiкаpнi (ТОДКЛ) зi скаргами на появу висипки у виглядi пyхиpцiв на cтeгнi злiва, що супро-воджувалась cвepбiнням та сильним болем, а також слабютю, нудотою та блюванням, вiдмовою вщ 'iжi.
З анамнезу хвороби вщомо, що захворювання поча-лося гостро за 5 дшв до госттатзаци, коли в хлопця з'явився пекучий бiль помipноl iнтeнcивноcтi в лiвiй нозi. Вiн був оглянутий неврологом у ТОДКЛ, який заподозрив люмбоiшiалгiю та призначив протизапаль-ну тератю. Оcкiльки стан пацiента не покращився, 23.08.2018 р. вiн повторно звернувся в ТОДКЛ у зв'язку з появою висипань на лiвомy стегш на тлi наростаючо-го больового синдрому i був гоcпiталiзований.
З анамнезу життя вiдомо, що пашент вщ 2-1 фiзiо-лопчно'1 ваптность Перiод новонародженостi проходив без особливостей. У 6 роыв перешс впряну вiспу. В лютому 2016 р. у хлопця розвинувся гострий гломе-рулонефрит iз нефротичним синдромом на тш раш-ше не дiагностованоí вроджено'1 вади розвитку нирок (агенезiя). З сiмейного анамнезу вщомо, що в бабцi по батьковш лiнií була патологiя нирок (зморщена нирка). У квiтнi 2016 р. у пащента спостерiгалось загострення гломерулонефриту з посиленням болю в живота та по-перековiй дiлянцi, появою гематури; лабораторно було встановлено шдвищення креатинiну до 753 мкмоль/л, сечовини до 8,58 ммоль/л. У зв'язку з наростанням проявiв нирково'1 недостатносп його було переведено в Нащональну дитячу спецiалiзовану лiкарню «ОХМАТДИТ» у вiддiлення штенсивно'1 терапи, де шзшше, 26.07.2017 р., було виконане оперативне втру-чання: трансплантацiя нирки вщ родинного донора на здухвиннш судинi справа. У зв'язку з цим хлопцю була призначена iмуносупресивна терапiя (циклоспорин, мiкофенольна кислота, базитксимаб) для запобiгання вiдторгнення трансплантата.
При об'ективному обстеженш загальний стан хворого був тяжкий за рахунок вираженого больового
© «Актуальна ¡нфектолопя» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Ataal'naa Infektologia»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Никитюк Свгтлана Олексивна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педiатрii № 2, ДВНЗ «Терноптьський державний медичний ушверситет iменi 1.Я. Горбачевського», Майдан Вол^ 1, м. Тернопiль, 46001, УкраТна; e-mail: androx@tdmu.edu.ua
For correspondence: Svitlana Nykytiuk, PhD, Associate Professor at the Department of pediatrics 2, State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University'; Maidan Voli, 1, Ternopil, 46001, Ukraine; e-mail: androx@tdmu.edu.ua
синдрому. Хода вимушена через бшь у лiвiй H03i, що поширювався в поперекову дiлянку, мiалгii. Вага 48 кг, picT 165 см. Хлопець був активний, свiдомiсть збере-жена, на огляд реагував адекватно. Пропорцiйноi Ti-лобудови, задовiльного харчування, температура тта 38,5 °С. Визначався горизонтальний нiстагм. Менш-геальнi знаки вщсутш, рефлекси зниженi: виклика-лися та швидко виснажувалися. Шкiра засмаглого вщтшку. На переднiй поверхнi лiвого стегна були на-явнi везикули розмiром до 1 см, заповнеш прозорим вмiстом, що виступали над поверхнею шкiри та су-проводжувалися свербiнням. Елементи висипки були вкрит фукорцином (рис. 1). Поодинокi везикулярш елементи розмiром до 5 мм були також виявлеш на живоп, плечi та передплiччi правоi та лiвоi руки. На час огляду на слизовш ротовоi порожнини висипки не було виявлено, язик вологий, рожевий, лаковий. Пальпувалися лiмфатичнi вузли пiдщелепноi групи, за характеристиками: не болкш, дрiбнi, еластичнi, рухомi.
Перкуторно меж! серця вiдповiдали вiку. Дiяльнiсть серця ритмiчна, систолодiастолiчний шум !з хлопа-ючим вщтшком, акцент II тону над аортою. Частота серцевих скорочень — 96 за 1 хв. Частота дихання — 20 за 1 хв. Перкуторно над легенями визначався ясний легеневий звук, аускультативно — жорстке дихання на всьому протяз! легеневоi тканини.
Живгг правильноi форми, симетричний, не здутий, при пальпаци чутливий в ешгастральнш дтянщ, там же незначний м'язовий дефанс. Печшка не виступала з-тд краю правоi реберноi дуги, еластична, неболюча, поверхня гладка. Симптоми подразнення очеревини не визначалися. Перистальтика була задовтьна, гази вщходили.
Сечовипускання самостiйне, не болюче. Дiурез до-статнiй.
Враховуючи даш анамнезу: перенесену в дитинств! впряну вюпу й обтяжений преморб!дний фон, що обу-мовив тривалу !муносупресивну тератю, та об'ективне обстеження, а саме наявнють штоксикацшного синдрому i типових одностороншх везикулярних виси-пань, що були згруповаш по ходу нервових плок та супроводжувались пекучим болем та свербшням, нами був виставлений попереднш д!агноз: герпесв!русна ш-фекщя: гострий опер!зуючий лишай. Хрошчна хвороба нирок V ступеня з хрошчною нирковою недостатнютю IV ст., стан тсля трансплантацй' нирки в!д родинного донора.
Для уточнення д!агнозу та виявлення можливих ускладнень були призначеш загальноприйнят кшшч-ш методи обстеження, !мунолопчний тест (виявлення антитт до в!русу Varicella zoster — VZV), ультразвукове досл!дження оргашв черевноi порожнини, езофагога-стродуоденоскотя (ЕФГДС).
Показники лабораторно-шструментальних мето-д!в обстеження дозволили розцшити стан хворого як компенсований в аспект! хронiчноi хвороби нирок (табл. 1, 2). Також було виявлено патологш шлунково-кишкового тракту (ЕФГДС в!д 22.08.2018 р.: антраль-
ний гастрит II ст., дуоденгг 1—11 ст., дуоденогастраль-ний рефлюкс 1—11 ст. Поверхневий езофагiт I ст.), яка була розцшена як вторинна на тлi тривало! iмуносупре-сивно! терапи.
УЗД органiв черевно! порожнини вiд 30.08.2018 р.: печшка збтьшена, права доля — 138 мм, структура середньозерниста, ехогеннють звичайна, лiва доля — 69 мм. Спостертаеться перегин у дiлянцi шийки жов-чного мiхура, стiнки — 2 мм. Шдшлункова залоза збтьшена — 20 х 13 х 22 мм, ехогеннiсть пiдвищена, структура середньозерниста.
1мунолопчне дослщження (1ФА) сироватки кро-вi (аналiзатор — BioPleх 2200, ТС BioRad (США); EUROIMMUN (Нiмеччина)) подтвердило етiологiчний
Рисунок 1. Везикулярн висипання на стегн патента, покрит фукорцином
Таблиця 1. Результати загального аналiзу кровi
Показник 23.08 29.08
Еритороцити, 1012/л 4,38 3,44
ГемогпобЫ, г/л 142 107
Колiрний показник 1,0 0,9
Лейкоцити, 109/л 5,6 6,6
Еозинофiпи, % 4 0
Папичкоядернi, % 3 2
Сегментоядерш, % 71 68
Лiмфоцити, % 17 26
Моноцити, % 20 4
ШОЕ, мм/год 6 10
346
Aktual'naä Infektologiä, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 6, No. 6, 2018
Таблиця 2. Результати б'юх'м'1чного анал'1зу кров1
чинник основного захворювання: VZV (3-й тип герпесу): антитта Ig G > 8 AI (до 0,8 — негативний результат); Bipyc Varicella zoster (3-й тип герпесу): антитта IgM = 0,94 R (до 0,8 — негативний результат).
Було призначене лшування: проводилась шфузшна терашя фiзiологiчним розчином, 5% розчином глюко-зи та реосорбтактом об'емом до 1600 мл на добу; цеф-трiаксон 1 г 2 р/д, хлорохш 1 г + 0,5 г на 1-й день, 0,5 г на 2-й i 3-й день; жарознижукш засоби; метилпредш-золон 8 мг 1 р/д, циклоспорин 125 мг 2 р/д, мофетилу мшофенолат 1000 мг 2 р/д, дексаметазон 4 мг 3 р/д в/в, омепразол 20 мг в/в 2 р/д, антацидний зашб (гавюкон) 5 мл 3 р/д, аплшацй на висипання.
З урахуванням того, що, незважаючи на розпоча-ту терапш, спостерiгалась негативна динамша стану хворого за рахунок наростання больового синдрому, що ставав нестерпним та призводив до порушення шчного сну та психоемоцшного виснаження пащента та посилення висипань, гостро постало питання щодо вибору ефективно! терапй' оперiзуючого лишая. Кон-силiарно було прийняте рiшення про поеднання шд-ходiв, зокрема:
— з метою ерадикацй' етiотропного чинника було призначено ацикловiр у зменшенiй дозi (5 мг/кг) у ви-глядi в/в шфузи, незважаючи на вщносш протипока-зання;
— з метою впливу на патогенетичну ланку — посилення пасивного iмунного захисту — було призначено iмуноглобулiн нормальний людський в/в iз роз-рахунку 500 мг/кг.
Крiм того, симптоматично для купування нестерп-ного больового синдрому, що турбував пацieнта, було призначено габапентин у дозi 300 мг 1 р/д.
Вже на ранок наступного дня стан хворого покра-щився, больовий синдром поступово зменшувався. У подальшому спостерiгалася швидка позитивна дина-мiка клiнiчних проявiв. Показники нирково! функци залишалися стабтьно компенсованими, незважаючи на терапiю ацикловiром.
Результати дослiджень та Тх обговорення
За даними науково! лiтератури, VZV е тропним до ештелiальних клггин шкiри та слизових оболонок, меншою мiрою — до клiтин нервово! системи. Важ-ливо, що шсля первинного iнфiкування VZV здатен персистувати в нервових кштинах дорсальних ганглив протягом усього життя [1]. Оперiзуючий герпес вини-кае при реактиваци вiрусу з латентного стану в близько 5 % осiб, як правило, на тлi зниження специфiчного клiтинного iмунiтету [2, 3]. В нашому випадку хлопчик перебував на комбшованш iмуносупресивнiй тера-пи (хлорохш, циклоспорин, мшофенольна кислота) у зв'язку з трансплантащею нирки. Розвиток оперiзую-чого герпесу в iмуноскомпрометованих ошб е частим ускладненням iмуносупресивно! терапи [4].
Важливо пам'ятати, що герпетичш пухирцi з'являються вздовж нервових стовбурiв i сплетiнь, су-проводжуються больовим синдромом, процес, як правило, однобiчний. При встановленш дiагнозу кшшчно важливими моментами е: виражений больовий або п-персенсорний продромальний синдром; дерматомний тип поширення висипань, особливо там, де представ-ленi вщдши сенсорних нервiв; наявнiсть згрупованих пухиршв (лише у деяких випадках спостертаються папули); вiдсутнiсть анамнезу однотипно! везикуляр-но! висипки в тому ж мющ (щоб виключити симптоми рецидивуючого простого герпесу) [2].
Вiдповiдно до принцитв доказово! медицини проблема вирiшуeться призначенням протигерпетичних хiмiопрепаратiв, дозволених до застосування в клшч-нш практицi [1, 4]. Сюди належать кшька iдентичних за структурою препаратав iз групи аналогiв нуклеози-дiв: ацикловiр i валацикловiр. Слiд тдкреслити, що цi препарати е пролшами з початково неактивними сполуками, яы перетворюються в органiзмi людини на ацикловiр. Протигерпетичнi хiмiопрепарати блокують ДНК лише гад час розмноження вiрусу, але не дiють на вiруси, якi перебувають у латентному сташ, тому цi засоби застосовують виключно за наявностi ознак гер-песвiрусного захворювання [5, 6].
Оскiльки ацикловiр видiляeться бiльшою мiрою в незмшеному виглядi нирками шляхом канальцево! секреци, зниження нирково! функци е застережливим чинником для призначення цього препарату. При од-ночасному застосуваннi ацикловiру з iмуносупресанта-ми у хворих пiсля трансплантаци органiв можливе шд-вищення рiвня ацикловiру та неактивного метаболпу iмуносупресивного препарату в плазмi кровi, що обу-
Показник 23.08 24.08 25.08 28.08
Глюкоза, ммоль/л 4,9 4,2
Загальний бток, г/л 71,8 I
Альбумш, г/л
Загальний б^рубЫ, мкмоль/л 5,4 |
Прямий б^рубЫ, мкмоль/л 38,1
Непрямий б^рубш, мкмоль/л 19,511
АлАТ, МО/л 19,0
АсАТ, МО/л 41,7 Ц
ГГТ, МО/л
Креатинiн, мкмоль/л 175,1 116,7 88,5 67,3
Сечовина, ммоль/л 19,97 12,8 5,3 4,17
Лужна фосфатаза, ОД/л 151,8
Лактатдегiдрогеназа, МО/л
Амiлаза, ОД/л 61,3
Са2+ (iонiзований), ммоль/л 2,48 1,12 1,15 1,09
К+ (iонiзований) 4,4 4,0 3,9 4,4
Na+ (iонiзований) 133,9 13,1 131,4 136,1
Фосфор, ммоль/л 1,38
мовлюе необхiднiсть iндивiдуального розрахунку дози призначених лтв [5—7].
При лшуванш вiрусних захворювань у пацiентiв, яы перенесли трансплантацiю органiв, сьогоднi апро-буються таы iмунотерапевтичнi стратеги': зниження дозування iмуносупресaнтiв, iнфузiï донорських лiм-фоцитiв (Donor Lymphocytes Infusion) та застосування генерованих ex vivo вiрусоспецифiчних цитотоксичних лiмфоцитiв [7]. Проте ефективнють ix застосування ще не е доведеною при оперiзуючому герпесi.
Висновки
Таким чином, особливютю даного випадку була ре-aктивaцiя вiрусу Varicella zoster на xni xронiчноï хворо-би нирок iз xронiчною нирковою недостaтнiстю IV ст., стан шсля трансплантаци' нирки вiд родинного донора. Наявнють вираженого больового синдрому по ходу нервових закшчень у лiвому стегнi в дебютi хвороби ускладнила своечасну дiaгностику, а в подальшому ви-магала призначення шдивщуально пiдiбрaноï терапи' з урахуванням страждань пaцiентa та нaявностi у нього iмуноскомпрометовaного стану.
1. Активaцiя вiрусу герпесу 3-го типу на rai iмуно-супресивно1 терапи' в хлопця призвела до тяжких кль шчних проявiв герпесвiрусноï iнфекцiï.
2. Призначення iмуносупресивниx препaрaтiв обумовлене трaнсплaнтaцiею нирки, та наявшсть у пaцiентa хрошчно!' нирково!' недостaтностi обме-жувала можливють призначення етiотропноï терапи' (aцикловiру).
3. Поеднання етютропно!' терапи' (aцикловiром) з патогенетичною терaпiею (iмуноглобулiн нормальний людський), нaцiленою на пiдсилення iмунного захисту,
дало позитивний результат й обумовило покращання стану пацieнта за короткий промiжок часу.
4. При оперiзуючому repneci e необхiдним призначення симптоматично! терапи для ефективного купу-вання больового синдрому.
References
1. Andreychyn MA, editor. Infekcijni hvoroby u zagal'nij prak-tyci ta simejnij medycyni [Infectious diseases in general practice and family medicine]. Ternopil: TDMU Ukrmedknyga; 2007. 500 p. (in Ukrainian).
2. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis. 2007 Jan 1;44(Suppl 1):S1-26. doi: 10.1086/510206.
3. Buchbinder SP, Katz MH, Hessol NA, et al. Herpes zoster and human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis. 1992 Nov;166(5):1153-6.
4. Serota FT, Starr SE, Bryan CK, Koch PA, Plotkin SA, August CS. Acyclovir treatment of herpes zoster infections. Use in children undergoing bone marrow transplantation. JAMA. 1982 Apr 16;247(15):2132-5.
5. Balfour HH, Bean B, Laskin OL, et al. Acyclovir halts progression of herpes zoster in immunocompromised patients. N Engl J Med. 1983 Jun 16;308(24): 1448-53. doi: 10.1056/ NEJM198306163082404.
6. Shepp DH, Dandliker PS, Meyers JD. Treatment of varicella-zoster infection in severely immunocompromised patients: a randomized comparison of acyclovir and vidarabin. N Engl J Med. 1986 Jan 23;314(4):208-12. doi: 10.1056/NEJM198601233140404.
7. Lin R, Liu Q. Diagnosis and treatment of viral diseases in recipients of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. J He-matol Oncol. 2013 Dec 17;6:94. doi: 10.1186/1756-8722-6-94.
Отримано 09.11.2018 ■
Никитюк С.А.1, Галияш Н.Б.1, Евтушенко С.В.2, Борис З.Я.2
1ГВУЗ «Тернопольский государственный медицинский университет им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины», г. Тернополь, Украина
2 КУТОР «Тернопольская областная детская клиническая больница», г. Тернополь, Украина
Случай герпесвирусной инфекции на фоне хронической болезни почек и трансплантации почки от родственного донора
Резюме. В статье представлен клинический случай герпесвирусной инфекции, развившейся у мальчика 14 лет на фоне хронической болезни почек V степени с хронической почечной недостаточностью IV ст., состояние после трансплантации почки от родственного донора. Особенностью представленного клинического случая является необходимость оценки рисков
и принятия решения по лечению пациента, так как почечная недостаточность является противопоказанием для назначения противовирусных препаратов (в частности, ацикловира). Ключевые слова: подросток; герпесвирусная инфекция; острый опоясывающий лишай; почечная недостаточность; противопоказания к лечению
S.O. Nykyiyuk1, N.B. Haliyash1, S.V. Yevtushenko2, Z.Ya. Borys2
1 State Institution of Higher Education "I. Horbachevsky Ternopil State Medical University", Ternopil, Ukraine
2 ernopil Regional Children's Clinical Hospital, Ternopil, Ukraine
A case of herpes virus infection on the background of chronic kidney disease and kidney transplantation from a family donor
Abstract. The article presents a clinical case of herpes virus infection that developed in a 14-year-old boy against the background of chronic kidney disease stage 5 with chronic renal failure grade IV. The adolescent got a transplant from a family donor and received immunosuppressive medications. The peculiarity of the presented
clinical case is the need for risk assessment and decision making on the patient's treatment, since renal failure is a contraindication for the prescription of antiviral drugs (in particular, acyclovir). Keywords: adolescent; herpetic infection; acute herpes zoster; renal failure; contraindications for treatment
348
Aktual'naâ Infektologiä, ISSN 2312-413X (print), ISSN 2312-4148 (online)
Vol. 6, No. 6, 2018
