CC BY
145
По результатам гистологического исследования резек-тата тонкой и толстой кишки подтвержден диагноз болезни Крона.
Обсуждение
Данный клинический случай представляет особый интерес в связи с наличием у больного ребенка сформированного илеосигмовидного свища и инфильтрата брюшной полости, что в свою очередь создает определенные технические сложности выполнения данного вмешательства из лапароскопического доступа. Длительный анамнез заболевания, обусловленный объективными сложностями диагностики, в очередной раз свидетельствует о коварности воспалительных заболеваний кишечника и существовании большого спектра нозологических форм, от которых приходится дифференцировать данную патологию.
Заключение
Болезнь Крона с поражением различных отделов ЖКТ не является ограничением или противопоказанием для выполнения лапароскопических резекций тонкой и толстой кишки и даже, напротив, представляет, по нашему мнению, перспективную технологию, позволяющую свести к минимуму последствия и осложнения, связанные с применением лапаротомного доступа. На сегодняшний день большинство резекций тонкой и толстой кишки в нашей клинике проводится с применением лапароскопического и видеоассистированного доступа. Вероятно, данная тема останется предметом обсуждения в ближайшее время, обусловливая необходимость анализа результатов и дальнейшего развития этого, на наш взгляд, крайне
перспективного направления малоинвазивной детской хирургии и колопроктологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Shaffer V.O., Wexner S.D. Surgical management of Crohn's disease. Langenbecks Arch. Surg. 2013; 398(1): 13-27.
2. Schlachta C.M., Mamazza J., Seshadri P.A., Cadeddu M., Pou-lin E.C. Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery: a multiple regression analysis of 416 resections. Surg. Endosc. 2000; 14(3): 258-63.
3. Sharp N.E., Thomas P., St. Peter S.D. Single-incision laparoscopic ileocecectomy in children with Crohn's disease. J. Laparoen-dosc. Adv. Surg. Tech. A. 2014; 24(8): 589-92.
4. Rink A.D., Fischer I.R., Vestweber B., Vestweber K.H. Long-term outcome of laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease before the era of biologics. Int. J. Colorectal. Dis. 2014; 29(1): 127-32
5. Mattioli G., Pini-Prato A., Barabino A., Gandullia P., Avanzini S., Guida E. et al. Laparoscopic approach for children with inflammatory bowel diseases. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27(8): 839-46
6. Laituri C.A., Fraser J.D., Garey C.L., Aguayo P., Sharp S.W., Ostlie D.J. et al. Laparoscopic ileocecectomy in pediatric patients with Crohn's disease. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21(2): 193-5.
7. Diamond I.R., Gerstle J.T., Kim P.C., Langer J.C. Outcomes after laparoscopic surgery in children with inflammatory bowel disease. Surg. Endosc. 2010; 24(11): 2796-802.
Поступила 28 декабря 2016 Принята в печать 22 января 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-003.61-07-08
Харитонова А.Ю., Горелик А.Л., Коваленко М.И.
СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО НАХОЖДЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ БЫТОВОЙ БАТАРЕЙКИ В ПИЩЕВОДЕ
МБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», ДЗМ, 119180, г. Москва, Россия
Инородные тела желудочно-кишечного тракта являются распространенной проблемой в детской популяции. Некоторые из проглоченных инородных тел особенно вредны и опасны для жизни, такие как батарейки, кнопки, магниты, острые предметы. В последние годы значительно увеличилась частота случаев заглатывания детьми дисковых батареек, вызывающих электрохимические ожоги пищевода и желудка с развитием тяжелых осложнений. На долю батареек приходится до 10% от общего количества инородных тел желудочно-кишечного тракта. В статье приведен краткий обзор современной и иностранной литературы, посвященной механизмам повреждающего воздействия дисковой батарейки на слизистую оболочку пищевода и желудка. Описано клиническое наблюдение пациента младшей возрастной группы с длительным нахождением инородного тела (электрической бытовой батарейки) в пищеводе и его успешное эндоскопическое лечение.
Ключевые слова: бытовые батарейки; электрохимические ожоги пищевода и желудка; диагностика; лечение; осложнения; дети.
Для цитирования: Харитонова А.Ю., Горелик А.Л., Коваленко М.И. Случай длительного нахождения электрической бытовой батарейки в пищеводе. Детская хирургия: 2017; 21(4): 220-222. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-220-222
Для корреспонденции: Харитонова Анастасия Юрьевна, канд. мед. наук, зав. эндоскопией, НИИ НДХиТ, 119180 Москва. E-mail: [email protected]
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(4)
_DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-220-222
KharitinovaA.Yu., GorelikA.L., KovalenkoM.I.
LONG-TERM PRESENCE OF A BABY BATTERY IN ESOPHAGUS
Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology, 119180, Moscow
Foreign bodies of the gastrointestinal tract are a common problem among the children's population. Some of the swallowed foreign bodies are especially harmful and dangerous to life, such as batteries, buttons, magnets, sharp objects. In recent years, the frequency of cases of swallowing by children of disc batteries causing electrochemical burns of the esophagus and stomach has significantly increased with the development of severe complications. Batteries constitute up to 10% of the total number of foreign bodies of the gastrointestinal tract. The article gives a brief review of modern and foreign literature on the mechanisms of the damaging effect of a disk battery on the mucosa of the esophagus and stomach. Clinical observation of a patient of a younger age group with a long-term presence of a foreign body (electric household battery) in the esophagus and its successful endoscopic treatment.
Keywords: button and disk batteries; ingestion; electrochemical burns; diagnostics; treatment; complications; children.
For citation: Kharitinova A.Yu., Gorelik A.L., Kovalenko M.I. Long-term presence of a baby battery in esophagus. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 220-222. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-220-222 For correspondence: Kharitonova Anastasiya, Candidate of Medical Sciences, Head of endoscopic service, Scientific Research Institute of Emergency Children's Surgery and Traumatology. E-mail: [email protected] Information about authors:
Kharitonova A.U. http://orcid.org/0000-0001-6218-3605; Gorelik A.L. http://orcid.org/0000-0003-1746-8446; Kovalenko M.I. http://orcid.org/0000-0003-2421-011X
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 20 January 2017 Accepted 20 March 2017
Введение
Инородные тела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) являются распространенной проблемой в среди детской популяции. Некоторые из проглоченных инородных тел особенно вредны и опасны для жизни, к ним относятся такие, как батарейки, кнопки, магниты, острые предметы [1-4]. В последние годы значительно увеличилась частота случаев заглатывания детьми дисковых (кнопочных) батареек. На долю батареек приходится до 10% от общего количества инородных тел ЖКТ у детей. Частота глотания батареек составляет примерно 10-15 случаев на 1 млн населения, и каждый 1000-й эпизод приводит к серьезным последствиям ежегодно. Пик заболеваемости приходится на возраст от 6 мес до 6 лет [1, 5-8].
Распространенное использование игрушек, бытовых электронных приборов и механизмов, работающих на батарейках, привлекательная форма самих батареек способствуют увеличению числа случаев их заглатывания особенно детьми раннего возраста. Согласно данным «National Poison Data System», в 1985-2009 гг. в США было зарегистрировано 56 535 травм пищевода батарейками у детей. В 65% случаев батарейки глотали дети младше 6 лет. Пик этих происшествий пришелся на возраст
1-3 года. Летальные исходы отмечались в этот период редко - у 13(0,02%) детей. Однако все они и 85% случаев с тяжелыми последствиями имели место у детей младше 4 лет, которые часто еще не умели говорить. Основной причиной поздней диагностики у 7(54%) детей с летальными исходами было отсутствие анамнеза и неспецифичность симптомов (рвота, кашель, лихорадка, снижение аппетита и др.). У 9(69%) детей летальный исход наступил вследствие пищеводных фистул, из которых 7 были аорто-эзофагеальными [5, 7].
Наиболее часто повреждения средней и тяжелой степени тяжести ассоциировались с щелочными (MnO2) и литиевыми (Li) батарейками особенно большого диаметра (20 мм и более) у детей младше 4 лет. Литиевые 20-миллиметровые батарейки могут вызывать тяжелые ожоги пищевода и их последствия возникают буквально через
2-2,5 ч после травмы [7].
Можно выделить несколько механизмов повреждающего воздействия дисковой батарейки на слизистую оболочку пищевода и желудка:
1) генерирование внешнего электрического поля, в котором происходит гидролиз жидких сред организма с образованием гидроксильных анионов (ОН-);
2) утечку щелочного электролита батарейки, который вступает в реакцию с жидкостями и тканями организма;
3) распад и фрагментацию батарейки с выделением в ЖКТ тяжелых металлов - ртути, цинка, свинца, лития- и других;
4) механическое давление на стенку пищевода;
5) обтурацию просвета ЖКТ.
Основным повреждающим агентом при попадании в ЖКТ батарейки является щелочь, которая образуется в области внедрения батарейки, прежде всего вследствие электрохимического гидролиза с образованием гидрок-сильных анионов (ОН-) и реже в результате разгерметизации батарейки и протекания щелочи из нее. Локальное повреждение тканей происходит в области полюсов батарейки. Щелочи вызывают колликвационный ожог, разрушают клетки, глубоко проникают в ткани пищевода. Полнослойный некроз стенки пищевода и перфорация при электрохимическом ожоге наступают быстро, в течение 4-6 ч. Даже после удаления батарейки из пищевода этот процесс может продолжаться дни и недели до полной нейтрализации щелочи [5, 7].
Другой механизм действия проглоченной батарейки -физическое давление на стенку пищевода. Округлые инородные тела, в том числе и батарейки, могут задерживаться в местах естественных сужений ЖКТ. Это пищевод, привратник желудка и баугиниева заслонка кишечника. Важное клиническое значение имеют предыдущие заболевания или повреждения пищевода у ребенка, которые могут способствовать задержке батарейки. Согласно данным различных авторов, до 70% инородных тел задерживаются в области верхнего сужения пищевода и до 15% - в средней и нижней трети. Около 25% батареек могут задерживаться в области пилоруса желудка и редко в кишечнике [9, 10]. Если давление на мягкие ткани больше давления в сосудах микроциркуляторного русла, то происходит тканевая ишемия, которая может закончиться некрозом тканей. Вместе с тем одно лишь механическое давление разряженной дисковой батарейки не оказывает значительного повреждающего воздействия на пищевод.
Из фрагментированных батареек возможны выделение в ЖКТ тяжелых металлов - лития, ртути, свинца, цинка,
их абсорбция и как следствие интоксикация. Например, фрагментация ртутных батареек может вызывать ртутную интоксикацию [5].
В качестве примера представляем собственное наблюдение длительного стояния инородного тела (батарейки) в пищеводе более 3 мес у ребенка младшей возрастной группы и его успешное эндоскопическое малоинвазивное лечение.
Б о л ь н а я К., 1 год 8 мес, 28.04.16 г. поступила в НИИ НДХиТ на плановое проведение диагностической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Из анамнеза известно, что в течение 4 мес при приеме пищи у ребенка появлялась рвота 2-3 раза в неделю со слизью на фоне полного здоровья. Обратились к педиатру, рекомендовано дообследование: консультирована ЛОР- врачом, неврологом - без патологии, врач гастроэнтеролог для исключения инородного тела в верхних отделах ЖКТ назначил проведение диагностической ЭГДС в плановом порядке.
В ходе диагностической ЭГДС в условиях консультативно-диагностического центра выявлено свободно баллотирующее инородное тело пищевода. В экстренном порядке ребенок был госпитализирован в стационар для удаления инородного тела под общей анестезией. При поступлении состояние средней степени тяжести, ребенок активен. Сердечно-легочная деятельность удовлетворительная. Живот мягкий, обычной формы, не вздут, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Физиологические отправления в норме.
При проведении лечебной ЭГДС в нижней трети пищевода на расстоянии 20 см от проекции передних резцов визуализируется свободно баллотирующее инородное тело округлой формы - батарейка. Выполнены захват его и удаление с помощью эндоскопических щипцов типа «Аллигатор» без технических сложностей (рис. 1, 2, см. на вклейке), при контрольном осмотре на расстоянии 22 см просвет деформирован, сужен до 11 мм за счет язвенных дефектов линейной формы по левой и задней стенкам, линейной формы до 1,5 и 1 см, покрытых фибрином, отмечено умеренное престенотическое расширение просвета пищевода (рис. 3, см. на вклейке).
Послеоперационный период протекал гладко, терапия включала применение ингибиторов протонной помпы, регенераторных препаратов, на фоне которых воспалительные явления купированы. На контрольной ЭГДС на 7-е сутки после операции отмечено сужение пищевода до 13 мм. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжать прием ингибиторов протонной помпы в течение 14 дней и, наблюдение педиатром и хирургом по месту жительства. При плановом контрольном исследовании через 1,5 мес наблюдались минимальная деформация, дилата-ция просвета нижней трети пищевода, признаки воспаления и стеноза в месте стояния инородного тела отсутствовали (рис. 4, см. на вклейке).
Инородные тела пищевода представляют серьезную проблему детской хирургии. Данное наблюдение демонстрирует неспецифичность клинической картины, трудности в сборе анамнеза, выяснении факта глотания детьми инородных тел. Врач любой специальности, чаще всего педиатр, который первым контактирует с пациентом, должен быть всегда начеку. Для своевременной диагностики при малейшем подозрении на инородное тело ЖКТ должна быть выполнена обзорная рентгенография, ребенок направлен в специализированный хирургический стационар, имеющий возможности для эндоскопического лечения, позволяющего избежать развитие серьезных ургентных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 3-5, 7-10 см. в REFERENCES)
1. Антонова Е.В., Холостова В.В., Халифов Р.В. Случай длительного нахождения инородных магнитных тел в желудке. Детская хир. 2013; (2): 52-3.
2. Ахпаров Н.Н., Литош В.Е., Ойнарбаева Э.А., Сулейманова С.Б. Пищеводно-бронхиальный свищ у детей как осложнение инородного тела пищевода. Детская хир. 2012; (6): 54-5.
6. Троян В.В., Гаврилов А.М. Электрохимические повреждения пищевода и желудка батарейками у детеи. Обзор иностранной литературы. Экстренная медицина. 2013; 3(7): 69-81.
REFERENCES
1. Antonova E.V., Kholostova V.V., Khalilov R.V. The case of long-term presence of foreign magnetic bodies in the stomach. Detskaya khir. 2013; (2): 52-3. (in Russian)
2. Akhparov N.N., Litosh V.E., Oynarbaeva E.A., Suleymanova S.B. Esophageal-bronchial fistula in children as a complication of esophageal foreign body. Detskaya khir. 2012; (6): 54-5. (in Russian)
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Injuries from batteries among children aged < 13 years- United States, 1995-2010. Morbid. Mortal. Wkly. Rep. 2012; 61: 661-700.
4. Sharpe S.J., Rochette L.M., Smith G.A. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990-2009. Pediatrics. 2012; 129: 1111-9.
5. Jayachandra S., Eslick G.D. A systematic review of paediatric foreign body ingestion: presentation, complications and management. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2013; 77: 311-7.
6. Troyan V.V., Gavrilov A.M. Electrochemical damage to the esophagus and stomach in children batteries. Review of foreign literature. Ekstrennaya meditsina. 2013; 3(7): 69-81. (in Russian)
7. Tokar B., Cevik A.A., Ilhan H. Ingested gastrointestinal foreign bodies: predisposing factors for complications in children having surgical or endoscopic removal. Pediatr. Surg. Int. 2007; 23: 135-43.
8. Kimball S.J., Park A.H., Rollins M.D. et al. A review of esophageal disc battery ingestions and a protocol for management. Arch. Otolaryngol. HeadNeckSurg. 2010; 136: 866-9.
9. Litovitz T., Whitaker N., Clark L. et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implication. Pediatrics. 2010; 125(6): 1168-77.
10. Arana A., Hauser B., Hachimi-Idrissi S. et al. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur. J. Pediatr. 2001; 160: 468-72.
Поступила 20.01.2017 Принята в печать 20.03.2017
