CC BY
70
© ПЕРЛОВСКАЯ В.В., САПУХИН Э.В., СТАЛЬМАХОВОВИЧ В.Н., КАЙГОРОДОВА И.Н., ДМИТРИЕНКО А.П. — 2015 УДК 616-089.878-053.2
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ИНОРОДНЫМИ ТЕЛАМИ ПИЩЕВОДА
Валентина Вадимовна Перловская1, Эдуард Владимирович Сапухин2, Виктор Николаевич Стальмахович2, Ирина Николаевна Кайгородова2, Анастасия Прокопьевна Дмитриенко2
('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф.
В.В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н., проф. В.Н. Стальмахович; 2Иркутская государственная областная детская клиническая больница, гл. врач — д.м.н., проф. Г.В. Гвак)
Резюме. В статье на основании собственного опыта указана лечебная тактика при инородных телах пищевода у детей, в зависимости от вида инородного тела, длительности и уровня его нахождения в пищеводе. В подавляющем большинстве случаев инородные тела заглатывали дети в возрасте до 3-х лет (65,6%). Чаще всего инородное тело локализовалось начальном отделе пищевода (66,4%). В первую неделю от начала заболевания за медицинской помощью обратилось больше половины пациентов (65,1%). В 71,7% случаев из пищевода были извлечены монеты. Наибольшую сложность в лечении представляли больные с дисковыми батарейками, которые встретились в 7,5%. В статье приведены собственные клинические наблюдения реальных пациентов с инородными телами пищевода, лечебная тактика и результаты лечения. Статья иллюстрирована собственными фотографиями.
Ключевые слова: инороднее тела пищевода, дети, эзофагоскопия, лечение.
THE EXPERIENCE OF TREATMENT OF CHILDREN WITH ESOPHAGEAL FOREIGN BODIES
V.V. Perlovskaya1, E.V. Sapuhin2, V.N. Stalmahovich2, I.N. Kaygorodova2, A.P. Dmitrienko2 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk Regional Children's Hospital, Russia)
Summary. In the article on the basis of own experience the medical tactics in foreign bodies of a gullet in children is specified, depending on a type of a foreign body, duration and level of its stay in a gullet. In most cases foreign bodies were swallowed by children aged to 3 years (65.6%). Most often the foreign body was localized in initial department of a gullet (66.4%). In the first week from the beginning of a disease more than a half of patients (65.1%) required medical care. In 71.7% of cases coins were retrieved from a gullet. The greatest complexity in the treatment were the patients with disk batteries (7,5%). The own clinical supervision of real patients with foreign bodies of a gullet, medical tactics and results of treatment are given in the article. The article is illustrated by own photos.
Key words: foreign bodies of the esophageal, children, esophagoscopy, treatment.
Вопросы диагностики и лечения инородных тел пищевода является одной из актуальных проблем детской хирургии. Чаще всего инородные тела пищевода возникают у детей до двухлетнего возраста [1, 2, 4]. Летальность при инородных телах пищевода на протяжении десятилетий остается стабильной около 1% [2, 4, 5]. Однако в наиболее тяжелых случаях при возникновении глубоких перфораций, осложненных медиасти-нитом, плевритом летальность возрастает до 40-45% [2, 4, 5]. В последние десятилетия прослеживается тенденция к увеличению числа детей с поражением пищевода дисковыми батарейками, что обусловлено ростом электронных игрушек и приборов [3]. Частота попадания дисковой батарейки в пищевод составляет около 10 на 1 млн. населения в год, а 1 из каждых 1000 случаев проглатывания батарейки вызывает серьезные травмы [4, 5, 6]. Кнопочные аккумуляторы содержат тяжелые металлы, такие как ртуть, серебро, литий и концентрированную щелочь. Механизм повреждения при попадании батарейки в пищевод включает коррозионное воздействие вытекающего электролита, токсическое воздействие, внешнее действие тока, некроз в результате давления [5]. При попадании в пищевод элемента питания в результате коррозивного воздействия вытекающего электролита и давления возможен химический ожог слизистой с формированием в последующем рубцовой стриктуры, перфорации, пищеводно-трахеального соустья, даже аорто-пищеводного свища [4, 5, 6].
Цель работы: определение лечебной тактики при инородных телах пищевода у детей.
Материалы и методы
С 2003 г. в хирургическом отделении ГБУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница» находилось на лечении 122 ребенка детей с инородными телами пищевода. Пациенты были в возрасте до 3-х лет — 80 (65,6%) человек, от 3-х до 6-ти лет был 21 (17,2%), от 6-ти до 9-ти лет — 15 (12,3%), от 9-ти до 14-ти лет — 6 (4,9%),
из них было 68 (55,8%) девочек и 54 (44,2%) мальчика.
По виду инородные тела подразделись следующим образом: в 88 (71,7%) случаев — монеты, в 17 (13,9%) — детали игрушек, в 8 (6,9%) — пищевые фрагменты и в 9 (7,5%) — дисковые батарейки.
По длительности стояния инородные тела распределились следующим образом: в первые сутки от начала заболевания обратилось 15 (11,6%) пациентов, в первую неделю — 80 (65,1%), в последующий месяц — 20 (16,2%), до 1 года — 6 (4,7%) и у одного ребенка инородное тело простояло в пищеводе около 1,5 лет (1,2%). Длительное пребывание инородных тел в пищеводе, как правило, связано с поздним обращением или не адекватной диагностикой, а в ряде случаев неудачными попытками удаления инородного тела и запоздалым направлением пациентов в специализированную медицинскую организацию.
Наиболее часто инородные тела располагались в области одного из трех физиологических сужений пищевода, при этом в начальном отделе пищевода инородное тело задержалось у 81-го (66,4%) ребенка, в средней трети — у 35- ти (28,6%), в области третьего физиологического сужения — у 6 (5%).
Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических признаков и данных дополнительных исследований.
В диагностике инородных тел анамнез не всегда надежен, поскольку взрослые, окружающие ребенка не всегда могут быть свидетелями проглатывания инородного тела, а маленькие дети, в виду возраста и психического развития не в состоянии обозначить этот факт. И лишь, клинические проявления наличия инородного тела в пищеводе, являются поводом для обращения за медицинской помощью. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, клинических признаков и данных дополнительных исследований.
Клинические проявления инородного тела пищевода зависели от локализации, размеров и длительности пребывания его в пищеводе.
В алгоритме диагностики инородных тел пищево-
Рис. 1. Внедренная в просвет пищевода батарейка.
Рис. 3. Восстановление стенки пищевода после удаления инородного тела (батарейки).
Рис. 4. Посттравматический рубцовый стеноз пищевода.
Рис. 5. Посттравматический дивертикул пищевода.
Рис. 6. Сформированный посттравматический трахеопищеводный свищ.
Рис. 2. Удаленная из пищевода дисковая батарейка.
да и связанных с ними осложнений первоочередным является рентгенологический метод. Рентгенография грудной клетки с захватом шеи проводилась всем детям с подозрением на инородное тело пищевода. Большинство инородных тел были рентгеноконтрастны и легко выявлялись уже на обзорных рентгенограммах пищевода. Слабоконтрастные и рентгенонегативные тела определялись с помощью контрастного исследования пищевода с бариевой взвесью, при этом рентгенонега-тивные тела импрегни-ровались контрастом и надолго становились рентгенопозитивными.
Ценным методом диагностики является эзофагоскопия, которая дает точное представление о положении любого инородного тела или месте и характере повреждения стенки и чаще всего сразу же используется для удаления инородного тела. Всем детям с инородным телом пищевода или подозрением на него проводилась эзофагоскопия, которая также является основным методом удаления инородных тел пищевода.
Всем детям эндоскопические диагностические и лечебные манипуляции проводились под наркозом, поскольку общая анестезия исключает возможность перфорации пищевода во
время эзофагоскопии из-за беспокойного поведения ребенка.
В работе с пациентами соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации World Medical Association Declaration of Helsinki (1964, 2000 ред.).
Результаты и обсуждение
С помощью прямой ларингоскопии инородное тело, находящееся на уровне первого физиологического сужения было извлечено у 18 детей. В остальных случаях проводилась эзофагоскопия. При этом исследование начинали с фиброэзофагоскопии, а при обнаружении крупного инородного тела (более 2 см в поперечнике), длительно стоящего инородного тела с развитием непроходимости пищевода, полной или частичной поврежденной стенки пищевода переходили на ригидную эзофагоскопию. С помощью ригидного эндоскопа возможно удаление практически любых инородных тел из всех отделов пищевода, при этом основными преимуществами ригидной эзофагоскопии является возможность расправить складки слизистой пищевода без нагнетания воздуха в его просвет, что исключает поступление воздуха в средостение при наличии разрыва пищевода. У 37-ми (30%) детей инородные тела были удалены посредством ригидной эзофагоскопии.
Наибольшую сложность в лечении представляли пациенты с дисковыми батарейками, которые у всех девяти детей находились на уровне верхней трети пищевода, из них в первые трое суток от момента заболевания обратилось 3 человека, через неделю — 2, через две недели — 3, через 2 месяца — 1.
Все батарейки были внедрены в стенку пищевода (рис. 1), что потребовало во всех случаях инструментального выделения края инородного тела из стенки пищевода, его мобилизацию и только затем удаление из просвета пищевода (рис. 2).
У всех детей батарейки удалены с использованием ригидного эзофагоскопа. После проведения внутри-просветного эндоскопического лечения с целью эн-терального питания и защиты пищевода на 3-е суток устанавливали назогастральный зонд. Во всех случаях проводилась антибактериальная терапия, общее и местное противовоспалительное лечение, симптоматическая терапия, на фоне которого у троих детей произошло полное восстановление поврежденной стенки пищевода с выздоровлением (рис. 3).
У четырех пациентов после удаления дисковых батареек сформировался рубцовый стеноз пищевода, что потребовало в дальнейшем длительного этапного бу-жирования зоны сужения (рис. 4).
В одном случае исходом лечения стал сформировавшийся посттравматический дивертикул пищевода (рис. 5), учитывая широкое основание дивертикула ребенок находится на диспансерном наблюдении.
Самое тяжелое осложнение из этой группы пациентов — перфорация пищевода с формированием трахео-пищеводного свища произошло у восьмимесячного мальчика (рис. 6). Ребенок поступил в нашу клинику через трое суток от начала клинических проявлений, а именно: общего беспокойства ребенка, гипертермии, кашля, при этом факт проглатывания батарейки зафиксирован родителями не был. На обзорной рентгенограмме грудной клетки было выявлено инородное тело верхней трети пищевода. В день поступления была выполнена эзофагоскопия, во время которой выявлено, что инородное тело монетообразной формы, до 15 мм в диаметре, внедрено в переднюю стенку пищевода, с образованием слепого кармана. Вокруг определялся выраженный отек, гиперемия, грануляционная ткань, кровоточащая при контакте, с массивными наложениями фибрина. Для удаления инородного тела была выполнена ригидная эзофагоскопия. С техническими трудностями инородное тело было удалено, был установлен желудочный зонд. С диагнозом: инородное тело (дисковая батарейка) верхней трети пищевода, посттравматический эзофагит, предперфорация пищевода ребенку проводилась консервативная терапия. На фоне проводимого лечения состояние ребёнка не улучшалось, нарастали явления дыхательной недостаточности, бронхообструктивый синдром. При проведении повторного эндоскопического исследования
пищевода и трахеи, выявлен несформированный тра-хеопищеводный свищ, по поводу чего была выполнена гастростомия по Кадеру. Учитывая сохраняющиеся явления дыхательной недостаточности, через три дня была наложена трахеостома. Еще через пять суток отмечено формирование широкого трахеопищеводного свища, в связи с чем, было проведено оперативное лечение — цер-викотомия, неполная стернотомия, проксимальная эзо-фагостомия, пластика дефекта трахеи стенкой пищевода. Послеоперационный период протекал без осложнений, у ребёнка восстановилось самостоятельное дыхание, эн-теральная нагрузка проводилась через гастростому, пациент был выписан на медицинскую паузу по месту жительства. В дальнейшем больному планируется провести этапное оперативное лечение — создание искусственного пищевода из толстой кишки.
Таким образом, анамнез заболевания не всегда является критерием, позволяющим достоверно установить наличие или отсутствие инородных тел в пищеводе. Рентгенологический метод исследования является основным в определении инородных тел пищевода и связанных с ними осложнений. Основным методом удаления инородных тел является эзофагоскопия. При локализации инородного тела в верхней отделах пи-
щевода у части пациентов возможно извлечение инородного тела посредством прямой ларингоскопии. В случаях не осложненного течения заболевания показано проведение фиброэзофагоскопии, а при наличии крупных, длительно стоящих инородных телах, а также признаках повреждения стенки пищевода — ригидная эзофагоскопия. Наиболее сложным в лечении и опасным в плане развития тяжелых осложнений инородным телом, являются дисковые батарейки. Своевременная диагностика и грамотная лечебная тактика способствует достижению положительных исходов лечения детей с инородными телами пищевода.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Исследователи несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и иных взаимодействиях. Все авторы принимали участие в разработке концепции и дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Материал поступил в редакцию: 20.05.2015 г.
ЛИТЕРАТУРА
1. Национальное руководство Детская хирургия / Под ред. Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1068 с.
2. Возгомент О.В. О проблеме лечения детей с повреждением пищевода, вызванного инородными телами // Трудный пациент. — 2013. — № 6. — С. 6-9.
3. Разумовский А.Ю., Гераськин А.В., Обыденнова Р.Р. Лечение химических ожогов пищевода у детей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 1. — С.43-48
4. ^wan S.A., Jacobsen P. Ingestion of button batteries. Epidemiology, clinical sings and therapeutic recommendations. // Ugeskz Laeger. — 2002. — Vol. 164 (9). — P. 61204-1207.
5. Samad L., Ali M., Ramzi H. Button battery igestion: hazards of esophageal impaction. // J. Pediatric Surg. — 1999. — Vol. 32 (10). — P. 1527-1531
6. ZieglerM.M., Azizkhan R.G., Weber J.R. Operative pediatric surgery. — McGraw-Hill, 2003. — P. 341-345.
REFERENCES
1. The national leadership of pediatric surgery / Ed. Yu.F. Isakov, A.F. Dronov. — Moscow: GEOTAR-Media, 2009. — 1068 p. (in Russian).
2. Vozgoment O. V. Treatment of esophagus damage caused by foreign bodies in children. // Trudnij Pazient. — 2013. — N 6. — P. 6-9. (in Russian)
3. RazumovskyA. Yu., GeraskinA.R, ObydennovaR.R. Treatment ofchemical burns ofthe esophagus in children. // Khirurgia. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. — 2012. — N 1. — P. 43-48. (in Russian)
4. Сowan S.A., Jacobsen P. Ingestion of button batteries. Epidemiology, clinical sings and therapeutic recommendations. // Ugeskz Laeger. — 2002. — Vol. 164 (9). — P. 61204-1207.
5. Samad L., Ali M., Ramzi H. Button battery igestion: hazards of esophageal impaction. // J. Pediatric Surg. — 1999. — Vol. 32 (10). — P. 1527-1531.
6. Ziegler M.M., Azizkhan R.G., Weber J.R. Operative pediatric surgery. — McGraw-Hill, 2003. — P. 341-345.
Информация об авторах: Перловская Валентина Вадимовна — к.м.н., ассистент кафедры детской хирургии ИГМАПО, 664022, г. Иркутск, б-р Гагарина, 4, тел. (3952) 243802, e-mail: perlovskaya_valentina@mail.ru; Сапухин Эдуард Владимирович — к.м.н., заведующий отделением эндоскопии; Стальмахович Виктор Николаевич — заведующий кафедрой детской хирурги д.м.н., профессор; Кайгородова Ирина Николаевна — заведующая отделением хирургии, к.м.н.; Дмитриенко Анастасия Прокопьевна — врач-эндоскопист, к.м.н.
Information about the Authors: Perlovskaya Valentina Vadimovna — MD, PhD, assistant to department of children's
surgery of Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, 664022, Russia, Irkutsk, blv. Gagarina, 4, tel. (3952) 243802, e-mail: perlovskaya_valentina@mail.ru; Sapukhin Eduard Vladimirovich — MD, PhD, head of office of endoscopy of Irkutsk regional children hospital; Stalmakhovich Victor Nikolaevich — MD, PhD, DSc in Medicine, Professor, the head of the department of the pediatric surgeons; Kaygorodova Irina Nikolaevna — MD, PhD, head of office of surgery; Dmitrienko Anastasia Prokopyevna — MD, PhD, endoscopist of office of endoscopy.
© КАЙГОРОДОВА И.Н., СТАЛЬМАХОВИЧ В.Н., АНГАРХАЕВА Л.В., УРСУЛЕНКО Е.В. — 2015 УДК 616.61-006.3.04-053-2
СВЕТЛОКЛЕТОЧНАЯ САРКОМА ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Ирина Николаевна Кайгородова1, Виктор Николаевич Стальмахович2, Людмила Валерьевна Ангархаева2, Елена Владимировна Урсуленко2 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра детской хирургии, зав. — д.м.н., проф. В.Н. Стальмахович; 2Иркутская государственная областная детская клиническая больница, гл. врач — д.м.н., проф. Г.В. Гвак)
