CC BY
45
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017
УДК 616.344-002-031.84-06-089.85
Поддубный И.В.12, Алиева Э.И.1, Трунов В.О.13, Козлов М.Ю.1, Галкина Я.А.1, Щербакова О.В.1, Сарычева А.А.1, Кулаев А.В.1, Мордвин П.А.13, Манукян С.Р.1'2
ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ КРОНА, ОСЛОЖНЕННОЙ ФОРМИРОВАНИЕМ ИЛЕОСИГМОВИДНОГО СВИЩА У МАЛЬЧИКА 10 ЛЕТ
1 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 119049, г. Москва;
2 кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-санитарный университет ГМСУ им. А.И. Евдокимова», 123473, г Москва;
3 кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет НИИМУ им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кищечного тракта, которое может поражать все его отделы начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация, согласно которой выделяют: терминальный илеит, колит и илеоколит. Как правило, поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта редко встречается в изолированном виде и является дополнением к терминальному илеиту, колиту или илеоколиту. По данным мировой статистики, отмечается ежегодное увеличение количества детей с этим заболеванием и другими воспалительными болезнями кишечника. Согласно данным различных клиник, преимущественно (в 50% случаев) поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поскольку при болезни Крона возникает трансмуральное воспаление (затрагивающее все слои пищеварительной трубки), то нередко, несмотря на проводимую терапию, оно сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки вследствие язвенного процесса. Хирургические осложнения при болезни Крона в настоящее время остаются одной из наиболее серьезных проблем в детской хирургии. Объем хирургического вмешательства определяется на основании данных предоперационного обследования, включающего фиброэзофагогастродуоденоско-пию, колоноскопию с поэтажной биопсией, видеокапсульную эндоскопию, рентгенологическое обследование с контрастным веществом, магнитно-резонансную томографию. В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию стенозированного сегмента кишечника [1]. Интенсивное развитие эндоскопической хирургии способствует активному внедрению этой технологии в колопроктологическую практику [2]. В последние годы в зарубежной литературе появилось значительное количество работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам при болезни Крона у детей [3-7]. При этом в отечественной литературе отсутствуют публикации о выполнении лапароскопических резекций тонкой и толстой кишки у детей с болезнью Крона. В данной работе представлен клинический случай у ребенка с хирургическими осложнениями при болезни Крона и показана возможность применения малоинвазивной методики хирургического лечения,. что позволяет снизить риск возникновения послеоперационных осложнений, улучшить косметический эффект и значительно повысить качество жизни пациента с болезнью Крона. Данная методика, на наш взгляд, является одной из наиболее эффективных в детской колопроктологии, в частности при возникновении хирургических осложнений болезни Крона. Ключевые слова: болезнь Крона у детей; лапароскопия; резекция кишечника.
Для цитирования: Поддубный И.В., Алиева Э.И., Трунов В.О., Козлов М.Ю., Галкина Я.А., Щербакова О.В., Сарычева А.А., Кулаев А.В., Мордвин П.А., Манукян С.Р. Эндохирургическое лечение болезни Крона, осложненной формированием илеосигмовидного свища у мальчика 10 лет. Детская хирургия. 2017; 21(4): 217-220. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-217-220
Для корреспонденции: Мордвин Павел Алексеевич, ассистент каф. детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач детский хирург отд.неот-ложной и абдоминальной хирургии Морозовской городской детской клинической больницы, 117997, г Москва. E-mail: pavelmordvin@gmail.com
Poddubny I.V.12, Alieva E.I.1, Trunov V.O.13, Kozlov M.Yu.1, Galkina Ya.A.', Shcherbakova O.V.1, Sarycheva A.A.1, Kulaev A.V.1, Mordvin P.A.13, Manukyan S.R.1,2
ENDOSURGICAL TREATMENT OF CROHN'S DISEASE COMPLICATED BY ILEOSIGMOID FISTULA IN A 10 YEAR OLD BOY
1 Morozovskaya City Children's Hospital, 127473, Moscow;
2 A.I. Evdokimov Moscow Medical Stomatological University, 127473, Moscow;
3 N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow
Crohn's disease is chronic non-specific granulomatous gastrointestinal inflammation affecting all prat of the tract, from oral cavity to rectus. It is described based on the Montreal classification that distinguishes between terminal ileitis, colitis, and ileocolitis. As a rule, isolated lesions of the upper gastrointestinal tract are rare; rather, they occur together with ileitis, colitis, and ileocolitis. According to the world statistics, the prevalence of this condition and other inflammatory intestinal diseases in children steadily increases. The terminal segment of the ileum is affected in half of the cases. Crohn's disease being associated with transmural inflammation affecting all layers of the digestive tube, it is accompanied, despite the treatment, by surgical complications in the form of extensive cicatrization and perforation due to ulceration. Chronic complications of Crohn's disease are currently a most serious challenge for pediatric surgery. The extent of surgery depends on the results of preoperative examination including fibroesophagogastroduodenos copy, colonoscopy with stages biopsy, videocapsular endoscopy, contrast-enhanced X-ray imaging, and MRI. In most cases, surgical intervention includes resection of the stenotic bowel segment [1]. The intensive development of endoscopic surgery is accompanied by
its increasingly wider application in coloproctological practice [2].Foreign authors published a large number of articles on Crohn's disease in children [3-7] whereas references to laparoscopic resection of small bowel and colon are virtually absent in the domestic literature. This paper reports a case of Crohn's disease in a child with surgical complications and demonstrate the possibility of using a minimally invasive method for its management allowing to reduce the risk of postoperative complications, improve the cosmetic outcome and the quality of life of the patient. This method is believed to be most efficient for the treatment of surgical complications associated with Crohn's disease.
Keywords: Crohn's disease in children; laparoscopy; bovel resection.
For citation: Poddubny I.V., Alieva E.I., Trunov V.O., Kozlov M.Yu., Galkina Ya.A., Shcherbakova O.V., Sarycheva A.A., Kulaev A.V., Mordvin P. A., Manukyan S.R. Endosurgical treatment of Crohn's disease complicated by ileosigmoid fistula in a 10 year old boy state-of-the-art. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(4): 217-220. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-217-220
For correspondence: Mordvin Pavel Aleksandrovich, assistant, Dpt. Pediatric Surgery, N.I.Pirogov Russian National Research Medical University, 117997, Moscow; surgeon, Morozovskaya City Children's Hospital, Moscow,127473 Russian Federation. E-mail: pavelmordvin@ gmail.com
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received 28 Desember 2016 Accepted 22 January 2017
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кищечного тракта, которое может поражать все его отделы начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. По данным мировой статистики, отмечается ежегодное увеличение количества детей с этим заболеванием и другими воспалительными болезнями кишечника. Согласно данным различных клиник, преимущественно (в 50 % случаев) поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поскольку при болезни Крона возникает трансмуральное воспаление (затрагивающее все слои пищеварительной трубки), то нередко, несмотря на проводимую терапию, оно сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки вследствие язвенного процесса. Объем хирургического вмешательства определяется по данным предоперационного обследования, включающего фибро-эзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), колоноскопию с поэтажной биопсией, видеокапсульную эндоскопию, рентгенологическое обследование с контрастным веществом, магнитно-резонансную томографию (МРТ). В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию стенозированного сегмента кишечника [1]. Интенсивное развитие эндоскопической хирургии способствует активному внедрению этой технологии в колопроктологическую практику [2]. В последние годы в зарубежной литературе появилось значительное количество работ, посвященных лапароскопическим вмешательствам при болезни Крона у детей [3-7]. При этом в отечественной литературе отсутствуют публикации о выполнении лапароскопических резекций тонкой и толстой кишки у детей с болезнью Крона. Приводим клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение
Больной И., 10 лет, находился на обследовании и лечении в нашей больнице с диагнозом: болезнь Крона подвздошной и толстой кишки, осложненная форма, вну-трибрюшной инфильтрат, подвздошно-прямокишечный свищ, стриктура восходящей ободочной кишки. Белково-энергетическая недостаточность III степени. Грибковый эзофагит. Хронический гастродуоденит, обострение. Же-лезодефицитная анемия. Гипоальбуминемия.
Из анамнеза известно, что в сентябре 2012 г. у ребенка наблюдались первый эпизод подъема температуры тела до 39 °C, появление болей в животе, рвота до 3 раз в сутки, жидкий стул до 4 раз. Симптомы исчезли самостоятельно без медикаментозного лечения. Аналогичная клиническая картина повторилась через 2 нед. Пациент
неоднократно осматривался участковым педиатром и получал медикаментозную терапию по поводу предполагаемой острой вирусной инфекции. В январе 2013 г. вновь отмечен подъем температуры тела до 39,5 °C, антипиретиками не купировался. Пациент был госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение Тушинской ДГКБ, а затем переведен в инфекционное отделение с диагнозом острого инфекционного гастроэнтерита. При УЗИ брюшной полости структурных изменений не выявлено. В связи с улучшением состояния мальчик был выписан под расписку на амбулаторное долечивание. В феврале 2013 г. родители обратились в «Клинику тибетской медицины» с аналогичной клинической картиной. Проводилась фитотерапия травяными сборами, на фоне которой отмечены временный положительный эффект и отсутствие жалоб до сентября 2014 г. В сентябре 2014 г. опять появились подъемы температуры тела до 39 °C, рвота до 3 раз в сутки съеденной пищей, жидкий стул до 3 раз в сутки, боли в животе.
Отмечено снижение массы тела за 1 мес на 5 кг (с 23 до 18 кг), после чего масса тела не прибавлялась. В связи с этим обратились в поликлинику по месту жительства к педиатру. В анализе крови обнаружена анемия со снижением гемоглобина до 109 г/л, а также повышение уровня кортизола в крови до 850 (норма до 600). Пациент был направлен к гематологу, который рекомендовал выполнение МРТ для исключения опухоли надпочечников. При МРТ в декабре 2014 г. диагноз не подтвержден. В ходе УЗИ брюшной полости выявлено увеличение ме-зентериальных лимфоузлов. На фоне продолженного амбулаторного лечения в анализе крови в марте 2015 г. вновь отмечено снижение гемоглобина до 90 г/л, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в связи с чем было проведено повторное УЗИ брюшной полости, заподозрен острый аппендицит, и больной направлен в ДГКБ им. З.А. Башляевой, где при обследовании данных относительно острого аппендицита не выявлено. Однако при повторном УЗИ установлено, что в правой половине брюшной полости имеется инфильтративное образование, состоящее из петель подвздошной кишки, слепой и восходящей ободочной кишки с резко утолщенной брыжейкой и отечными стенками кишечника толщиной до 20 мм (рис. 1). На основании полученных данных заподозрена опухоль толстой кишки (аденокарцинома?), которую необходимо дифференцировать с болезнью Крона. При рентгеновской КТ (РКТ) брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, выполненной в марте 2015 г., выявлен инфильтрат правых отделов брюшной полости (воспалительного или опухолевидного генеза). Поставлен диагноз: объем-
ное образование брюшной полости (болезнь Крона?, или опухоль толстой кишки?). Анемия средней степени тяжести. Для дообследования и лечения пациент переведен в ОХО Научно-практический центр медицинской помощи детям, где находился в апреле 2015 г. В ходе проведенного обследования отмечены снижение гемоглобина до 82 г/л, лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение уровня сывороточного железа до 1,3 г/л, С-реактивный белок 55,2 мг/л, альфа-фетопротеин 1,46 МЕ/мл (норма), раково-эмбрио-нальный антиген 1,1 нг/мл (норма), СА 125 29,7 ед/мл, СА 19-9 1,4 ед/мл. При РКТ-ангиографиии брюшной полости, грудной клетки с внутривенным введением контраста, контрастированием: в правых отделах гипогастраль-ной области определяется инфильтрат, вовлекающий слепую часть восходящей ободочной кишки и дистальные отделы подвздошной кишки. Стенки кишок в этой области неоднородно утолщены. Заключение: КТ-картину следует дифференцировать от воспалительных изменений и неопластического процесса в правой гипогастральной области. При цитологическом исследовании пунктата костного мозга: визуализированы элементы костно-мозгового кроветворения, клеток опухоли не найдено. Решено выполнить колоноскопию с поэтажной биопсией слизистой оболочки толстой кишки.
Для дальнейшего обследования больной переведен в ДГКБ им. Н.Ф. Филатова, где была выполнена колоноско-пия с биопсией, по результатам которой получено заключение: хронический неактивный колит. Гиперпластический полип. Болезнь Крона (?). Для дальнейшего лечения переведен в отделение гастроэнтерологии МДГКБ.
При дообследовании:
- УЗИ органов брюшной полости: эхографические признаки инфильтрата в правой подвздошной области, илеита, выраженного правостороннего колита, скопления свободной жидкости в брюшной полости;
- рентгенологическое исследование ЖКТ: рентгенологическая картина может соответствовать болезни Крона, распространенной форме с преимущественным поражением дистальных отделов подвздошной, правой половины толстой кишки (протяженностью до дистальной трети горизонтальной ветви ободочной кишки) и, возможно, сигмовидной кишки. Имеются признаки наличия межкишечного свища (учитывая резкую деформацию петель кишки, трудно достоверно определиться с локализаци-юей свища, вероятно, между терминальными отделами подвздошной кишки и сигмовидной кишкой, но трудно исключить вовлечение в свищ и купола слепой кишки) (рис. 2, см. на вклейке);
- рентгенологическое исследование органов грудной полости: видимых патологических изменений легких не выявлено;
- ФЭГДС: гастрит, гастроэзофагеальный пролапс, картина грибкового поражения пищевода;
- колоноскопия: язвенный колит, стеноз толстой кишки в области печеночного угла, ректальный свищ.
Учитывая осложненное течение болезни Крона с наличием стриктуры, свища и инфильтрата у ребенка препу-бертатного возраста с задержкой физического развития, а также дефицитом массы тела и задержкой роста, принято решение об оперативном лечении в плановом порядке.
После проведения короткой предоперационной подготовки ребенку была выполнена лапароскопическая резекция илеоцекального угла, правосторонняя гемико-лэктомиия. Проведена открытая лапароскопия, введено 3 троакара - два 5-миллиметровых и один 12-миллиметровый (рис. 3, см. на вклейке). При ревизии брюшной полости выявлен инфильтрат, состоящий из восходящей ободочной кишки, илеоцекального угла, дистального
Рис. 1. Отечная утолщенная стенка тонкой кишки.
отдела подвздошной кишки. Стенки кишки, входящей в состав инфильтрата, утолщены, отечны (рис. 4, см. на вклейке). Инфильтрат сообщается с дистальным отделом сигмовидной кишки (илеосигмовидный свищ). Свищ разобщен с помощью использованием аппарата LigaSsure Force Triad Covidien (рис. 5, см. на вклейке). Дефект стенки сигмовидной кишки ушит узловыми серозно-мы-шечными швами (рис. 6, см. на вклейке). Мобилизованы восходящая ободочная кишка, илеоцекальный угол и дис-тальный отдел подвздошной кишки на протяжении 20 см. Мобилизованная кишка пересечена дистально и проксимально сшивающим аппаратом Eshelon 60 мм, помещена в эндомешок и удалена из брюшной полости после экс-траперитонеальной фрагментации (рис. 7, см. на вклейке). Сформирован тонко-толстокишечный анастомоз по типу бок-в-бок сшивающим аппаратом Eshelon 60 мм. (рис. 8, см. на вклейке). Дефект передней стенки анастомоза в месте введения сшивающего аппарата ушит двухрядным швом. Брюшная полость тщательно санирована. Ретроградно под контролем лапароскопии в сигмовидную кишку введен интубатор, установленный на 3 см выше ушитого илеосигмовидного свища. Силиконовый дренаж установлен в малый таз. Раны послойно ушиты.
В послеоперационном периоде ребенок находился в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводилась инфузионная, антибактериальная (меронем), гемоста-тическая терапия, симптоматическая терапия, обезболивание наропином в эпидуральное пространство. Ребенок находился на парентеральном питании в течение 5 дней. При контрольном УЗИ органов брюшной полости, выполненном на 3-и сутки после операции: в межпетлевых пространствах определяется незначительное количество анэ-хогенной жидкости. Патологических объемных образований в брюшной полости не выявлено. Петли кишечника не расширены, перистальтируют. Паренхиматозные органы без структурных изменений. В полости таза определяется изображение дренажной трубки. В зоне установки дренажа признаков скопления жидкости не обнаружено. На 4-е сутки ребенок переведен в хирургическое отделение, где продолжена инфузионная и антибактериальная терапия. После контрольного УЗИ на 5-е сутки после операции удален дренаж из брюшной полости, интубатор кишечника, уретральный и эпидуральный катетер.
На 10-е сутки после проведенного хирургического вмешательства ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На момент выписки абдоминальный болевой синдром отсутствовал, стул самостоятельный, оформленный. Назначена иммуносупрессивная терапия азотиоприном, рекомендована госпитализация в отделение гастроэнтерологии МДГКБ для проведения биологической иммуносупрессивной терапии.
По результатам гистологического исследования резек-тата тонкой и толстой кишки подтвержден диагноз болезни Крона.
Обсуждение
Данный клинический случай представляет особый интерес в связи с наличием у больного ребенка сформированного илеосигмовидного свища и инфильтрата брюшной полости, что в свою очередь создает определенные технические сложности выполнения данного вмешательства из лапароскопического доступа. Длительный анамнез заболевания, обусловленный объективными сложностями диагностики, в очередной раз свидетельствует о коварности воспалительных заболеваний кишечника и существовании большого спектра нозологических форм, от которых приходится дифференцировать данную патологию.
Заключение
Болезнь Крона с поражением различных отделов ЖКТ не является ограничением или противопоказанием для выполнения лапароскопических резекций тонкой и толстой кишки и даже, напротив, представляет, по нашему мнению, перспективную технологию, позволяющую свести к минимуму последствия и осложнения, связанные с применением лапаротомного доступа. На сегодняшний день большинство резекций тонкой и толстой кишки в нашей клинике проводится с применением лапароскопического и видеоассистированного доступа. Вероятно, данная тема останется предметом обсуждения в ближайшее время, обусловливая необходимость анализа результатов и дальнейшего развития этого, на наш взгляд, крайне
перспективного направления малоинвазивной детской хирургии и колопроктологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Shaffer V.O., Wexner S.D. Surgical management of Crohn's disease. Langenbecks Arch. Surg. 2013; 398(1): 13-27.
2. Schlachta C.M., Mamazza J., Seshadri P.A., Cadeddu M., Pou-lin E.C. Determinants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery: a multiple regression analysis of 416 resections. Surg. Endosc. 2000; 14(3): 258-63.
3. Sharp N.E., Thomas P., St. Peter S.D. Single-incision laparoscopic ileocecectomy in children with Crohn's disease. J. Laparoen-dosc. Adv. Surg. Tech. A. 2014; 24(8): 589-92.
4. Rink A.D., Fischer I.R., Vestweber B., Vestweber K.H. Long-term outcome of laparoscopic ileocecal resection for Crohn's disease before the era of biologics. Int. J. Colorectal. Dis. 2014; 29(1): 127-32
5. Mattioli G., Pini-Prato A., Barabino A., Gandullia P., Avanzini S., Guida E. et al. Laparoscopic approach for children with inflammatory bowel diseases. Pediatr. Surg. Int. 2011; 27(8): 839-46
6. Laituri C.A., Fraser J.D., Garey C.L., Aguayo P., Sharp S.W., Ostlie D.J. et al. Laparoscopic ileocecectomy in pediatric patients with Crohn's disease. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2011; 21(2): 193-5.
7. Diamond I.R., Gerstle J.T., Kim P.C., Langer J.C. Outcomes after laparoscopic surgery in children with inflammatory bowel disease. Surg. Endosc. 2010; 24(11): 2796-802.
Поступила 28 декабря 2016 Принята в печать 22 января 2017
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.329-003.61-07-08
Харитонова А.Ю., Горелик А.Л., Коваленко М.И.
СЛУЧАЙ ДЛИТЕЛЬНОГО НАХОЖДЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ БЫТОВОЙ БАТАРЕЙКИ В ПИЩЕВОДЕ
МБУЗ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», ДЗМ, 119180, г. Москва, Россия
Инородные тела желудочно-кишечного тракта являются распространенной проблемой в детской популяции. Некоторые из проглоченных инородных тел особенно вредны и опасны для жизни, такие как батарейки, кнопки, магниты, острые предметы. В последние годы значительно увеличилась частота случаев заглатывания детьми дисковых батареек, вызывающих электрохимические ожоги пищевода и желудка с развитием тяжелых осложнений. На долю батареек приходится до 10% от общего количества инородных тел желудочно-кишечного тракта. В статье приведен краткий обзор современной и иностранной литературы, посвященной механизмам повреждающего воздействия дисковой батарейки на слизистую оболочку пищевода и желудка. Описано клиническое наблюдение пациента младшей возрастной группы с длительным нахождением инородного тела (электрической бытовой батарейки) в пищеводе и его успешное эндоскопическое лечение.
Ключевые слова: бытовые батарейки; электрохимические ожоги пищевода и желудка; диагностика; лечение; осложнения; дети.
Для цитирования: Харитонова А.Ю., Горелик А.Л., Коваленко М.И. Случай длительного нахождения электрической бытовой батарейки в пищеводе. Детская хирургия: 2017; 21(4): 220-222. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-4-220-222
Для корреспонденции: Харитонова Анастасия Юрьевна, канд. мед. наук, зав. эндоскопией, НИИ НДХиТ, 119180 Москва. E-mail: anastesia08@mail.ru
