CC BY
134
я
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННОЙ БОЛЕЗНИ КРОНА У ДЕТЕЙ
Щербакова О. В.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы.
PRACTICAL RECOMMENDATIONS FOR SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATIONS OF CROHN'S DISEASE IN CHILDREN
Scherbakova O. V.
Morozovsky Children's Municipal Clinical Hospital
Щербакова Ольга Вячеславовна
Scherbakova Olga V.
E-mail:
proctolog-mdgkb@yandex.ru
Щербакова О. В. — ГБУЗ Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ гор. Москвы, отделение абдоминальной хирургии, детский хирург, колопроктолог, кандидат медицинских наук
Shcherbakova O. V. — Morozovskaya Children's Municipal Clinical Hospital, department of abdominal surgery, pediatric surgeon, coloproctologist, PhD
Резюме
Представленные практические рекомендации имеют уровень доказательности 4. В статье освещены все возможные методы хирургических вмешательств в зависимости от формы и тяжести заболевания. Отмечено, что, несмотря на необходимость в хирургических вмешательствах и высокую частоту повторных операций у большинства пациентов с осложненной болезнью Крона все же наступает значительное улучшение состояния, и на некоторое время исчезают страдания. Подчеркнуто, что достичь успеха в хирургическом лечении болезни Крона путем однократного вмешательства удается крайне редко. Необходим комплексный подход к лечению осложненной болезни Крона, важным компонентом которого является назначение противорецидивной терапии после проведения оперативного вмешательства
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):78-83
Summary
Practical recommendations are presented Grade 4. The article covered all possible methods of surgery, depending on the type and severity of the disease. It is noted that, despite the need for surgery and reoperations high frequency in most patients with complicated Crohn's disease yet there is a significant improvement, and pain disappeared for a while. Stressed that to achieve success in the surgical treatment of Crohn's disease by a single intervention can be extremely rare. A comprehensive approach to the treatment of complicated Crohn's disease, an important component of which is the appointment of preventive treatment after surgery
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):78-83
Данные практические рекомендации основаны на опыте работы двух клиник (с уровнем доказательности 4) — отделения колопроктологии ФГБУ РДКБ МЗ РФ и отделения экстренной абдоминальной хирургии Морозовской ДГКБ (публикации собственных данных в центральных Российских журналах, аккредитованных ВАК; доклады на конгрессах и симпозиумах), а также на основе Российских рекомендаций Ассоциации колопроктологов России и Российского Общества по изучению ВЗК (Колопроктология, 2013; № 3 (45) и Рекомендациях ECCO («Основанный на доказательствах Европейский консенсус по диагностике и лечению болезни Крона» Assche Van G., Dignass A., et al. "The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: special situations". Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 63-101).
Болезнь Крона (БК) — хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неуточненной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулема-тозным воспалением, вовлекающим любой отдел кишечника от ротовой полости до анального канала, с развитием местных и системных осложнений.
Для описания локализации поражения применяется Монреальская классификация: подразделяют терминальный илеит, колит, илеоколит и поражение верхних отделов ЖКТ, которое может дополнять любую форму.
По распространенности поражения выделяют локализованную БК (поражение менее 30 см подвздошной кишки и небольшого участка толстой кишки) и распространенную БК (сумма всех пораженных участков более 100 см).
В зависимости от фенотипического варианта БК классифицируют как 1) стриктурирующий; 2) пенетрирующий тип; 3) нестриктурирующий, непенетрирующий тип (т. н. внутрипросветный или «воспалительный»). Перианальные поражения (параректальные свищи, абсцессы, анальные трещины) могут дополнять любой из указанных вариантов.
У большинства пациентов с БК в течение жизни возникают показания к оперативному вмешательству, учитывая преобладание стриктурирующих и пенетрирующих форм после 10 лет от начала заболевания. При перианальных поражениях у детей с БК часто возникает необходимость в повторных операциях и сохраняется крайне низкое качество жизни, что обусловлено не только увеличением числа госпитализаций, но и высокой угрозой развития септических осложнений и необратимых изменений анального сфинктера с инконтиненцией. Современная концепция хирургического лечения БК направлена на выполнение экономных резекций кишки, применение малоинвазивных методик и проведение органосохраняющих операций.
Основные методы диагностики болезни Крона — 1) клинико-лабораторные данные; 2) ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства; 3) эндоскопические исследования (гастродуодено-скопия, илеоколоноскопия, видеокапсульное исследование); 4) рентгенологические исследования (ирригография, рентгенография ЖКТ с барием,
компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с двойным контрастированием; фи-стулография); 5) магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза и энтерография (т. н. гидро-МРТ); 6) гистологическое исследование (биопсии слизистой оболочки и резекционные полнослойные препараты).
Показаниями к хирургическому вмешательству при БК являются неэффективность консервативной терапии с задержкой физического развития, острые и хронические осложнения, перианальные поражения.
При неэффективности консервативной терапии у пациентов с внутрипросветной БК отмечается часто-рецидивирующее течение (2 и > рецидивов в год) или хроническое непрерывное течение (отсутствие ремиссии более чем 6 мес.), с развитием гормонорезистентности и гормонозависимости, а также задержка полового и физического развития с дефицитом веса и роста. Наблюдение таких пациентов с БК обязательно должно проводится совместно гастроэнтерологами и детскими хирургами, с обсуждением необходимости операции и оптимальных сроков ее выполнения. В пользу операции при неэффективности консервативной терапии болезни Крона является локальное поражение, пубертатный и препубертатный возраст и задержка роста, зафиксированная в течение 2-х лет.
К острым осложнениям БК относятся: свободная перфорация кишечника с перитонитом; массивное кишечное кровотечение; декомпенсированный токсический мегаколон
Перфорация кишечника в свободную брюшную полость при БК встречается достаточно редко и возникает дистальнее, либо проксимальнее участка кишки со стриктурой. При появлении перитонеальной симптоматики и рентгенологических признаках свободного газа в брюшной полости показано экстренное вмешательство. При перфорации тонкой кишки рекомендовано проведение ограниченной резекции кишки с наложением стомы; формирование первичного кишечного анастомоза следует выполнять с выведением протективной двуствольной стомы. При перфорации толстой кишки операцией выбора является резекция участка ободочной кишки (или субтотальная колэктомия) с илеостомией.
При кишечном кровотечении экстренная операция показана при неэффективности консервативной терапии и ухудшении состояния (или отсутствии положительной динамики) в течение 24-48 часов на фоне гемостатической, заместительной интенсивной терапии (снижение гемоглобина менее 80 г/л, тахикардия, частота стула с кровью более 6 раз в сутки). В этом случае обязательно интраоперационное проведение колоно- и энте-роскопии с целью выявления дополнительных источников кровотечения и выполнение экономной резекции кишки с наложением анастомоза или формированием стомы.
Токсическая дилатация толстой кишки крайне редко встречается при болезни Крона и представляет собой расширение ободочной кишки (увеличение диаметра поперечно-ободочной кишки
у детей младше 11 лет > 40 мм, старше 11 лет >55 мм, у подростков и взрослых > 6 см) на фоне симптомов интоксикации. К факторам риска развития токсической дилатации относятся гипокалиемия, гипомагниемия и применение осмотических слабительных и антидиарейных препаратов. О развитии токсического мегаколон свидетельствует нарастание симптомов интоксикации (тахикардия, фебрилитет), вздутие живота, резкое сокращение частоты стула (на фоне ранее имевшейся диареи) и уменьшение болей в животе. При неэффективности интенсивной терапии с декомпрессией кишечника в течении 24-48 часов показано проведение субтотальной колэктомии с формированием терминальной илеостомы.
К хроническим осложнениям БК относятся — стриктуры кишки, кишечные свищи, внутрибрюш-ной инфильтрат и дисплазия эпителия высокой степени.
При стриктурирующей болезни Крона рентгенологическое или эндоскопическое обнаружение стриктуры кишки не является абсолютным показанием к операции. Частичная обструкция кишечника может быть на начальных этапах обусловлена активным воспалительным процессом в кишечной стенке, когда превалируют отек и спазм кишки. Усиление консервативной терапии, перевод пациента на энтеральное питание лечебными смесями (Модулен IBD) либо полное парентеральное питание, нередко позволяют устранить явления частичной кишечной непроходимости и избежать операции. Сохранение обструкции в течение нескольких недель на фоне адекватной консервативной терапии, частое рецидивирование симптомов непроходимости, или выявление су-прастенотического расширения кишки по данным УЗИ или рентгенографии ЖКТ с барием, или визуализация фиброза в области стриктуры по данным МРТ-энтерографии или КТ органов брюшной полости, требуют проведения плановой операции.
Стриктура илеоцекального угла является показанием к плановой операции у детей резистентных к консервативной терапии, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, с задержкой физического и полового развития, задержкой роста. Рекомендованный объем операции — резекция илеоцекального угла, наложение первичного или отсроченного илео-асцендоана-стомоза. Предпочтительной методикой является функциональный толсто-тонкокишечный анастомоз — «конец-в-конец» с широким просветом. При распространенности поражения на восходящий отдел ободочной кишки проводится правосторонняя гемиколэктомия с наложением иле-о-трансверзоанастомоза. В случае выраженной воспалительной активности участка кишки прок-симальнее и /или дистальнее границы резекции, формируется илео- асцендостома (с наложением так называемого отсроченного анастомоза — через 2 месяца после радикального вмешательства — когда восстанавливается непрерывность ЖКТ). Допустимым вариантом также является наложение первичного илеоасцендоанастомоза с выведением превентивной (проксимальной) двуствольной илеостомы.
У детей с болезнью Крона при наличии инфильтрата, абсцесса или кишечных свищей, а также при послеоперационном рецидиве, не рекомендуется использовать лапароскопическую хирургию в качестве операции выбора.
При стриктурах тонкой кишки (особенно тощей) рекомендованный объем операции — резекция кишки со стриктурой с наложением первичного кишечного анастомоза (учитывая большие водно-электролитные потери по энтеростоме). Если имеются множественные стриктуры на коротком сегменте, и длина кишки достаточна, чтобы избежать синдрома короткой кишки, резекция единым блоком предпочтительнее. У пациентов с пострезекционным синдромом короткой тонкой кишки возможно применение стриктуропластики, если длина стриктуры не превышает 10 см и отсутствует выраженная активность воспаления. Одновременное формирование 2-х и более анастомозов не приводит к увеличению риска послеоперационного рецидива и хирургических осложнений. При протяженных стриктурах тонкой кишки у пациентов с недостаточной длиной кишечника, возможно использование нестандартных стрик-туропластик.
При локальной стриктуре ободочной кишки (менее Ц длины ободочной кишки), предпочтительна резекция пораженной части с наложением толсто-толстокишечного анастомоза. Если имеются две стриктуры в разных концах ободочной кишки возможно проведение двух сегментарных резекций с наложением анастомозов и формированием превентивной двуствольной илеостомы. При протяженной стриктуре — более 1/2 ободочной кишки — рекомендовано проведение колэктомии с наложением терминальной илеостомы. Впоследствии возможно создание илеоректального анастомоза при отсутствии поражения прямой кишки. Стриктуропластика ободочной кишки не рекомендуется.
Свищи при болезни Крона отличаются особенной тяжестью, однако при отсутствии выраженных жалоб оправдана выжидательная тактика с проведением активной консервативной терапии, что позволяет отодвинуть сроки проведения операции на некоторое время.
Наружные кишечно-кожные свищи чаще возникают в области послеоперационного рубца после перенесенных операций (в большинстве случаев — после аппендэктомии) и могут временно закрываться при переводе больного на парентеральное питание, но в большинстве случаев рецидивируют при возобновлении эн-теральной нагрузки. Назначение полного энте-рального питания лечебными смесями (Модулен IBD до 2 л/сутки) — дробно перорально в течение суток или перфузионно через назогастральный зонд, позволяет уменьшить потери кишечного отделяемого по свищу и стабилизировать состояние ребенка. Для уточнения состояния кишки в области свища необходимо проведение полной диагностики, включая МРТ-энтерографию, КТ с двойным контрастированием, эндоскопическое исследование с контрастированием свища. В случае сочетания кишечных свищей со стриктурой
кишки или при формировании внутрибрюшного абсцесса, необходимо оперативное вмешательство. Хирургическая тактика в этих случаях всегда индивидуальна и зависит не только от состояния кишечной стенки, но и от общего состояния пациента на момент операции, и от проводимой иммуносупрессивной терапии.
Межкишечные свищи чаще всего обнаруживаются только во время операции. Показаниями к операции в таких случаях служат не сами свищи, а имеющиеся внутрибрюшные инфильтраты.
У пациентов с внутрибрюшным инфильтратом при отсутствии воспалительной симптоматики необходимо проведение консервативной терапии (противовоспалительной и антибактериальной), однако при ухудшении состояния, сохранении размеров инфильтрата, появлении фебрилитета и симптомов интоксикации, следует дифференцировать активность БК и наличие абсцедирования. При выявлении внутрибрюшного абсцесса возможно проведение его пункции под контролем УЗИ и дренирование, с последующей плановой операцией. При невозможности дренирования абсцесса необходимо проведение оперативного вмешательства по срочным показаниям. Объем операции — разобщение инфильтрата, резекция участка пораженной кишки со свищами и стриктурами, наложение двуствольной стомы (либо анастомоза — если позволяет квалификация хирурга и состояние кишечной стенки). При невозможности разобщения инфильтрата рекомендуется наложение проксимальной стомы и усиление консервативной терапии (включая назначение антицито-киновой терапии). Проведение радикального вмешательства рекомендуется не ранее 2 месяцев после наложения стомы.
Кроме межкишечных свищей в основе формирования внутрибрюшного инфильтрата также могут быть неполные кишечные свищи. В зависимости от локализации неполного кишечного свища инфильтраты могут возникать в разных участках брюшной полости (наиболее часто в правой подвздошной ямке), в малом тазу. Одними из самых сложных для диагностики являются кишечные свищи, идущие в забрюшинное пространство. При вовлечении в воспалительный процесс m.ileopsoas, m. psoas major, m.quadratus lumborum у пациентов возникает псоас-синдром или боли в поясничной области. При вовлечении в инфильтрат правого мочеточника выявляются симптомы расширения чашечно-лоханочной системы, что в некоторых случаях требует постановки мочеточникового стента.
Критериями в пользу оперативного вмешательства у пациентов с внутрибрюшными инфильтратами являются рецидивирование симптомов кишечной непроходимости, пальпируемый инфильтрат (без положительной динамики на фоне адекватной терапии), гипоальбуминемия, снижение веса, фебрилитет, клинические признаки абсцесса брюшной полости и / или забрюшинного пространства.
У пациентов с перианальной болезнью Крона «золотым стандартом» диагностики
на современном этапе являются МРТ малого таза и мануальное обследование промежности под общей анестезией (т. н. «EUA — exam under anesthesia»). По данным МРТ малого таза удается визуализировать параректальные свищи и инфильтраты, определить локализацию патологического процесса относительно мышц-леваторов и состояние стенки прямой кишки. Мануальный осмотр под наркозом является не только ценным диагностическим мероприятием, но может сопровождаться хирургическим вмешательством (вскрытие парапроктита, дренирование свища).
При перианальной болезни Крона необходимо назначение тиопуринов и (или) биологической терапии. При любых вариантах перианальной БК не следует назначать препараты 5-АСК, при па-раректальных свищах — местная гормональная терапия также неэффективна. Первой линией терапии является применение антибактериальных препаратов (Метронидазол, Ципрофлоксацин). В качестве второй линии — применение биологической антицитокиновой терапии (Инфлик-симаб, Адалимумаб). Эффективно назначение свечей с Метронидазолом.
При полном отсутствии жалоб и наличии простых параректальных свищей оправдана выжидательная тактика и проведение консервативной терапии, которая позволит отодвинуть сроки операции либо избежать ее. Но медикаментозная терапия часто дает лишь временный эффект. После кратковременного закрытия наружного отверстия, свищи часто рецидивируют и требуют проведения операции. В этом случае необходимо сочетать терапевтический и хирургический подходы.
Параректальные свищи с клинической симптоматикой приносят значительные страдания ребенку и требуют активного лечения даже в том случае, когда отсутствует тяжелый патологический процесс в кишечнике, в этом случае следует выбирать между лигатурным дренированием и операцией.
В последние годы в стратегию лечения пациентов с перианальными поражениями были внесены изменения, сопряженные с новыми целями — 1) использовать простые эффективные процедуры; 2) минимизировать боль; 3) отдавать предпочтение паллиативной помощи против агрессивного хирургического вмешательства.
При выявлении перианального абсцесса следует провести его дренирование по срочным показаниям. Если перианальные свищи бессимптомны, ничего не следует предпринимать. Если имеется симптоматика, можно выбирать между лигатурным дренированием и фистулотомией, отдавая предпочтение малоинвазивному методу.
Дренирующая лигатура (т. н. «non-cutting seton» — непересекающий дренаж) проводится через свищевой ход для предотвращения скопления гноя и формирования свищевых затеков, создающих условия для септицемии. Под наркозом проводятся лигатуры через все имеющиеся свищевые ходы. При наличии тонкого или извитого свищевого хода можно использовать, как проводник, мочеточниковый интубатор со струной
(№№ 3-4), затем по нему проводить тонкий силиконовый катетер, синтетическую нить или специальный дренирующий «сетон», который свободно завязывается в виде «баранки». Дренирующая лигатура может находится в просвете свища несколько месяцев, затем — при купировании признаков воспаления в перианальной области — ее можно удалять. Выбор времени удаления зависит от последующей терапии.
Пациентам со сложными свищами рекомендуется использование комбинированного подхода — консервативная терапия, превентивное наложение кишечной стомы и этапное хирургическое лечение. Наложение разгрузочной стомы одновременно с назначением адекватной консервативной терапии в трети случаев позволяет добиться клинико-эндоскопической ремиссии, что позволяет сохранить кишку и затем восстановить непрерывность ЖКТ. Однако, прекращение пассажа кишечного отделяемого не приводит к заживлению свища, а только уменьшает симптоматику и позволяет с успехом оперировать в условиях «отключенной» толстой кишки.
Ректо-вестибулярные свищи в большинстве случаев требуют хирургического вмешательства, практически не отвечают на консервативную терапию и часто рецидивируют в послеоперационном периоде. Спонтанного закрытия ректо-вестибулярных свищей не происходит. При наличии активного воспаления в прямой кишке необходимо проведение адекватной консервативной терапии до операции, что увеличивает эффективность операции. При обсуждении сроков и различных вариантов операций (трансперинеальное иссечение, закрытие свища со стороны влагалища, перемещение лоскута прямой кишки) важным и обязательным условием является эндоскопическая ремиссия в прямой кишке.
Гипертрофированные перианальные бахромки (tags, или т. н. «анальные кондиломы»), особенно с воспалительной симптоматикой, затрудняют гигиенический уход и часто сопровождаются болевыми ощущениями. Правильно подобранная противовоспалительная терапия (биологическая терапия, тиопурины, свечи с метронидазолом) и симптоматическое лечение (ванночки с антисептиками, обезболивающий гель «Катеджель») приносят облегчение пациентам с данными пе-рианальными проявлениями болезни Крона. Хирургическое вмешательство не рекомендуется. При выраженном болевом синдроме возможно применение регионарной блокады местными анестетиками или использование микроклизм (тампонов) с раствором наропина.
При наличии трещин анального канала (анальных язв-трещин) хирургическое вмешательство также не рекомендуется, а отдается предпочтение консервативной терапии.
Неоправданные операции на анальном канале зачастую приводят к необратимым рубцовым изменениям анального сфинктера и ятрогенной инконтиненции.
У пациентов с длительным анамнезом болезни Крона толстой кишки (хотя в большей степени
это касается язвенного колита) существенно повышается риск колоректального рака. Важными факторами развития рака являются начало воспалительного заболевания кишечника в детском и подростковом возрасте и длительность анамнеза (так, 10 летний анамнез заболевания повышает риск развития рака до 2%; а 20 летний анамнез — уже до 8 %). Таким образом, скрининг колоректального рака должен быть обязательным у пациентов с длительным анамнезом БК толстой кишки и показанием к колэктомии является дисплазия эпителия высокой степени, выявленная в неизмененной слизистой оболочке, либо выявленные участки неоплазии.
Высоким фактором риска для послеоперационных хирургических осложнений (сепсис, несостоятельность анастомоза, гнойно-воспалительные осложнения) у пациентов с болезнью Крона является предшествующая гормональная терапия с дозой Преднизолона 20 мг и более в день, в течение шести недель до операции. Поэтому плановые резекции кишки рекомендовано проводить через 1,5 месяца, если это возможно, после полной отмены гормонов. Использование азатиоприна может быть продолжено в периоперационном периоде, достоверных данных по увеличению риска осложнений нет. Частота послеоперационных осложнений на брюшной полости во время или после применения биологической терапии остается спорной.
Важным компонентом комплексного подхода к лечению осложненной болезни Крона является назначение противорецидивной терапии после проведения оперативного вмешательства. К факторам достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива относятся курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции кишки (более 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип и начало болезни в детском возрасте. В зависимости от оценки факторов риска необходимо назначение адекватного консервативного лечения в раннем послеоперационном периоде, включая биологическую терапию. Пациентам с низким риском рецидива назначаются 5-АСК препараты (салофальк, месалазин). Высокие дозы месала-зина является вариантом лечения для пациентов с изолированной подвздошной резекцией. В группе промежуточного риска препаратами выбора являются тиопурины (азатиоприн, 6-мер-каптопурин). У пациентов с высоким фактором риска раннего послеоперационного рецидива необходимо использование биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб). Противорецидив-ную терапию следует назначать через 2 недели после операции и продолжать не менее 2 лет.
Контрольное обследование необходимо проводить через 6-12 месяцев после операции. Иле-околоноскопия является золотым стандартом в диагностике послеоперационного рецидива. Менее инвазивные методы диагностики — УЗИ органов брюшной полости, МРТ-энтерография, видеокапсульное исследование, и неинвазив-ные маркеры воспаления (С-реактивный белок, фекальный кальпротектин) — также могут быть
использованы как альтернативные инструменты для выявления послеоперационного рецидива.
В заключение следует отметить, что, несмотря на необходимость в хирургических вмешательствах и высокую частоту повторных операций у большинства пациентов с осложненной
Литература
1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит/Пер. с нем. А. А. Шептулина. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — 527c.
2. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. — СПб., 1997. — Т. 2. — 387c.
3. Воробьев Г. И., Халиф И. Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника // М.: Миклош, 2008. — 400с.
4. Кайзер Андреас М. Колоректальная хирургия // Пер. с англ. под ред. Ю. А. Шелыгина. — М.:Издательство Панфилова; БИНОМ, 2011. — 751с. (Andreas M. Kaiser. Colorectal Surgery. Moscow: BINOM, 2011; 751.)
болезнью Крона все же наступает значительное улучшение состояния, и на некоторое время исчезают страдания. Однако достичь успеха в хирургическом лечении болезни Крона путем однократного вмешательства удается крайне редко.
5. Филипс Р. К. С. Колоректальная хирургия // под ред. Г. И. Воробьева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352с.
6. Щербакова О. В., Ионов А. Л. Современные подходы к хирургическому лечению болезни Крона у детей». Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2012, Том II, № 4, с.21-27.
7. Щербакова О. В., Ионов А. Л. Комплексное лечение детей с перианальными осложнениями болезни Крона. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, том III, № 4, с.84-91.
