CC BY
38
щл
МОЛОДЫЕ ИССЛЕДОВАТЕЛИ - МЕДИЦИНЕ
УДК 616-036.885(470-25)
СЛУЧАИ СКОРОПОСТИЖНОЙ СМЕРТИ В МОСКВЕ Елин Д.В.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, г. Москва
РЕЗЮМЕ
За период 2009-2011 гг. в Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы исследовано 78 134 случая скоропостижной смерти. По выборочному изучению 800 установлено, что основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания сердечно-сосудистой системы (93%), смерть наступает чаще у мужчин (63%) и у лиц 40-59 лет (39%) и старше 60 лет (57,5%). Анализ историй болезни амбулаторного больного лиц, скончавшихся скоропостижно, показал расхождение патолого-анатомического и поликлинического диагнозов в 45,1% случаев. Оказание первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях прижизненно не осуществлялось 120 лицам, скончавшимся скоропостижно. Цель работы - повышение качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях посредством установления взаимодействия с судебно-медицинской службой.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: скоропостижная смерть, качество медицинской помощи.
Введение
Несмотря на тенденцию к снижению смертности, коэффициент смертности в Российской Федерации превышает показатели экономически развитых стран, кроме того, почти половина всех случаев смерти приходятся на трудоспособный возраст. При этом в России более четверти смертей наступают по причине сердечно-сосудистых заболеваний, относящихся к управляемым причинам смертности. Опыт экономически развитых стран доказывает эффективность мер, направленных на снижение смертности, посредством воздействия на управляемые причины смертности [1].
В отечественном здравоохранении воздействие на управляемые причины смертности выполняют диспансерные мероприятия. Организация диспансерного наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями достоверно повышает уровень их физической активности и качества жизни, в 1,5 раза снижает количество повторных госпитализаций и в 5 раз замедляет прогрессирование сердечной недостаточности [2].
То есть смертность от управляемых причин во многом зависит от качества первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях.
Н Елин Дмитрий Владимирович, тел. 8-916-953-3620; e-mail: mkomoscow@gmail.com
Поиск показателей контроля деятельности амбу-латорно-поликлинических учреждений с целью оценки деятельности медицинских работников является одним из актуальных направлений по совершенствованию качества первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. Как инструмент контроля качества медицинской помощи судебно-медицинская экспертиза давно и широко применяется для оценки качества диагностики и лечения в условиях стационара [5]. Хотя «деятельность судебно-медицинской службы направлена на всемерное содействие органам здравоохранения в улучшении качества лечебной помощи и проведение профилактических мероприятий» [6], судебно-медицинская экспертиза для обнаружения дефектов оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях используется только в некоторых субъектах РФ [7, 8].
Материал и методы
Исследование случаев скоропостижной смерти проводилось специалистами Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы (танатологические отделения № 1, 9, 11, 13, 14).
Изучены акты судебно-медицинского исследования и истории болезни амбулаторного больного по 800 случаям скоропостижной смерти. Данные случаи были
отобраны методом случайной выборки из всех случаев скоропостижной смерти, произошедших за период с 2009 по 2011 г. преимущественно на территории Южного, Юго-Восточного, Юго-Западного и Центрального административных округов г. Москвы.
Во всех актах судебно-медицинского исследования основная причина смерти была указана в соответствии с МКБ-10. Анализ случаев скоропостижной смерти проводился относительно пола, возраста, причин смерти.
Для оценки качества первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях фиксировались следующие данные: расхождение поликлинического и па-толого-анатомического диагнозов, расхождение поликлинического и клинического диагнозов, уровень госпитализации, частота посещений, давность последнего посещения, структура посещений врачей по специальности, уровень диспансерного наблюдения.
По нормативной правовой документации федерального и регионального уровней был изучен существующий порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Результаты
В возрасте 20-39 лет скоропостижная смерть произошла в 28 случаях (3,5%), в возрасте 40-59 лет - в 312 (39%), старше 60 лет - в 460 (57,5%). Из 800 случаев скоропостижной смерти 504 приходится на мужчин (63%), 296 - на женщин (37%). У мужчин случаи скоропостижной смерти преобладают в возрасте 4059 лет (264 случая (52,4%)), меньшее количество случаев смерти приходится на возраст старше 60 лет (212 (42,1%)), реже скоропостижная смерть происходит в возрасте 20-39 лет (28 (5,5%)). У женщин основная часть случаев скоропостижной смерти (248 (83,8%)) приходится на возраст старше 60 лет, значительно меньшее количество случаев скоропостижной смерти (48 (16,2%)) произошли в возрасте 40-59 лет.
Основной причиной скоропостижной смерти являются заболевания системы кровообращения, на них приходится 93% (744) скоропостижных смертей. Среди заболеваний системы кровообращения основной вклад вносят: 125.9 - ишемическая болезнь сердца (ИБС) (284 случая), 142.9 - вторичная кардиомиопатия (168), сочетание ИБС и гипертонической болезни (ГБ) (136), 121 -инфаркт миокарда (ИМ) и 124.0 - внезапная коронарная смерть (ВКС) (72), 113 - гипертоническая болезнь (72), 160-162, 163 - цереброваскулярные болезни (12). В 28 случаях причиной смерти стали пневмонии (Л2-Л5), в 20 - новообразования (С76-С80), в 8 - цирроз печени (К74.6). У лиц 20-39 лет 100% случаев скоропостижной смерти были обусловлены вторичной кардиомиопати-ей. У лиц 40-59 лет вторичная кардиомиопатия явля-
лась причиной скоропостижной смерти в 37,2% случаев. У людей в возрасте старше 60 лет лидирующей причиной смерти является ИБС, 48,7% случаев скоропостижной смерти обусловлены этим заболеванием (рис. 1).
Рис. 1. Распределение причин смерти по полу и возрасту
Главными причинами скоропостижной смерти у мужчин являются ИБС (35,7%) и вторичная кардиомиопатия (29,2%), у женщин - ИБС (35,1%) и сочетание ИБС и гипертонической болезни (27%).
Согласно историям болезни амбулаторного больного, переданным в Бюро судебно-медицинской экспертизы, из 800 лиц, скончавшихся скоропостижно, 680 наблюдались в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ) по месту жительства. В 120 случаях истории болезни амбулаторного больного были оформлены врачом АПУ при констатации смерти, т.е. эти лица не наблюдались прижизненно в поликлинике по месту жительства.
Не наблюдались в АПУ из числа лиц старше 60 лет 18,3%, 40-59 лет 7,7%, 20-39 лет 42,9%. Не наблюдались прижизненно в АПУ по месту проживания 11,1% мужчин и 21,6% женщин.
Расхождение поликлинического и патолого-анато-мического диагнозов встречалось у 53,1% наблюдавшихся в АПУ.
Были прикреплены к АПУ по месту проживания более 5 лет 65,9% лиц. Среди скончавшихся скоропостижно в возрасте 20-39 лет прижизненно были прикреплены к поликлинике более 5 лет - 42,9%, в возрасте 40-59 лет - почти 59%, в возрасте старше 60 лет -54,8%. Расхождения поликлинического и патолого-анатомического диагнозов среди лиц, прикрепленных к поликлинике менее 1 мес, встречаются в 46,9%, а более 5 лет - 52,5% случаев. Достоверной связи между давностью прикрепления к АПУ и частотой расхождения диагнозов не обнаружено (р = 0,8; т = 0,42; t = 1,88).
Последний осмотр до наступления скоропостижной смерти менее месяца назад прошли 102 человека, более месяца, но менее года - 257 человек, более года, но менее 3 лет - 148, более 3 лет, но менее 5 лет - 106, более 5
лет назад - 67 человек. Записи об активных посещениях во всех историях болезни не обнаружены. Среди лиц 20-39 лет до наступления скоропостижной смерти не обращались в АПУ более 3 лет 100%, среди лиц 40-59 лет - 45,5%, среди лиц старше 60 лет - 6,9%. До наступления скоропостижной смерти в поликлинику не обращались более 3 лет 35,1% мужчин и 6,9% женщин.
Расхождения поликлинического и патолого-анатомического диагнозов среди лиц, посетивших врача поликлиники до наступления смерти менее 1 мес назад, встречались в 39,2% случаев, не посещавших врача более 5 лет - 67,2%. Частота расхождения диагнозов достоверно чаще (р = 0,9, т = 0,25, / = 3,58) увеличивается с увеличением срока от момента последнего обращения в АПУ.
На последнем году жизни были госпитализированы 11,9% от числа лиц, наблюдавшихся в АПУ. Среди лиц старше 60 лет, обращавшихся в поликлинику менее года назад до наступления скоропостижной смерти, на стационарном лечении на последнем году жизни находились 11,1%. При этом среди лиц в возрасте 40-59 лет, последний осмотр которых в АПУ также был проведен менее чем за год до смерти, были госпитализированы в 77,4%. Расхождения поликлинического и патолого-анатомического диагнозов среди лиц, прошедших лечение в стационаре, не обнаружено. Но расхождение основного диагноза до и после госпитализации имело место в 56,8% случаев, и все относятся к возрастной группе 40-59 лет.
Почти 43% из наблюдавшихся в АПУ находились на диспансерном наблюдении. Среди находящихся под диспансерным наблюдением расхождение патоло-го-анатомического и поликлинического диагнозов встречалось в 27,9% случаев. Кратность осмотров при диспансерном наблюдении варьировала от 1 в месяц
до реже 1 раза в год. Расхождение поликлинического и патолого-анатомического диагнозов среди наблюдавшихся 1 раз в месяц встречается в 9 случаях (14,8%), реже 1 раза в год - в 27 (37%). Чем выше кратность осмотров в год при диспансерном наблюдении, тем достоверно реже расхождение диагнозов (Х2Эмп = 7,599).
Изучать каждый случай смерти среди обслуживаемого населения обязывает врачебную комиссию приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации». Порядок направления и проведения патолого-анатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара, определен приказом Минздравмедпрома России от 29 апреля 1994 г. № 82 «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».
Но при подозрении на насильственную смерть сотрудники правоохранительных органов могут назначить проведение судебно-медицинского исследования. В данном случае по приказу Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» медицинская документация, в том числе история болезни амбулаторного больного, передается в судебно-медицинский морг. По результатам исследования трупа составляется заключение, один экземпляр которого передается органу, назначившему исследование, второй остается в архиве учреждения судебно-медицинской экспертизы. Оформление каких-либо иных экспертных документов запрещено, а история болезни амбулаторного больного выдается, как и экспертное заключение, органу, назначившему экспертизу (рис. 2).
В соответствии со статьей 81 УПК РФ история болезни амбулаторного больного в случае подтверждения ненасильственной причины смерти подлежит возврату лицам, у которых она была изъята. Но точные сроки возврата документов УПК РФ не определены.
Обсуждение и заключение
При изучении случаев скоропостижной смерти в г. Москве установлено, что наиболее уязвимой группой являются мужчины в возрасте 40-59 лет (33%), а основной причиной смерти - заболевания системы кровообращения (93%). Данные сопоставимы с официальной статистикой. По данным Росстата, смертность мужчин превышает смертность женщин в 2 раза, а смертность мужчин трудоспособного возраста в 3,7 раза выше, чем смертность женщин трудоспособного возраста. Заболевания системы кровообращения являются ведущей причиной смерти в Российской Федерации.
Среди лиц, скончавшихся скоропостижно, не наблюдаются в амбулаторно-поликлиническом учреждении 15% человек. Причем в возрасте 20-39 лет доля не обращавшихся в АПУ больше, чем в других возрастных группах. Все скончавшиеся в возрасте 20-39 лет, будучи прикреплены к АПУ по месту жительства, длительно не посещали врача поликлиники. Среди скончавшихся в возрасте 40-59 лет не посещали врача поликлиники более года 78,4%. Также среди скоропостижно скончавшихся в возрасте 40-59 лет был зафиксирован высокий уровень госпитализации, особенно среди обращавшихся в АПУ менее чем за год до наступления смерти. Обращает на себя внимание чрезвычайно частая смена основного диагноза после госпитализации лиц 40-59 лет. Все это свидетельствует о редком обращении лиц трудоспособного возраста в амбулаторно-поликлиническое учреждение, зачастую при значительном ухудшении состояния здоровья.
Существующий порядок рассмотрения случаев скоропостижной смерти в АПУ не содержит указаний о внесение специалистами бюро патолого-анатоми-ческого диагноза в истории болезни амбулаторного больного и об обязательном возврате историй болезни в АПУ в определенный срок. Несовершенство существующего порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направляемых на судебно-медицинское исследование, влияет на достоверность показателей деятельности амбулаторно-
поликлинической организации, представляемых в отчетах по установленной форме (приказ Росстата от 14 января 2013 г. № 13).
Предмет анализа комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ) при скоропостижной смерти определен нормативными правовыми актами органов управления здравоохранением субъектов РФ. Предметом анализа КИЛИ при скоропостижной смерти является соответствие диагноза и непосредственной причины смерти, установленной врачами поликлиники во врачебном свидетельстве о смерти, медицинской документации, содержащейся в амбулаторной карте умершего больного; соответствие оформления врачебного свидетельства о смерти, выданного данным ЛПУ, действующим положениям и требованиям МКБ-10; качество оформления поликлинической медицинской документации, в том числе бланка направления умершего больного на патолого-анатомическое или судебно-медицинское исследование. КИЛИ при изучении случаев скоропостижной смерти игнорирует показатели деятельности врача АПУ, позволяющие контролировать качество первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях. При этом врачебная комиссия проводит изучение случая смерти пациента в целях выработки мероприятий по устранению нарушений, приведших к смерти пациента, в деятельности медицинской организации и медицинских работников.
С целью совершенствования порядка рассмотрения случаев скоропостижной смерти, направленных на судебно-медицинское исследование, целесообразно в нормативных правовых документах органов управления здравоохранением РФ или субъектов РФ закрепить порядок и сроки возврата истории болезни амбулаторного больного из бюро судебно-медицинской экспертизы в АПУ, а также включить положение о внесение патолого-анатомического диагноза специалистом судебно-медицинской экспертизы в историю болезни амбулаторного больного.
Для улучшения качества оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях предметом анализа КИЛИ при скоропостижной смерти должны стать случаи расхождения патолого-анатомического и поликлинического диагнозов, смены основного диагноза после госпитализации, отсутствия активных посещений при длительном отсутствии обращения гражданина в АПУ, соблюдения порядка диспансерного наблюдения.
Литература
1. Carstairs V. Avoidable deaths in countries of the European community and in Scotland // Health Bull. (Edinb). 1993. V. 51, № 3. P. 151-157.
2. Лямина С.В., Лямина Н.П., Власова А.В. Диспансерное наблюдение - модель организации вторичной профилактики хронической сердечной недостаточности // Кардио-
логия. 2002. Т. 42, № 11. С. 66-67.
3. Стародубов В.И., Калининская А.А., Шляфер С.И. Первичная медицинская помощь. Состояние и перспективы развития. М.: Медицина, 2007. 264 с.
4. Репина Г.Д., Капитоненко Н.А., Булдакова Т.И. Оценка эффективности клинико-экспертной деятельности на уровне муниципального образования // Дальневост. мед. журн. 2009. № 3. С. 102-106.
5. Акопов В.И, Джуха Ю.П. О целесообразности использования опыта судебной медицины в оценке качества медицинской помощи // Материалы Всерос. совещания судеб.
медиков «Организационные и методические проблемы судебно-медицинской экспертизы качества медицинской деятельности»: сб. статей. Самара, 2005. С. 33-36.
6. Приказ Минздрава России от 22 апреля 1998 г № 131 «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы».
7. Витер В.И., Пермяков А.В. Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти. Ижевск: Экспертиза, 2000. 152 с.
8. Неволин Н.И. Оценка обстоятельств изучения качества медицинской помощи в случаях дефектов ее оказания: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2003.
Поступила в редакцию 11.03.2013 г.
Утверждена к печати 10.04.2013 г.
Елин Дмитрий Владимирович (И) - аспирант кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (г. Москва).
И Елин Дмитрий Владимирович, тел. 8-916-953-3620; e-mail: mkomoscow@gmail.com
STUDING OF SUDDEN DEATHS IN MOSCOW Elin D.V.
Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Yevdokimov, Moscow, Russian Federation
ABSTRACT
In this retrospective study, we report the frequency and main causes of sudden deaths in Moscow over 3-year period. Frequency of sudden death is 78 134 cases. Males were 63.0% of cases. The incidence of sudden death was highest in the 2 age extremes (39% were 40-59 year old and 57.5% were elderly). The most important direct causes of sudden death were cardiovascular diseases (93%). 15% of outpatient medical records were filled in the course of pronouncement of death. A divergence in diagnosis occurred in 45.1 % of cases.
KEY WORDS: sudden death, quality of medical care.
Bulletin of Siberian Medicine, 2013, vol. 12, no. 3, pp. 148-152
References
1. Carstairs V. Avoidable deaths in countries of the European community and in Scotland. Health Bull. (Edinb), 1993, vol. 51, no. 3, pp. 151-157.
2. Lyamina S.V, Lyamina N.P., Vlasova A.V. Cardiology, 2002, vol. 42, no. 11, pp. 66-67 (in Russian).
3. Starodubov V.I., Kalininskaja A.A., Shljafer S.I. Primary health care. State and prospects of development. Moscow, Medicine Publ., 2007. 264 p. (in Russian).
4. Repina G.D., Kapitonenko N.A., Buldakova T.I. Far East medical journal, 2009, no. 3, pp. 102-106 (in Russian).
5. Akopov V.I, Dzhukha Yu.P. About the expediency of using the expertise of forensic medicine in assessing the quality of medical assistance. Proceedings of All-Russian Congress "Problems of forensic-medical expertize of medical care". Samara, 2005, pp. 33-36 (in Russian).
6. Order of Ministry of Health from 22 April 1998 № 131 «Perfection of Forensic-medical expertise». (in Russian).
7. Viter V.I., Permjakov A.V. Forensic-medical aspects of sudden death. Izhevsk, Expertiza Publ., 2000. 152 p. (in Russian).
8. Nevolin N.I. The issues in studies of medical care defects. Author. dis. cand. med. sci. Izhevsk, 2003 (in Russian).
Elin Dmitry V. (H), Moscow State University of Medicine and Dentistry, Department of public health, Moscow, Russian Federation.
И Elin Dmitry V., Ph. +7-916-953-3620; e-mail: mkomoscow@gmail.com
